Laporan Kasus Ilmu Penyakit Saraf

1

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO

I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. D

Usia : 65 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Anggrek No. 26

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status pernikahan : Menikah

No. RM : 12.30.26

Masuk RS : 17 Desember 2014

II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada anak kandung pasien pada hari Jumat

19 Desember 2014 di ruang P. Selayar RSAL Dr. Mintohardjo Jakarta Pusat.

1. Keluhan Utama Lemah pada anggota gerak sebelah kanan.

2. Keluhan Tambahan Pasien tidak bisa berbicara serta berkomunikasi sejak pagi hari. Mulut pasien mencong kesebelah

kiri.

3. Riwayat Penyakit Sekarang Seorang pasien perempuan datang ke UGD RSAL Dr. Mintohardjo setelah dirujuk dari klinik

keluarga sehat dengan keluhan separuh tubuh bagian kanan terasa lemah yang dirasakan sejak

pagi ketika pasien akan mandi. Hal ini dirasakan secara tiba-tiba ketika anaknya akan berangkat

kerja kekantor. Selain itu mulut pasien mencong kesebelah kiri dan pasien tidak bisa berbicara

ataupun tidak mengerti dengan apa yang dikatakan oleh orang lain. Saat kejadian menurut

2

keluarganya, pasien diam saja seperti kesadarannya menurun. Pasien tidak mengalami nyeri

kepala ataupun muntah.

4. Riwayat Penyakit Dahulu Menurut keluarganya, pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa seperti sekarang ini. Hanya

saja pasien memiliki riwayat hipertensi sudah lama sekitar 3-4 tahun dan diabetes mellitus.

5. Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga pasien tidak pernah ada yang mengalami keluhan yang sama. Keluarga pasien

menyangkal adanya penyakit keganasan yang dialami oleh keluarga. Ayah pasien telah

meninggal sudah cukup lama dan menderita hipertensi. Sedangkan ibunya masih ada dalam

kondisi yang baik. Riwayat DM dan alergi pada keluarga disangkal.

6. Riwayat Pengobatan Selama ini pasien berobat kedokter klinik yang ada didekat rumah untuk kontrol dan mengobati

penyakit hipertensi dan kencing manisnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis (tanggal 19 Desember 2014)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M5 V-afasia global

Tanda vital

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 88x/menit, regular, isi cukup

Pernapasan : 18 x/ menit

Suhu : 36,3 0C

Kesan status gizi : Cukup

Kepala : Normocephali

Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thoraks :

Paru - Paru

Inspeksi : Gerak dinding dada pada pernapasan simetris kanan dan kiri

Palpasi : Gerak dinding dada saat pernapasan simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sonor di kedua hemithoraks

3

Auskultasi : Suara nafas vesikular, rhonki -/- , wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 linea midklavikularis kiri

Perkusi : dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler normal, Murmur (+), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi : Dinding perut : supel, turgor baik

Hepar, lien, ginjal : tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

Atas : Oedem : -/-

Akral hangat : +/+

Bawah : Oedem : -/-

Akral hangat : +/+

B. Status Psikikus

Cara berpikir : tidak bisa dinilai

Perasaan hati : tidak bisa dinilai

Tingkah laku : dalam batas normal

Ingatan : tidak bisa dinilai

Kecerdasan : tidak bisa dinilai

IV. STATUS NEUROLOGIS A. Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : -

Brudzinki I : -

Brudzinski II : -

Laseque : -

Kernig : -

4

B. Kepala

Bentuk : Normocephali

Nyeri tekan : -

Pulsasi : Tidak terlihat

Simetri : Simetris

C. Leher

Sikap : Baik

Pergerakan : Bebas

D. Kemampuan Berbahasa

Afasia Motorik : +

Afasia Sensorik : +

Disartria : tidak bisa dinilai

E. Nervi Kranialis

Nervus Kranialis Kanan Kiri

N. I Olfaktorius

Subjektif

Dengan Beban

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. II Optikus

Tajam penglihatan

Lapang penglihatan

Melihat warna

Fundus Okuli

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

5

N. III Okulomotorius

Sela mata

Pergerakan bulbus

Strabismus

Nistagmus

Eksoftalmus

Pupil

Besar

Bentuk

Reflex cahaya

Reflex cahaya

konsensual

Reflex konvergensi

Melihat kembar

-

Baik, tanpa hambatan

-

-

-

3mm

Bulat, isokor

+

+

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

-

Baik, tanpa hambatan

-

-

-

3mm

Bulat, isokor

+

+

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. IV Trokhlearis

Pergerakan mata

(kebawah-kedalam)

Sikap bulbus

Melihat kembar

Sulit dinilai

Baik

Tidak dilakukan

Sulit dinilai

Baik

Tidak dilakukan

N. V Trigeminus

Membuka Mulut

Mengunyah

Mengigit

Refleks kornea

Sensibilitas muka

+

+

+

+

Tidak dilakukan

+

+

+

+

Tidak dilakukan

N. VI Abdusen

Pergerakan mata (ke

lateral)

Sikap bulbus

Melihat kembar

Sulit dinilai

Baik

Tidak dilakukan

Sulit dinilai

Baik

Tidak dilakukan

6

N. VII Fasialis

Mengerutkan dahi

Menutup mata

Memperlihatkan gigi

Bersiul

Perasaan lidah (2/3

depan)

Hiperakusis

Sulit dinilai

baik

sulit dilakukan

sulit dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sulit dinilai

baik

sulit dilakukan

sulit dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. VIII Vestibulokoklearis

Detik arloji

Suara berbisik

Tes Swabach

Tes Rinne

Tes Weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. IX Glosofaringeus

Perasaan lidah (1/3

belakang)

Sensibilitas laring

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. X Vagus

Arkus faring

Berbicara

Menelan

Nadi

Refleks okulokardiak

Tidak dilakukan

Afasia motorik

Normal

Dalam batas normal

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Afasia motorik

Normal

Dalam batas normal

Tidak dilakukaan

N. XI Aksesorius

Mengangkat bahu

Memalingkan kepala

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

7

N. XII Hipoglosus

Pergerakan lidah

Tremor lidah

Artikulasi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

F. BADAN DAN ANGGOTA GERAK

Kanan Kiri

1. Badan

Respirasi

Gerak kolumna

vertebralis

sensibilitas

Thoracoabdominal

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Thoracoabdominal

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

Motorik

Pergerakan

Kekuatan

Trofi

Tonus

terbatas

Kesan: hemiparesis

Eutrofi

Normotonus

Cukup bebas

Sulit dinilai

Eutrofi

Normotonus

3. Refleks Fisiologis

Biseps

Triseps

Radius

Ulna

++

++

Tidak dinilai

Tidak dinilai

+

+

Tidak dinilai

Tidak dinilai

4. Refleks patologis

Hoffman-Tromner

-

-

5. Sensibilitas

Taktil

Nyeri

Suhu

Diskriminasi 2 titik

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

8

6. Anggota gerak bawah

Motorik

Pergerakan

Kekuatan

Trofi

Tonus

terbatas

Kesan: hemiparesis

Eutrofi

Normotonus

Cukup bebas

Sulit dinilai

Eutrofi

Normotonus

7. Refleks fisiologis

Patella

Achilles

++

+

+

+

8. Refleks patologis

Babinski

Chaddock

Schaefer

Oppenheim

Gordon

Mendel

Bechterew

Rossolimo

+

+

-

-

-

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

-

-

-

-

-

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

9. Klonus

Paha

Kaki

-

+

-

-

10. Sensibilitas

Taktil

Nyeri

Suhu

Diskriminasi 2 titik

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

9

11. Koordinasi, gait,

keseimbangan

Cara berjalan

Tes Romberg

Disdiadokokinesia

Ataksia

Rebound phenomenon

Dismetri

Finger to Finger

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

12. Gerak abnormal

Tremor

Athetose

Mioklonik

Chorea

-

-

-

-

-

-

-

-

13. Alat vegetative

Miksi

Defekasi

Refleks anal

Refleks kremaster

Pakai DC

Baik

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Pakai DC

Baik

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Laseque

Patrick

Kontra Patrick

-

-

-

-

-

-

10

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium

Tanggal 17/12/2014

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Leukosit 7400/uL 5000-10000/ul

Eritrosit 5,50 juta/mm3 4,5-5,5 Juta/mm3

Hemoglobin 14,2 g/dl 15,2-17,5 g/dl

Hematokrit 42% 44-72%

Trombosit 325000/uL 150000-450000/uL

KIMIA KLINIK

Glukosa Test 143 mg/dl

b. MRI

11

Kesan:

Infark akut cerebri sinistra di

corona radiata

Lakunae / degenerasi iskemik

frontoparietal bilateral.

Sinusitis ringan maxilla dextra

VI. ASSESMENT Assesment 1 :

- Diagnosa klinis : hemiparesis dekstra, afasia global

- Diagnosa etiologis : microangiopathy hypertension

- Diagnosa topis : corona radiata cerebri sinistra

- Diagnosa patologis : stroke non hemoragic

Assesment 2 : Hipertensi grade I

Assesment 3 : Diabetes Mellitus Tipe II

Berdasarkan gejala klinis yang didapatkan dari pasien maka kita dapat memperkirakan

diagnosa patologi dengan menggunakan berbagai sistem scoring stroke seperti algoritma

Gajah mada ataupun Siriraj Score. Berdasarkan system scoring tersebut dapat disimpulkan

pasien lebih kearah stroke non hemoragik.

12

Stroke berdasarkan Siriraj Score

Parameter Nilai Pasien Skor

2,5 x kesadaran

Sadar

Delirium, stupor

Semikoma dan koma

0

1

2

0

+0

2 x muntah

Tidak

Ya

0

1

0

+0

2 x sakit kepala

Tidak

Ya

0

1

0

0

0,1 x tekanan darah diastole DBP 80 x 0,1 8

-3 x ateroma

Tidak ada

Riwayat DM

Angina

Claudicatio

0

1

1

1

1

- 3

Konstanta - 12 - 12 - 12

HASIL SIRIRAJ SCORE -7

> 1 Perdarahan serebral

< -1 Infark serebral

- 1 sampai 1 diagnosa tidak pasti / butuh CT-Scan

Pada pasien didapatkan skor -7 sehingga kemungkinan pasien mengalami stroke non-

hemoragik

13

Algoritma stroke menurut Gadjah Mada

Berdasarkan algoritma Gajah Mada, saat awal masuk pasien menunjukkan kesadaran compos

mentis, nyeri kepala tidak ada dan reflex Babinski (-) sehingga dari kriteria Gajah Mada dapat

disimpulkan bahwa pasien mengalami stroke non hemoragic.

Penderita stroke akut

Penurunan kesadaran Nyeri kepala Refleks babinski

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada (+)

Stroke perdarahan intraserebral

Tidak

Penurunan kesadaran (+) Nyeri kepala (-) Refleks babinski (-)

Tidak

Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks babinski (-)

Stroke perdarahan intraserebral

Stroke iskemik akut atau stroke infark

Ya

Ya

Ya

14

VII. RINGKASAN Seorang pasien perempuan datang ke UGD RSAL Dr. Mintohardjo setelah dirujuk dari

klinik keluarga sehat dengan keluhan separuh tubuh bagian kanan terasa lemah yang dirasakan

sejak pagi ketika pasien akan mandi. Selain itu mulut pasien mencong kesebelah kiri dan pasien

tidak bisa berbicara ataupun tidak mengerti dengan apa yang dikatakan oleh orang lain. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg. Pasien tidak dapat berbicara (afasia

motoric) ataupun memahami pembicaraan orang lain (afasia sensoris). Pemeriksaan neurologis

diperoleh kekuatan motorik dengan kesan hemiparesis dextra dan lateralisasi ke kiri. Reflex

fisiologis meningkat pada sisi kanan anggota gerak, reflex patologis babinski dan chadock positif

pada sisi kanan ekstremitas bawah.

VIII. PENATALAKSANAAN A. Non-medikamentosa

- Tirah baring

- Pantau tanda vital

- Badan di gerakkan kesamping (sering dimiringkan kekanan-kiri)

- Latihan gerak pasif

- Belajar bicara

- Konsul ke spesialis rehabilitasi medic untuk dilakukan fisioterapi

B. Medikamentosa - Infus RL 14 tpm

- Injeksi citicolin 2 x 500 mg

- Asam folat tablet 2 x 1

- Simvastatin tablet 1 x 10 mg

- Neurodex tablet 1 x 1

- Piracetam tablet 2 x 2400 mg

- Aspilet tablet 1 x 80 mg

IX. PROGNOSIS Ad vitam : Dubia ad malam

Ad functionam : Dubia ad malam

Ad sanationam : Dubia ad malam