Laporan Jaga 6-7 Februari 2015

Inhalant Drugs

Laporan Jaga6-7 Februari 2015

Dokter Muda Jaga:

Gandi Mahardika MuktiBobby Chandra Kusuma

Pembimbing: Dr Samuel Randa Bungan Sp.OG

Konsulen: dr. Marihot Pasaribu, Sp.OG

Pasien MasukNy. W / 18 tahun/ MRS 6 februari 2015/G1P0A0 gravid 12-13 minggu + Abortus iminensNy. SR/23 tahun/ G1P0A0 gravid 35 minggu + Tunggal Hidup + presentasi kepala + belum inpartu+ plasenta previaNy. RM / 29 tahun / G3P2A0 gravid 32-33 minggu + PEB+ CKDNy. N/ 34 tahun/ G2P1A0 gr 6-7 mggu + Abortus iminens

ANAMNESIS

Ny. W / 18 tahun/ MRS 6 februari 2015/G1P0A0 gravid 12-13 minggu + Abortus iminens

Keluhan UtamaKeluar darah dari jalan lahirRiwayat Penyakit Sekarangkeluar darah dari jalan lahir sejak subuh .darah yang keluar berupa darah segar, kemudian lama kelamaan darah yang keluar semakin hebat, . Sehingga pasien 2kali ganti pembalut.perdarahan yang keluar tidak kunjung berhenti keluar selama tiga hari yang lalu, sampai akhirnya pasien dirujuk ke puskesmas dan sampai akhirnya pasien dirujuk ke RS AWSRiwayat Penyakit DahuluTidak adaRiwayat Penyakit KeluargaHipertensi

3ANAMNESIS

Riwayat MenstruasiUsia Menarche: 12 tahun. Lama haid: 5 hari dengan mengganti pembalut 2 kali per hari. Siklus teratur setiap bulan.Hari Pertama Haid Terakhir: 10-11-2014.Taksiran Persalinan: 17-08-2015.Status PerkawinanPasien menikah pertama kali di usia 18 tahun. Ini merupakan pernikahan pertama dengan usia pernikahan selama 6 bulan.Riwayat KB: tidak adaANAMNESIS

Riwayat Obstetrik2015.Hamil ini.

PEMERIKSAAN FISIK

Berat Badan: 41 kg. Tinggi Badan: 156 cm.Keadaan umum : baikKesadaran: Compos Mentis, E4V5M6.Tanda-tanda vitalTekanan Darah: 80/ 60 mmHg.Nadi: 97 kali per menit, teratur.Pernapasan: 20 kali per menit, teraturSuhu: 36,5oC (per axiller)

Kepala : normochepalMata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga/Hidung/Tenggorokan :Tidak ditemukan kelainanLeher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)Thorax :Jantung : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Mammae : simetris, massa (-), nyeri tekan (-), aerola (+)Abdomen : Cembung, Linea nigra (-), striae albicans (-), hepar : pembesaran (-), limpa : pembesaran (-)Ekstremitas :Atas : akral hangat, Edema (-/-)Bawah : akral hangat, edema (-/-)

STATUS OBSTETRIInspeksi : datar. Striae (-)Palpasi : balotement (-)Tinggi Fundus Uteri: tidak terabaVaginal Toucher : vulva vagina normal, portio kuncup tebal kaku, jaringan tidak ada, uterus antefleksi, adneksa normal, nyeri goyang (-), lendir darah (+).PEMERIKSAAN LABORATORIUM

14 Juni 2012Hb:11,7 mg/ dlTrombosit:219.000Hematokrit:34,2Leukosit:19.500BT:3CT:8GDS:117HbsAg: NR112: NRTes kehamilan : (+)DIAGNOSIS

G1P0A0 gravid 12-13 minggu + Abortus iminensTanggal/ Jam 06/02/1520.30Menerima pasien dari IGD kemudian melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik :Tanda-tanda vitalTekanan Darah: 80/ 60 mmHg.Nadi: 97 kali per menit, teratur.Pernapasan: 20 kali per menit, teraturSuhu: 36,5oC (per axiller)

Inspeksi : datar. Striae (-)Palpasi : balotement (-)Tinggi Fundus Uteri: tidak terabaVaginal Toucher : vulva vagina normal, portio kuncup tebal kaku, jaringan tidak ada, uterus antefleksi, adneksa normal, nyeri goyang (-), lendir darah (+).DJJ (-), HIS (-)Diagnosis G1P0A0 gravid 12-13 minggu + Abortus iminens21.00Lapor dr. Sp.OG, tidak diangkatANAMNESIS

2. Ny. SR/23 tahun/ G1P0A0 gravid 35 minggu + Tunggal Hidup + presentasi kepala + belum inpartu+ plasenta previa

Keluhan UtamaPerdarahan dari jalan lahirRiwayat Penyakit Sekarangperdarahan dari alan lahir dirasakan pasien disertai dengan perut kencang-kencang dirasakan pasien sejak 6 jam SMRS sebelum masuk rumah sakit, terasa makin lama, makin sering. Tidak ada Keluar lendir dari jalan lahir, dan pasien datang dengan rujukan dari praktek Sp.OG dengan membawa surat rujukan yang menyatakan bahwa pasien dicurigai menderita plasenta previaRiwayat Penyakit Dahulutidak ada Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada.

12ANAMNESIS

Riwayat MenstruasiUsia Menarche: 11 tahun. Lama haid: 7 hari dengan mengganti pembalut 3 kali per hari. Siklus teratur setiap bulan.Hari Pertama Haid Terakhir: 3-5-2014.Taksiran Persalinan: 10-2-2015.Status PerkawinanPasien menikah pertama kali di usia 22 tahun. Ini merupakan pernikahan pertama dengan usia pernikahan selama 1 tahun 2 bulan Riwayat KB: -ANAMNESIS

Riwayat Obstetrik2015.Hamil ini.

PEMERIKSAAN FISIK



STATUS OBSTETRIInspeksi : Perut membesar, cembung, striae albicans (-)Palpasi Tinggi Fundus Uteri: 34 cmTaksiran Berat Janin: 3500 gramLeopold I: teraba bokongLeopold II: teraba punggung di kanan ibuLeopold III: teraba kepalaLeopold IV: bagian terbawah janin sudah masuk pintu atas panggulDJJ: 130 kali / menit. HIS: tidak adaVaginal Toucher : tidak dilakukanPEMERIKSAAN LABORATORIUM

6 februari 2015Hb:11,8 mg/ dl HbsAg : NRTrombosit:139.000112` : NRHematokrit:35,5 %Leukosit:10.400BT:3CT:10GDS:88Ur/Cr: 20,2 ? 0,5

ULBJ: 1.005Leuko +Hb/darah +Warna kuningKejernihan keruhPh 7,0Sel epitel +Lekosit 1-2 plpEritrosit 2-5 plpDIAGNOSIS

G1P0A0 gravid 35 minggu + Tunggal Hidup + presentasi kepala + belum inpartu+ plasenta previaTanggal/ Jam 06/02/1519.15Menerima pasien dari IGD kemudian melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik :Tanda-tanda vitalTekanan Darah: 110/ 800 mmHg.Nadi: 86 kali per menit, teratur.Pernapasan: 20 kali per menit, teraturSuhu: 36,0oC (per axiller)

Inspeksi : Perut membesar, cembung, striae albicans (-)Palpasi Tinggi Fundus Uteri: 34 cmTaksiran Berat Janin: 3500 gramLeopold I: teraba bokongLeopold II: teraba punggung di kanan ibuLeopold III: teraba kepalaLeopold IV: bagian terbawah janin sudah masuk pintu atas panggulDJJ: 130 kali / menit. HIS: tidak adaVaginal Toucher : tidak dilakukanDiagnosis : G1P0A0 gravid 35 minggu + Tunggal Hidup + presentasi kepala + belum inpartu+ plasenta previa

21.10Lapor dr SpOG: tidak diangkat22.00TD: 100/60 mmhg N: 87 x/menit DJJ : 122x/menit HIS : tidak ada22.15Lapor dr. Sp.OG :Siapkan SC cito n dari OKsia[pkan PRC 1 kolf22.45DJJ: 136 x/menit perdarahan (+) sedikitPukulTekanan darahNadiTinggi Fundus UteriKontraksi uterusKandung KemihPerdarahan23.3090/60mmHg92 kali per menitsepusatbaikkosong 10 cc23.45100/60mmHg82 kali permenitsepusat

baikkosong 10 cc00.00100/70mmHg88 kali permenitsepusat


baikkosong 5 cc00.45110/70 mmHg87 kali permenitsepusat


baikkosong 5 cc2 jam Post SC(07 februari 2015)ANAMNESIS

3. Ny. RM / 29 tahun / G3P2A0 gravid 32-33 minggu + PEB+ CKD

Keluhan Utamajatuh dari kamar mandiRiwayat Penyakit Sekarangpasien terjatuh dari kamar mandi sejak tadi pagi, dirasakan nyeri pada bagian pinggang,perut dan pusing.. Selain itu pasien juga merasakan bahwa pertnya terasa kencang kencang. Pasien juga mengeluhkan bahwa kaki pasien juga bengkak. Keluar air-air (-), darah (-)Riwayat Penyakit DahuluTidak ada Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada.

22ANAMNESIS

Riwayat MenstruasiUsia Menarche: 10 tahun. Lama haid: 7 hari dengan mengganti pembalut 2 kali per hari. Siklus teratur setiap bulan.Hari Pertama Haid Terakhir: 15-6-2014.Taksiran Persalinan: 22-3-2012.Status PerkawinanPasien menikah pertama kali di usia 18 tahun. Ini merupakan pernikahan pertama dengan usia pernikahan selama 10 tahun.Riwayat KB: suntik kb 1 bulan selama 1 tahunANAMNESIS

Riwayat Obstetrik2006\. Jenis kelamin laki-laki, lahir spontan, aterm, BBL 3900 gr, lahir ditolong bidan di Rumah sakit, saat ini berusia 8 tahun, sehat

2011. Jenis kelamin laki-laki, lahir spontan, aterm, BBL 3500 gr, lahir ditolong bidan di Rumah, saat ini berusia 3 tahun, sehat

2015 hamil ini

PEMERIKSAAN FISIK


Kepala : normochepalMata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga/Hidung/Tenggorokan :Tidak ditemukan kelainanLeher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)Thorax :Jantung : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)Mammae : simetris, massa (-), nyeri tekan (-), aerola (+)Abdomen : Cembung, Linea nigra (-), striae albicans (-), hepar : pembesaran (-), limpa : pembesaran (-)Ekstremitas :Atas : akral hangat, Edema (-/-)Bawah : akral hangat, edema (+/+)

STATUS OBSTETRIInspeksi : Perut membesar, cembung, striae albicans (-)Palpasi Tinggi Fundus Uteri: 27 cmLeopold I: teraba bokongLeopold II: teraba punggung di kanan ibuLeopold III: teraba kepalaLeopold IV: bagian terbawah janin belum pintu atas panggulDJJ: 138 kali / menit. HIS: tidak adaVaginal Toucher : tidak dilakukanPEMERIKSAAN LABORATORIUM

06 februari 2015Hb:7,7 mg/ dlTrombosit:338.000Hematokrit: 23,3 %Leukosit:17.900BT:3CT:11GDS:104HbsAg: NR112: NRUr: 103,3Cr: 4,5ULBJ: 1o1oHb/darah: +2Warna kuningKejernihan agak keruh pH 6,0Protein +3Glukosa +2Sel epitel +2Lekosit 6-8 plpEritrosit 2-3 plpKristal Ca CO3DIAGNOSIS

Ny. RM / 29 tahun / G3P2A0 gravid 32-33 minggu + PEB+ CKDTanggal/ Jam 07/02/1500.00Menerima pasien dari IGD kemudian melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik :Tanda-tanda vitalTekanan Darah: 150/ 90 mmHg.Nadi: 88 kali per menit, teratur.Pernapasan: 24 kali per menit, teraturSuhu: 36,7oC (per axiller)

Inspeksi : Perut membesar, cembung, striae albicans (-)Palpasi Tinggi Fundus Uteri: 27 cmLeopold I: teraba bokongLeopold II: teraba punggung di kanan ibuLeopold III: teraba kepalaLeopold IV: bagian terbawah janin belum pintu atas panggulDJJ: 138 kali / menit. HIS: tidak adaVaginal Toucher : tidak dilakukanDiagnosis Ny. RM / 29 tahun / G3P2A0 gravid 32-33 minggu + PEB+ CKD02.30Lapor dr SpOGAdviseNifedipin 3 x 1Rencana UsGDexamethason 2 x 1Transfusi PRCPemberian MgSO4Evaluasi hasilANAMNESIS

4. Ny. N/ 34 tahun/ G2P1A0 gr 6-7 mggu + Abortus iminens+ HbsAg

Keluhan Utamanyeri perutRiwayat Penyakit Sekarangnyeri perut dirasakan sejak 2 hari yang lalu, pasien memeriksakan ke praktek dr Sp.OG dan di USG, lalu didapatkan hasil bahwa kehamilan pasien terancam keguguranRiwayat Penyakit Dahulutidak adaRiwayat Penyakit KeluargaTidak ada.

31ANAMNESIS

Riwayat MenstruasiUsia Menarche: 11 tahun. Lama haid: 7 hari dengan mengganti pembalut 3 kali per hari. Siklus teratur setiap bulan.Hari Pertama Haid Terakhir: ?-12-2014.Taksiran Persalinan: ?-9-2015.Status PerkawinanPasien menikah pertama kali di usia 20 tahun. Ini merupakan pernikahan pertama dengan usia pernikahan selama 15 tahun.Riwayat KB: suntik 3 bulan 10 tahun ANAMNESIS

Riwayat Obstetrik2004\. Jenis kelamin perempuan, lahir spontan,premature, BBL 3000 gr, lahir ditolong bidan di Rumah, saat ini berusia 10 tahun, sehat2015.Hamil ini.

PEMERIKSAAN FISIK



STATUS OBSTETRIInspeksi : Perut datarPalpasi TFU tidak terabaVaginal Toucher : tidak dilakukan PEMERIKSAAN LABORATORIUM

07 Februari 2015Hb:13,4 mg/ dlTrombosit:268.000Hematokrit:39,6 %Leukosit:8.300BT:2CT:7GDS:85BJ: 1,020Keton : +3Ur: 24,Cr: 95

HbsAg: Reaktif112: NRUlBJ: 1020Keton +3Leuko +2Hb/darah +2Warna kuningKejernihan keruhpH: 6Lekosit: 3-5 plpBakgteria: +2DIAGNOSIS

Ny. N/ 34 tahun/ G2P1A0 gr 6-7 mggu + Abortus iminens+ HbsAgTanggal/ Jam 15/06/1201.00Menerima pasien dari IGD kemudian melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik : Tanda-tanda vitalTekanan Darah: 100/ 70 mmHg.Nadi: 80 kali per menit, teratur.Pernapasan: 20 kali per menit, teraturSuhu: 36,4oC (per axiller)Inspeksi : Perut datarPalpasi TFU tidak terabaVaginal Toucher : tidak dilakukan

Diagnosis Ny. N/ 34 tahun/ G2P1A0 gr 6-7 mggu + Abortus iminens+ HbsAg01.10Lapor dr. Sp.OG, AdviseInfus RL Histolan tab 3 x 1Observasi TTV dan perdarahan

Thank you for your attention!

Laporan Jaga 6-7 Februari 2015

Documents