-
Laporan Jaga BangsalRSPAD Gatot Soebroto Jakarta Kamis, 2 Juli 2015
-
Pasien Baru:Lantai III: Ny S: melena + hematemesisNy S: dyspepsia + low intakeNy S: leukemiaLantai IV: Ny B: susp dengue feverLantai V: -Lantai VI: -
-
Nama: Ny. SUsia: 70 tahunCM: 061080Pekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat: Tanjung PriokAgama : Islam
-
Keluhan utama BAB hitam sejak 1 hari SMRS
-
Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan BAB hitam seperti ampas kopi sejak 1 hari SMRS. BABnya konsistensi kental, berwarna hitam, berbau layaknya feses, dan tidak berlendir. Untuk kemarin, pasien BAB kurang lebih 6 kali sedangkan hari ini pasien BAB 1 kali. Keluhan ini disertai dengan mual. Selain itu pasien merasakan mulas pada perut. Muntah, sakit kepala, dan demam disangkal oleh pasien. BAK pasien normal, warna kekuningan dan intensitas dan volume yang normal. Napsu makan pasien baik. Tidak ada penurunan berat badan pada pasien.
-
Tiga bulan yang lalu pasien pernah mengalami keluhan serupa dan dirawat di RSPAD dan telah mejalani ligasi varises esofagus sebanyak 2 kali.Pasien menderita hepatitis C sejak 3 tahun yang lalu. Pasien menderita diabetes mellitus sejak 3 tahun yang lalu. Keluhan mata buram dan baal pada ekstremitas disangkal.
-
HT (-)DM (-)hepatitis (-)Keganasan (-)Sakit Jantung (-)Sakit autoimun (-)
-
Pasien di rawat di RSPAD 3 bulan lalu dengan keluhan yang sama, lalu menjalani ligasi varises esofagus sebanyak 2 kali.
-
Pasien rutin meminum obat:AcarbosePropanololSpironolactoneVit. Kcurcuma
-
Minum alkohol (-)Merokok (-)Pola makan pasien baik
-
Kepala : NormocepalRambut : Distribusi merata, tidak mudah dicabutMata :Pupil bulat isokor, lensa keruh (-/-), konjungtiva mata kanan dan kiri pucat (-/-),reflek cahaya langsung/tidak langsung (+/+), sklera ikterik (-/-)
THT : Normotia, sekret (-), septum deviasi (-), terdapat NGT, Darah (+) pada NGT, JVP : 5+1 cmH2O , KGB tidak teraba, trakea intak ditengah Mulut : Mukosa mulut lembab,tidak ada lesi oral,
-
Thoraks :Paru Inspeksi :Pergerakan simetris kanan dan kiriPalpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri simetrisPerkusi : Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronki (-) , Wheezing (-)
-
JantungInspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS VPerkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea parasternal dekstra, batas kiri jantung ICS V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra, batas pinggang jantung pada ICS IV linea parasternal sinistraAuskultasi : Bunyi jantung I-II reguler,murmur (-), gallop (-)
-
AbdomenInspeksi : datar normal, sikatrik (-), venektasi (-), jaundice (-), spider naevi (-)Auskultasi : Bising usus (+), metallic sound (-)Perkusi : timpani semua regio, shifting dullness (+), Undulasi (-)Palpasi : Supel, hepatomegali (-), splenomegali (+) schuffner 3 NT(-), massa (-), turgor kulit baik.Nyeri ketok CVA (-)Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik, jari dupuytren (-), leukonikia (-), palmar eritem (-), edema (-),
-
JENIS PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANHematologi rutin:Hb9.5*12 16 g/dlHt29*37 47 %Erythrocyte3.7* 4.3 - 6.0 juta /ulLeukocyte72204800 - 10800/ulThrombocyte128000*150000 - 400000/ulMCV8080 96 fLMCH26*27 - 32 pgMCHC3232 36 g/dL
-
JENIS PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANKimia klinik:Ureum74*20-50 mg/dLKreatinin1.00.5-1.5 mg/dLGDP239*70-100 mg/dLNa139135-147 mmol/LK3.73.5-5.0 mmol/LCl111*95-105 mmol/L
-
Pasien Ny. S 60 tahun BAB hitam seperti ampas kopi 1 hari SMRS. Mual. Riwayat ligasi varises esofagus 2 kali. Riwayat hepatitis C 3 tahun yang lalu. Pasien menderita diabetes sejak 3 tahun yang lalu.Terpasang NGT, produksi hitam. Pada PF abdomen ditemukan splenomegali schuffner III.Pada pemeriksaan lab ditemukan Hb: 9.5 g/dl. Trombositopenia 128.000. kenaikan Ureum (74 mg/dL) dan GDS 239 mg/dL.
-
Hematemesis melena ec. PVOAnemia normositik normokromDMHepatitis C kronik
-
Hematemesis melena ec. PVO atas dasar:Anamnesis : BAB hitam seperti ampas kopi sejak 1 hari SMRS, Mual ada.Riwayat hepatitis C sejak 3 tahun yang lalu.Pemeriksaan fisik: NGT produksi kehitamanPF abdomen didapatkan pembesaran limpa schuffner III, undulasi (-), shifting dullness (+)
-
Pemeriksaan penunjang :P. Lab 02/07/2015:Hb 9.5 g/dl, Trombositopenia 128.000.
-
Anemia normositik normokrom atas dasar:
Pemeriksaan lab didapatkan Hb 9.5 g/dl dan Ht 29 %. Hal ini disebabkan adanya perdarahan saluran saluran cerna.
DM tipe 2Pasien mengatakan adanya riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu dan mengkonsumsi acarbose. Dari p. lab didapatkan GDS yang meningkat (239 mg/dL).
Hepatitis C kronikDari anamnesis didapatkan riwayat hepatitis C sejak 3 tahun yang lalu.
-
IVFD RL 500 cc/8 jamAsam tranexamat 3x500 mg (iv)Vit K 3 x 10 mg (iv)Lactulac 3x 15 cc (po)Cefotaxim 3x1 gr (iv)Pasien sementara dipuasakan
-
Pro ligasiCek SGOT,SGPT, Albumin, Bilirubin total, PT/APTTKGDHSetelah NGT produksi jernih, pasien diet rendah garam (2 g/hari)
-
Quo ad Vitam : dubia Quo ad Functionam: dubia ad bonamQuo ad Sanastionam: dubia ad malam
-
----- Meeting Notes (12/1/14 09:12) -----Prognosis hitung1.TIMI Scale2. Grace score3. Ruset score*
