laporan kasus meningitis TB

BAB ILAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama : Tn. UJenis kelamin : Laki-lakiUmur : 49 tahun Alamat : Kp. Cipelang RT 3 RW 02 ds. Sukamantri kec. Karang

Tengah Cianjur Status : Menikah Agama : IslamTanggal Masuk : 8 agustus 2013 pukul 21. 25 WIB

ANAMNESIS : alloanamnesis (12 Agustus 2013)

Keluhan Utama :

Pasien menjadi tidak sadar sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS, penurunan kesadaran terjadi secara mendadak setelah suhu badan os mendadak tinggi. Karena pasien tidak kunjung sadar maka keluarga membawa pasien untuk pergi ke rumah sakit. Keluhan penurunan kesadaran disertai dengan nyeri kepala, 1 hari SMRS demam mendadak tinggi dan pasien mengeluh kepala terasa sangat nyeri disertai muntah yang menyembur lalu pasien mulai tidak sadarkan diri. Keluhan kejang disangkal ketika terjadi penurunan kesadaran. BAB dan BAK tidak terdapat keluhan. 2 minggu sebelumnya pasien mengeluh demam dan disertai nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk

Menurut keterangan istrinya sebelumnya os tidak mau makan karena nyeri tenggorokan. pasien juga sebelumnya mengeluh nyeri pada sendi dan otot.

Pasien selama ini tidak memiliki riwayat hipertensi, Riwayat kolesterol, penyakit kencing manis, penyakit ginjal maupun riwayat stroke sebelumnya. Pasien selama ini memiliki riwayat mengkonsumsi rokok kretek, dengan jumlah mencapai 1 bungkus dalam 1 hari sejak pasien masih muda.

Riwayat Penyakit Dahulu :

1

Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit kencing manis, hipertensi, penyakit ginjal, penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Istri pasien menyangkal bahwa terdapat riwayat penyakit keluarga pada keluarga suaminya seperti penyakit hipertensi, kencing manis, penyakit jantung ataupun penyakit ginjal, namun di rumah bapak menderita sakit paru (TB).

Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi rokok kretek sebanyak 1 bungkus dalam 1 hari. Kebiasaan merokok sudah dilakukan oleh suaminya sejak masih muda.

Riwayat Pengobatan

Pasien sebelumnya sudah berobat ke dokter praktek dan didiagnosa thypoid, namun tidak kunjung membaik.PEMERIKSAAN FISIKSaat di IGD ( 8 agustus 2013, 19.24)• Keadaan umum : Tampak sakit berat• Kesadaran : sopor • Tanda-tanda Vital :

- Nadi : 80 x/menit- Pernapasan : 20 x/menit - Suhu : - 0C- TD : 130/80 mmHg

PEMERIKSAAN FISIK (Bangsal, 12 agustus 2013)• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Composmentis• Tanda-tanda Vital :

- Nadi : 80 x/menit, reguler. - Pernapasan : 20 x/menit - Suhu : 37,6 0C- TD : 140/80 mmHg

2

STATUS GENERALISStatus GeneralisKepala dan leher- Kepala : Normochepal- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)- Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).- Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).- Mulut : bibir kering (+), bibir simetris, sianosis (-)

- Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-).

ThoraksParu▫ Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-)▫ Palpasi : tidak dapat dilakukan▫ Perkusi : sonor pada kedua lapang paru▫ Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung▫ Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra▫ Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra

Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra

▫ Auskultasi : BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen▫ Inspeksi : bentuk datar▫ Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran▫ Perkusi : timpani pada seluruh abdomen, asites (-)▫ Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien,

tidak teraba.Ekstremitas

▫ Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)▫ Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

STATUS NEUROLOGIKKesadaran : sopor

Rangsang Meningeal- Kaku Kuduk : (+)

3

- Lasegue sign : tidak terbatas/ tidak terbatas

- Kernig sign : tidak terbatas/tidak terbatas

- Brudzinski I : (+)

- Brudzinski II : (-)

- Brudzinski III : (-)

SARAF KRANIALN.I (Olfaktorius) : KANAN KIRI

Daya pembau tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan N.II (Optikus) KANAN KIRI

Visus : tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan

Lapang pandang : tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan Funduskopi : tidak dapat dilakukan

4

N.III(Okulomotorius) KANAN KIRI

Ptosis : - -

Ukuran pupil : 1-2 mm 1-2 mm

Bentuk pupil : bulat (isokor) bulat(isokor)

Gerakan bola mata : Sulit dinilai

- Atas : - -- Bawah : - -- Medial : - -

Dolls eye : +Refleks cahaya :

- Refleks cahaya direk + +- Reflek cahaya indirek + +

N.IV (Trokhlearis) KANAN KIRI

Gerakan mata ke medial bawah susah dinilai susah dinilai

N.V(Trigeminus) KANAN KIRI

Menggigit belum dapat dinilai

Membuka mulut belum dapat dinilai

Sensibilitas

Refleks kornea belum dapat dinilai

N.VI(Abdusens) KANAN KIRI

Gerak mata ke lateral sulit dinilai

N.VII(Fasialis) KANAN KIRI

Kerutan kulit dahi tidak dapat dinilai

Lipatan nasolabialis tidak dapat dinilai

Menutup mata tidak dapat dinilai

5

Mengangkat alis tidak dapat dinilai

Menyeringai normal

Daya kecap lidah 2/3 depan tidak dapat dinilai

N.VIII(Vestibulokokhlearis) KANAN KIRI

Tes bisik belum dapat dinilai

Tes rinne belum dapat dinilai

Tes weber belum dapat dinilai

Tes schwabach belum dapat dinilai

Past pointing test belum dapat dinilai

6

N.IX&X KANAN KIRI

Daya kecap lidah 1/3 belakang belum dapat dinilai

Uvula secara pasif sulit dinilai

Menelan belum dapat dinilai

Refleks muntah belum dapat dinilai

N.XI(Aksesorius) KANAN KIRI

Memalingkan kepala belum dapat dinilai

Mengangkat bahu belum dapat dinilai

N.XII(Hipoglosus)

Sikap lidah : belum dapat dinilai

Atrofi otot lidah : (-)

Fasikulasi lidah : (-)

MOTORIKKekuatan Otot kesan hemipharese kanan

SENSORIKNyeri : Ektremitas Atas : belum dapat dinilai

Ekstremitas Bawah : belum dapat dinilai

Raba : Ektremitas Atas : belum dapat dinilai Ekstremitas Bawah : belum dapat dinilai

Suhu : Ektremitas Atas : belum dapat dinilai Ekstremitas Bawah : belum dapat dinilai

FUNGSI VEGETATIFMiksi : baikDefekasi : baik

FUNGSI LUHURMMSE tidak dapat dilakukan

REFLEK FISIOLOGIReflek bisep : (+/+)

7

Reflek trisep : (+/+)Reflek brachioradialis : (+/+)Reflek patella : (+/+)Reflek achilles : (+/+)

REFLEK PATOLOGISBabinski : (-/-)Chaddock : (-/-)Oppenheim : (-/-)Gordon : (-/-)

Dolls Eyes (+/+) Refleks Pupil (+/+) Nistagmus ( belum dapat dilakukan)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (10 agustus 2013)Hb : 11,1 g/dlHt : 37,6 %Leukosit : 7,5 103/ulTrombosit : 217 103/%GDP : 138 mg/%Ureum : 63,5 mg%Kreatinin : 0,9 mg%Kolesterol total: 179 mg%

SGOT : 18 u/LSGPT : 15 U/LAs. Urat : 7,41 mg%Trigliserid : 60 mg%Elektrolit : Na 135,3 mEq/L

Kalium 4,17 mEq/L Kalsium 1.10 mEq/L

8

9

10

11

EKG (12 agustus 2013)

12

CT Scan

Keterangan :

Klinis : meningitisDilakukan CT scan kepala potongan axial tanpa dan dengan kontras, HASIL :- Gyry pendek dan sulci dangkal- Batas grey dan white matter tegas dengan finger like appearance (+)- Tak tampak lesi hipo/iso/hiperdens di parenkim cerebri / cerebellum- Sistema ventrikel simetris tak tampak pelebaran / penyempitan- Sistema cysterna tak melebar / menyempit- Falx cerebri di linea mediana- Pada pemberian kontras tampak patchy enhance di lobus temporoparietal bilateralKESAN :Cerebritis dengan udem cerebri

FOLLOW UPBerdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan :

• Kesadaran : sopor • Tanda-tanda Vital :

- Nadi : 112 x/menit- Pernapasan : 20 x/menit - Suhu : 38,8 0C- TD : 130/110 mmHg

RM : KK(+) L/K Terbatas BI/BII/BIII +/-/-

13

Saraf otak : reflek cahaya direct/indirect (+/+), pupil bulat isokor diameter 1-2 mm

Motorik : kesan hemipharese kanan

Sensorik/vegetatif : sulit dinilai/ Baik

Fungsi luhur : MMSE tidak dapat dilakukan

REFLEK FISIOLOGIReflek bisep : (+/+)Reflek trisep : (+/+)Reflek brachioradialis : (+/+)Reflek patella : (+/+)Reflek achilles : (+/+)

REFLEK PATOLOGISBabinski : (-/-)Chaddock : (-/-)Oppenheim : (-/-)Gordon : (-/-)

RESUME

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS, penurunan kesadaran terjadi secara mendadak setelah suhu badan os mendadak tinggi. Keluhan penurunan kesadaran disertai dengan nyeri kepala, 1 hari SMRS demam mendadak tinggi dan pasien mengeluh kepala terasa sangat nyeri disertai muntah yang menyembur lalu pasien mulai tidak sadarkan diri. 2 minggu sebelumnya pasien mengeluh demam dan disertai nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk,

Menurut keterangan istrinya sebelumnya os tidak mau makan karena nyeri tenggorokan. pasien juga sebelumnya mengeluh nyeri pada sendi dan otot.

Pasien selama ini memiliki riwayat mengkonsumsi rokok kretek, dengan jumlah mencapai 1 bungkus dalam 1 hari sejak pasien duduk muda. Di rumah, bapak menderita sakit paru (TB).

Pemeriksaan FisikBerdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan :

• Kesadaran : sopor • Tanda-tanda Vital :

- Nadi : 80 x/menit- Pernapasan : 20 x/menit - Suhu : 37,6 0C

14

- TD : 140/80 mmHg

RM : KK(+) L/K TT BI/BII/BIII +/-/-Saraf otak : reflek cahaya direct/indirect (+/+), pupil bulat isokor diameter 1-2 mm

Motorik : kesan hemipharese kanan Sensorik/vegetatif : sulit dinilai/ Baik

Fungsi luhur : MMSE tidak dapat dilakukan

REFLEK FISIOLOGIReflek bisep : (+/+)Reflek trisep : (+/+)Reflek brachioradialis : (+/+)Reflek patella : (+/+)Reflek achilles : (+/+)

REFLEK PATOLOGISBabinski : (-/-)Chaddock : (-/-)Oppenheim : (-/-)Gordon : (-/-)

DIAGNOSA Meningitis e.c suspek bakteri tuberkulosa

DIAGNOSA BANDINGEnchepalitis

PENATALAKSANAAN- Pasang IV line- Infus NaCl 0,9%- Neuroprotektan : Citicolin 3x1 ampul- Antibiotik : cefotaxime 2x 2gr- Antipiretik : sanmol 3x1- Kortikosterid : deksametason

15

BAB IIPEMBAHASAN

Daftar Masalah

Bagaimana penegakkan diagnosa dan terapi pada pasien ini ?

Pembahasan Masalah

1. Bagaimana penegakkan diagnosa dan terapi pada pasien ini?Pasien ini didiagnosa dengan meningitis e.c tuberkulosa berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Definisi

Meningitis adalah peradangan yang mengenai sebagian atau seluruh selaput otak (meningen) yang ditandai dengan adanya sel darah putih dalam cairan serebrospinal.

Meningitis tuberkulosis merupakan peradangan pada selaput otak (meningen) yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberkulosa.

DiagnosisDiagnosis kerja ke arah meningitis dapat dipikirkan apabila menemukan gejala dan tanda-

tanda klinis meningitis. Gejala dan tanda dari infeksi akut, peningkatan tekanan intrakranial dan rangsang meningeal perlu diperhatikan. Untuk mengkonfirmasi diagnosis meningitis dilakukan tes laboratorium berupa tes darah dan cairan sumsum tulang belakang.

Dari anamnesis: adanya riwayat kejang atau penurunan kesadaran (tergantung stadium penyakit), adanya riwayat kontak dengan pasien tuberkulosis (baik yang menunjukkan gejala, maupun yang asimptomatik), adanya gambaran klinis yang ditemukan pada penderita (sesuai dengan stadium meningitis tuberkulosis). Pada neonatus, gejalanya mungkin minimalis dan dapat menyerupai sepsis, berupa bayi malas minum, letargi, distress pernafasan, ikterus, muntah, diare, hipotermia, kejang (pada 40% kasus), dan ubun-ubun besar menonjol (pada 33,3% kasus).

Pada pasien ini didapatkan :• Berdasarkan anamnesis didapatkan demam hilang timbul lalu mendadak tinggi

disertai penurunan kesadaran, nyeri tenggorokan sehingga susah makan dan nafsu makan menurun, mual dan muntah, beberapa jam sebelum hilang kesadaran OS muntah menyembur. Os juga mengeluh nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk. Os juga memiliki riwayat sakit paru namun pengobatan tidak tuntas selama 6 bulan.

Gejala meningitis meliputi :

16

Ditemukan pada pasien

 Gejala klinis meningitis tuberkulosa dapat dibagi dalam 3 stadium :

Stadium I : Stadium awal

Gejala prodromal non spesifik : apatis, iritabilitas, nyeri kepala, malaise, demam,anoreksia

Stadium II : Intermediate

Gejala menjadi lebih jelas Mengantuk, kejang,

Defisit neurologik fokal :

17

Gejala infeksi akut Panas

Nafsu makan tidak ada

Anak lesu

Gejala kenaikan tekanan intracranial

Kesadaran menurun

Kejang-kejang

Ubun-ubun besar menonjol

Gejala rangsangan meningeal

kaku kuduk 

Kernig

Brudzinky I positif

Brudzinky II positif

hemiparesis, paresis saraf kranial(terutama N.III dan N.VII,gerakan involunter 

Hidrosefalus, papil edema

Penurunan kesadaran

Stadium III : Advanced

Kesadaran semakin menurun Disfungsi batang otak, dekortikasi,

deserebrasi

Ditemukan pada pasienJadi pasien ini didiagnosa meningitis e.c suspek bakteri Tuberkulosis stadium II

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan : • Kesadaran : sopor• Tanda-tanda Vital :

- Nadi : 90 x/menit- Pernapasan : 20 x/menit - Suhu : 37,6 0C- TD : 140/80 mmHg

RM : KK(+) Lasegue Tidak terbatas/tidak terbatas , Kernig tidak terbatas/tidak terbatas BI/BII/BIII +/-/-Saraf otak : reflek cahaya direct/indirect (+/+), pupil bulat isokor, dolls eye (+)Motorik : sulit dinilai

Sensorik/vegetatif : sulit dinilai/ Baik

Fungsi luhur : MMSE tidak dapat dilakukan

REFLEK FISIOLOGIReflek bisep : (+/+)Reflek trisep : (+/+)Reflek brachioradialis : (+/+)Reflek patella : (+/+)Reflek achilles : (+/+)

18

REFLEK PATOLOGISBabinski : (-/-)Chaddock : (-/-)Oppenheim : (-/-)Gordon : (-/-)

Gejala Klinik pada meningitis e.c bakteri tuberkulosa :Gejala klinis meningitis TB berbeda untuk masing-masing penderita. Faktor-faktor

yang bertanggung jawab terhadap gejala klinis erat kaitannya dengan perubahan patologi yang ditemukan. Tanda dan gejala klinis meningitis TB muncul perlahan-lahan dalam waktu beberapa minggu.

Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa ini dapat menjalar ke tengkuk dan punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otot-otot ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi. Kesadaran menurun.tanda Kernig’s dan Brudzinsky positif.

Gejala meningitis tidak selalu sama, tergantung dari usia penderita serta virus apa yang menyebabkannya. Gejala yang paling umum adalah demam yang tinggi, sakit kepala, pilek, mual, muntah, kejang. Setelah itu biasanya penderita merasa sangat lelah, leher terasa pegal dan kaku, gangguan kesadaran serta penglihatan menjadi kurang jelas.

1. Gejala pada bayi yang terkena meningitis, biasanya menjadi sangat rewel muncul bercak pada kulit tangisan lebih keras dan nadanya tinggi, demam ringan, badan terasa kaku, dan terjadi gangguan kesadaran seperti tangannya membuat gerakan tidak beraturan.

Menurut Lincoln, manifestasi klinis dari meningitis tuberculosa dikelompokkan dalam tiga stadium:

Stadium I (stadium inisial / stadium non spesifik / fase prodromal)Prodromal, berlangsung 1 - 3 mingguBiasanya gejalanya tidak khas, timbul perlahan- lahan, tanpa kelainan neurologis Gejala: * demam (tidak terlalu tinggi) * rasa lemah* nafsu makan menurun (anorexia) * nyeri perut* sakit kepala * tidur terganggu* mual, muntah * konstipasi* apatis * irritablePada bayi, irritable dan ubun- ubun menonjol merupakan manifestasi yang sering ditemukan; sedangkan pada anak yang lebih tua memperlihatkan perubahan suasana hati yang mendadak, prestasi sekolah menurun, letargi, apatis, mungkin saja tanpa disertai demam dan timbul kejang intermiten. Kejang bersifat umum dan didapatkan sekitar 10-15%. Jika sebuah tuberkel pecah ke dalam ruang sub arachnoid maka stadium I akan berlangsung singkat sehingga sering terabaikan dan akan langsung masuk ke stadium III.

Stadium II (stadium transisional / fase meningitik)Pada fase ini terjadi rangsangan pada selaput otak / meningen.

19

Ditandai oleh adanya kelainan neurologik, akibat eksudat yang terbentuk diatas lengkung serebri. Pemeriksaan kaku kuduk (+), refleks Kernig dan Brudzinski (+) kecuali pada bayi. Dengan berjalannya waktu, terbentuk infiltrat (massa jelly berwarna abu) di dasar otak menyebabkan gangguan otak / batang otak.

Pada fase ini, eksudat yang mengalami organisasi akan mengakibatkan kelumpuhan saraf kranial dan hidrosefalus, gangguan kesadaran, papiledema ringan serta adanya tuberkel di koroid. Vaskulitis menyebabkan gangguan fokal, saraf kranial dan kadang medulla spinalis. Hemiparesis yang timbul disebabkan karena infark/ iskemia, quadriparesis dapat terjadi akibat infark bilateral atau edema otak yang berat.

Pada anak berusia di bawah 3 tahun, iritabel dan muntah adalah gejala utamanya, sedangkan sakit kepala jarang dikeluhkan. Sedangkan pada anak yang lebih besar, sakit kepala adalah keluhan utamanya, dan kesadarannya makin menurun.

Gejala: * Akibat rangsang meningen sakit kepala berat dan muntah (keluhanutama)* Akibat peradangan / penyempitan arteri di otak: - disorientasi - bingung- kejang- tremor- hemibalismus / hemikorea- hemiparesis / quadriparesis- penurunan kesadaran* Gangguan otak / batang otak / gangguan saraf kranial: Saraf kranial yang sering terkena adalah saraf otak III, IV, VI, dan VIITanda: - strabismus - diplopia- ptosis - reaksi pupil lambat- gangguan penglihatan kabur

3. Stadium III (koma / fase paralitik) Terjadi percepatan penyakit, berlandsung selama ± 2-3 minggu Gangguan fungsi otak semakin jelas. Terjadi akibat infark batang otak akibat lesi pembuluh darah atau strangulasi oleh

eksudat yang mengalami organisasi. Gejala: * pernapasan irregular* demam tinggi

* edema papil* hiperglikemia* kesadaran makin menurun, irritable dan apatik, mengantuk, stupor, koma, otot ekstensor menjadi kaku dan spasme,opistotonus, pupil melebar dan tidak bereaksi sama sekali.* nadi dan pernafasan menjadi tidak teratur* hiperpireksia* akhirnya, pasien dapat meninggal.

20

Tiga stadium tersebut di atas biasanya tidak jelas batasnya antara satu dengan yang lain, tetapi bila tidak diobati biasanya berlangsung 3 minggu sebelum pasien meninggal. Dikatakan akut bila 3 stadium tersebit berlangsung selama 1 minggu.Hidrosefalus dapat terjadi pada kira-kira 2/3 pasien, terutama yang penyakitnya telah berlangsung lebih dari 3 minggu. Hal ini terjadi apabila pengobatan terlambat atau tidak

adekuat . Gejala Klinik pada meningitis e.c virus :

Meningitis karena virus ditandai dengan cairan serebrospinal yang jernih sertarasa sakit penderita tidak terlalu berat. Pada umumnya, meningitis yang disebabkanoleh Mumpsvirus ditandai dengan gejala anoreksia dan malaise, kemudian diikutioleh pembesaran kelenjer parotid sebelum invasi kuman ke susunan saraf pusat. Padameningitis yang disebabkan oleh Echovirus ditandai dengan keluhan sakit kepala,muntah, sakit tenggorok, nyeri otot, demam, dan disertai dengan timbulnya ruammakopapular yang tidak gatal di daerah wajah, leher, dada, badan, dan ekstremitas.Gejala yang tampak pada meningitis Coxsackie virus yaitu tampak lesi vasikuler padapalatum, uvula, tonsil, dan lidah dan pada tahap lanjut timbul keluhan berupa sakitkepala, muntah, demam, kaku leher, dan nyeri punggung.

Mekanisme terjadinya meningitis tuberkulosaMeningitis TB terjadi akibat penyebaran infeksi secara hematogen ke meningen.

Dalam perjalanannya meningitis TB melalui 2 tahap. Mula-mula terbentuk lesi di otak atau meningen akibat penyebaran basil secara hematogen selama infeksi primer. Penyebaran secara hematogen dapat juga terjadi pada TB kronik, tetapi keadaan ini jarang ditemukan. Selanjutnya meningitis terjadi akibat terlepasnya basil dan antigen TB dari fokus kaseosa (lesi permulaan di otak) akibat trauma atau proses imunologik, langsung masuk ke ruang subarakhnoid. Meningitis TB biasanya terjadi 3–6 bulan setelah infeksi primer.

Kebanyakan bakteri masuk ke cairan serebro spinal dalam bentuk kolonisasi dari nasofaring atau secara hematogen menyebar ke pleksus koroid, parenkim otak, atau selaput meningen. Vena-vena yang mengalami penyumbatan dapat menyebabkan aliran retrograde transmisi dari infeksi. Kerusakan lapisan dura dapat disebabkan oleh fraktur , paska bedah saraf, injeksi steroid secara epidural, tindakan anestesi, adanya benda asing seperti implan koklear, VP shunt, dll. Sering juga kolonisasi organisme pada kulit dapat menyebabkan meningitis. Walaupun meningitis dikatakan sebagai peradangan selaput meningen, kerusakan meningen dapat berasal dari infeksi yang dapat berakibat edema otak, penyumbatan vena dan memblok aliran cairan serebrospinal yang dapat berakhir dengan hidrosefalus, peningkatan intrakranial, dan herniasi.

21

Skema patofisiologi meningitis tuberkulosaBTA masuk tubuh

↓Tersering melalui inhalasi

Jarang pada kulit, saluran cerna↓

Multiplikasi↓

Infeksi paru / focus infeksi lain↓

Penyebaran hematogen↓

Meningens↓

Membentuk tuberkel↓

BTA tidak aktif / dormain

Bila daya tahan tubuh menurun↓

Rupture tuberkel meningen↓

Pelepasan BTA ke ruang subarachnoid↓

MENINGITIS.

Pemeriksaan Rangsangan Meningeal a. Pemeriksaan Kaku Kuduk

Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi dan rotasi kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan tahananpada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot. Dagu tidak dapat disentuhkan ke dada dan juga didapatkan tahanan pada hiperekstensi dan rotasi kepala.b. Pemeriksaan Tanda Kernig

Pasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan fleksi pada sendi panggul kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi lutut sejauh mengkin tanpa rasa nyeri. Tanda Kernig positif (+) bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135° (kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna) disertai spasme otot paha biasanya diikuti rasa nyeri.

22

c. Pemeriksaan Tanda Brudzinski I ( Brudzinski Leher)Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan

tangan kirinya dibawah kepala dan tangan kanan diatas dada pasien kemudian dilakukan fleksi kepala dengan cepat kearah dada sejauh mungkin. Tanda Brudzinski I positif (+) bilapada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada leher.

d. Pemeriksaan Tanda Brudzinski II ( Brudzinski Kontra Lateral Tungkai)Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada sendi panggul (seperti pada

pemeriksaan Kernig). Tanda Brudzinski II positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada sendi panggul dan lutut kontralateral.

Pemeriksaan Penunjang Meningitis a. Pemeriksaan Pungsi Lumbal

Warna: jernih (khas), bila dibiarkan mengendap akan membentuk batang-batang. Dapat juga berwarna xanthochrom bila penyakitnya telah berlangsung lama dan ada hambatan di medulla spinalis.

Jumlah sel: 100 – 500 sel / μl. Mula-mula, sel polimorfonuklear dan limfosit sama banyak jumlahnya, atau kadang-kadang sel polimorfonuklear lebih banyak (pleositosis mononuklear). Kadang-kadang, jumlah sel pada fase akut dapat mencapai 1000 / mm3.

Kadar protein: meningkat (dapat lebih dari 200 mg / mm3). Hal ini menyebabkan liquor cerebrospinalis dapat berwarna xanthochrom dan pada permukaan dapat tampak sarang laba-laba ataupun bekuan yang menunjukkan tingginya kadar fibrinogen

Kadar glukosa: biasanya menurun (<>liquor cerebrospinalis dikenal sebagai hipoglikorazia. Adapun kadar glukosa normal pada liquor cerebrospinalis adalah ±60% dari kadar glukosa darah.

Kadar klorida normal pada stadium awal, kemudian menurunPada pewarnaan Gram dan kultur liquor cerebrospinalis dapat ditemukan kuman

Untuk mendapatkan hasil positif, dianjurkan untuk melakukan pungsi lumbal selama 3 hari berturut-turut. Terapi dapat langsung diberikan tanpa menunggu hasil pemeriksaan pungsi lumbal kedua dan ketiga .

23

Gambar : Lumbal pungsi

Tabel interpretasi lumbal pungsi

Tes Meningitis Bakterial

Meningitis Virus

Meningitis TBC

Tekanan LPWarnaJumlah SelJenis selProteinGlukosa

Meningkat Keruh≥1000 mlPredominan PMNSedikit meningkatNormal/menurun

BiasanyaNormalJernih< 100/mlPredominanMNNormal/meningkatBiasanya normal

BervariasaiXanthochromi

BervariasiPredominan MNMeningkat Rendah

Dari pemeriksaan radiologi: Foto toraks : dapat menunjukkan adanya gambaran tuberkulosis.Pemeriksaan EEG (electroencephalography) menunjukkan kelainan kira-kira pada 80%

kasus berupa kelainan difus atau fokal CT-scan kepala : dapat menentukan adanya dan luasnya kelainan di daerah basal, serta

adanya dan luasnya hidrosefalus.Gambaran dari pemeriksaan CT-scan dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) kepala

pada pasien meningitis tuberkulosis adalah normal pada awal penyakit. Seiring

24

berkembangnya penyakit, gambaran yang sering ditemukan adalah enhancement di daerah basal, tampak hidrosefalus komunikans yang disertai dengan tanda-tanda edema otak atau iskemia fokal yang masih dini. Selain itu, dapat juga ditemukan tuberkuloma yang silent, biasanya di daerah korteks serebri atau talamus .

Penatalaksanaan

Pengobatan meningitis tuberkulosis harus tepat dan adekuat, koreksi gangguan cairan dan elektrolit, dan penurunan tekanan intrakranial. Terapi harus segera diberikan tanpa ditunda bila ada kecurigaan klinis ke arah meningitis tuberkulosis.

Terapi diberikan sesuai dengan konsep baku tuberkulosis yakni:

Fase intensif selama 2 bulan dengan 4 sampai 5 obat anti tuberkulosis, yakni isoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin, dan etambutol. Terapi dilanjutkan dengan 2 obat anti tuberkulosis, yakni isoniazid dan rifampisin hingga 12 bulan.

Berikut ini adalah keterangan mengenai obat-obat anti tuberkulosis yang digunakan pada terapi meningitis tuberkulosis:Isoniazid

Bersifat bakterisid dan bakteriostatik. Obat ini efektif pada kuman intrasel dan ekstrasel, dapat berdifusi ke dalam selutuh jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis, cairan pleura, cairan asites, jaringan kaseosa, dan memiliki adverse reaction yang rendah. Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang biasa diberikan adalah 5-15 mg / kgBB / hari, dosis maksimal 300 mg / hari dan diberikan dalam satu kali pemberian. Isoniazid yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg, dan dalam bentuk sirup 100 mg / 5 ml. Konsentrasi puncak di darah, sputum, dan liquor cerebrospinalis dapat dicapai dalam waktu 1-2 jam dan menetap paling sedikit selama 6-8 jam. Isoniazid terdapat dalam air susu ibu yang mendapat isoniazid dan dapat menembus sawar darah plasenta. Isoniazid mempunyai dua efek toksik utama, yakni hepatotoksik dan neuritis perifer. Keduanya jarang terjadi pada anak, biasanya lebih banyak terjadi pada pasien dewasa dengan frekuensi yang meningkat dengan bertambahnya usia. Untuk mencegah timbulnya neuritis perifer, dapat diberikan piridoksin dengan dosis 25-50 mg satu kali sehari, atau 10 mg piridoksin setiap 100 mg isoniazid.

Rifampisin

Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua jaringan dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (1 jam sebelum makan) dan kadar serum puncak dicapai dalam 2 jam. Rifampisin diberikan dalam bentuk oral, dengan dosis 10-20 mg / kgBB / hari, dosis maksimalmya 600 mg per hari dengan dosis satu kali pemberian per hari. Jika diberikan

25

bersamaan dengan isoniazid, dosis rifampisin tidak boleh melebihi 15 mg / kgBB / hari dan dosis isoniazid 10 mg/ kgBB / hari. Rifampisin didistribusikan secara luas ke jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis. Distribusi rifampisin ke dalam liquor cerebrospinalis lebih baik pada keadaan selaput otak yang sedang mengalami peradangan daripada keadaan normal. Efek samping rifampisin adalah perubahan warna urin, ludah, keringat, sputum, dan air mata menjadi warma oranye kemerahan. Efek samping lainnya adalah mual dan muntah, hepatotoksik, dan trombositopenia. Rifampisin umumya tersedia dalam bentuk kapsul 150 mg, 300 mg, dan 450 mg .

PirazinamidPirazinamid merupakan derivat dari nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan

dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis. Obat ini bersifat bakterisid hanya pada intrasel dan suasana asam dan diresorbsi baik pada saluran cerna. Dosis pirazinamid 15-30 mg / kgBB / hari dengan dosis maksimal 2 gram / hari. Kadar serum puncak 45 μg / ml tercapai dalam waktu 2 jam. Pirazinamid diberikan pada fase intensif karena pirazinamid sangat baik diberikan pada saat suasana asam yang timbul akibat jumlah kuman yang masih sangat banyak. Efek samping pirazinamid adalah hepatotoksis, anoreksia, iritasi saluran cerna, dan hiperurisemia (jarang pada anak-anak). Pirazinamid tersedia dalam bentuk tablet 500 mg .

StreptomisinStreptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraselular

pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk membunuh kuman intraselular. Saat ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan tuberkulosis, tetapi penggunaannya penting pada pengobatan fase intensif meningitis tuberkulosis dan MDR-TB (multi drug resistent-tuberculosis). Streptomisin diberikan secara intramuskular dengan dosis 15-40 mg / kgBB / hari, maksimal 1 gram / hari, dan kadar puncak 45-50 μg / ml dalam waktu 1-2 jam. Streptomisin sangat baik melewati selaput otak yang meradang, tetapi tidak dapat melewati selaput otak yang tidak meradang. Streptomisin berdifusi dengan baik pada jaringan dan cairan pleura dan diekskresi melalui ginjal. Penggunaan utamanya saat ini adalah jika terdapat kecurigaan resistensi awal terhadap isoniazid atau jika anak menderita tuberkulosis berat. Toksisitas utama streptomisin terjadi pada nervus kranial VIII yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran, dengan gejala berupa telinga berdengung (tinismus) dan pusing. Streptomisin dapat menembus plasenta, sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan dosis pada wanita hamil karena dapat merudak saraf pendengaran janin, yaitu 30% bayi akan menderita tuli berat .

EtambutolEtambutol memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterid jika

diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. Selain itu, berdasarkan pengalaman, obat ini dapat mencegah timbulnya resistensi terhadap obat-obat lain. Dosis etambutol adalah 15-20 mg / kgBB / hari, maksimal 1,25 gram / hari dengan dosis tunggal. Kadar serum puncak 5 μg dalam waktu 24 jam. Etambutol tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg. Etambutol ditoleransi dengan baik oleh dewasa dan anak-anak

26

pada pemberian oral dengan dosis satu atau dua kali sehari, tetapi tidak berpenetrasi baik pada SSP, demikian juga pada keadaan meningitis. Kemungkinan toksisitas utama etambutol adalah neuritis optik dan buta warna merah-hijau, sehingga seringkali penggunaannya dihindari pada anak yang belum dapat diperiksa tajam penglihatannya. Penelitian di FKUI menunjukkan bahwa pemberian etambutol dengan dosis 15-25 mg / kgBB / hari tidak menimbulkan kejadian neuritis optika pada pasien yang dipantau hingga 10 tahun pasca pengobatan. Rekomendasi WHO yang terakhir mengenai pelaksanaan tuberkulosis pada anak, etambutol dianjurkan penggunaannya pada anak dengan dosis 15-25 mg / kgBB / hari. Etambutol dapat diberikan pada anak dengan TB berat dan kecurigaan TB resisten-obat jika obat-obat lainnya tidak tersedia atau tidak dapat digunakan .

Pada bulan pertama pengobatan, pasien harus tirah baring total Regimen : RHZE / RHZS

Nama Obat DOSIS

INH Dewasa : 10-15 mg/kgBB/hari + piridoksin 50 mg/hari

Anak : 20 mg/kgBB/hari

Streptomisin 20 mg/kgBB/hari i.m selama 3 bulan

Etambutol 25 mg/kgBB/hari p.o selama 2 bulam pertama Dilanjutkan 15 mg/kgBB/hari

Rifampisin Dewasa : 600 mg/hari Anak 10-20 mh/kgBB/hari

Di samping tuberkulostatik dapat diberikan rangkaian pengobatan dengan deksametason untuk menghambat edema serebri dan timbulnya perlekatan-perlekatan antara araknoid dan otak. Bukti klinis mendukung penggunaan steroid pada meningitis tuberkulosis sebagai terapi ajuvan. Penggunaan steroid selain sebagai anti inflamasi, juga dapat menurunkan tekanan intrakranial dan mengobati edema otak

Steroid diberikan untuk: Menghambat reaksi inflamasi Mencegah komplikasi infeksi Menurunkan edema serebri Mencegah perlekatan Mencegah arteritis/infark otak

Indikasi Steroid : Kesadaran menurun Defisit neurologist fokal

27

Dosis steroid :Deksametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4 kali 5 mg intravena selama 2

minggu selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bulan. . Prednison dengan dosis 1-2 mg / kgBB / hari selama 4-6 minggu, setelah itu dilakukan penurunan dosis secara bertahap (tappering off) selama 4-6 minggu sesuai dengan lamanya pemberian regimen.

28