laporan kasus jiwa

Laporan Kasus Skizofrenia Hebefrenik

Oleh : Ajeng Dwinta LestariNim : 70 2010 014

Pembimbing : dr. Latifah, Sp.KJ, M.Kes

BAB IPENDAHULUAN

Identitas Pasien • Nama : Ny. L• Umur : 33 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Status Perkawinan : Menikah• Suku/Bangsa : Palembang / Indonesia• Pendidikan : Tamat SD• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Agama : Islam• Alamat : Mesuji, OKI• Datang ke RS : Kamis, 13 November 2014• Cara ke RS : Diantar oleh keluarga dan suami• Tempat Pemeriksaan : Poli Rumah Sakit dr. Ernaldi Bahar

Riwayat Psikiatrik• Keluhan Utama

Os sering bicara dan tertawa sendiri sejak ±5 tahun yang lalu.

• Riwayat Perjalanan PenyakitSejak ± 6 tahun yang lalu os sering berbicara sendiri dan

ketawa sendiri, os dibawa keluarganya ke Rumah Sakit Jiwa di Nganjuk dan dirawat selama ± 20 hari dan os meminta untuk pulang paksa. Sepulang dari RS. Jiwa os sering berobat ke dokter spesialis jiwa di Nganjuk dan disuntik, kemudian keadaan os menjadi membaik selama 6 bulan

• ± 5 tahun yang lalu os kembali ketawa dan berbicara sendiri, os juga sering menyebut nama ijah dan os juga merasa sebagai ijah. Os jarang makan dan minum, mandi jarang, BAB dan BAK baik (di wc). Os juga pernah pergi dari rumah selama 8 hari.

• ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, Os mulai mengamuk dan menggangu tetangganya, Os sering berbicara sendiri dan tertawa sendiri. Os tidak nyambung bila berkomunikasi dengan orang lain. Os sering keluyuran keluar rumah, sering marah tanpa sebab, jarang mau makan dan jarang mandi. Os juga bertingkat seperti kekanak-kanakan.

• Os dibawa ke Rumah Sakit dr. Ernaldi Bahar pada tanggal 14 November 2014 karena berbicara dan ketawa sendiri

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya• Os baru pertama kali di rawat di Rumah Sakit Ernaldi

Bahar Palembang.

Riwayat Kondisi Medis Umum• Riwayat trauma kapitis tidak ada. • Riwayat asma tidak ada• Riwayat kejang ada• Riwayat hipertensi tidak ada• Riwayat alergi tidak ada

Penggunaan Zat Psikoaktif• Penderita tidak pernah mengkonsumsi alkohol

dan menggunakan zat-zat psikoaktif.

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Premorbid• Bayi : Tidak diketahui• Anak-anak : Tidak diketahui• Remaja : Periang, suka bercerita dengan

orang terdekat jika mempunyai masalah, dan memiliki banyak teman.

• Dewasa : Periang, suka bercerita dengan orang terdekat jika mempunyai masalah, dan memiliki beberapa teman.

• Situasi Kehidupan SekarangSelama ini, Os tinggal bersama suaminya di OKI. Setiap harinya suami Os bekerja sebagai petani

• Riwayat KeluargaRiwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama ada dari kakak ibunya pasien.

• Riwayat pendidikanOs sekolah tamat Sekolah Dasar (SD). Os tidak melanjutkan sekolah karena keterbatasan biaya.

• Riwayat pekerjaanOs ibu rumah tangga.

• Riwayat pernikahanOs menikah satu kali dan Os mempunyai 2 orang anak, 1 laki-laki dan 1 perempuan

• AgamaOs beragama islam.

• Riwayat pelanggaran hukumOs tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan dengan pihak berwajib.

• Persepsi Tentang Diri dan KehidupanOs tidak bisa ditanya seputar persepsi tentang diri dan kehidupannya.

Status Mental

• Deskripsi Umum• Penampilan

Penderita adalah seorang perempuan berusia 33 tahun, mengenakan pakaian pasien RS Ernaldi Bahar Palembang. Os tidak memakai alas kaki. Rambut tampak sedikit berantakan. Os tidak memiliki luka atau bekas luka.

• Perilaku dan aktivitas psikomotorPerilaku dan aktivitas psikomotor menurun dan seperti kekanak-kanakan. Os tampak bingung. Os tampak apatis dan tidak bisa menjawab pertanyaan dengan baik.

• Sikap terhadap pemeriksaKontak (+) tidak kooperatif.

Keadaan Mood dan Afek• Mood : Hipertimik• Afek : Afek labil• Keserasian : Serasi antara mood dan afek.

Pembicaraan• Miskin bicara, gaya bicara tidak spontan, volume

suara tinggi, intonasi suara tinggi, artikulasi jelas.

• Gangguan PersepsiDari hasil anamnesa ditemukan halusinasi auditorik (+) ada, waham curiga (+) ada

• PikiranProses dan bentuk pikiran : Belum bisa dinilai.Produktivitas : Belum bisa dinilaiKontinuitas : Belum bisa dinilaiHendaya berbahasa : Tidak ada

• Isi pikiran Waham curiga (+) ada

Kesadaran dan Kognisi• Tingkat kesadaran dan kesigapan

compos mentis, terganggu

• OrientasiWaktu : TergangguTempat : TergangguOrang : Terganggu

• Daya ingat• Daya ingat jangka panjang : Belum bisa dinilai,penderita

acuh tak acuh untuk menjawab pertanyaan yang diajukan.• Daya ingat jangka segera : Belum bisa dinilai, penderita

acuh tak acuh untuk menjawab pertanyaan yang diajukan.• Daya ingat jangka pendek :Belum bisa dinilai, penderita

acuh tak acuh untuk menjawab pertanyaan yang diajukan.• Konsentrasi dan perhatian : Belum bisa di nilai• Kemampuan menolong diri sendiri

Kurang, kegiatan sehari-hari seperti makan, minum dan mandi terkadang perlu diarahkan

• Pengendalian ImpulsImpulsivitas (+) terganggu.

• Daya Nilai• Daya nilai sosial : Kurang • Penilaian realita : RTA terganggu dalam hal pikiran,

perasaan, perbuatan, dan perilaku.• Tilikan : Belum bisa dinilai.

• Taraf Dapat DipercayaBelum bisa dinilai, karena penderita sulit di ajak berkomunikasi.

Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

• Status internusKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentis terganggu

• Status NeurologikusGCS : 15E : membuka mata spontan (4)V : berbicara spontan (5)M : gerakan sesuai perintah (6)Fungsi sensorik : tidak tergangguFungsi motorik : tidak terganggu

Evaluasi Multiaksial

• Aksis I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik• Aksis II : Tidak ada diagnosis• Aksis III : Tidak ada diagnosis• Aksis IV : Stressor psikososial dan

lingkungan• Aksis V : GAF Scale 30-21 MRS

GAF Scale 40-31 Follow up

Daftar Masalah• Organobiologik

Ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan dan tidak ada faktor kerusakan dan disfungsi otak yang menyebabkan gangguan jiwa.

• PsikologikPenderita mengalami halusinasi auditorik dengan waham curiga.

• Lingkungan dan Sosial EkonomiPenderita tinggal bersama dengan suaminya. Setiap harinya suami Os bekerja sebagai petani.

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : Dubia ad bonam• Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Rencana Penatalaksanaan

• Psikofarmaka• Anti psikotik golongan tipikal : Risperidon 2

x 2 mg dan Trifluoperazine 2x 2 mg• Anti anxietas golongan benzodiazepine :

Merlopam 2 x 0,5 mg• Psikoterapi • Terhadap penderita• Terhadap kelurga

BAB IIDISKUSI

• Pada penderita ditemukan gangguan persepsi halusinasi auditorik dan gangguan isi pikir berupa waham curiga. Selama wawancara psikiatri, terdapat kontak dari penderita, sikap penderita tidak kooperatif, miskin bicara, gaya bicara tidak spontan, volume suara tinggi, intonasi suara tinggi, artikulasi jelas.

• Pada penderita dipilih terapi anti psikotik golongan tipikal berupa Risperidon 2 x 2 mg dan Trihexyphenidyl 2 x 2 mg untuk menurunkan gejala negatif dari skizofrenia yang diderita oleh Os. Merlopam 2 x 0,5 mg. Digunakan untuk pengobatan jangka pendek untuk kecemasan.

• Pada penderita dipilih terapi anti psikotik golongan tipikal berupa Risperidon 2 x 2 mg untuk menurunkan gejala negatif dari skizofrenia yang diderita oleh Os Merlopam 2 x 0,5 mg digunakan untuk pengobatan jangka pendek untuk kecemasan dan Trihexyphenidyl 2 x 2 mg untuk mengurangi efek ekstra piramydal yang timbul pada Os.

• Pada penderita ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Berupa edukasi terhadap pasien dan keluarga terhadap gangguan yang diderita oleh pasien.

TERIMA KASIH WA‘ALAIKUMUS SALAM WA RAHMATULLAHI

WABARAKATUH