BAB I STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama Pasien : Tn. Suhadi RM : 717849 Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 52 tahun Pekerjaan : Guru Alamat : Bekasi Barat Status : Sudah Menikah Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Tanggal perawatan : 20 November 2014 Dirawat yang ke : Pertama Tanggal pemeriksaan: 24 November 2014 – 25 November 2014 II. DATA DASAR A. ANAMNESIS Dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 24 November 2014 pukul 11.00 WIB di Bangsal Perawatan Umum RSPAD Gatot Soebroto Keluhan Utama : Sesak nafas sejak yang memburuk sejak 4 hari SMRS Keluhan Tambahan : 1
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB ISTATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIENNama Pasien: Tn. SuhadiRM: 717849Jenis Kelamin: Laki-lakiUsia: 52 tahunPekerjaan: GuruAlamat: Bekasi BaratStatus: Sudah MenikahSuku Bangsa: JawaAgama: IslamTanggal perawatan : 20 November 2014Dirawat yang ke: PertamaTanggal pemeriksaan: 24 November 2014 25 November 2014
II. DATA DASAR
A. ANAMNESISDilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 24 November 2014 pukul 11.00 WIB di Bangsal Perawatan Umum RSPAD Gatot Soebroto
Keluhan Utama:Sesak nafas sejak yang memburuk sejak 4 hari SMRS
Keluhan Tambahan :Batuk berdarah sejak 7 jam SMRS dan sakit dada yang memberat sejak 1 th SMRS
RIwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang memburuk sejak 4 hari SMRS. Sesak dirasakan sepanjang hari, membaik ketika berbaring ke sebelah kanan dan memburuk bila tidur terlentang, tidak disertai dengan sesak ketika beraktifitas, tidak terbangun malam karena sesak, dan pasien tidur cukup dengan satu bantal. Pasien merasakan sesak sudah sejak 1 tahun SMRS, yang semakin memburuk dan membuat pasien tidak dapat beraktifitas. Sesak ini disertai dengan sakit dada sebelah kanan seperti ditusuk, sampai ke punggung, tidak menjalar ke bagian yang lain, tidak diperingan dan diperberat dengan apapun, dengan skala 6/10. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk berdarah sejak 5 bulan SMRS, darahnya berwarna merah segar, tanpa busa, sebanyak sendok teh setiap batuknya. Batuk yang dirasakan terus menerus, tanpa ada yang memperingan dan memperberat, dan tidak disertai dengan keringat malam.
Pasien mengalami penurunan berat badan sejak pertama keluhan sebanyak > 10 kg tanpa ada program penurunan berat badan. Pasien mengalami demam hilang timbul, tidak diukur, namun tidak pernah tinggi, dan tidak diobati dengan apapun. Pasien mengaku tidak memiliki sakit pada tulang dan sendi, mual muntah, sakit kepala, kelemahan pada tungkai, benjolan pada leher. Pasien sudah menjalani pengobatan oral kemoterapi yaitu gefitinib sejak 4 bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien tidak memiliki riwayat batuk lama yang diobati selama 6 bulan,
Riwayat Penyakit Keluaga :Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa dengan pasien, tidak ada yang terkena flek paru maupun paru-paru basah
Riwayat Kebiasaan Sosial : Pasien memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus per hari selama 37 tahun.
B. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan UmumKesadaran: Compos MentisKeadaan Umum: Tampak sakit sedangBerat badan: kgTinggi badan: cmIMT: 2. Vital SignTekanan darah: 120/80 mmHgFrekuensi nadi: 88 x/menit, regular, isi cukupFrekuensi nafas: 24 x/menit, regular, torakoabdominalSuhu: 36.30 C per axilla3. Status GeneralisKepala: Normocephal, distribusi rambut merataMata: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)Hidung: Nafas cuping hidung (-), perdarahan (-), lendir (-)Mulut: Mukosa lembab, sianosis (-), faring hiperemis (-) tidak ada pendarahan mukosaTelinga: Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-)Leher: Tampak simetris, deviasi trakea (-), KGB tidak teraba, JVP 5+0 cmH2OThoraksParuInspeksi : bentuk dada normal, gerak dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi intercostal (-)Palpasi : taktil fremitus menurun paru kanan, chest expansion simetris, nyeri tekan (-), massa (-)Perkusi : sonor pada paru kiri, pekak pada paru kananAuskultasi: vesicular paru kanan menurun , ronkhi -/- , wheezing -/-JantungInspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: iktus kordis teraba di ICS V Linea midclavicularisPerkusiBatas kanan : ICS V linea sternalis dextraBatas kiri : ICS V 1 jari medial linea midclavicula sinistraBatas atas : ICS III linea parasternal sinistraAuskultasi: Bunyi Jantung I dan II reg, murmur (-) gallop ()AbdomenInspeksi : datar, sikatriks (-), Ascites (-)Auskultasi: bising usus (+) normalPerkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomenPalpasi : supel, nyeri tekan epigastrik (-), hepar dan lien tidak teraba massa (-), turgor baikPinggang: Nyeri ketuk CVA (-/-)Ekstremitas: Akral hangat, Petekie (-), edema (-), CRT 500/mm3. Selain itu, menurut Light, pada eksudat dijumpai rasio protein cairan pleura terhadap protein serum > 0,5 ; rasio LDH cairan pleura terhadap LDH serum > 0,6 ; atau kadar LDH cairan pleura lebih besar dari dua pertiga batas atas nilai normal LDH serum.Warna tampilan suatu cairan pleura sebaiknya senantiasa diperhatikan. Cairan pleura ganas dapat berupa serous, serosanguinus, atau hemoragik.7 Cairan pleura hemoragik dengan jumlah sel darah merah >100.000/mm3 diduga suatu EPG. Cairan EPG hemoragik berkisar 55%. Sedangkan hampir 30-50% EPG dengan jumlah sel darah merah
Related Documents
