Page 1
LAPORAN KASUS POLI
Hidronefrosis Sinistra ec. Suspect UPJ Stenosis Sinistra
Pembimbing:
dr. Pandu Ishaq N., Sp.U
Disusun Oleh:
Nurfathanah (H1A 006 033)
Diah Rahmawati (H1A 007 014)
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN / SMF BEDAH RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2012
Page 2
LAPSUS POLI
A. Identitas Pasien
a. Nama : Nn. “E”
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 32 tahun
d. Suku : Samawa
e. Agama : Islam
f. Alamat : Taliwang, Sumbawa
g. Pekerjaan : Pedagang
h. Tanggal MRS : 24 Mei 2012
i. Tanggal pemeriksaan : 30 Mei 2012
B. Anamnesa
a. Keluhan Utama : Nyeri pinggang kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang : (autoanamnesis)
Pasien datang ke poli RSUP NTB mengeluh nyeri pada pinggang kiri sejak ± 4 bulan
yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar dari pinggang ke perut dan punggung. Nyeri yang
dirasakan hilang timbul disertai dengan rasa tidak enak di perut. Nyeri kadang disertai
dengan mual muntah. Pada awalnya, nyeri yang timbul mengganggu aktivitas
menyebabkan pasien tidak bisa berjalan. Sejak 1 bulan yang lalu, pasien merasakan
rasa nyerinya lebih berkurang.
BAK lancar, frekuensi 4-5x/hari, warna kuning jernih, riwayat kencing bercampur
darah (-), riwayat keluar batu (-), nyeri saat BAK (-).
BAB normal, frekuensi 1-2x/hari, warna kuning, konsistensi lembek.
c. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengaku pernah mengalami keluhan nyeri pada
pinggang kiri pada ± 2 tahun yang lalu, didiagnosis sebagai ISK dan diberi antibiotik.
Keluhan dirasakan tidak membaik.
Riwayat hipertensi (-), DM (-), Penyakit jantung (-), riwayat penyakit ginjal (-).
d. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita gejala sakit seperti
pasien, riwayat anggota keluarga lain yang menderita hipertensi (+) yaitu ibu pasien,
DM (-), riwayat penyakit ginjal (-).
Page 3
e. Riwayat Pengobatan: 2 bulan yang lalu, pasien pernah berobat e puskesmas dan
diberi antinyeri, keluhan dirasakan membaik, namun beberapa saat keluhan nyeri
muncul lagi.
f. Riwayat alergi: tidak ada riwayat alergi makanan maupun alergi obat.
C. Pemeriksaan Fisik
I. Status Generalis
Keadaan umum : Sedang.
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit, irama teratur, kuat angkat
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,5 ºC
II. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Kepala/Leher
- Kepala : Normocephali
- Mata : Palpebra superior ODS kesan normal, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+ isokor bentuk bulat ukuran
3mm/3mm.
- Telinga : Fistula (-) pada preaurikular dan retroaurikular, otorrhea -/-
- Hidung : Deformitas (-), rhinorrhea (-)
- Tenggorokan : hiperemia (-)
- Leher : Pembesaran KGB (-)
b. Thorax
- Inspeksi : Terlihat bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada kanan
dan kiri simetris, retraksi dinding dada (-).
- Palpasi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, iktus kordis
teraba pada ICS V midclavicula sinistra.
- Perkusi : Sonor di lapangan paru
- Auskultasi : Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Page 4
c. Abdomen
- Inspeksi : bentuk datar, permukaan kulit abdomen normal, venektasi (-),
sikatrik (-).
- Auskultasi : bising usus (+) normal, borborygmus (-), metalic sound (-),
bising aorta (-).
- Perkusi : timpani (+) pada semua regio abdomen, shifting dullness (-),
pekak hati normal.
- Palpasi : turgor kulit normal, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
ginjal teraba (-/-).
d. Urogenital :
- Regio flank dan CVA : hiperemia (-/-), balotement (-/-), nyeri ketok (-/-).
- Regio suprapubik : hiperemia (-), massa (-), nyeri tekan suprapubik (-)
- Regio genital : tanda-tanda peradangan pada genitalia eksterna (-), nyeri tekan
(-), massa (-).
e. Anal perianal : fistula (-), hemorrhoid (-), tanda-tanda abses (-)
f. Extremitas superior dan inferior:
- Akral hangat (+/+)
- Edema (-/-)
D. Resume
Pasien perempuan, 32 tahun, datang ke poli RSUP NTB mengeluh nyeri pada pinggang
kiri sejak ± 4 bulan yang lalu, dirasakan menjalar dari pinggang ke perut dan punggung,
hilang timbul disertai dengan rasa tidak enak di perut. Sejak 1 bulan yang lalu, pasien
merasakan rasa nyerinya lebih berkurang. BAK lancar, BAB normal. Pasien mengaku
pernah mengalami keluhan nyeri pada pinggang kiri pada ± 2 tahun yang lalu,
didiagnosis sebagai ISK dan diberi antibiotik. Regio flank dan CVA : hiperemia (-/-),
balotement (-/-), nyeri ketok (-/-). Regio suprapubik : hiperemia (-), massa (-), nyeri
tekan suprapubik (-)
Page 5
E. Working Diagnosis
Suspect nefrolithiasis sinistra
Differential diagnosis:
Ureterolithiasis sinistra
Pielonefritis sinistra
F. Usulan Pemeriksaan
Cek DL, SC, Ureum, Asam urat, SGOT, SGPT, UL
BNO-IVP
USG
CT-Scan Abdomen
G. Hasil pemeriksaan penunjang
Laboratorium DL
o WBC : 11,3
o HB : 12,7
o HCT : 38
o PLT : 323
o GDS : 108
o SGOT : 23
o SGPT: 25
o Ureum : 13
o Kreatinin : 0,7
o Asam urat : 4,5
Laboratoriun UL
o Leukosit : 1-3/lbp
o Eritrosit : 0-2/lbp
o Epitel : 0-2/lbp
o Bakteri (-)
o Jamur (-)
o Kristal (-)
Page 6
o Asam urat (-)
BNO
Kesan :
Tidak tampak batu radioopak pada saluran kemih.
USG
Kesan :
Pelebaran pelviocalices ukuran 4,8 cm, kesan : hidronefrosis berat pada ginjal kiri.
Page 7
CT-Scan
Kesan :
Hidronefrosis berat + hidroureter sinistra ec. Stenosis
H. Diagnosis
Hidronefrosis berat + hidroureter sinistra et causa susp. UPJ Stenosis sinistra
I. Rencana Terapi
Explorasi ureter sinistra proximal, neoimplan ureter + DJ Stent
Nefrostomi percutan dengan USG
J. Prognosis
Dubia ad malam