Lapjag 10 Mei 2015

LAPORAN JAGA10 MEI 2015KOAS:

SILVESTRIANDREW PAAGODENIES

IDENTITAS PASIENNama: Tn.WUsia: 29 thRuang rawat: ICU B

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Penurunan kesadaran post- KLL sejak +10 jam SMRS

Keluhan Tambahan: -

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke IGD RS POLRI dibawa oleh keluarganya dengan keadaan tidak sadarkan diri pasca kecelakaan motor sejak +10 jam SMRS. Menurut pengakuan saksi di TKP, awalnya os sedang mengendarai sepeda motor, lalu os berniat mendahului mobil yang ada di depannya, mobil tersebut tidak memberikan kesempatan kepada pengendara sepeda motor untuk menyelip dan akhirnya os banting stir, kemudian os menabrak tiang dan os terjatuh ke trotoar. Setelah itu os tidak sadar dan sempat kejang. Os ditemukan terbaring tidak sadarkan diri di aspal oleh orang sekitar, Os sudah tidak bisa berjalan. OS menggunakan helm saat berkendara motor.

PRIMARY SURVEYPrimary Survey A: ClearB: RR = 24 x/menit, pergerakan dada simetris C: N= 100 x/menit, TD= 120/80 mmHgD: GCS= 10 (E3V2M5)E: -

SECONDARY SURVEYSecondary survey A: - M:- P: -L: - E: Post KLL 10 jam SMRS

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALISKeadaran Umum: Tampak sakit beratKesadaran: Somnolen GCS:10(E1V2M4)Tanda-tanda vital:Tekanan darah : 120 /80 mmHg Nadi: 10x/menit, kuat, regular.Laju Pernafasan : 24x/menitSuhu: 37oC

PEMERIKSAAN FISIKKepala: Normocephal, deformitas (-)Mata: Pupil isokor 3mm/3mm, RCL+/+,RCTL+/+, KA -/-, SI -/-Leher: Perbesaran KGB (-)Thorax:Cor: SI-SII reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo: I: Gerak napas statis dan dinamis simetris. A: vesikular breathing (-), wheezing (-), ronki (-)P: Sonor di seluruh lapang paru

PEMERIKSAAN FISIKAbdomen:I: datar, massa (-)P: nyeri tekan (-)P: timpani A: BU (+)

Ekstremitas: akral hangat, CRT

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Neurologis SingkatPemeriksaan GCS : 10

Pemeriksaan PupilPupil bulat, Isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+

PEMERIKSAAN FISIKStatus Lokalis :

Regio antebrachii sinistra :Look : tampak lengan telah dibidai, deformitas(-), edema(+) , kemerahan (-)Feel: NT (-)Move: ROM elbow joint terbatas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PemeriksaanHasilNilai RujukanHematologiHemoglobinLeukositHematokritTrombosit

Glukometer10.215.00032301,000

11813-16 g/dl5,000-10,000 u/l37-43%150,000 400,000 /ul

PEMERIKSAAN PENUNJANGFractur di processus spinosus C2. Facet joint C2-C3 suramJaringan lunak sekitar vertebra cervical baikTak tampak klasifikasi ligamentum nuchae

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANGTerdapat fraktur 1/3 medial os radius & ulna sinistra tipe transverse, komplit

DIAGNOSISCedera kepala sedangFracture processus spinosus C2 Fraktur 1/3 medial os radius & ulna sinistra, tipe transverse, komplit, tertutup

TATALAKSANAKonsul dr. Afrizal, Sp.BSKonsul dr. Rizal, Sp.OTIVFD 24 JamInjeksi Ketesse 3x1Injeksi Ceftriaxone 1x2 grInjeksi Ketorolac 2x1grInjeksi Ranitidine 2x1grRawat ICU

****