LAPORAN KASUS
KAKI DIABETIK SINISTRA WAGNER IV
Nama Penderita :Tati Dg. Ngugi
No. Rekam Medik: 700268
Jenis Kelamin: Perempuan
Tanggal Lahir: 12-06-1967
Alamat: Pattiro Kab. Gowa
Tanggal Pemeriksaan: 07-02-2015
Dokter yang memeriksa : dr. Rani Silondae
Dokter Muda: Andi Dika Gustri
I. SUBJEKTIF
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA:
Luka pada jari-jari kaki kanan
ANAMNESIS TERPIMPIN:
Luka pada jari kaki kanan dialami sejak 2 bulan yang lalu,
awalnya luka kecil yang kemudian meluas dan disertai nanah, bau dan
rasa nyeri. Awalnya luka dimulai pada ibu jari sempat membaik dan
memburuk lagi. Lalu lama kelamaan meluas ke jari kedua dan ketiga.
Demam saat ini tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Batuk tidak ada.
Sesak tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Mual dan muntah tidak ada.
Nyeri ulu hati tidak ada. Pasien sering merasa lapar dan cepat
haus. Mual dan muntah tidak ada. Buang air kecil lancar, warna
kuning, buang air kecil sering pada malam hari. Buang air besar
biasa lancar.
Riwayat diabetes melitus sejak 2 tahun yang lalu tetapi tidak
berobat. Riwayat diabetes melitus dalam keluarga tidak ada. Riwayat
kram-kram dan rasa kebas pada kaki ada sejak 1 tahun yang lalu.
Riwayat luka lama sembuh ada sejak 2 tahun tahun yang lalu. Riwayat
hipertensi tidak ada. Riwayat penyakit jantung tidak ada. Riwayat
penyakit jantung dalam keluarga tidak ada. Riwayat stroke tidak
ada. Riwayat merokok tidak ada.
II. OBJEKTIF
KU :
Sakit sedang/Gizi cukup/Komposmentis
Tanda vital:
Tensi : 120/80 mmHg, TB: 165 cm
Nadi: 88 kali/menit, BB: 59 kg
Pernapasan: 20 kali/menit, IMT: BB/TB2= 21,67 (normoweight)
Suhu: 36,70C
Kepala:
Ekspresi :
Lemas
Deformitas:
Tidak ada, Simetris: simetris kanan dan kiri, Rambut: hitam,
lurus, sukar dicabut
Mata:
Eksoptalmus/Enoptalmus tidak ada, Gerakan dalam batas normal,
Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan, kelopak mata: udem
palpebra tidak ada, konjungtiva: tidak anemis, Sklera: tidak
ikterus, Kornea: jernih, refleks kornea +/+, Pupil: isokor 2,5
mm/2,5 mm.
Telinga:
Tophi tidak ada, Pendengaran: otore tidak ada, normal, Nyeri
tekan di processus mastoideus tidak ada.
Hidung:
Perdarahan tidak ada, sekret tidak ada.
Mulut:
Bibir kering tidak ada, Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, Gigi
geligi: caries dentis tidak ada, Faring: hiperemis tidak ada. Gusi:
perdarahan gusi tidak ada. Lidah kotor tidak ada.
Leher:
Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran, Kelenjar gondok:
tidak ada pembesaran, DVS: R-2 cmH2O, Pembuluh darah: tidak ada
kelainan, Kaku kuduk: tidak ada.
Dada:
Inspeksi:
Bentuk: Simetris kiri dan kanan, retraksi tidak ada. Pembuluh
darah: tidak ada kelainan. Buah dada: tidak ada kelainan. Sela iga:
simetris kiri dan kanan.
Palpasi:
Fremitus raba: simetris kiri dan kanan. Nyeri tekan: tidak
ada
Perkusi:
Paru kiri: sonor. Paru kanan: sonor. Batas paru-hepar: ICS VI
kanan. Batas paru belakang kanan: linea V.Th X kanan. Batas paru
belakang kiri: linea V.Th XI kiri.
Auskultasi:
Bunyi pernapasan: vesikuler. Bunyi tambahan: rhonki tidak ada,
wheezing tidak ada.
Jantung:
Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi: Thrill tidak teraba
Perkusi:
Batas atas ICS III kiri, Batas bawah ICS VI kiri, Batas kanan
linea parasternalis kanan, Batas kiri linea midclavicularis
kiri.
Auskultasi:
Bunyi jantung I/II murni reguler. Bunyi tambahan: bising tidak
ada.
Abdomen:
Inspeksi:
Datar, ikut gerak napas. Tidak tampak benjolan atau massa
Palpasi: Massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
Hati: Tidak teraba
Limpa: Tidak teraba
Ginjal: Ballotement (-)
Lain-lain: Tidak ada
Perkusi: Timpani ada, ascites tidak ada
Auskultasi: Peristaltik ada, kesan normal
Alat kelamin: Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan rektum: Tidak dilakukan pemeriksaan
Punggung: Simetris kiri dan kanan
Palpasi: Nyeri tidak ada, fremitus raba simetris kiri dan
kanan
Nyeri ketok: Tidak ada
Auskultasi: Vesikuler
Gerakan: dalam batas normal
Lain-lain: Tidak ada
Ekstremitas:
Status lokalis:
Tampak ulkus pada regio pedis (d) digiti 1-3, darah (-), pus
(+),, jaringan nekrotik (-), nyeri (+), bengkak (+). Pada sekitar
luka, perban hangat (+), kehitaman (+).
Pulsasi arteri dorsalis pedis (d) teraba lemah dibanding arteri
pedis sinistra. arteri tibialis posterior (d) (+), arteri poplitea
(d) (+), arteri femoralis (d) (+).
Jenis Pemerikaan
Hasil
Nilai Rujukan
URIN RUTIN
(08/11/2014)
Warna
Kuning
Kuning muda
pH
6,0
4,5 8,0
Bj
>=1.030
1.005-1.035
Protein
Trace
Negatif
Glucose
+++/500
Negatif
Bilirubin
Negatif
Negatif
Urobilinogen
Normal
Normal
Keton
+-/5
Negatif
Nitrit
Negatif
Negatif
Blood
Negatif
Negatif
Lekosit
+-/15
Negatif
Vit C
Negatif
Negatif
Sedimen lekosit
3