LAPORAN KASUS KECIL SEORANG PEREMPUAN 43 TAHUN DENGAN KLINIS CUSHING SYNDROME, FRAKTUR KOMPRESI VL 5 DENGAN PARAPARESE INFERIOR, STRUMA NODULER NON TOXIC DENGAN HIPERTIROID SUBKLINIS, HIPERTENSI STAGE II, ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK, HIPOALBUMIN, DYSPEPSIA ULCER LIKE TYPE Disusun Oleh : 1. Qonita Sakinatul Janani 99122097 2. Maria Goretti Novianty 99122071 Residen Pembimbing : dr. Dimas DR. dr. Sugiarto Sp. PD, FINASIM
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAPORAN KASUS KECIL
SEORANG PEREMPUAN 43 TAHUN DENGAN KLINIS CUSHING
SYNDROME, FRAKTUR KOMPRESI VL 5 DENGAN PARAPARESE
INFERIOR, STRUMA NODULER NON TOXIC DENGAN HIPERTIROID
SUBKLINIS, HIPERTENSI STAGE II, ANEMIA NORMOSITIK
NORMOKROMIK, HIPOALBUMIN,
DYSPEPSIA ULCER LIKE TYPE
Disusun Oleh :
1. Qonita Sakinatul Janani 99122097
2. Maria Goretti Novianty 99122071
Residen Pembimbing :
dr. Dimas DR. dr. Sugiarto Sp. PD, FINASIM
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2013
DAFTAR MASALAH
No Masalah AktifMasalah Inaktif
Tanggal Keterangan
1. Klinis Cushing Syndrome 3-12-2013Anamnesis
Pemeriksaan FisikPemeriksaan Lab
2.Fraktur Kompresi VL 5
Dengan Paraparese Inferior7-12-2013
AnamnesisPemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Radiologis
3.Struma Noduler Non Toxic dengan hipertiroid subklinis
7-12-2013
AnamnesisPemeriksaan FisikPemeriksaan Lab
Pemeriksaan Radiologis
4. Hipertensi Stage II 3-12-2013Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
5.Anemia Normositik
Normokromik3-12-2013
Pemeriksaan FisikPemeriksaan Lab
6. Hipoalbumin 3-12-2013 Pemeriksaan Lab
7. Dyspepsia Ulcer Like Type 3-12-13Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
2
STATUS PASIEN
ANAMNESIS
Identitas Penderita
Nama : Ny. S
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status nikah : Menikah
Alamat : Kalimojo Jawa Timur
No. RM : 01231777
Masuk RS : 3 Desember 2013
Pemeriksaan : 8 Desember 2013
Keluhan Utama : Nyeri pinggang
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan Rumah Sakit Ortopedi dengan klinis cushing
syndrome, spondylolistesis dan paraparese inferior. Kurang lebih 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan nyeri pinggang dan memberat
dalam 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri seperti ditusuk-tusuk
dirasakan terus menerus, tidak menjalar, terkadang ada kesemutan di
ekstremitas, tidak panas, bertambah dengan aktivitas/gerak, berkurang dengan
istirahat dan pemberian obat. Pasien juga mengeluhkan kedua kakinya tidak
bisa digerakkan. Awalnya merasa lemas, kemudian tidak mampu menopang
tubuh hingga tidak mampu dipakai berjalan.
Pasien juga mengeluhkan badan bengkak terutama di muka, tangan
dan kaki kurang lebih 1 tahun. Bengkak terus menerus, tidak berkurang dengan
perubahan posisi. Bengkak makin lama makin memberat. Bengkak tidak
disertai nyeri. Selain itu, juga terdapat benjolan di leher, pasien mengetahuinya
3
kurang lebih sejak 1 tahun SMRS. benjolan tidak dirasakan membesar, tidak
sakit, tidak nyeri telan, tidak nyeri telan. Pasien juga mengeluh dada berdebar
bertambah saat aktivitas, berkurang dengan istirahat, pasien tidak mengeluh
mudah berkeringat, tangan tidak merasa gemetar. Pasien tidak mengeluhkan
adanya penurunan berat badan.
Pasien juga mengeluhkan perut mual hilang timbul kurang lebih 6
bulan SMRS, tidak ada muntah, kadang nyeri di ulu hati seperti tertusuk-tusuk,
nyeri membaik dengan pemberian makan. Nafsu makan pasien berkurang sejak
nyeri ulu hati. Pasien tidak mengeluhkan berat badan turun. Pasien tidak
mengeluh adanya sesak nafas dan nyeri dada.
Kurang lebih 5 tahun SMRS, pasien sering mengeluhkan nyeri
punggung bawah. Nyeri dirasakan terus menerus setelah jatuh dari kamar
mandi, berkurang dengan pemberian obat. Pasien kemudian rutin minum obat.
Buang air kecil 5-6 kali per hari warna kuning jernih, tidak ada demam, dan
tidak nyeri BAK. BAB 1x/hari konsistensi lunak, warna kuning, tidak ada
darah, tidak ada lendir.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : (+) 1 tahun tidak terkontrol
Riwayat nyeri punggung : (+) 5 tahun
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat sakit ginjal : disangkal
Riwayat sakit mag : (+) 1 tahun
Riwayat mondok : kurang lebih 1 bulan yang lalu di RS
Ngawi dengan diagnosis cushing syndrome. 1 minggu yang lalu di RS
Ortopedi dengan Spondylolistesis + paraparese inferior, klinis cushing
syndrome.
4
Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum minuman keras : disangkal
Riwayat olah raga teratur : disangkal
Riwayat suka makan pedas dan asam : (+) kadang-kadang
Riwayat minum obat nyeri : (+) 5 tahun membeli sendiri di wae
Riwayat minum jamu : (+) 10 tahun kadang-kadang
Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi
Pasien adalah seorang ibu, memiliki 1 orang suami dan 3 orang anak.
Saat ini, pasien berobat dengan biaya dari Jamkesmas.
Sebelum sakit, pasien makan sebanyak 2 kali/hari dengan nasi, lauk
(tempe dan tahu), sayur. Porsi makan pasien sudah berusaha mengurangi.
Pasien takut untuk makan banyak karena berat badannya naik dan nampak
gemuk. Terkadang makan telur, daging dan buah-buahan. Minum air putih
6-8 gelas belimbing/hari.
Anamnesa Sistem
Kulit : kering (-), ikterik (-), luka (-), bekas garukan (-), turgor cukup,
hiperpigmentasi (-).
Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (-).
Mata : mata berkunang-kunang (-), pandangan kabur (-), pandangan
dobel (-), pandangan berputar (-), mata bengkak (+)
5
Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-).
Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-),
berdenging (-).
Mulut : mulut sulit dibuka (-), bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-),