Contoh laporan kasus Edema paru

LAPORAN KASUSEdema Paru e.c chf

Fakultas KedokteranUniversitas Muhammadiyah Jakarta

Dokter Pembimbing Prof.dr. Iskandar Zulkarnain, Sp.PD KPTI

Ahmad Faizal Zain2009730122

Identitas Pasien• Nama : Ny. S• TTL : Yogyakarta, 4 September 1960• Usia : 54 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Alamat : Cakung, Jakarta Timur• Pekerjaan : Kuli bangunan• Agama : Islam• No.RM : 82-62-xx• Tanggal masuk RS : 05 Desember 2014 • Ruangan : Marwah Atas • Dokter yang merawat : dr. Barita Sitompul, Sp.JP

Anamnesis

Keluhan Utama :Sesak Sejak 3 hari

SMRS

History

• Sesak timbul saat aktifitas• Nyeri dada (-)• Batuk Berdahak

• Bengkak kedua kaki• Gelisah

• Nafsu makan berkurang• Nyeri uluhati & kembung, mual

3 hari SMRS

• Riwayat Hipertensi (+ ) (200/180 mmHg)

• Riwayat nyeri dada ( + )• Riwayat batuk lama ( - )• Riwayat DM ( - )• Riwayat Gastritis ( - )

RPD

Sesak sejak 3 hari SMRS

6 bulan SMRS

• Dirawat dengan keluhan yang sama Diovonis : Penyakit jantung

• Pengobatan : ISDN, Aspilet, digoxin• Jarang kontrol ke poli jantung

Riwayat Kebiasaan :• Kerja sebagai kuli bangunan• Riwayat merokok 1 ½ bungkus/hari

sudah30 tahun • Sering bergadang• Minum alkohol ( - )

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien

† Penyakit jantung ( + )

Hipertensi

Penyakit jantung

Riwayat Alergi : alergi terhadap obat-obatan, cuaca dan

makanan disangkal

RR : 30 x/menit

TD : 160/90 mmHg

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis

N : 120 x/menit

Afebris

Status Gizi :BB : 166 cmTB : 75 kgIMT : 27,5 kg/m2 ( Obesitas I )

STATUS GENERALISNormocephal Mata : KA -/- , SI -/-, Ishokor, RC +/+Telinga, Hidung, Mulut: dalam batas normalJVP : 5+2 cm/H2 O

Paru : I : Bentuk dan gerak simetris P : Vocal fremitus ↑ +/+P : Sonor – redup kedua lapang paruA : Vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-

Jantung: I : Ictus cordis ( 2 lateral LMCS )P : Ictus cordis ( 2 lateral LMCS )P : atas : ICS 3 Linea parasternalis dx kanan : ICS $ Linea parasternalis dx kiri : ICS 5 , 2 jari lateralLMCS A : BJ I-II Irreguler, Mur-mur (-), Gallop (+)

Ekstremitas atas :Akral hangat +/+Edema -/-CRT < 2 detik

Ekstremitas bawah :Akral hangat +/+Edema +/+CRT < 2 detik

Abdomen: I : Cembung, SupelP : NTE ( + ), hepatosplenomegali (-)P : Tympani seluruh lapang perutA : BU (+) dalam batas normal

LaboratoriumTanggal Jam Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

05-12-2014 14.00 Hemoglobin 12,7 g/dL 11,3-15,5

Leukosit 5,95 Ribu/uL 4,3-10,4

Hematokrit 38 % 36-46

Trombosit 226 Ribu/uL 132-440

Eritrosit 3,8 10^6/uL 4,2-5,4

MCV 80 fl 81-99

MCH 27 pg 27-32

MCHC 32 % 31-34

Kimia darah GDS 147 mg/dL 70-200

SGOT 30 U/L 10-34

SGPT 26 U/L 9-34

Ureum 45 mg/dL 10-50

Kreatinin 1.2 mg/dL <1.4

Elektrolit Na 136 mEq/L 135-147

K

Cl

3.5

94

mEq/LmEq/L

3.5-5.0

94-111

EKG

RESUME• Laki-laki usia 54 tahun dengan keluhan dyspnue 3 hari SMRS, dyspnue de effort,

disertai Batuk berdahak, anxietas, anorexia, nausea, nyeri dada (- ) , edema tungkai, RPD : Hipertensi (+), DM (-), batuk lama (-), gastritis (-), pernah divonis penyakit jantung dirawat , RPK : Ayah memiliki keluhan yang sama, saudara memiliki hipertensi. Kebiasaan merokok 1 ½ bungkus/hari, bekerja sebagai kuli bangunan..

• O TD : Hipertensi Grade IN : Takikardi, irregularRR : Takipnue , pola napas thoracoabdominalS : Afebris

• PF : • Paru : vocal fremitus ↑ +/+, Rh+/+• Jantung

• Inspeksi• Palpasi• Perkusi• Auskultasi : BJ I-II Irreguler, Mur-mur (-), Gallop (+)

• Abdomen : NTE ( + )• Ekstremitas bawah

• Edem +/+

Kesan : Cardiomegali

Daftar Masalah• Dyspnue• ISPA• Dyspepsia

Dyspnue e.c edema pulmo e.c CHF

• S : keluhan dyspnue, dyspnue de effort , disertai Batuk berdahak, anxietas, anorexia, nausea, nyeri dada (-) , edema tungkai , RPD : Hipertensi (+), DM (-), batuk lama (-), pernah divonis penyakit jantung dan dirawat , RPK : Ayah memiliki keluhan yang sama, saudara kandung memiliki riwayat hipertensi. Kebiasaan merokok 1 ½ bungkus/hari, bekerja sebagai kuli bangunan..

• O : TD : Hipertensi Grade I• N : Takikardi, irregular• RR : Takipneu, pola napas thoracoabdominal• S : Afebris

• PF : • Paru : vocal fremitus ↑ +/+, Rh+/+• Jantung

• Kesan : Cardiomegali • Ekstremitas bawah

• Edem +/+

• A : Dyspnue e.c Edema paru e.c CHFDD/ Dyspnue e.c Asma bronchiale Dyspnue e.c Pnemonia

• P : • Rencana pemeriksaan : • EKG, Foto Ro thorax PA, Analisa gas darah

• Terapi : • O2 3 L/menit (masker nasal)• ISDN 5 mg Sublingual• Asam salisilat 80 mg• Furosemid 2 amp (10mg/ml)

ISPA

• S : Nafsu makan menurun, kembung, mual, uluhati perih, riwayat penggunaan obat jantung seperti ISDN, Aspilet, Lasix.• O : Abdomen : NTE ( + )• A : wd/ Dyspepsi e.c Terapi OAINS• DD/ Dyspepsia e.c Gastritis akut

• P : • Rencana pemeriksaan :

- Endoskopi• Rencana Terapi :

• Antasida • ARH-2 ranitidine 1 x 300 mg

Dyspepsia

• S : Nafsu makan menurun, kembung, mual, uluhati perih, riwayat penggunaan obat jantung seperti ISDN, Aspilet, Lasix.• O : Abdomen : NTE ( + )• A : wd/ Dyspepsi e.c Terapi OAINS• DD/ Dyspepsia e.c Gastritis akut

• P : • Rencana pemeriksaan :

- Endoskopi• Rencana Terapi :

• Antasida • ARH-2 ranitidine 1 x 300 mg