LAPORAN KASUS DIABETES MELITUS TIPE 2 DENGAN KAKI DIABETES OLEH: MARINI OKTASARI
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN KASUSDIABETES MELITUS TIPE 2DENGAN KAKI DIABETES
O L E H :
M A R I N I O K TA S A R I
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien• Nama : Ny. N• Umur : 62 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Status Perkawinan : Menikah• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat SD• Alamat : Talang Benih• Tanggal MRS : 08-04-2015• Tanggal Pemeriksaan : 08-04-2015
ANAMNESIS
Keluhan Utama : luka pada kaki kiri •Sejak ±1 minggu SMRS•Tidak mengetahui penyebab timbulnya luka, riwayat trauma pada daerah luka (-)
•Berawal dari luka kecil berupa goresan di bawah jari ke tiga kaki kiri, makin meluas ,berwarna kehitaman,berbau busuk disertai nanah. Nyeri (-)
Kesemutan
• ±3 bulan SMRS•Hilang timbul pada kedua kaki•Merasa tebal pada ke dua kaki
…CON’T ANAMNESIS
…CON’T ANAMNESIS
•Sering merasa haus, sering buang air kecil > 10 x/hari, nafsu makan meningkat, BB turun 10 kg
…CON’T ANAMNESIS
• Riwayat HT dan DM sejak 2 tahun yang lalu namun tidak berobat teratur
Riwayat Penyakit Sebelumnya
• Glibenklamid 2x1, Captopril 2x12,5 mg (tidak teratur). Riwayat penggunaan insulin (-).
Riwayat Pengobatan
…CON’T ANAMNESIS
• Keluhan sama disangkal• Penyakit jantung, hipertensi atau penyakit
ginjal pada keluarga pasien juga disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Respiratory rate : 20 x/menit
Suhu Axilla : 37.50 C
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 150 cm
IMT : 20 Kg/m (normal)
…CON’T PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik
Mata : Anemis -/-, Ikterus -/-, Reflex Pupil +/+ isokor,
THT :
Telinga : Telinga N/N
Pendengaran Normal
Cairan -/-
Hidung : Hidung luar N/N
Cairan -/-
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, Hiperemi -/-
Leher : ,pembesaran kelenjar getah bening (-), kelenjar
tiroid dalam batas normal,
…CON’T PEMERIKSAAN FISIK
Thorax : Simetris
Cor : Inspeksi : tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Teraba Iktus Cordis pada ICS V 1 cm dari MCL
kiri, irama teratur,
Perkusi : Batas atas jantung ICS II kiri
Batas bawah jantung setinggi ICS V
Batas kanan jantung 1 cm lateral PSL kanan
Batas kiri jantung 1 cm lateral MCL kiri
Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-)
…CON’T PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : vokal fremitus N/N
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+ , Ronkhi -/-, Wheezing -/-
+/+ -/- -/-
+/+ -/- -/-
Abdomen Inspeksi: datar,
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi: Hepar/lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri
tekan (-)
Perkusi : timpani, Ascites (-)
Ekstremitas : Hangat +/+ , Edema -/-
+/+ -/-
…CON’T PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis :Regio Pedis Sinistra.
inspeksi: ulkus (+), jaringan nekrotik (+) di dorsum pedis digiti III, pus (+),
palpasi : aretri dorsalis pedis (+) teraba
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH (08/04/2015)
Pemeriksaan Hasil Normal
Glukosa darah
sewaktu
532 mg/dL 70 – 140
DIAGNOSIS KERJA
DM type II + ulkus diabetikum
+ Hipertensi stage I
PENATALAKSANAAN
MRS
IVFD Nacl 0,9% 20 tetes/menit
Injeksi Insulin 3x 8 IU/sc
Drip Metronodazole 3x500 mg (iv)
Inj. Ceftriaxon 1x2gr (iv)
Noperten 1 x 10mg
Rawat luka setiap hari
FOLLOW UPHari, tanggal
terapi
09-04-2015
TD :130/80FN :84x/mntRR:16x/mntS :36.8 C
S : luka pada kaki kiri (+),nyeri (-) O : Kepala : mata : ka (-) Ikterus (-) Thorax: cor : S1/S2 murni reguler pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/- Abdomen : H/L TTB, BU (+) Extremitas : ulkus at regio digiti III sinistra, pus (+), edema (+)
A : DM tipe II + ulkus diabetikum +HT grade I
Hasil lab :GDS : 356 mg/dLHb : 10,6 mg/dLLeukosit : 14.600Trombosit : 248.00
-IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/mnt- Insulin 3x 10 Unit- Metronidazole 3x500 mg iv-Ceftriaxon 1 x 2 gr
PO :- Noperten 1 x 10mg
Diet DM 1700 kaloriRawat luka setiap hariKonsul bedahCek GDS tiap pagi
Hari, tanggal
terapi
10-04-2015
TD :120/80FN :88x/mntRR:20x/mntS :36.5 C
S : luka pada kaki kiri (+),nyeri (-) O : Kepala : mata : ka (-) Ikterus (-) Thorax: cor : S1/S2 murni reguler pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/- Abdomen : H/L TTB, BU (+) Extremitas : ulkus at regio digiti III sinistra, pus (+), edema (+)
A : DM tipe II + ulkus diabetikum +HT grade I
Hasil lab :GDS : 292 mg/dL
-IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/mnt- Insulin 3x 12 Unit- Metronidazole 3x500 mg iv-Ceftriaxon 1 x 2 gr
PO :- Noperten 1 x 10mg
Diet DM 1700 kaloriRawat luka setiap hariCek GDS tiap pagi
#jawaban konsul bedah :- Rencana debridement digiti III pedis sinistra saat glukosa darah terkontrol
FOLLOW UPHari, tanggal
terapi
11-04-2015
TD :120/80FN :88x/mntRR:16x/mntS :36.7 C
S : luka pada kaki kiri (+),nyeri (-) O : Kepala : mata : ka (-) Ikterus (-) Thorax : cor : S1/S2 murni reguler pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/- Abdomen : H/L TTB, BU (+) Extremitas : ulkus at regio digiti III sinistra, pus (+), edema (+)
A : DM tipe II + ulkus diabetikum +HT grade I
Hasil lab :GDS : 196 mg/dL
-IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/mnt- Insulin 3x 12 Unit- Metronidazole 3x500 mg iv-Ceftriaxon 1 x 2 gr
PO :- Noperten 1 x 10mg
Diet DM 1700 kaloriRawat luka setiap hari
- Rencana debridement
FOLLOW UPHari, tanggal
terapi
12-04-2015
TD :120/80FN :80x/mntRR:20x/mntS :37.4 C
S : nyeri pada kaki kiri (+), mual (+) O : Kepala : mata : ka (-) Ikterus (-) Thorax : cor : S1/S2 murni reguler pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/- Abdomen : H/L TTB, BU (+) Extremitas : luka post op tertutup verband
A : DM tipe II + post debridement digiti III pedis sinistra + HT gr. I
Hasil lab :GDS : 174 mg/dL
-IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/mnt- Insulin 3x 12 Unit- Metronidazole 3x500 mg iv-Ceftriaxon 1 x 2 gr -- ketorolac 2 x1 amp--ranitidin 2 x1 zmp
PO :- Noperten 1 x 10mg
Diet DM 1700 kalori
-
FOLLOW UPHari, tanggal
terapi
13-04-2015
TD :120/70FN :88x/mntRR:16x/mntS :37.2 C
S : nyeri pada kaki kiri berkurang O : Kepala : mata : ka (-) Ikterus (-) Thorax : cor : S1/S2 murni reguler pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/- Abdomen : H/L TTB, BU (+) Extremitas : luka operasi baik
A : DM tipe II + post debridement digiti III pedis sinistra + Ht grade I
Hasil lab :GDS : 172 mg/dL
-Pasien boleh pulang- insulin 3 x 12 IU-- metronidazol 3 x 500mg- ciprofloxacin 2x 500mg-Ranitidin 2x1 tab-Asam mefenamat 3x 500mg-Noperten 1 x 10mg
TERIM
A KASIH
Related Documents
