D a f t a r I s iKata Pengantar1Daftar Isi 2Skenario III3Concept
Map4Learning Objective5Pendekatan Diagnosa6Struktur
vertebra.................................................................................................................
10Proses remodelling
tulang....................................................................................................12Osteoporosis
......................................................................................................................16Kifosis
...............................................................................................................................29Osteoartritis
........................................................................................................................31Spondilitis..........................................................................................................................37Riketsia..............................................................................................................................43Spondilosis
........................................................................................................................44Spondilolisis......................................................................................................................49Spondilolistesis.................................................................................................................52Spondilodiscitis.................................................................................................................56Daftar
pustaka...................................................................................................................62
Pendekatan Diagnosa
Pasien pada skenario datang dengan keluhan nyeri punggung,
berikut dengan keterangan lainnya. Untuk lebih memudahkan kita
mengarahkan pada suatu diagnosis banding, maka kami mencoba untuk
melakukan assessment pada tiap-tiap gejala tersebut. Nyeri punggung
(back pain)Jenis nyeri punggung: Nyeri spondilogenik Nyeri ini
berkaitan dengan masalah pada tulang. Merupakan jenis nyeri paling
sering yang terjadi pada punggung. Nyeri viserogenikNyeri ini dapat
muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian viscera dari pelvis dan
tumor tumor peritoneum Nyeri vaskulogenikAneurisma dan penyakit
pembuluh darah perifer dapat memunculkan gejala nyeri. Nyeri pada
aneurisma abdominal tidak ada hubungannya dengan aktivitas dan
nyerinya dijalarkan ke kaki. Sedang pada penyakit pembuluh darah
perifer, penderita sering mengeluh nyeri dan lemah pada kaki yang
juga diinisiasi dengan berjalan pada jarak dekat. Nyeri
neurogenikMisal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan
tumor tumor pada spinal duramater dapat menyebabkan nyeri belakang.
Nyeri psikogenikPada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri
ini dapat muncul.Mengidentifikasi tipe nyeri yang dirasakan pasien
adalah langkah pertama yang paling esensial dalam mendiagnosa
pasien yang datang dengan keluhan nyeri pada punggung. Ditambah
dengan penggalian informasi mengenai factor resiko penyakit,
keluhan penyerta, lokalisasi nyeri, hal yang memperbarat dan
memperingan, dan riwayat keluhan sebelumnya. Wanita, usia 65
tahunPasien pada skenario adalah seorang wanita berusia 65 tahun.
Jika dilihat dari usianya, kemungkinan pasien pada skenario telah
mengalami menopause. Sehingga produksi hormon estrogen berkurang.
Sedangkan, peranan estrogen dalam vitalisasi fungsi normal tubuh
cukup penting. Dalam kasus ini hubungannya adalah keterkaitan
antara fungsi estrogen dengan fisiologi tulang, dimana estrogen
berfungsi sebagai anti resopsi, serta berpengaruh terhdap aktivitas
sel osteoblas maupun osteoklas pada tulang, sehingga dengan kondisi
dimana estrogen menjadi berkurang, maka kemungkinan untuk
terjadinya keadaan patologis pada tulang menjadi lebih tinggi.
Nyeri bertambah jika beraktivitas dan berkurang dengan istrahatHal
ini terkait dengan fungsi tulang yang berfungsi menyangga beban
tubuh. Dalam keadaan beraktivitas, beban tulang meningkat seiring
dengan meningkatnya mobilitas, sedangkan pada saat istrahat beban
tulang berkurang. Postur tubuh semakin membungkukKemungkinan pada
pasien telah terjadi mikrofraktur/fraktur yang semakin lama semakin
progresif, sehingga postur tubuh pasien terlihat semakin membungkuk
dari hari ke hari.Keluhan nyeri punggung merupakan sebuah keluhan
yang umum dan memiliki kenungkinan cakupan penyakit yang luas.
Namun dalam hal ini, jika kita nilai pasien pada skenario dengan
melihat keluhan secara general, maka ada beberapa kemungkinan
diagnosis banding yang dapat kita ajukan : Osteoporosis
Osteoarthritis Spondilitis Osteomalasia Mieloma multiple.Untuk
memudahkan kita melakukan penilaian, maka tabel berikut ini dapat
dijadikan acuan :Diagnosis BandingAlasan di-inklusiAlasan
di-ekslusiKeterangan
Osteoporosis Nyeri tulang yang semakin progresif yang memberat
dengan beraktivitas dan berkurang dengan istrahat Deformitas tulang
Insidensi pada wanita 3 kali lebih tinggi dari pada pria Terutama
terjadi pada wanita usia di atas 50 tahun (usia menopause)belum ada
data pada skenario yang dapat mengekslusi osteoporosis.Memiliki
kemungkinan paling besar untuk dijadikan diagnosis kerja, namuh
harus dilakukan pemeriksaan massa tulang (DEXA) dan pemeriksaan
biokimiawi (CTx) untuk memastikan diagnosis.
Osteoarthritis Nyeri pada yang progresif dan memberat dengan
beraktivitas Umumnya ditemukan pada usia lanjut Biasanya menyerang
sendi yang menopang berat badan paling berat, seperti sendi
lutut.Merupakan penyakit yang paling mirip dengan osteoporosis.
Diperlukan pemeriksaan penunjang radiologis untuk mengekslusi lebih
lanjut.
Spondilitis Nyeri pada tulang dan bertambah dengan aktivitas
Tidak ada data tentang tanda-tanda infeksi pada pasien di
scenario.Dapat terekslusi.
Osteomalasia Nyeri tulang yang semakin progresif Adanya
deformitas tulang Biasanya disertai dengan kelemahan otot yang
progresif pada anggota gerak bawahDiperlukan pemeriksaan
radiologist untuk menilai kondisi matriks tulang.
Mieloma multipel Nyeri tulang yang semakin progresif Ditemukan
pada usia 40-70 tahun.
Prevalensi lebih tinggi pada pria Biasanya nyeri disertai dengan
kelemahan anggota gerak Tidak ada tanda-tanda umum keganasan pada
skenario, seperti anemia, berat badan, anoreksia dan
sebagainya.Dapat terekslusi.
Walaupun sebenarnya informasi pada skenario dapat dikatakan
masih sangat kurang, namun dari tabel diatas, secara tersirat dapat
kita tarik sebuah kesimpulan bahwa kemungkinan besar pasien pada
skenario mengalami osteoporosis. Penjelasan lebih lanjut mengenai
hal ini dan diagnosis banding lainnya akan dibahas pada pembahasan
selanjutnya dari laporan ini.Struktur vertebraTulang punggung
vertebra adalah tulang membentuk punggung yang mudah digerakkan,
terdapat 33 tulang pada manusia, 5 diantaranya bergabung membentuk
sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor. Tiga bagian diatasnya
terrdiri dari 24 tulang yang dibagi menjadi 7 tulang cervical
(leher), 12 tulang thorax, 5 lumbal.Sebuah tulang punggung terdiri
atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan
tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri
dari arcus vertebrae. Arcus vertebrae dibentuk oleh dua "kaki" atau
pediculus dan dua lamina, serta didukung oleh penonjolan atau
procesus yakni procesus articularis, procesus transversus, dan
procesus spinosus. Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut
foramen vertebrale. Ketika tulang punggung disusun, foramen ini
akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang atau
medulla spinalis. Di antara dua tulang punggung dapat ditemui celah
yang disebut foramen intervertebrale.a. Tulang leher (7 tulang
cervical)Secara umum memiliki bentuk tulang yang kecil dengan spina
procesus spinosus (bagian seperti sayap belakang pada tulang) yang
pendek, kecuali tulang ke-2 dan 7 yang prosesus spinosusnya pendek.
Diberi nomor sesuai urutannya dari C1-C7 (cervical).b. 12 tulang
thoraxProsesus spinosusnya akan berhubungan dengan tulang rusuk.
Beberapa gerakan memutar (rotation dan lateral flexion) dapat
terjadi. Bagian ini dikenal juga sebagai sebutan tulang punggung
dorsal dalam korteks manusia. Bagian ini diberi nomor T1-T12c. 5
tulang lumbarBagian ini diberi istilah L1-L5, bagian ini paling
tegap konstruksinya dan menangguang beban terberat dari yang
lainnya bagian ini memungkinkan pergerakan flexi dan ekstensi tubuh
dan beberapa gerakan rotasi dengan derejat yang kecil.Struktur
tulang panggul terbagi atas dua bagian yakni : Bagian anterior yang
terdiri atas badan tulang dan corpus vertebra Bagian posterior yang
terdiri dari arcus vertebraArcus vertebra dibentuk oleh : Dua
pediculus Dua lamina Didukung oleh prosesus : a. Prosesus
aricularisb. Prosesus spinosus berfungsi sebagai tempat melekatnya
otot-otot Kolumna vertebralis fungsinya menopang tubuh manusia
dalam posisi tegak, yang secara mekanik sebenarnya melawan gaya
gravitasi agar tubuh secara seimbang tetap tegakPROSES REMODELLING
TULANG
Tulang terdiri dari jaringan ikat atau matriks tulang
(proteoglikan, glikoprotein, serat kolagen) dan mineral tulang
(kalsium, fosfat, natrium, magnesium, dsb)Secara normal, jaringan
osseous atau jaringan tulang dapat melakukan Remodelling yaitu
proses pembentukan dan proses resorpsi tulang yang bertujuan untuk
memastikan agar komposisi dan struktur tulang seimbang.
Mekanisme remodelling tulang terdiri dari dua mekanisme,
yaitu:a. Build-up pembentukan matriks tulang dan mineralisasib.
Break-down penghancuran matriks tulang (osteoid) dan
demineralisasiKedua proses ini bukanlah proses yang terpisah
melainkan proses-proses yang terjadi secara bersamaan.
Mekanisme Konstruksi & Mineralisasi Tulang1. Pembentukan
matriks (osteoid) tulang dipicu oleh insulin dan dihambat oleh
glukokortikoid2. Mineralisasi tulang atau penyimpanan kalsium &
fosfat dipicu enzim alkalin fosfatase yg diproduksi oleh osteoblas
dan dihambat oleh pirofosfatKadar kalsium dan fosfat di dalam darah
juga berperan sangat penting dalam proses remodelling tulang.
Penurunan kadar kalsium & fosfat akan menstimulasi pelepasan
PTH (Parathormone) yang akan menyebabkan resorpsi/pengikisan dari
tulang, dan akan menstimulasi produksi dan fungsi dari Kalsitriol.
Kalsitriol berperan dalam peningkatan absorpsi kalsium di saluran
cerna dan meningkatkan kadar kalsium dalam darah
Pembentukan Kalsitriol:1. 7-dehidrokolesterol dibawah kulit
terkena sinar UV diubah jadi vitamin D32. Vitamin D3 ke hepar
karena efek estrogen diubah menjadi 25-OH2-D33. 25-OH2-D3 ke ginjal
karena efek PTH diubah menjadi 1,25-H2-D3 >> (bentuk
aktif)
Mineralisasi kalsium dan fosfat, selain karena adanya
peningkatan kalsium dan fosfat di dalam darah, juga dipicu oleh
Mechanical Use dari tulang, contoh: jika tulang sering digunakan,
maka akan terdapat peningkatan tekanan pada tulang yang berikutnya
akan menstimulasi proses mineralisasi tulang.Use it or Lose it =
jika individu lebih sering bergerak/berolahraga, maka kalsium &
fosfat akan lebih banyak yang dimineralisasi ke dalam tulang.
Mekanisme Break-down dari matriks tulang bisa disebabkan banyak
faktor, di antaranya adalah imobilisasi & terdapatnya
Osteoclast Activating Factor (OAF) pada tulang.
DEPOSISI MINERALProses deposisi mineral atau proses mineralisasi
adalah proses kristalisasi dimana ion kalsium dan fosfat diambil
dari plasma darah dan dideposit ke jaringan tulang. Proses ini
mulai terjadi sejak proses ossifikasi pada masa fetal dan terus
berlanjut hingga akhir hayat. Osteoblast pertama kali akan
memproduksi kolagen dengan pola heliks di sepanjang osteon. Serat
kolagen ini kemudian ditutupi oleh mineral-mineral khususnya
kalsium dan fosfat yang akan mengeraskan matriks. Kristal kalsium
fosfat hanya akan terbentuk jika kadar kalsium dan fosfat di
jaringan tulang telah mencapai level kritis yang disebut Solubility
Product. Sebagian besar jaringan lain di tubuh memiliki mekanisme
yang akan menghambat proses mineralisasi ke dalam jaringannya
sehingga jaringan tersebut tidak akan mengalami
kalsifikasi.Osteoblast yang ada pada tulang akan menghambat proses
inhibisi tadi sehingga memungkinkan proses mineralisasi tetap
terjadi di tulang. Semakin banyak hidroksiapetit yang terbentuk
maka akan semakin banyak penarikan mineral ke jaringan hingga
matriks sepenuhnya terkalsifikasi.
RESORPSI MINERALProses resorpsi mineral atau proses
demineralisasi adalah proses yang akan melarutkan tulang. Proses
ini akan melepas mineral ke dalam darah agar ion-ion mineral tadi
dapat digunakan untuk mekanisme homeostasis tubuh. Proses resorpsi
dijalankan oleh osteoclast. Osteoclast akan memproduksi Asam
Hidroklorida dengan pH +4 yang akan melarutkan tulang dan
melepaskan ion-ion mineral ke dalam sirkulasi darah melalui
Haversian Cannal.
HOMEOSTASIS KALSIUM DAN FOSFATKalsium dan fosfat juga memiliki
peran penting lain selain sebagai komponen mineralisasi tulang.
Kalsium diperlukan untuk komunikasi antar neuron, kontraksi otot,
pembekuan darah, dan eksositosis. Kalsium juga merupakan second
messenger dari berbagai proses interaksi sel dan hormonal serta
merupakan ko-faktor dari beberapa enzim. Tulang merupakan tempat
reservoar dari kalsium.
Defisiensi kalsium disebut Hipokalsemia. Kondisi ini menyebabkan
eksitabilitas yang berlebihan pada sistem saraf dan memicu tremor
otot, spasme atau tetani (ketidakmampuan otot untuk berelaksasi).
Salah satu tanda hipokalsemia adalah tetani pada tangan dan kaki
yang disebut Spasme Carpopedal. Laringospasme juga dapat terjadi
jika terjadi penurunan kadar kalsium yang lebih lanjut yang dapat
menyebabkan penutupan jalan napas dan menyebabkan
sufokasi.Kelebihan kadar kalsium dalam darah disebut Hiperkalsemia.
Kadar kalsium yang berlebih ini akan melekat pada permukaan sel,
meningkatkan voltase pada membran sel sehingga menyebabkan kanal
natrium sulit terbuka. Hiperkalsemia akan menyebabkan depresi
sistem saraf, gangguan emosional, kelemahan otot, dan terkadang
gagal jantung.
1. KalsitriolKalsitriol berperan untuk meningkatkan kadar
kalsium dalam darah, yaitu dengan cara:a. Meningkatkan absorpsi
kalsium di saluran cernab. Peningkatan pengikisan
(resorpsi/absorpsi) tulang, dengan cara melekat dengan osteoblast
yang akan melepas Osteoclast Stimulating Factor yang akan memicu
aktivitas osteoclast.c. Memicu reabsorpsi kalsium di ginjal
sehingga lebih banyak kalsium yang dibuang lewat urin.
2. KalsitoninKalsitonin diproduksi oleh C-cells di kelenjar
tiroid. Hormon ini berperan dalam penurunan kadar kalsium dalam
darah. Kondisi ini dicapai dengan:a. Inhibisi osteoclast sebesar
70% aktivitasnya dihambat hanya setelah 15 menit dilepaskan ke
sirkulasib. Stimulasi osteoblast
3. PTH (Parathyroid Hormone)Memiliki fungsi untuk meningkatkan
kadar kalsium dalam darah, yaitu dengan cara:a. Berikatan dengan
reseptornya di osteoblast dan menstimulasi resorpsi tulangb. Memicu
reabsorpsi kalsium di ginjalc. Membantu dalam metabolisme dan
pembentukan Kalsitriol
KALSITRIOLPTHKALSITONIN
Fungsi kadar Ca2+ kadar Ca2+ kadar Ca2+
Mekanisme Kerja Absorpsi Ca di saluran cerna, Menstimulasi
osteoclast, Reabsorpsi kalsium di ginjal
Menstimulasi osteoclast, Reabsorpsi kalsium di ginjal Membantu
produksi Kalsitriol Inhibisi osteoclast, Stimulasi osteoblast
Osteoporosis
A. DefinisiOsteoporosis merupakan penyakit tulang sistemik yang
ditandai oleh penurunan densitas massa tulang dan perburukan mikro
arsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah.B.
Faktor Resiko
C. KlasifikasiOsteoporosis dibagi 2 kelompok, yaitu; 1.
Osteoporosis primer(involusional) Merupakan osteoporosis yang tidak
diketahui penyebabnya Osteoporosis primer dibagi lagi menjadi
osteoporosis type I dan II. Osteoporosis tipe I disebut juga
osteoporosis pasca menopause, disebabkan oleh defisiensi estrogen
akibat menopause Osteoporosis tipe II disebut juga osteoporosis
senilis, disebabkan oleh gangguan absorbs Ca di usus sehingga
menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder yang mengakibatkan
timbulnya osteoporosis. Selain itu, pada Osteoporosis tipe II ini
dapat juga disebabkan oleh defisiensi estrogen. 2. Osteroporosis
skunder Ppenyebabnya diketahui. Karakteristik Osteoporosis tipe I
dan II
IndikatorTipe ITipe II
1. Umur2. Perempuan : Laki-laki3. Tipe kerusakan tulang4.
Perbaikan tulang5. Lokasi fraktur terbanyak6. Fungsi paratiroid7.
Efek estrogen8. Etiologi utama50-756:1Terutama
trabekularTinggiVertebra, radius distalMenurunTerutama
skeletalDefisiensi estrogen>70 tahun2:1Trabekular dan
kortikalRendahVertebra, Kolum femorisMeningkatTerutama
ekstraskeletalPenuaan, defisien estrogen
D. PatognesisPatognesis Osteoporosis tipe I
Menopause
Estrogen menurun
Penrunan reabsorpsi ca di ginjalBone marrow stromal sCell + sel
monoclonalPenurunan Absorpsi CaOsteoklastSel endotelOsteoblast
TGF-HIL-1, TNF-, IL-6, M-CSFHipokalsemiaNO
Diferensiasi dan maturasi osteoklast
Peningkatan PTH
resorpsi tulang
Osteoporosis
Patognesis Osteoporosis tipe II
Penrunan absorpsi Ca di ususDefisiensi Vit.D, aktifitas 1-,
hidroksilaseresistensi trhdp vit D
Penrunan absorpsi Ca di ginjal
Hiperparatiroidisme sekunderPenrunan sekresi estrogenPenurunan
aktivitas fisikPenrunan sekresi GH dan IGF-1
Peninhkatan resiko terjatuh(penrunan kekuatan otot, pernrunan
aktivitas otot, medikasi gangguan keseimbangan, gangguan pglihatan,
dll)Peningkatan turnover tulangGangguan fungsi osteoblast
Osteoporosis
Fraktur
E. DiagnosisUntuk menegakan diagnosis osteoporosis, diperlukan
pendekatan yang sistematis, terutama untuk menyingkirkan
osteoporosis sekunder. Sebagaimana penyakit lain, diperlukan
anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, pemeriksaan radiologi
dan kalaau perlu biopsy tulang. AnamnesisAnamnesis memegang peranan
yang penting pada evaluasi pasien osteoporosis. Kadang-kadang,
keluhan utama dapat langsung mengarah kepada diagnosis.Faktor lain
yang harus ditanyakan juga adalah fraktur pada trauma minimal,
imobilisasi lama, penurunan inggi badan pada orang tua, kurangnya
paparan sinar matahari, asupan ca, fosfor dan vitamin D, latihan
teratur yang bersifat weight-bearing.Obat-obatan yang diminum dalam
jangka waktu yang lama juga harus diperhatikan. Merokok dan alcohol
juga merupakan faktor resiko osteoporosis. Penyakit-penyakit lain
yang harus ditanyakan yang juga berhubungan dengan osteoporosis
adalah penyakit ginjal,, saluran cerna, hati, endokrin dan
insufisisensi pancreas.Riwayat haid, umur menarke dan menopause,
penggunaan obat-obat kontrasepsi juga harus diperhatikan. Riwayat
keluarga dengan osteoporosis juga harus diperhatikan, karena ada
beberapa penyakit tulang metabolic yang bersifat
herediter.Pemeriksaan FisikTinggi badan dan berat badan harus
diukur pada setiap pasien osteoporosis. Demikian juga dengan gaya
berjalan pasien, deformitas tulang, nyeri spinal dan apakah
terdapat jaringan parut pada leher(bekas oprasi
tiroid?).Hipokalsemia ditandai oleh iritasi muskuloskletal, yang
berupa tetani. Biasanya akan didapat adduksi jempol tangan, fleksi
sendi MCP dan ekstensi sendi-sendi IP.Pada pasien
hipoparatiroidisme idiopatik, pemeriksaan harus mencari tanda-tanda
sindrom kegagalan poliglandular. Pada pasien hiperparatiroidisme
primer, dapat ditemukan band keratoplasty akibat deposisi Ca fosfat
pada tepi limbic kornea.Pasien dengan osteoporosis sering
menunjukan kifosis dorsal atau gibbus dan penurunan tinggi badan.
Selain itu juga didapatkan protuberansi abdomen, spasme otot
paravertebral dan kulit yang tipis.Pemeriksaan Biokimia
TulangPemeriksaan ini terdiri dari Ca total dalam serum, ion ca,
kadar fosfor serum, ca urin, fosfat urin, osteokalsin serum,
piridinolin urin dan bila perlu hormone paratiroid dan vitamin
D.Untuk menentukan turnover tulang, dapat diperiksa petanda
biokimia tulang. petanda biokimia tulang terdiri dari petanda
formasi dan resorpsi tulang.Manfaat pemeriksaan petanda biokimiawi
tulang; Prediksi kehilangan massa tulang Prediksi resiko fraktur
Seleksi pasien yang membutuhkan antiresorptif Evaluasi evektivitas
terapiPemeriksaan RadiologisPemeriksaan radiologis ini untuk
menilai densitas massa tulang sangat tidak sensitive. Seringkali
penurunan densitas massa tulang spinal lebih dari 50% belum
memberikan gambaran radiologic yang spesifik.Gambaran radiologic
yang khas pada osteoporosis adalah penipisan korteks dan daerah
trabekular yang lebih lusen. Hal ini akan tampak pada tulang-tulang
vertebra yang memberikan gambaran picture-frame vertebra.Pada
tulang-tulang vertebra, pemeriksaan radiologic sangat baik untuk
mencari adanya fraktur kompresi, fraktur baji atau fraktur
bikonkaf.Pemeriksaan Densitas Massa Tulang(Densitometer)Densitas
massa tulang berhubungan dengan kekuatan tulang dan resiko fraktur.
Berbagai penelitian menunjukan peningkatan resiko fraktur pada
densitas massa tulang yang menurun secara progresif dan terus
menerus.Densitometri tulang merupakan pemeriksaan yang akurat dan
presis untuk menilai densitas massa tulang, sehingga dapat
digunakan untuk menilai factor prognosis, prediksi fraktur dan
bahkan diagnosis osteoporosis.Magnetic Resonance ImagingMRI
mempunyai kemampuan yang cukup menjanjikan dalam menganalisa
struktur trabekular dan sekitarnya. Metode ini mempunyai kelebihan
berupa tidak adanya radiasi.Biopsi Tulang dan
HistomorfometriMerupakan pemeriksaan yang sangat penting untuk
menilai kelainan metabolism tulang. Biopsi biasanya dilakukan
didaerah transiliakal, yaitu 2cm posterior SIAS dan sedikit
inferior Krista iliaka. Alata yang digunakan adalah jarum
Bordier-Meunier.F. TatalaksanaSecara teoritis, osteoporosis dapat
diobati dengan menghambat keja osteoklast (antiresorptif) dan/atau
meningkatkan kerja osteoblast(stimulator tulang). Walaupun
demikian, saat ini obat yang beredar pada umumnya bersifat
antiresorptif. Yang termasuk golongan iobat ini adalah estrogen,
antiestrogen, bifosfonat dan kalsitonin.Sedangkan yang termasuk
stimulator tulang adalah Na-fluorida, PTH, dan lain dsebagainya. Ca
dan Vitamin D tidak mempunyai efek antoresorptif ataupun stimulator
tulang, tetapi diperlukan untuk mineralisasi osteoid setelah proses
formasi oleh osteoblast.Kekurangan Ca akan menyebabkan peningkatan
produksi PTH (hiperparatiroidisme sekunder) yang dapat menyebabkan
pengobatan osteoporosis menjadi tidak efektif,.Edukasi dan
Pencegahan Anjurkan pasien untuk melakukan aktivitas fisik yang
teratur untuk memelihara kekuatan, kelenturan dan koordinasi system
neuromuscular serta kebugaran, sehingga dapat mencegah resiko
terjatuh. Jaga asupan Ca 1000-1500 mg/hari, baik melalui makanan
sehari-hari maupun suplementasi. Hindari merokok dan minum alcohol
Diagnosis dini dan terapi yang tepat terhadap defisiensi
testosterone pada laki-laki dan menopause awal pada wanita. Kenali
berbagai penyakit dan obat-obatan yang dapat menimbulkan
osteoporosis Hindari mengangkat barang-barang yang berat pada
pasien yang sudah pasti osteoporosis. Hindari berbagai hal yang
dapat menyebabkan pasien jatuh Hindari defisiensi Vit D Hindari
peningkatan ekskresi Ca lewat ginjal dengan membatasi asupan Na
sampai 3 gram/hari untuk meningkatkan reabsorbsi ca di tubulus
ginjal Pada pasien yang memerlukan glukokortikoid dosis tinggi dan
jangka panjang , usahakan pemberian glukokortikoid pada dosis
serensah mungkin dan sesingkat mungkin.Latihan dan Program
rehabilitasiLatihan dan Program rehabilitasi sangat penting bagi
pasien osteoporosis karena dengan latihan yang teratur, pasien akan
menjadi lebih lincah, tangkas dan kuat otot-ototnya sehingga tidak
mudah terjatuh.Pada pasien yang belum mengalami osteoporosis, maka
sifat latihan adalah pembebanan terhadap tulang, sedangkan pada
penderita osteoporosis sendiri latihannya dimul;ai dengan latihan
tanpa beban, kemudian ditingkatkan secara bertahap sehingga
mencapai latihan beban yang adekuat. EstrogenEstrogen merupakan
obat glongan antiresorptif. Akan tetapi mekanismenya secara pasti
belum diketahui, walaupun demikian diduga ada 2 mekanisme yang
mendasari yaitu mekanisme langsung dan tidak langsung.Efek Estrogen
terhadap berbagai sel tulang
OsteoblastOsteositOsteoklastKondosit
prliferasi osteoblast Sintesis DNA Alkali Fosfatase Kolagen type
I Mineralisasi tulang Sintesis IGF-1 sintesis TGF-beta Sintesis
BMP-6 Sintesis TNF-alfa Sintesis OPG Aksi PTH Ekspresi ERalfa
Apoptosis osteoblast Apoptosis Osteosit Ekspresi ERalfa
c-fos, c-jun, TGF-TRAP,cathepsin B,D Apoptosis osteoklast
formasi osteoklast
Pertumbuhan endokondral selama pubertas,Mempercepat penutupan
lempeng efipisis
Kontraindikasi absolute penggunaan estrogen adalah kanker
payudara, kanker endometrium, hyperplasia endometrium, kehamilan,
perdarahan uterus disfungsional, hipertensi yang sulit dikontrol,
penyakit tromboembolik, karsinoma ovarium dan penyakit hati yang
berat. SEdangkan kontraindikasi relative adalah infark miokard,
stroke, hiperlipidemia familial, riwayat kanker payudara dalam
keluarga, , obesitas,perokok, endometriosis, migraine berat, DM tak
terkontrol dan penyakit ginjal.Kombinasi estrogen dengan
progesterone akan menurunkan resiko kanker endometriumdan harus
diberikan pada setiap wanita yang mendapatkan HRT, kecuali yang
telah menjalani histrektomi.Reloksifen atau Selective Estrogen
Receptor Modulators(SERM)Merupakan anti estrogen yang mempunyai
efek seperti estrogen di tulang dan lipid, tetapi tidak menyebabkan
perangsangan endometrium dan payudara. Pemberian reloksifen peroral
akan diabsorbsi dengan baik dan mengalami metabolism di
hati.Kontraindikasi pada ibu hamil atau yang berencana hamil karena
dapat menyebabkan kecacatan pada janin.BisfosfonatBisfosfonat
merupakan obat yang digunakan untuk pengobatan osteoporosis, baik
sebagai pengobatan alternative setelah terapi pengganti hormonal
pada osteoporosis pada wanita, maupun untuk pengobatan osteoporosis
oada laki-laki dan osteoporosis akibat steroid.Bifosfonat dapat
mengurangi resorpsi tulang oleh osteoklast dengan cara berikatan
pada permukaan tulang dan menghambat kerja osteoklast dengan cara
mengurangi produksi proton dan enzim lisosomal dibawah
osteoklast.Bifosfonat juga memiliki efek tak langsung terhadap
osteoklast dengan cara merangsang osteoblast menghasilkan substansi
yang dapat menghambat osteoklas dan menurunkan kadar stimulator
osteoklast. Dengan mengurangi aktivitas osteoklast, maka pemberian
bisfosfonat akan memberikan keseimbangan yang positif terhadap unit
remodeling tulang.Kalsitonin(CT)Kalsitonin adalah suatu peptide
yang terdiri daruu32 asam amino, yang dihasilkan oleh sel C
kelenjar tiroid dan berfungsi menghambat resorpsi tulang oleh
osteoklast.Sekresi CT secara akut diatur oleh kadar Ca didalam
darah dan secara kronik diatur oleh umur dan jenis kelamin. Kadar
CT pada bayi, akan tinggi, sedangkan pada orang tua kadarnya
rendah. Pada wanita kadar CT lebih rendah dibandingkan pada
laki-laki.Konsentrasi Ca plasma merupakan regulator sekresi CT yang
penting. Bila kadar Ca plasma meningkatsekresi CT juga meningkat,
begitu juga sebaliknya jjika kadar Ca plasma turun sekresi Ct juga
turun. Walaupun demikian, bila hiper dan hipokalsemia berlangsung
lama, maka efeknya terhadap sekresi CT nampaknya tidak adekuat,
mungkin terjadi kelelahan pada sel C tiroid untuk merespon
rangsangan tersebut.Hormon Paratiroid(PTH)PTH berfungsi untuk
mempertahankan kadar Ca di dalam cairan ekstraselular dengan cara
merangsang sintesa 1,25(OH)2 D di ginjal, sehingga absorbs Ca dio
usus meningkat. Selainitu juga PTH berfungsi untuk pembentukan
tulang.Vitamin DPada penelitian didapatkan suplementasi 500 IU
kalsiferol dan 500 mg Ca peroral selama 18 bulan ternyata mampu
menurunkn fraktur nonspinal sampai 50 % .Vitamin D diindikasikan
pada orang-orang tua yang tinggal dipantai yangkurang terpapar
sinar matahari, dan tidak diindikasikan pada populasi ASIA yang
banyak terpapar sinar matahari.KalsiumAsupan Ca pada penduduk asia
pada umumnya lebih rendah dari kebutuhan Ca yang direkomendasikan,
yaitu sebesar 1200 mg. Ca sebagai monoterapi ternyata tidak
mencukupi untuk mencegah fraktur pada pasien osteoporosis. Preparat
Ca yang terbaika adalah Ca karbonat, kemudia Ca fosfat, kalsium
sitrat, kalsium laktat dan Ca gukonat.PembedahanPembedahan pada
pasien osteoporosis dilakukan bila terjadi fraktur, terutama
fraktur panggul. Tujuan terapi bedah adalah untuk mendapatkan
fiksasi yang stabil, sehingga mobilisasi pasien dapat dilakukan
sedini mungkin. Asupan Ca tetap harus diperhatikan dal tindakan
bedah agar mineralisasi kalus menjadi sempurna.Walaupun telah
melakukan interpensi bedah, terapi medikamentosa dengan
bisfosfonat, raloksifen atau terapi pengganti hormonal , maupun
kalsitonin tetap harus diberikan.Evaluasi PengobatanEvaluasi hasil
pengobatan dapat dilakukan dengan menglang pemeriksaan densitometry
setelah 1-2 tahun pengobatan dan dinilai peningkatan densitasnya.
Bila dalam waktu 1 tahun tidak terjadi peningkatan maupun penurunan
densitas tulang maka pengobatan dianggap berhasil., karena resopsi
tulang sudah dapat ditekan.FARMAKOTERAPI OSTEOPOROSISAda beberapa
agen yang dipercaya untuk terapi osteoporosis diantaranya Estrogen
(digunakan hanya pada pasien wanita), hormon anabolik, bisfosfonat,
kalsitonin, Vitamin D, kalsium dan sodium fluoride. Jika melihat
berdasarkan teori osteoporosis, pengobatannya seharusnya dengan
menghambat kerja osteoklas dan atau meningkatkan kerja osteoblas.
Akan tetapi obat-obatan yang digunakan pada umumna besifat anti
resorpsi. Yang termasuk antiresopsi diantaranya; estrogen ,
kalsitonin, bisfosfonat. Sedangkan kalsium dan vitamin D tidak
mempunyai efek antiresorpsi maupun stimulator tulang, tetapi
diperlukan untuk optimalisasi mineralisasi osteoid setelah proses
proses pembentukkan tulang oleh sel osteoblast. 1. Estrogen
Mekanisme Mempengaruhi aktivitas sel-sel osteoblast maupun
osteoklast, termasuk menjaga keseimbangan kerja dan kedua sel
tersebut melalui pengaturan produksi faktor parakrin-parakrin
utamanya oleh sel osteoblas. Seperti dikemukakan diatas bahwasanya
sel osteoblast memiliki reseptor estrogen alpha dan betha (ER dan
ER )di dalam sitosol. Dalam differensiasinya sel osteoblast
memiliki mengekspresikan ER 10 kali lipat dari ER. Kontraindikasi
Kontraindikasi absolut penggunaan estrogen adalah:kanker payudara,
kanker endometrium, hiperplasi endometrium, perdarahan uterus
disfungsional, hipertensi, penyakit tromboembolik, karsinoma
ovarium,dan penyakit hait yang berat AbsorbsiEstrogen sangat baik
diabsorbsi melalui kulit, mukosa vagina, dan saluran cerna.
Preparat EstrogenBebrapa preparat estrogen yang dapat digunakan
dengan dosis untuk antiresorpsi, adalah estrogen terkonjugasi 0,625
mg/hari, 17-estradiol oral 1-2mg/hari, 12-estradiol perkutan
1,5mg/hari, dan 17-estraiol subkutan 25-59 mg setiap 6 bulan.
Kombinasi estrogen dengan progesteron akan menurunkan resiko kanker
endometrium dan harus diberikan pada setiap wanita yang mendapatkan
TSH, kecuali yang telah menjalani histerektomi. Saat ini pemakaian
fitoestrogen (isoflavon) sbagai suplemen mulai gigalakkan
pemakainannya sebagai TSH. Berbagai penelitian menyatakan
meb\mberikan hasil yang baik untuk keluah defisienasi estrogen,
atau mencegah osteoporosis. Preparan baru yaitu Raloksifen yang
disebut juga Selective Estrogen Receptor Modulators (SERM).
Golongan ini bekerja pada ER sehingga tidak menyebabkan perdarahan
dan kejadian keganasan payudara. Mekanisme kerjanya terhadap tulang
adalah dengan mengaktifkan TGF yang dihasilkan oleh osteoblast yang
berfungsi menghambat diferensiasi osteoklast. Efek sampingEfek
samping estrogen meliputi nyeri payudara (mastalgia), retensi
cairan, peningkatan beratbadan, tromboembolisme, dan pada pemakaian
jangkapanjang dapat meningkatkan risiko kanker payudara. 2.
Bisfosfonat MekanismeBisfosfonat dapat mengurangi resorpsi tulang
oleh sel osteoklas dengan cara berikatan dengan permukaan tulang
dan menghambat kerja osteoklas dengan cara mengurangi produksi
proton dan enzim lisosomal di bawah osteoklas. AbsorbsiPemberian
bisfosfonat secara oral akan diabsorpsi di usus halus dan
absorpsinya sangat buruk (kurang dari 55 dari dosis yang diminum).
Absorpsi juga akan terhambat bila diberikan bersama-sama dengan
kalsium, kation divalen lainnya, dan berbagai minuman lain kecuali
air. Idealnya diminum pada pagi hari dalam keadaan perut kosong.
Setelah itu penderita tidak diperkenankan makan apapun minimal
selama 30 menit dan selama itu penderita harus dalam posisi tegak,
tidak boleh berbaring. Sekitar 20 50% bisfosfonat yang 167
diabsorpsi, akan melekat pada permukaan tulang setelah 12 24 jam.
Setelah berikatan dengan tulang dan beraksi terhadap osteoklas,
bisfosfonat akan tetap berada di dalam tulang selama berbulan-bulan
bahkan bertahuntahun, tetapi tidak aktif lagi. Bisfosfonat yang
tidak melekat pada tulang, tidak akan mengalami metabolisme di
dalam tubuh dan akan diekresikan dalam bentuk utuh melalui ginjal,
sehingga harus hati-hati pemberiannya pada penderita gagal ginjal.
Preparat Bisfosfonat Generasi Bisfosfonat adalah sebagai
berikut:Generasi I:- Etidrona- KlodronatGenerasi II:- Tiludronat-
Pamidronat- AlendronatGenerasi III:- Risedronat- Ibandronat-
Zoledronat
3. Monoklonal Antibodi RANK Ligand Mekanisme Seperti diketahu
terjadinya osteoporosis akibat dari jumlah dan aktivitas sel
osteoklas menyerap tulang. Dalam hal ini secara biomolekuler RANK-L
sangat berperan. RANK-L akan bereaksi dengan reseptor RANK pada
osteoklas dan membentuk RANK- RANK-L kompleks, yang lebih lanjut
akan mengakibatkan meningkatnya deferensiasi dan aktivitas
osteoklas. Untuk mencegah terjadinya reaksi tersebut digunakanlah
monoklonal antibodi (MAbs) dari RANK-L yang dikenal dengan:
denosumab.49,50 Besarnya dosis yang digunakan adalah 60 mg dalam 3
atau 6 bulan.Kifosis
Pada columna vertebralis dewasa, terdapat 4 kurvatura atau
lengkungan, yaitu : 1. Curvatura Primer : a. Thoracic b. Sacral 2.
Curvatura Sekunder :a. Cervical b. Lumbar Pada orang yang mengalami
kifosis, terjadi peningkatan abnormal pada curvatura thorakal,
kolumna vertebralis melengkung secara posterior. Penyebabnya dapat
terjadi karena erosi pada 1 atau lebih vertebra. Apabila terjadi
erosi yang progresif dan collapse vertebrae, maka individu akan
kehilangan tinggi badan. Sedangkan pada wanita yang lebih tua,
terjadinya fraktur multipel pada vertebrae thorakal akibat
osteoporosis juga dapat menyebabkan terjadinya kifosis.
OSTEOARTRITIS
Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif yang
berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Vertebra, panggul,
lutut dan pergelangan kaki paling sering terkena OA. Prevalensi OA
lutut radiologis di Indonesia cukup tinggi, yaitu mencapai 15.5%
pada pria dan 12.7% pada wanita.Etiopatogenesis
osteoartritisBerdasarkan patogenesisnya OA dibedakan menjadi dua
yaitu OA primer dan OA sekunder. Osteoartritis primer disebut juga
OA idiopatik yaitu OA yang kausanya tidak diketahui dan tidak ada
hubungannya dengan penyakit sistemik maupun proses perubahan lokal
pada sendi. OA sekunder adalah OA yang didasari oleh adanya
kelainan endokrin, inflamasi, metabolik, pertumbuhan, herediter,
jejas mikro dan makro serta imobilisasi yang terlalu lama.
Osteoartritis primer lebih sering ditemukan dibanding OA sekunder
Para pakar yang meneliti penyakit ini sekarang berpendapat bahwa OA
ternyata merupakan penyakit gangguan homeostasis dari metabolisme
kartilago dengan kerusakan struktur proteoglikan kartilago yang
penyebabnya belum jelas diketahui. Jejas mekanis dan kimiawi pada
sinovia sendi yang terjadi multifaktorial antara lain karena faktor
umur, stres mekanis atau penggunaan sendi yang berlebihan, defek
anatomik, obesitas, genetik, Immoral dan faktor kebudayaan. Jejas
mekanis dan kimiawi ini diduga merupakan faktor penting yang
merangsang terbentuknya molekul abnormal dan produk degradasi
kartilago didalam cairan sinovial sendi yang mengakibatkan ter adi
inflamasi sendi, kerusakan khondrosit dan nyeri. Osteoartritis
ditandai dengan fase hipertrofi kartilago yang berhubungan dengan
suatu peningkatan terbatas dari sintesis matriks makromolekul oleh
khondrosit sebagai kompensasi perbaikan (repair). Osteoartritis
tadi sebagai basil kombinasi antara degradasi rawan sendi,
remodelling tulang dan inflamasi cairan sendi.Peningkatan degradasi
kolagen akan mengubah keseimbangan metabolisme rawan sendi.
Kelebihan produk basil degradasi matriks rawan sendi ini cenderung
berakumulasi di sendi dan menghambat fungsi rawan sendi serta
mengawali suatu respons imun yang menyebabkan inflamasi sendi.Pada
rawan sendi pasien OA juga terjadi proses peningkaian aktivitas
fibrinogenik dan penurunan aktivitas fibrinolitik. Proses ini
menyebabkan terjadinya penumpukan trombus dan komplek lipid pada
pembuluh darah subkondral yang menyebabkan tejadinya iskemia dan
nekrosis jaringan subkhondral tersebut. Ini mengakibatkan
dilepaskannya mediator kimiawi seperti prostaglandin dan
interleukin yang selanjutnya menimbulkan bone angina lewat
subkhondral yang diketahui mengandung ujung saraf sensibel yang
dapat menghantarkan rasa sakit. Penyebab rasa sakit itu dapat juga
berupa akibat dari dilepasnya mediator kimiawi seperti kinin dan
prostaglandin yang menyebabkan radang sendi, peregangan tendo atau
ligamentum serta spasmus otot-otot ekstra artikuler akibat kerja
yang berlebihan. Sakit pada sendi juga diakibatkan oleh adanya
osteofit yang menekan periosteum dan radiks saraf yang berasal dari
medulla spinalis serta kenaikan tekanan vena intrameduler akibat
stasis vena intrameduler karena proses remodelling pada trabekula
dan subkondrial.Faktor resiko osteoartritisSecara garis besar
faktor risiko untuk timbulnya OA (primer) adalah seperti di bawah
ini. Faktor yang mempengaruhi predisposisi generalisata.
Faktor-faktor yang menyebabkan beban biomekanis tak normal pada
sendi-sendi tertentu.Kegemukan, faktor genetik dan jenis kelamin
adalah faktor risiko umum yang penting.1. UmurPrevalensi dan
beratnya OA semakin meningkat dengan bertambahnya umur. OA hampir
tak pernah pada anak-anak, jarang pada umur di bawah 40 tahun dan
sering pada umur di atas 60 tahun. Akan tetapi harus diingat bahwa
OA bukan akibat ketuaan saja. Perubahan tulang rawan sendi pada
ketuaan berbeda dengan perubahan pada OA.2. Jenis KelaminWanita
lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi, dan lelaki lebih
sering terkena OA paha, pergelangan tangan dan leher. Secara
keseluruhan, di bawah 45 tahun frekuensi OA kurang lebih sama pada
laki-laki dan wanita, tetapi di atas 50 tahun (setelah menopause)
frekuensi OA lebih banyak pada wanita daripada pria. Hal ini
menunjukkan adanya peran hormonal pada patogenesis OA.3. Suku
BangsaOA paha lebih jarang di antara orang-orang kulit hitam dan
Asia daripada Kaukasia. OA lebih sering dijumpai pada orang-orang
Amerika ash (Indian) daripada orang-orang kulit putih. Hal ini
mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaan pada
frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan4. GenetikFaktor
herediter juga berperan pada timbulnya OA misalnya, pada ibu dari
seorang wanita dengan OA pada sendi-sendi interfalang distal (nodus
Heberden) terdapat 2 kali lebih sering OA pada sendi-sendi
tersebut, dan anak-anaknya perempuan cenderung mempunyai 3 kali
lebih sering, daripada ibu dan anak perempuan-perempuan dari wanita
tanpa OA tersebut. 5. Kegemukan dan Penyakit MetabolikBerat badan
yang berlebih nyata berkaitan dengan meningkatnya risiko untuk
timbulnya OA baik pada wanita maupun pada pria. Oleh karena itu di
samping faktor mekanis yang berperan (karena meningkatnya beban
mekanis), diduga terdapat faktor lain (metabolik) yang berperan
pada timbulnya kaitan tersebut. 6. Cedera Sendi, Pekerjaan dan
0lahragaPekerjaan berat maupun dengan pemakaian satu sendi yang
terus menerus (misalnya tukang pahat, pemetik kapas) berkaitan
dengan peningkatan risiko OA tertentu. Demikian juga cedera sendi
dan olah raga yang terus menimbulkan cedera sendi berkaitan dengan
risiko OA yang lebih tinggi. Aktivitas-aktivitas tertentu dapat
menjadi predisposisi OA cedera traumatik (misalnya robeknya
meniscus, ketidak stabilan ligamen) yang dapat mengenai sendi. 7.
Kelainan PertumbuhanKelainan kongenital dan pertumbuhan paha telah
dikaitkan dengan timbulnya OA paha pada usia muda. 8. Faktor-faktor
LainTingginya kepadatan tulang dikatakan dapat meningkatkan risiko
timbulnya OA. Hal ini mungkin timbul karena tulang yang lebih padat
(keras) tak membantu mengurangi benturan beban yang diterima oleh
tulang rawan sendi. Akibatnya tulang rawan sendi menjadi lebih
mudah robek. Sendi-sendi yang terkenaAdanya predileksi OA pada
sendi-sendi tertentu (carpometacarpal I, metatarsophalangeal I,
sendi apofiseal tulang belakang, lutut dan paha) adalah nyata
sekali. Sebagai perbandingan, OA siku, pergelangan tangan,
glenohumeral atau pergelangan kaki jarang sekali dan terutama
terbatas pada orang tua. Riwayat penyakitPada umumnya pasien OA
mengatakan bahwa keluhan-keluhannya sudah berlangsung lama, tetapi
berkembang secara perlahan-lahan.Gejala klinis1. Nyeri SendiKeluhan
ini merupakan keluhan utama yang seringkali membawa pasien ke
dokter. Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit
berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan tertentu kadang-kadang
menimbulkan rasa nyeri yang lebih disbanding gerakan yang lain.
Nyeri pada OA juga dapat berupa penjalaran atau akibat
radikulopati, misalnya pada OA servikal dan lumbal. OA lumbal yang
menimbulkan stenosis spinal mungkin menimbulkan keluhan nyeri di
betis, yang biasa disebut dengan claudicatio intermitten.2.
Hambatan Gerakan SendiGangguan ini biasanya semakin bertambah berat
dengan pelan-pelan sejalan dengan bertambahnya rasa nyeri.3. Kaku
PagiPada beberapa pasien, nyeri atau kaku sendi dapat timbul
setelah imobilitas, seperti duduk di kursi atau mobil dalam waktu
yang cukup lama atau bahkan setelah bangun tidur.4. KrepitasiRasa
gemeretak (kadang-kadang dapat terdengar) pada sendi yang
sakit.Pembesaran Sendi (deformitas)Pasien mungkin menunjukkan bahwa
salah satu sendinya (seringkali terlihat di lutut atau tangan)
secara pelan-pelan membesar.5. Perubahan Gaya BerjalanGejala ini
merupakan gejala yang menyusahkan paasien. Hampir semua pasien OA
pergelangan kaki, tumit, lutut atau panggul berkembang menjadi
pincang. Gangguan berjalan dan gangguan fungsi sendi yang lain
merupakan ancaman yang besar untuk kemandirian pasien OA yang
umumnya tua.Pemeriksaan fisik1. Hambatan GerakPerubahan ini
seringkali sudah ada mekipun pada OA yang masih dini (secara
radiologis). Biasanya bertambah berat dengan semakin beratnya
penyakit, sampai sendi hanya bisa digoyangkan dan menjadi
kontraktur. Hambatan gerak dapat konsentris (seluruh arah gerakan)
maupun eksentris (salah satu arah gerakan saja).2. KrepitasiGejala
ini lebih berarti untuk pemeriksaan klini OA lutut. Pada awalnya
hanya berupa perasaan akan adanya sesuatu yang patah atau remuk
oleh pasien atau dokter yang memeriksa. Dengan bertambah beratnya
penyakit, krepitasi dapat terdengar sampai jarak tertentu. Gejala
ini mungkin timbul karena gesekan kedua permukaan tulang sendi pada
saat sendi digerakkan atau secara pasif di manipulasi.3.
Pembengkakan Sendi yang Seringkali AsimetrisPembengkakan sendi pada
OA dapat timbul karena efusi pada sendi yang biasanya tak banyak
(< 100 cc). Sebab lain ialah karena adanya osteofit, yang dapat
mengubah permukaan sendi.4. Tanda-tanda PeradanganTanda-tanda
adanya peradangan pada sendi (nyeri tekan, gangguan gerak, rasa
hangat yang merata dan warns kemerahan) mungkin dijumpai pada OA
karena adanya sinovitis. Biasanya tanda-tanda ini tak menonjol dan
timbul belakangan, seringkali dijumpai di lutut, pergelangan kaki
dan sendi-sendi kecil tangan dan kaki.5. Perubahan Bentuk
(deformitas) Sendi yang PermanenPerubahan ini dapat timbul karena
kontraktur sendi yang lama, perubahan permukaan sendi, berbagai
kecacatan dan gaya berdiri dan perubahan pada tulang dan permukaan
sendi.6. Perubahan Gaya BerjalanKeadaan ini hampir selalu
berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat badan.
Terutama dijumpai pada OA lutut, sendi paha dan OA tulang belakang
dengan stenosis spinal. Pada sendi-sendi lain, seperti tangan bahu,
siku dan pergelangan tangan, osteoartritis juga menimbulkan
gangguan fungsi.Pemeriksaan diagnostikDiagnosis OA biasanya
didasarkan pada gambaran klinis dan radiografis.Radiografis Sendi
yang TerkenaPada sebagian besar kasus, radiografi pada sendi yang
terkena osteoartritis sudah cukup memberikan gambaran diagnostik
yang lebih canggih.Gambaran radiografi sendi yang menyokong
diagnosis OA ialah : Penyempitan celah sendi yang seringkali
asimetris (lebih berat pada bagian yang menanggung beban).
Peningkatan densitas (sclerosis) tulang subkondral. Kista tulang
Osteofit pada pinggir sendi Perubahan struktur anatomi
sendi.Pemeriksaan laboratoriumHasil pemeriksaan laboratorium pada
OA biasanya tak banyak berguna. Darah tepi (hemoglobin, leukosit,
laju endap darah) dalam batas-batas normal, kecuali OA generalisata
yang harus dibedakan dengan arthritis peradanganTatalaksana Terapi
non-farmakologis :Edukasi atau penerangan; Terapi fisik dan
rehabilitasi; Penurunan berat badan.Terapi farmakologis :-
Analgesik oral non-opiat; - Analgesik topikal;- OAINS (obat anti
inflamasi non steroid);- Chondroprotective;- Steroid
intra-artikulerTerapi Bedah : Malaligment, deformitas lutut
Valgus-Varus dsb: - Arthroscopic debridement dan joint lavage; -
Osteotomi; - Artroplasti sendi total.
PONDILITIS
Spondilitis atau radang pada vertebra.SPONDILITIS TUBERKULOSA (
POTT DISEASE )Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan
spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang
bersifat kronik destruktif oleh mikobakterium tuberkulosa.
Tuberkulosis tulang belakang selalu merupakan infeksi sekunder dari
fokus di tempat lain dalam tubuh. Percivall Pott ( 1793 ) yang
pertama kali menulis tentang penyakit ini dan menyatakan bahwa
terdapat hubungan antara penyakit ini dengan deformitas tulang
belakang yang terjadi, sehingga penyakit ini disebut juga sebagai
penyakit Pott.Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra
T8 L3, dan paling jarang pada vertebra C1-2. Spondilitis
tuberkulosa biasanya mengenai korpus vertebra, tetapi jarang
mengenai arkus vertebra.INSIDENSSpondilitis tuberkulosa merupakan
50 % dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi yang terjadi.
Spondilitis tuberkulosa terutama ditemukan pada kelompok umur 2 10
tahun dengan perbandingan yang sama antara wanita dan pria.Sering
mengenai vertebra 40 50 %, panggul 30% dan sendi lutut dan sendi
sendi lainnya. Dapat disertai dengan adanya tuberkulosis paru
paru.ETIOLOGITuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi
sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90 95 %
disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik ( 2/3 dari tipe
human dan 1/3 dari tipe bovin ) dan 5 10 % oleh mikobakterium
tuberkulosa atipik. Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama
pada daerah vertebra torakal bawah dan lumbal atas, sehingga diduga
adanya infeksi sekunder dari suatu tuberkulosa traktus urinarius,
yang penyebarannya melalui pleksus Batson pada vena
paravertebralis.PATOFISIOLOGI Penyakit ini pada umumnya mengenai
lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral,
bagian depan atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian
terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan
perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks
epifisis, diskus intervertebralis, dan vertebra sekitarnya.
Kerusakan pada bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya
kifosis.Kemudian eksudat ( yang terdiri atas serum, leukosit,
kaseosa, tulang yang fibrosis serta basil tuberkulosa ) menyebar ke
depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior. Eksudat ini dapat
menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang
garis ligamen yang lemah.Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di
belakang fasia paravertebralis dan menyebar ke lateral di belakang
muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protrusi
ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses
faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat
trakea, esofagus, atau kavum pleura.Abses pada vertebra thorakalis
biasanya tetap tinggal pada daerah thoraks setempat menempati
daerah paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform.
Abses pada daerah ini dapat menekan medula spinalis sehingga timbul
paraplegia.Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti
muskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian
medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah krista iliaka
dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum
skarpei atau regio glutea.Kumar membagi perjalanan penyakit ini
dlam 5 stadium, yaitu :1. Stadium ImplantasiSetelah bakteri berada
dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri
akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6 8
minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada
anak anak umumnya pada daerah sentral vertebra.2. Stadium Destruksi
AwalSetelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi
korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada diskus. Proses
ini berlangsung selama 3 6 minggu.3. Stadium Destruksi LanjutPada
stadium ini terjadi destruksi yang masif, kolaps vertebra dan
terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses ( abses
dingin ), yang terjadi 2 3 bulan setelah stadium destruksi awal.
Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus
intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di
sebelah depan ( wedging anterior ) akibat kerusakan korpus
vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibus.4. Stadium
gangguan neurologisGangguan neurologis tidak berkaitan dengan
beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh
tekanan abses ke kanalis spinalis. gangguan ini ditemukan 10% dari
seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. vertebra thorakalis
mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan
neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini.Bila terjadi
gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan
paraplegia, yaitu :Derajat I : Kelemahan pada anggota gerak bawah
terjadi setelah melakukan aktifitas atau setelah berjalan jauh.
Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris.Derajat II :
Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih
dapat melakukan pekerjaannya.Derajat III : Terdapat kelemahan pada
anggota gerak bawah yang membatasi gerak/aktivitas penderita serta
hipestesi/anestesiaDerajat IV : Terjadi gangguan saraf sensoris dan
motoris disertai gangguan defekasi dan miksi. Tuberkulosis
paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau
lambat tergantung dari keadaan penyakitnya.Pada penyakit yang masih
aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari
abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang
belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit
yang sudah tidak aktif / sembuh terjadi oleh karena tekanan pada
jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan
fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa.
Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi
destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler
vertebra.Derajat I III disebut sebagai paraparesis dan derajat IV
disebut sebagai paraplegia.5. Stadium deformitas residualStadium
ini terjadi kurang lebih 3 5 tahun setelah timbulnya stadium
implantasi. Kifosis atau gibus bersifat permanen oleh karena
kerusakan vertebra yang masif di sebelah depan.GAMBARAN KLINIS
Secara klinik gejala tuberculosis tulang belakang hampir sama
dengan gejala tuberculosis pada umumnya yaitu badan lemah lesu,
nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat
( subfebris ) terutama pada malam hari serta sakit pada punggung.
Pada anak anak sering disertai dengan menangis pada malam hari (
night cries ).Pada tuberculosis vertebrae servikal ditemukan nyeri
di daerah belakang kepala, gangguan menelan dan gangguan pernapasan
akibat adanya abses retrofaring. Kadangkala penderita datang dengan
gejala abses pada daerah paravetebral, inguinal, poplitea atau
bokong, adanya sinus pada daerah paravetebral atau penderita datang
dengan gejala gejala paraparesis, paraplegia, keluhan gangguan
pergerakan tulang belakang akibat spasme atau gibus.PEMERIKSAAN
LABORATORIUM 1. Peningkatan LED dan mungkin disertai dengan
leukositosis2. uji mantoux positif3. pada pemeriksaan biakan kuman
mungkin ditemukan mikrobakterium4. biopsi jaringan granulasi atau
kelenjar limfe regional5. pemeriksaan histopatologis dapat
ditemukan tuberkel
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Pemeriksaan foto thorax untuk melihat
adanya tuberkulosis paru foto polos vertebrae, ditemukan
osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus vertebrae, disertai
penyempitan diskus intervertebralis yang berada di antara korpus
tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses
paravetebral. pada foto AP, abses paravetebral di daerah servikal
berbentuk sarang burung ( birds nets ), di daerah torakal berbentuk
bulbus dan pada daerah lumbal abses berbentuk fusiform pada stadium
lanjut terjadi destruksi vertebrae yang hebat sehingga timbul
kifosis pemeriksaan foto dengan zat kontras pemeriksaan melografi
dilakukan bila terdapat gejala gejala penekanan sumsum tulang
pemeriksaan CT scan atau CT dengan mielografi pemeriksaan
MRIDIAGNOSIS Diagnosis SA dapat ditegakkan berdasarkan Kriteria New
York 1984 yang dimodifikasi:1,8,9 Kriteria klinis: 1. Keterbatasan
gerak vertebra lumbal terhadap bidang frontal dan sagital. 2. Nyeri
pinggang bawah lebih dari 3 bulan, menjadi baik dengan latihan dan
tidak hilang dengan istirahat. 3. Penurunan ekspansi dada. Kriteria
radiologis: 1. Sakroilitis bilateral tingkat 3-4. 2. Sakroilitis
unilateral tingkat 3-4. Diagnosis ditegakkan bila ditemukan minimal
1 kriteria radiologis ditambah 1 kriteria klinis. Untuk
melengkapkan pemeriksaan, maka dibuat suatu standar pemeriksaan
pada penderita tuberkulosis tulang dan sendi, yaitu :1. pemeriksaan
klinik dan neurologis lengkap2. foto tulang belakang posisi AP dan
lateral3. foto polos toraks posisi PA4. uji mantoux5. biakan sputum
dan pus untuk menemukan basil tuberkulosaPENGOBATAN Pada prinsipnya
pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera
mungkin untuk menghentikan progresifitas penyakit serta mencegah
paraplegia.Pengobatan terdiri atas :1. Terapi konservatif berupa :
1. Tirah baring2. memperbaiki keadaan umum penderita3. pemasangan
brace pada penderita, baik yang dioperasi maupun yang tidak
dioperasi4. pemberian obat anti tuberkulosaObat obatan yang
diberikan terdiri atas : Isonikotinik hidrasit ( INH ) dengan dosis
oral 5 mg / kg BB per hari dengan dosis maksimal 300 mg. Dosis oral
pada anak anak 10 mg / kg BB. Asam para amino salisilat. Dosis oral
8 12 mg / kg BB Etambutol. Dosis oral 15- 25 mg /kg BB per hari
Rifampisin. Dosis oral 10 mg / kg BB diberikan pada anak anak. Pada
orang dewasa 300 400 mg per hari. Sreptomisin. Pada saat ini tidak
digunakan lagi.Untuk mendapatkan hasil pengobatan yang efektif dan
mencegah terjadinya kekebalan kuman tuberkulosis terhadap obat yang
diberikan maka diberikan kombinasi beberapa obat
tuberkulostatik.
2. Terapi Operatif Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan
pengobatan utama bagi penderita tuberkulosis tulang belakang, namun
tindakan operatif masih memegang peranan penting dalam beberapa
hal, yaitu bila terdapat cold abses ( abses dingin ), lesi
tuberkulosa, paraplegia dan kifosis.Riketsia
DefinisiRiketsia merupakan penyakit yang terjadi karena
kekurangan vitamin D yang membantu penyerapan kalsium dan fosfor
dari darah sehingga terhambatnya pengerasan tulang. Penyakit ini
terjadi pada anak. Riketsia menyebabkan tulang kaki tumbuh
membengkok. Riketsia terjadi bila pengerasan tulang terhambat
sehingga menjadi lembek. Tubuh memperoleh vitamin D dari aksi sinar
ultraviolet terhadap ergosterol pada lapisan dalam kulit atau dari
makanan-makanan tertentu, sepeti ikan, telur, mentega, dan magarin.
Faktor resikoAnak-anak akan berisiko menderita defisiensi vitamin D
bila kurang terkena sinar matahari, mempunyai kulit berpigmen, atau
diet yang buruk. Kecukupan vitamin D pada ibu-ibu yang sedang
menyusui harus adekuat sehingga air susu yang diberikan kepada
bayinya cukup mengandung vitamin D yang diperlukan untuk
pertumbuhan yang cepat.EtiologiDefisiensi Vitamin DFungsi utama
vitamin D adalah bersama vitamin A, vitamin C, hormon paratiroid
dan kalsitonin, protein kolagen serta mineral kalsium, fosfor,
magnesium, dan flour membantu pembentukan dan pemeliharaan tulang.
Fungsi khusus vitamin D adalah membantu pengerasan tulang dengan
cara mengatur agar kalsium dan fosfor tersedia di dalam darah untuk
diendapkan pada proses pengerasam tulang. Sehingga apabila pasokan
vitamin D kurang pada tubuh maka akan menyebabkan terganggunya
proses pemadatan tulang khususnya pada tulang panjang.
Manifestasi KlinisKaki membengkok (membentuk huruf O atau X),
ujung-ujung tulang panjang membesar (lutut dan pergelangan), tulang
rusuk membengkok, pembesaran kepala karena penutupan fontanela
terlambat, gigi terlambat keluar, bentuk gigi tidak teratur dan
mudah rusak. Riketsia jarang dapat disembuhkan sepenuhnya.
DiagnosisDi minggu-minggu pertama kehidupan, diagnosis riketsia
mungkin diduga bila tulang tengkorak teeraba lembek, yang disebut
kaniotabes. Pada anak yang berusia 3-6 bulan terdapat pembesaran
ujung-ujung tulang iga yang mengesankan suatu rachitic rosary. Pada
anak berusia 12-18 bulan yang baru saja mulai berjalan, ujung
tulang-tulang panjangnya membengkok kea rah luar atau kearah
dalam.Pengobatan dan PencegahanPenyembuhan dan pencegahan dari
penyakit ini adalah dengan penambahan kalsium, fosfor, dan vitamin
D ke dalam diet. Vitamin D bisa didapat dengan berjemur di panas
matahari.
SPONDYLOSIS
DefinisiSpondilosis adalah suatu penyakit degenerative tulang
belakang. Spondilosis bisa menyerang servikal disebut sebagai
spondilosis servukal dan vertebra torakal serta lumbal. Kelainan
ini juga bersifat degenerative pada diskus dan persendian vertebra
servikal.Pendapat lain menyebutkan bahwa spondilosis adalah suatu
degenerasi diskus intervertebral dengan spur tulang reaktif pada
tepi ruas tulang belakang.SPONDILOSIS VERTEBRA TORAKAL DAN
LUMBALPenyakit degenerative vertebra torakal dan lumbal, penyakit
ini juga disebut spondiloartritis, spondiloartrosis, spondilosis
atau disebut juga osteoarthritis vertebra. Faktor Penyebab Dan
Predisposisi1. Adanya trauma pada sendi-sendi vertebra2. Adanya
penyakit pada vertebra (penyakit scheurmann)Patologi dan
PatogenesisPenyakit degeneratif pada vertebra lumbal lebih sering
ditemukan dimana terjadi kelainan degenerasi pada sendi
intervertebral serta faset posterior yang menimbulkan keadaan yang
disebut osteoarthritis.Pada sendi sentral terjadi degenerasi yang
menyebabkan penyempitan diskus intervertebralis dan hipertrofi pada
pinggir sendi dengan terbentuknya osteofit. Akibat lain yang
ditimbulkan adalah terjadinya instabiltas,hiperekstensi dan
penyempitan segmental dari vertebra. Juga dapat terjadi herniasi
diskus intervertebralis.Osteofit yang terjadi dapat memberikan
tekanan pada foramen intervertebralis yang memberikan tekanan pada
saraf yang melewatinya.Gambaran KlinisOsteoarthritis lumbal dapat
terjadi tanpa memberikan gejala-gejala yang khas. Umumnya
gejala-gejala berupa nyeri punggung bawah yang bertambah apabila
penderita melakukan aktifitas. Juga terdapat rasa kaku pada daerah
punggung bawah. Pada spondilosis vertebra torakal biasanya nyeri
punggung berhubungan dengan perubahan posisi dari pasien. Biasanya
nyeri pada pasien akan berkurang dengan membungkuk.Apabila terdapat
jepitan pada saraf akibat penyempitan maka akan menimbulkan gejala
nyeri radikuker. Pada pemeriksaan hanya ditemukan kelainan yang
ringan, mungkin hanya berupa spasme ringan pada otot-otot punggung
bawah serta gangguan pergerakan tulang belakang.DiagnosisKelainan
degenerative pada vertebra lumbal merupakan kelainan yang paling
sering ditemukan sebagai penyebab nyeri punggung bawah pada
orangtua, yang perlu dibedakan dengan kelainan yang lain sebagai
diagnosis banding.
Pemeriksaan RadiologisPada foto rontgen didapatkan adanya
kelainan berupa penyempitan ruang intervertebralis serta adanya
osteofit.SPONDILOSIS SERVIKALDefinisiSpondilosis servikal adalah
suatu penyakit degeneratif pada vertebra servikal. Kelainan ini
juga bersifat degeneratif pada diskus dan persendian vertebra
servikal.Patologi dan PatogenesisSpondilosis adalah penyakit yang
paling lazim pada vertebra servikal. Diskus intervertebralis
berdegenerasi dan rata. Tonjolan tulang (spur) tampak di tepi
anterior dan posterior pada corpus vertebra tonjolan tulang yang
muncul di bagian posterior dapat melewati batas foramen
intervertebralis, sehingga menyebabkan tekanan pada sarung akar
dura dan akar saraf itu sendiri.
Gambaran klinis Pasien biasanya berumur di atas 40 tahun dengan
gambaran degeneratif pada diskus atau pada sendi Keluhan utama
nyeri leher dan kekakuan. Gejala timbul perlahan-lahan dan sering
semakin buruk pada saat bangun tidur. Nyeri dapat menjalar luas ke
: belakang kepala, otot scapula dan turun ke salah satu atau kedua
lengan. Pada anggota gerak atas keluhan samar-samar berupa nyeri
yang menjalar ke daerah persendian bahu atau gejala-gejala oleh
karena iritasi saraf. Paraestesia, kelemahan dan kekakuan
kadang-kadang timbul. Secara khas terjadi eksaserbasi gangguan yang
semakin berat dan terdapat periode reda yang relatif lama.
Penampilan pasien biasanya normal. Nyeri tekan terasa pada otot
leher posterior dan daerah scapula; semua gerakan terbatas dan
nyeri. Pada salah satu atau kedua lengan kadang-kadang dapat
ditemukan baal atau kelemahan dan salah satu refleknya dapat
tertekan. Kompresi pada akar saraf servikal antara C 5/6 kelemahan
pada otot deltoid dan otot bisep, hilangnya refleks bisep dan
gangguan sensibilitas kulit pada ibu jari dan jari telunjuk.
Tekanan pada vertebra C 6/7 memberikan kelemahan pada otot trisep,
berkurangnya refleks trisep dan gangguan sensibilitas pada jari
telunjuk dan jari tengah.DiagnosisPemeriksaan RadiologisSinar-X
memperlihatkan penyempitan satu ruang intervertebra atau lebih,
dengan pembentukan tonjolan (lipping) pada tepi anterior dan
posterior diskus itu. Tonjolan tulang ini (sering disebut osteofit)
dapat menganggu foramen intervertebralis. Kalau dipertimbangkan
untuk operasi, CT atau MRI harus digunakan untuk mendapatkan
gambaran yang ppaling tepat mengenai kanalis spinalis dan
isinya.Pencegahan Olahraga yang teratur dengan jumlah dan
intensitasnya harus cukup, jangan berlebihan. Bagi yang mempunyai
riwayat keturunan, dianjurkan berenang, hindari loncat-loncat,
tidak mengangkat beban berat, hindari membungkuk saat mengambil
benda di lantai. Berdiet dengan cara menghindari makanan-makanan
banyak lemak, asam urat. Usahakan tetap menjaga berat badan ideal.
Hidup dalam lingkungan yang sehat dengan udara yang bersih dan
menghindari polusi yang berlebihan Hidup teratur, berteman atau
mengatasi stress dengan baik. Hindari membungkuk atau memutar
tulang belakang Biasakan duduk dalam posisi tegak dan tidak
membungkuk Pakailah sepatu yang nyaman Kurangi makanan yang
berkalori tinggi dan berlemak Mengkonsumsi sayur dan buah karena
banyak mengandung vitamin, mineral dan antioksidan.Olahraga yang
dianjurkan adalah yang latihan isometric, yaitu latihan untuk
menguatkan otot-otot penyangga tubuh, tanpa menggerakkan tulang dan
sendi. Gerakan ini dapat dilakukakn di dalam air, seperti
mengencangkan otot kaki dan perut dalam air. Gerakan yang dilakukan
didalam air akan membantu melindungi sendi-sendi dan juga
mempermudah gerakan-gerakan yang banyak menggunakan tulang
belakang, seperti membungkuk dan mengangkat berat.
SPONDYLOLYSIS
DefinisiSpondilolisis adalah suatu istilah yang digunakan
bilamana terdapat defek pseudo-artrosis yang mengenai lamina atau
arkus neuralis vertebra. Etiologi Faktor herediter 60% penderita
dimana kedua orangtuanya menderita spondilolisis maka anaknya akan
menderita kelainan yang sama. Kelainan bawaan spinal Stres fraktur
atau fraktur yang terjadi sebagai suatu trauma tunggal diakibatkan
daerah lumbal merupakan daerah yang paling banyak menerima beban
pada posisi berdiri. Terjadi karena fraktur : Microfracture yang
berulang-ulang disebabkan oleh stress fracture pada pars
interartikularis. Hereditas Olahraga ( base ball, foot ball,
wrestling, gymnastic, tennis ) Pasien dengan spina bifida okulta 95
% terjadi pada lumbal 5 Lisis dapat terjadi pada tingkat lumbal
maupun torakal Dapat terjadi secara unilateral ataupun
bilateral
PatologiDefek ini biasanya terjadi pada bagian lamina di antara
permukaan artikularis superior dan inferior yang disebut pars
interartikularis. Apabila defek dari lamina vertebra bersifat
bilateral, pemisahan dari defek pada badan vertebra dari lamina
akan menyebabkan suatu tekanan mekanik yang menyebabkan pergerakan
ke depan dari vertebra yang deficit.Spondilolisis biasanya terjadi
85% pada L5 dan sisanya 15% pada L4. Defek ini terdiri atas
jaringan ikat. Daerah yang sering mengalami spondilolisis biasanya
pada daerah lamina yang lemah yaitu pada daerah ismus yang
sempit.
Gambaran Klinis Kebanyakan tidak memperlihatkan gejala-gejala
klinis Nyeri bila terjadi suatu trauma atau strain yang kronik
sehingga jaringan fibrosa pada defek akan meregangDiagnosa Anamnesa
berasal keluhan pasien, biasanya datang dengan keluhan nyeri
punggung bawah dimana nyeri menjalar ke daerah bokong Pemeriksaan
fisik : Ditemukan adanya spasme otot yang ringan Gangguan
pergerakan tulang belakang Tidak ditemukan kelainan motoris dan
sensoris Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan Radiologis diilakukan
foto polos oblik vertebra lumbal biasanya terlihat pars
inter-artikularis arkus neuralis vertebra lumbal mengalami defek
(dapat dibedakan dengan pars interartikularis pada vertebra lumbal
lainnya yang masih intak)
CT ScanPada lumbal spine akan terlihat linear lucency atau
kehancuran yang sampai pars interrtikularis dan dapat ditemukan
dengan muda pada sagital reconstructions di axial.
KomplikasiPada spondilolisis yang bersifat bilateral, vertebra
dapat bergerak ke depan dan akan menimbulkan spondilolistesis
SPONDYLOLISTHESIS
DEFINISIMerupkan pergeseran suatu vertebra ke depan terhadap
yang lainnya, biasanya pada lumbal kelima (L5) di atas korpus
sacrum atau lumbal keempat (L4) di atas lumbal kelima yang biasanya
disebabkan oleh defek perkembangan pada pars interartikularis
(bagian dari lamina yang terletak diantara processus articularis
superior dan inferior vertebrae lumbales).Lamina sendiri pada
keadaan normalnya dengan permukaan sendi merupakan mekanisme
penguncian yang mencegah tulang belakang bergerak ke depan di atas
tulang belakang yang lain, dan bila mekanisme ini gagal, dapat
terjadi pergeseran ke depan (atau slip).
KLASIFIKASI; pada dasarnya ada 6 jenis spondilolistesis:
DISPLASTIK (disebut juga congenital Spodilolistesis) (20%);
Spodilolistesis (defek permukaan sacrum posterior) yang berasal
dari kelainan congenital pada persambungan lumbosarkum menyebabkan
vertebra lumbalis kelima (L5) meleset/slip ke depan yang lambat
tetapi pasti akan mengakibatkan pergeseran yang berat pada vertebra
sarkum pertama. Biasa bersama anomaly yang berkaitan (biasanya
spina bifida okulta)LITIK ATAU ISTMIK (50%); Dibagi menjadi 3
subtipe pada bagian dasar jenis lesinya: lytic ; fraktur tekanan
pars interartikularis, elongated ; perpanjangan pars
interartikularis akibat keretakan dan penyembuhan yang
terus-menerus, acute fractureSpondilolistesis yang diertai oleh
lesi / biasa ditemui ada defek (robekan berulang-ulang dan
penyembuhan) yang dapat mengakibatkan perpanjangan pars pada bagian
interartikularis (spondilolisis). Defek yang terjadi ( 5% populasi)
biasanya terdapat pada anak umur 7 tahun,tetapi pergeseran itu
mungkin akan tampak beberapa tahun kemudian. Sulit untuk
menyingkirkan factor genetic karena spondilolistesis sering muncul
dalam suatu keluarga dan lebih sering muuncul pada ras tertentu
(terutama pada penduduk Eskimo). Insidensi meningkat seiring dengan
umur ; jadi suatu factor yang didapat bisa ikut serta menimbulkan
keadaan yang dapat merupakan suatu fraktur tekanan. Keadaan ini
lebih sering dijumpai pada orang yang tulang belakangnya mengalami
tekanan yang luar biasa (misalnya pesenam dalam
perlombaan).DEGENERATIF; (25%)Spondilolistesis yang disebabkan oleh
ketidakstabilan seperti pada keadaan berdiri lama akibat degenerasi
progresif sendi tulang belakang; yang biasanya diikuti oleh rotasi
diskus yang terkena. Sehingga perubahan degeneratif pada
sendi-sendi permukaan dan diskus memungkinkan pergeseran ke depan
(hampir selalu pada L4 / L5) meskipun lamina utuh. Pada pasien ini
terdapat insidensi tinggi terhadap osteoarthritis merata dan
atropati Kristal pirofosfat.TRUMATIKFraktur yang tidak lazim
mungkin mengakibatkan tidak stabilnya tulang belakang lumbal;
dimana pada tipe spondilolistesis ini, selain merupakan akibat
perubahan dari adanya fraktur facies, pedikel, lamina yang akut,
bukan pars interartikularis.
PATOLOGIKALPada tipe spodilolistesis ini perubahan yang terjadi
pada tulang merupakan akibat perubahan pada struktur pedikel, pars
artikularis, atau processus artikularis destruksi tulang (misalnya
akibat tuberculosis atau neoplasma / penyakit pada tulang lainnya)
yang dapat mengakibatkan pergeseran vertebra.PASCA OPERASI;
terkadang, penglihatan tulang depan operasi mengakibatkan
ketidakstabilan yang progresif. PATOLOGIPada spondilolistesis jenis
litik yang biasa, pars interartikularis berada dalam 2 potongan
(spondilolisis) dan celah itu ditempati oleh jaringan fibrosa;
dibelakang celah itu prosesus spinosus, lamina dan permukan
artikular inferior tetap sebagai segmen tersendiri. Dengan adanya
tekanan, corpus vertebra dan permukaan superior di muka celah dapat
mengalami subluksasi atau dislokasi ke depan, membawa serta
koloumna vertebralis yang berada di atasnya; segmen arkus neuralis
yang terisolasi memepertahankan hubungan normalnya dengan permukaan
sacrum. Bila tidak ada celah, pars interartikularis memanjang atau
defek pada permukaan. Tingkat pergeseran diukur dengan tingkat
tumpang tindih corpus vertebra yang berdekatan dan biasanya
dinyatakan dengan suatu presentase.Pada pergeseran ke depan mungkin
ada tekanan pada dura mater dan kauda ekuina, atau pada akar saraf
yang muncul; akar ini mungkin juga mengalami kompresi pada foramen
intervertebalis yang menyempit. Prolaps diskus cenderung terjadi.
GAMBARAN KLINIK Biasanya sewaktu pemeriksaan rutin dengan sinar X;
Spondilolistesis ditemukan secara tak sengaja dikarenakan memiliki
tansa yang jelas. Sinar-X memperlihatkan: pergeseran ke depan dari
kolumna spinalis di atas vertebra yang stabil di bawahnya; mungkin
terlihat perpanjangan lengkungan atau permukaan yang defek. Celah
pada pars interartikularis paling baik dilihat pada foto oblik.
Pada kasus yang mencurigakan, dapat menggunakan CT scan. Pada usia
anak-anak biasanya perlu dicurigai dengan adanya gambaran cara
berdirinya yang ganjil dan mungkin tanpa rasa sakit, dan biasanya
ibunya mungkin melihat perut anaknya terlalu menonjol. Remaja dan
orang dewasa biasanya ditemukan nyeri punggung yang sering timbul
sebentar-sebentar (biasanya timbul setelah latihan
olahraga/peregangan/semacamnya). Skiatika ( sindrom yang ditandai
dengan nyeri yang menyebar dari punggugn ke pantat dan ke dalam
ekstremitas bawah sepanjang aspek posterior atau lateralnya, dan
paling sering disebabkan oleh penonjolan discus invertebralis
lumbal bawah ) dapat terjadi pada suatu kaki atau keduanya. Pasien
berumur >50 tahun: biasanya adalah wanita dengan
spondilolistesis degenerative. Mereka selalu menderita sakit
punggung.; beberapa diantaranya menderita skiatika dan beberapa
menderita pseudoklaudikasio akibat stenosis spinal. Pada
pemeriksaan: Sacrum tampak meluas ke pinggang, Bokong tampak datar
dan mencurigakan dan terlihat adanya lipatan-lipatan melintang
pinggang. Tulang belakang lumbal berasda pada bidang di muka sacrum
dan tampak terlalu pendek. Kadang-kadang terdapat skoliosis. Tulang
belakang sering kaku. Biasanya pergerakan normal pada pasien muda
tapi mungin ada ketegangan urat lutut; (pada sekelompok
degenaratif)SPONDYLODISCITIS
DEFINISISpondylitis adalah osteomyelitis dari kolom tulang
belakang. Ini didefinisikan sebagai infeksi disertai oleh
kehancuran badan vertebra, dimulai dari end plates, tetapi dengan
keterlibatan sekunder dari diskus intervertebralis. Sedangkan
istilah spondylodiscitis berarti infeksi primer dari disk
intervertebralis (ruang antar piringan sendi intervertebralis) oleh
patogen, dengan infeksi sekunder tubuh vertebra yang ada pada
deretannya (tetangga). Jadi Spondylodiscitis di sini merupakan
inflamasi lapisan bagian bawah dan atas vertebra maupun bagian
tengah discus intervertebral dan sering disertai dengan spondylitis
(inflamasi bagian vertebra). Pada diagnosis, perubahan inflamasi
baik dalam tubuh vertebralis (body of vertebrae) dan diskus
intervertebralis biasanya terlihat dari sinar-x, sehingga asal
infeksi bakteri tidak lagi jelas.
ETIOLOGISpektrum patogenInfeksi Spondylodiscitis disebabkan oleh
bakteri, jamur atau parasit dan dapat merupakan dampak dari
perubahan bentuk segmen vertebral dan komplikasi neurological.
Kemungkinan patogen termasuk bakteri (sebagian besar), jamur,
virus, atau parasit (lebih jarang). Tergantung pada patogen,
pembedaan dibuat antara spondilitis spesifik dan
non-spesifik.Penyakit inflamasi dari kolom tulang belakang dapat
digolongkan dalam kelompok non-infeksius dengan gambaran klinis
rematik, yaitu dengan rheumatoid arthritis dan spondilitis
ankylopoetica, serta pada kelompok menular dengan gambaran klinis
inflamasi; yang dapat menyebabkan suatu peradangan tulang
belakang.Penyebab pathogen pada spondylodiscitis Non-specific
bacterial meliputi: Staphylococcus aureus; (Bakteri patogen yg
paling sering dg kejadian antara 30%-80%) Staphylococcus
epidermidis Streptococcus viridans Escherichia coli Pseudomonas
aeruginosa Pneumococci Clostridium perfringens Proteus
mirabilisSpondilitis tertentu selalu terjadi melalui jalur endogen.
Kerangka TB ditemukan di 3% sampai 5% dari penderita TB dan
HIV-negatif hingga 60% pasien TB-HIV positif. Setengah dari seluruh
tuberkulosis tulang terjadi pada tulang belakang.
FAKTOR PREDISPOSISI Usia; Diskitis adalah kondisi biasa, hal ini
biasanya terlihat pada anak-anak muda dari usia 10 Multimorbidity,
Diabetes mellitus, Penyakit jantung, Kegemukan, Gagal ginjal,
Hepatitis kronis, Penyakit rematik, Asupan steroid kronis, Adaya
kanker, Sebelumnya memiliki riwayat penyakit sistemik, TBC yang
lama, Anemia sel sabit, Penyalahgunaan obat, dan HIV
JALUR INFEKSISebuah perbedaan dibuat antara jalur endogen dan
eksogen infeksi. Spondylodiscitis Endogen; sebagian besar didahului
oleh infeksi jauh dari tubuh vertebra (body of vertebrae) infeksi
ini kemudian disebarkan oleh darah, yang menyebabkan kolonisasi
satu atau beberapa tempat pada tubuh vertebra (body of vertebrae)
tadi oleh patogen. Pada prinsipnya, penyebaran bisa melalui baik
arteri atau vena. Peradangan biasanya menyebar di bagian ventral
dari kolom tulang belakang. Fokus utama dari infeksi sering tidak
lagi dikenali ketika spondylodiscitis pada diagnosis di klinik.
Spondylodiscitis Eksogen; dapat disebabkan oleh operasi atau dengan
cara penyuntikan dekat tulang belakang. Di sisi lain, infeksi
tulang belakang juga dapat timbul dari sistem limfatik dan akan
terus menyebar dengan ini.
Pola Klinis Infeksi Tuberkulosis Pada Tulang / SendiPada umumnya
infeksi muskuloskeletal yang disebabkan golongan mikobakteria atau
jamur, tidak memberikan gejala yang khas. Gejala konstitusional
seringkali tidak dijumpai atau sangat minimal. Pada umumnya pasien
akan merasakan nyeri yang tidak khas atau sedikit pembengkakan pada
persendian yang terkena. Gejala-gejala ini dapat menetap selama
beberapa bulan atau tahun dan mengakibatkan kelambatan dalam
diagnosis yang berakibat pula pada kelambatan penanganannya. Pola
klinis tuberkulosis osteoartikular bervariasi, dapat berupa
spondilitis, osteomielitis, infeksi sendi perifer atau berupa abses
jaringan lunak. Seringkali keterlibatan sendi pada tuberkulosis
terpisah jauh dari infeksi awalnya atau merupakan reaktivasi dari
penyakit yang subklinis. Reaktivasi ini dapat pula terjadi pada
pemberian terapi BCG Mycobacterium bovis pada pasien dengan
keganasan vesica urinaria. Faktor lain yang menentukan adalah
tingkat endemisitas penyakit tuberkulosis. Di daerah endemik,
berbagai lokasi sendi dapat terlibat dan lebih menyerang mereka
dengan usia lebih muda. Berbeda dengan daerah yang non-endemik,
maka pasien usila dengan imobilisasi lama atau menderita penyakit
kronik seperti artritis reumatoid, pemakai kortikosteroid lama dan
keadaan imuno-kompromais, lebih rentan untuk terjadinya
tuberkulosis osteoartikular.
GEJALA Sakit perut Sakit punggung Kesulitan bangkit dan berdiri
Peningkatan kelengkungan belakang Demam ringan (kurang dari 102
derajat Fahrenheit) Penolakan untuk duduk, berdiri, atau berjalan
(anak muda) Kekakuan di belakang Berdebar, berdenyut-denyut rasa
sakit kembali rasa sakit yang berulang yang dihasilkan dari gerakan
dan tekanan Tekanan dan rasa sakit kompresi di kolom tulang
belakang, sering disertai dengan perubahan dalam sikap untuk
meringankan rasa sakit Jaringan kematian di vertebra dan diskus
intervertebralis (nekrosis) Bernanah lembek dan pembubaran (abses)
Tulang belakang toraks dan lumbar adalah yang paling sering
terkena. Penghancuran struktur tulang dari vertebra dengan
perkembangan cacat (gibbus) Peningkatan peradangan parameter
laboratorium (CRP, BSR, leukosit) Komplikasi neurologis berat
dengan cacat sensorimotor (paraplegia, melumpuhkan) karena
penetrasi abses atau bahan nekrotik ke dalam kanal tulang belakang,
sehingga kompresi saraf tulang belakang. Karena propagasi terus
abses dapat berkomplikasi: abses psoas Paravertebral (sebelah
vertebra) abses jaringan lunak Gejala khusus yang timbul dari
kelompok organ lain yang tidak berkaitan langsung dengan tulang
belakang dan disebabkan oleh penyakit primer (misalnya TBC, tifus,
dll).
Potensi sumber infeksi bakteri termasuk tulang belakang, di
samping pusat utama inflamasi seperti radang paru-paru atau radang
perut atau panggul (penyebab endogen), eksogen (eksternal) faktor,
seperti tembak atau luka tusukan dimana bakteri dapat masuk tubuh,
atau infeksi yang dihasilkan dari operasi (iatrogenik).
KOMPLIKSASI Dalam beberapa kasus bakteri ini dapat menyebabkan
radang bernanah, radang paru atau saluran kemih, dimana patogen
juga dapat menginfeksi tulang belakang dengan melakukan perjalanan
dari pusat peradangan melalui aliran darah atau sistem limfatik.
Setelah tulang belakang terinfeksi, abses dan pelunakan vertebra
dan diskus intervertebralis dapat menyebabkan penetrasi dari abses
ke dalam kanal tulang belakang yang dapat menyebabkan komplikasi
saraf. Persistent kembali sakit (jarang) Terdapat adanya efek
samping obatDIAGNOSIS1. Anamnesis : Menggali dan menanyakan terkait
apakah pasien memiliki riwayat infeksi bakteri? Apakah pasien
memiliki riwayat pembedahan sebelumnya atau prosedur terapeutik
lainnya pada kolumna spinalis ? Apakah pasien menderita penyakit
kausatif seperti tuberculosis atau salIs salmonellosis? Apakah
pasien menderita beberapa penyakt autoimmune atau diabetes mellitus
(penggalian kearah factor resiko) ?2. Pemeriksaan Fisik dan
Neurologi: Letak lokasi nyeri ? Apakah terdapat gejala radicular
atau pseudoradicular neurological Pemeriksaan klinis meliputi
pemeriksaan berkonsentrasi pada perubahan lokal dan mengambil
status neurologis rinci. Ada rasa sakit biasanya tumit, impaksi,
dan perkusi, tapi rasa sakit lokal sedikit pada tekanan. Pasien
mengambil sikap mengurangi dan menghindari menekankan bagian
ventral dari kolom tulang belakang. Secara khusus, kecenderungan
dan kembali ereksi digambarkan terasa menyekitkan. 3. Diagnosis
Laboraturium:Parameter laboratorium untuk ditentukan adalah
leukosit, protein C-reaktif (CRP), dan tingkat sedimentasi
eritrosit (ESR).4. Deteksi pathogen: Kultur Darah Biopsi 5. Metode
Imaging: Convensional X-rays (tampakan AP dan lateral) Rangka
skintigrafi Computed tomography (CT) Magnetic Resonance Imaging
(MRI)
Daftar pustaka
Kasper et al. 2005. Harrisons Principles of internal medicine
16th edition. McGraw-Hill. NewyorkKumar,dkk. Robbins Basic
Pathology 8th edition. Saunders, Elseviers.Mc.Ray Ronald. The knee;
Clinical Orthopaedic Examination. 5th edition. Churcill
Livingstone; 2004Rasjad, chairuddin, 2003. Pengantar ilmu bedah
Ortopedi, Bintang Lamumpatue:MakassarSudoyo, Aru W.dkk.2006. Buku
ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II Edisi IV. FK UI. Jakarta.Townsend
et al. 2004. Sabiston Textbook of surgery the biological basis of
modern surgicalpractice, 17 th edition, Saunders.PhiladelphiaWim De
Jong, Sjamsuhidayat. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 2. EGC:
Jakarta
26