LAPORAN KASUS KAKI DIABETIK
IDENTITAS PASIENNama:Ny. WUmur:44
thJenisKelamin:perempuanAlamat:jl.BambukuningmarundacilincingNomor
RM:204575Tanggal MRS:24- 3- 2015
ANAMNESIS (HETEROANAMNESIS)KU:lukapadajarike 3, 4
danbagiantelapakpadatumit kaki kiriKT :dialamisejak 2 minggu SMRS.
Luka kemudianmakin lama
makinmelebarhinggaberukuruansepertisekarang.Nyeri (+),
panasdisekitar area luka, bengkak (+), kemerahan (+), nanah
(+).Demam (+), menggigil (+), Pusing (+) sesak (-), Nyeri dada (-),
Mual (-), Muntah (-), Nyeriuluhati (-),
pasienseringmerasalaparmeskibarumakanbeberapa jam yang lalu,
pasienseringmerasalemahdanmerasacepathaus.Penurunan BB 10 kg dalam
1 bulanterakhirPasienmengeluhseringmerasakesemutan, gatal, kebas,
danmerasapanaspadakedua kaki danujung-ujungjaritangan,
Pasienjugamengakuseringmengalamiluka-lukakecil di kaki
tanpadisadari (tidakterasa).BAB normal, osmengeluhkanseringnya
BAK.RPD:Riwayat Diabetes sejak 7 tahun yang lalu,
berobatdenganGlibenklamidnamunosjarangmeminumnya,
osjugajarangmemeriksakankadargulanya di
klinikataupuskesmasterdekat. RiwayatHipertensisejak 7 tahun yang
laluberobattidakteraturbiasamengonsumsi captopril.
Riwayatbatuk lama (-), Riwayat OAT (-) Ospernahmengalami stroke
2 tahun yang lalu, osdirawat di RS selama 2 minggu.Riwayatkebiasaan
:merokok (+) sejakmuda - 1 bungkusperhari, ossangatmenyukaimakanan
yang manisdanselalumengkonsumsimakanan yang
mengandunglemaktinggisejakosmasihremaja
PEMERIKSAANFISIK 9
T:160/100 mmHgN:100 x/menit, regulerP:20 x/menitS:38,30C
TB:154 cmBB:57 kg
IMT:
Kepala:anemis (-), ikterus (-), sianosis
(-)ODS:reflekscahaya+/+Leher:bruit (-) pembesaran KGB
(-)Thorax:I:bentuk dada normochest, simetriskiri=kanan,
ikutgeraknapasP:MT (-), NT (-), focal
fremituskiri=kananP:sonorkiri=kanan, BPH ICS VI dextra anteriorA:BP
:Bronkovesikuler, Rh -/-, Wh-/-Jantung:I:IC tidaktampakP:IC
tidakterabaP:pekak, batasjantungkesan normalA:S1/S2murni, regular,
bising (-)Abdomen:I:datar, ikutgeraknapasA:peristaltik (+) kesan
normalP:MT(-), NT (-), hepar/lien tidakterabaP:timpani
(+)Extremitas: Tampaklukapadaphalanx III proximal pedis (s)
sepanjang 5 cm, lebar 3 cmkedalaman 2 cm. gangren (-), darah (-),
pus (-), Nyeri (+), bengkak (+), padasekitarluka, perbaanhangat
(+), Kemerahan (+) Tampaklukapada phalanx IV distal denganukuran
4x3 cm, nanah (+), darah (+), Nyeri (+), kemerahan (+)..
Pulsasiarteri dorsalis pedis (s) kesan , arteritibialis posterior
(s) (+), arteripoplitea (s) (+), arterifemoralis (s) (+). Edema
-/+STATUS ANASTESIANama :Ny.WUmur : 44 tahunRuangan :Abizar
1SpesialisAnastesiologi : Dr. Nazaruddin, SpAOperator : Dr.
Sunaryo, SpBJenisOperasi : debridementJenisAnastesi : Regional
AnastesiaRespirasi : O2 nasal : 2 lt/ mntAnastesiadengan:
Bipuvacain 20 mg FentanylTekhnikAnastesia : spinal anastesi, 1.
Tentukan area yang akanditusuk di L4-L52. Tandaidenganmenggunakan
kuku3. Asepsis area penusukan4. Suntikkanlidokainterlebihdahulu5.
KemudiansetelahituTusukdenganmenggunakanspinocane no. 27,6.
Perhatikanadakah LCS (+), lancar, jernih,7. Bilaada LCS,
berartisudahtepat8. Kemudiaanmasukkanbupivacain 20 mg, fentanyl 25
mg9. Kemudianperhatikan TPEMERIKSAAN
PENUNJANGPemeriksaan24/325/326/3
TD (mmHg)160/100160/110140/90
N (x/menit)1109694
P (x/menit)202424
S (oC)383736.5
Hb (gr/dl)11.6--
lekousit27.300--
hematokrit33,9--
trombosit661000--
ureum6321-
creatinin1,81,7-
GDP (mg/dl)--147
GDS (mg/dl)666300118
URINALISIS (24/3/2015)HasilLaboratoriumInterpretasi
Darah:-Bilirubin:-Urobilinogen:-Keton: -Protein:30
mg/dlNitrogen:-Glukosa:-pH:5BJ:1,020Leukosit:10 /lVitamin
C:-Sedimeneritrosit:3 /LPBSedimenleukosit:3
/LPBSedimentorak:-Epitelsel:+Bakteri:-NormalNormalNormalNormalProteinuriaNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormal
FOTO THORAX PA (11/4/2011)
Deskripsi : 26/ 3/ 2015Cor, sinus dandiafragmadalambatas
normalSkeletaldanjaringanlunaktampak normalPulmo :tidaktampak
infiltrateKesan :tidaktampak TB paruFOTO CRURIS AP
Kesan : 24/ 3/ 2015 Besar,
bentukdanstrukturtrabekulaossapembentukpedissinistra normal
Tidaktampakfraktur Tampakgambaranpembengkakanjaringanlunakdisekitar
calcaneus sinistradenganbayanganlusenkecil- kecilKesan
:Pedissinistra normalSellulitis region calcaneus
PEMERIKSAAN EKG
Kesan : Sinus ritme, HR 88x/menit1
DD1. Kaki diabetik (S) Wagner III2. DM tipe 2 obese3. HT grade
II4. DislipidemiaPENATALAKSANAAN AWAL Diet DM 1900 kkal/hari Diet
rendahgaram Diet rendahkolesterol IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Ceftriaxone
1gr/12j/iv (ST) Ciprofloxacin 0,2gr/12j/drips (ST) Metronidazole
0,5gr/8j/drips (ST) Ranitidine 1amp/12j/iv Captopril 25 mg 1-0-1
Simvastatin 20 mg 0-0-1 Antiplat 50 mg 2x1 Cardioaspirin 1x1
Humulin R 8-8-8 IU/sc Humulin N 0-0-10 IU/sc Paracetamol tab 500 mg
(k/p) Ketorolac 1amp/12j/iv (k/p) Rawatlukapagi&siang.
RENCANA PEMERIKSAAN Apusandarahtepi Protein total dan albumin
Kulturdansensitivitasantibiotik Konsulbagianortopedi
Diagnosa medis : ulkus DiabetikumInformed consent : 07 november
2011Premedikasi: RL 20 tts/i SulbactamNovorapid 3 x 8 iu
scCilostazol 2 x 1Plateal tab.PCT tab.Persiapan pasien1)Klien puasa
4-8 jam pre operasi2)Mengganti baju klien dengan baju OK3)Kemudian
klien di bawa ke ruang OK 1 menggunakan brancard.B.Intra
OperatifPada pukul 13.10 Tn.B dibawa keruang persiapan dengan
menggunakan brancard dan terpasang RL 20 tts/i.20 menit kemudian
klien dipindahkan ke meja operasi denngan kesadaran Compos
MentisPukul 13.35 klien dilakukan tindakan anestesi spinal
menggunakan Bipuvicaine spinal dan di suntikkan di vertebra
lumbalisKemudian dokter dan perawat asisten mencuci tangan dengan
antiseptic hybrid scrub dengan tehnik steril. Setelah itu dokter
dan asisten memakai jas operasi di bantu perawat onloop dengan
sarung tangan menutupi jas operasi dengan tehnik sterilPukul 13.45
dokter dan perawat asisten memasang duk steril dari kaki sampai ke
dada.untuk membentuk batas tegas daerah yang akan di lakukan
tindakan debridement,menghindari daerah yang desinfeksi.Pukul 13.48
dokter dan perawat asisten mencuci luka gangren dengan menggunakan
NaCl 0,9 --kemudian luka dibersihkan dengan menggunakan kassa,kulit
yang sudah mengalami nekrosis di angkat oleh dokter.Pukul 14.03
luka selesai di bersihkan,dan di balut dengan kassa yang di lakukan
oleh dokter dan perawat asisten lalu di plesterPukul 14.15 klien di
pindahkan ke tempat tidur dan menuju RR
Pelaksanaan pembedahan-Operator : dr. Robert,Sp.Bd-Asisten :
Povon-Onloop : Narni,Villia-Anestesi : Ida-Jenis anestesi :
spinal-Obat anestesi : Bupivacaine spinalPersiapan
Instrument-Pinset cirugis: 1 buah-Pinset anatomis : 1 buah-Gunting
jaringan : 1 buah-Arteri klem: 1 buah-Nierbekken: 1 buah-Kom: 1
buahLinen operasi-Duk besar : 1 buah-Duk sedang : 2 buah-Jas
operasi : 2 buah-Handscoon : 2 pasang
C.Post OperativeKlien di pindahkan ke RR pada pukul 14.15 dengan
kesadaran compos mentis, dengan TTVTD : 110/70 mmhg HR : 82x/iRR :
20x/I T : 37CTerpasang infuse RL 20 tts/iTerapi medis
:1)Metronidazole 500mg2)Ranitidine
ANALISA DATADataEtiologiProblem
Ds :-Klien mengatakan kaki kanan klien terdapat luka gangreneDo
:-Tampak luka gangrene di sebelah telapak kaki kanan klien, luasnya
5x4x2,-warna kulit kaki di sekitar luka tampak berwarna hitamDs
:-Klien mengatakan badan klien terasa demam,Do :-Badan klien terasa
hangat,-TD : 110/70 mmHg;HR : 82 x/I ; T : 37C; RR : 20x/i
Ds :-Klien mengatakan nyeri di bagian kaki yang terdapat
gangreneDo :-Wajah klien tampak meringis-Skala nyeri 4
Gangrene pada ekstremitas
Kadar Glukosa Tinggi
Penurunan Fungsi Leukosit
Perubahan Pada Sirkulasi
Iskemik jaringanGangguan Integritas Kulit
Resiko Tinngi terjadinya Infeksi
Gangguan rasa Nyaman Nyeri
Diagnosa Keperawatan1.Gannguan integritas kulit b.d gangrene
pada ekstremitas2.Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d kadar
glukosa tinggi3.Gangguan rasa nyaman nyeri b.d iskemik jaringan
DAFTAR
PUSTAKA1.Hidayat,http://hidayats.blogspot.com/2008/10/asuhan-keperawatan.ulkus
diabetikum.html2.Smeltzer suszanne, C. (1997).Buku Ajar Medikal
Bedah Edisi 8 Vol 3.Jakarta: EGC.3.Price Sylvia, A.
(1994).Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit.Jilid 2 Edisi
4.Jakarta : EGC.4.Doenges,Marylinn E. ( 2000 ),Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien,Penerbit buku
kedokteran,EGC.Jakarta
1.1 STATUS FISIKAmerican Society of Anesthesiologists (ASA) :1.
Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik & biokimia.2.
Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.3. Pasien dengan
penyakit sistemik berat, aktivitas rutin terbatas.4. Pasien dengan
penyakit sistemik berat, tidak dapat melakukan aktivitas rutin dan
penyakitnya merupakan ancaman kehidupan sehari-harinya.5. Pasien
sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya
tidak akan lebih dari 24 jam.
BAB IITINJAUAN PUSTAKATINJAUAN
PUSTAKAKakidiabetikadalahkelainanpadatungkaibawahyangmerupakankomplikasikronisdiabetesmellitus.Suatupenyakitpadapenderitadiabetesbagian
kaki, dengan gejala dan tanda sebagai berikut :1. Sering kesemutan
(asmiptomatus).2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio
intermil).3. Nyeri saat istirahat.4. Kerusakan jaringan (necrosis,
ulkus).Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita
diabetes adalah kakidiabetik. Komplikasi ini terjadi karena
terjadinya kerusakan saraf, pasien tidakdapat membedakan suhu panas
dan dingin, rasa sakit pun berkurang.Faktor Risiko Terjadinya Kaki
DiabetikAda 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya
mengalamimasalahkaki.Pertama,berkurangnyasensasirasanyerisetempat(neuropati)membuat
pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang
terjadikarena tidak dirasakannya. Luka timbul spontan sering
disebabkan karena traumamisalnya kemasukan pasir, tertusuk duri,
lecet akibat pemakaian sepatu/sandalyang sempit dan bahan yang
keras. Mulanya hanya kecil, kemudian meluas dalamwaktu yang tidak
begitu lama. Luka akan menjadi borok dan menimbulkan bau