KULIAH ERUPSI OBAT

ERUPSI OBATERUPSI OBAT

LAB / SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

FK U.J / RSU Dr SoebandiJEMBER

Bambang Suhariyanto

Toxic Epidermal Necrolysis disebabkan oleh antikonvulsan Hidantoin

Obat(Dx, Px, Tx)

Adverse Drug Reaction(ADR)

Adverse Drug Reaction(ADR)

kulit organ

drug eruption(erupsi obat) - ringan - berat

IDENTIFIKASI ERUPSI OBAT

1. Riwayat penggunaan obat-obat yang dicurigai / reaksi silang

2. Penyebab lain selain obat-obatan3. Waktu kejadian4. Kadar obat / dosis5. Reaksi terhadap penghentian obat6. Reaksi terhadap pemberian ulang

ERUPSI OBATERUPSI OBAT

Metabolisme obat Status imunologi penderita Penyakit lain Obat lain yang diberikan

bersamaan

OBATOBAT

DetoksikasiDetoksikasi ExkreasiExkreasi

Toxic / Reactive metabolite

Toxic / Reactive metabolite

Immunogenic hapten

Immunogenic hapten Non Toxic /

Non ReactiveNon Toxic /

Non Reactive

Phase I(CyP450)

Phase I(CyP450)

Phase IIAsetilasi

Conjungasidsb

Phase IIAsetilasi

Conjungasidsb

• Tidak diketahui• Non imunologis• Imunologis

– Respon imun (immune response) terhadap• obat• metabolit• kontaminan

– Human Leukocyte Antigen (HLA)– Kondisi klinis– Abnormalitas metabolisme obat

Respon imun reaksi hipersensitivitas

– sensitisasi o.k. paparan obat sebelumnya– reaksi silang

PATOGENESIS ERUPSI OBAT

REAKSI TIPE I(IgE dependent))

• Histamine• Eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis• Leukotriene C4• Prostaglandin D2• Cytokines

Mast cellBasophil

Mast cellBasophil

Kulit Respiratory Tract Cardiovascular

PruritusUrticaria

Kontraksi- Smooth muscle- Sekresi mocous- Laryngeal edema

Dilatasi / permeabilitas - Edema- Hypotension

REAKSI TIPE II(Ab mediated)

Contoh: thrombocytopenic purpura

obatobat

selsel

Ig Complement(IgG, IgM)

Cell damage(cytolysis)

aktivasi complement

anaphylatoxin(C3a, C5a)

mast cellbasophil

mediatorsrelease

REAKSI TIPE III(Immune complex)

Contoh :- Serum sickness- Vasculitis- Arthus Reaction

Immune complex

REAKSI TIPE IV(cell mediated)

Contoh: Erythema Multiforme

T lymphocytes / CMI

Bentuk Klinis Erupsi Obat

1. Exanthems2. Hypersensitivity Syndrome3. Urticaria / Angioedema4. Red man syndrome5. Reaksi fotosensitivitas6. Pustular Reaction7. Drug Induced Pigmentation8. Vasculitis & serum sickness like reactions9. Fixed drug reaction10. Lichenoid reactions11. Bullous drug reactions

Bentuk Klinis Erupsi Obat

1. Exanthems2. Hypersensitivity Syndrome3. Urticaria / Angioedema4. Red man syndrome5. Reaksi fotosensitivitas6. Pustular Reaction7. Drug Induced Pigmentation8. Vasculitis & serum sickness like reactions9. Fixed drug reaction10. Lichenoid reactions11. Bullous drug reactions

• Paling sering dijumpai• Etiologi

- Penisillin- Sulfa methoxazole / Trimetoprim

• Masa awitan: - 1 mg – 2 mg sesudah Tx - sesudah stop Tx

• Pathogenesis: T cell Dermatitis Kontak Alergi ?• Klinis:

- maculopapular (erithema + papula) pada inguinal / aksila

menyebar dalam 1 – 2 hari - pruritus: ++ DD viral infections

Berat Complex exanthems (Hypersensitivity Syndromes)- demam + rash- hepatitis- nephritis - dsb

• Paling sering dijumpai• Etiologi

- Penisillin- Sulfa methoxazole / Trimetoprim

• Masa awitan: - 1 mg – 2 mg sesudah Tx - sesudah stop Tx

• Pathogenesis: T cell Dermatitis Kontak Alergi ?• Klinis:

- maculopapular (erithema + papula) pada inguinal / aksila

menyebar dalam 1 – 2 hari - pruritus: ++ DD viral infections

Berat Complex exanthems (Hypersensitivity Syndromes)- demam + rash- hepatitis- nephritis - dsb

1. EXANTHEMS (morbiliform / Scarlatiniform)

ERUPSI EKSANTEMERUPSI EKSANTEM

Erupsi Makulopapular

Erupsi Morbiliformis

Histopatologi anatomi erupsi obat eksantem Infiltrat inflamasi perivaskular superfisial dengan sejumlah eosinofil

• Insidens : 1 : 5000 Px• Masa awitan : 2 mg – 6 mg febris• Klinis:

- morbiliformis - eczema (fase awal) - bullae

- purpura - mengelupas

- tanda lain : - mukosa - pharingitis - lymphadenopathy - hepatosplenomegali

- Lab: - eosinophilia - lymphocytosis - LFT - nephritis

2. HYPERSENSITIVITY SYNDROME

• Contoh : Anti convulsant Hypersensitivity Syndrome

- Dilantin Hypersensitivity Syndrome- Phenobarbital Hypersensitivity Syndrome- Carbamazepine Hypersensitivity Syndrome

Sulfonamide Hypersensitivity Syndrome

Allopurinol Hypersensitivity Syndrome

Sindroma Hipersensitivitas Obat Disebabkan Karbamazepin

Sindroma Hipersensitivitas Obat Disebabkan Karbamazepin

Histopatologi anatomi SHOHistopatologi anatomi SHOKulit menunjukkan dermatitis limfositik superfisial Kulit menunjukkan dermatitis limfositik superfisial

dan dermal perivaskular dengan skuama, krusta dan dan dermal perivaskular dengan skuama, krusta dan sejumlah eosinofilsejumlah eosinofil

Sindroma Hipersensitivitas Obat disebabkan Karbamazepin

Etiologi : Penisilin / lactam Aspirin / NSAID Angiotensin Converting Enzym (ACE) inhibitor

Patogenesis: - Non imunologi - Imunologi

Penisilin / lactam reaksi tipe IAspirin / NSAID urtikaria non imunologi

merubah metabolisme prostaglandin

degranulasi mast cell

ACE inhibitor Angioedema (Quincke’s edema)

3. URTICARIA / ANGIOEDEMA

URTIKARIAURTIKARIA

Lesi kulit Urtikaria setelah pemberian Vaksin Influenza

Histopatologi anatomi urtikariaCampuran infiltrat inflamatori perivaskular dengan eosinofil,

khas ditemukan pada urtikaria yang diinduksi oleh obat.

ANGIOEDEMA

Etiologi : Vancomycin iv histamin

Klinis:

- makula pada umumnya pada leher belakang menyebar ke badan, muka dan lengan- angioedema- pruritus- hipotensi

4. RED MAN SYNDROME

RED MAN SYNDROMERED MAN SYNDROME

Eritema difus dan skuama pada tungkai setelah mendapat terapi Vancomycin

Fotosensitivitas - Reaksi Foto toksik - Reaksi Likenoid - ReaksiFoto alergik - Pseudoporfiria

Etiologi : - Tetrasiklin- Amiodaron- NSAID

Mekanisme - absorbsi obat terhadap UV- penetrasi UV pada kulit

Reaksi Foto toksik : - dose related obat / UV- beberapa jam – hari sesudah paparan- menetap sesudah stop Tx

Reaksi Foto alergik: - tidak dipengaruhi dosis- terjadi sesudah beberapa kali paparan- hipersensitivitas pruritus / eksematosa- menetap sesudah stop Tx

5. REAKSI FOTOSENSITIVITAS (Photosensitive Drug Reaction)

Obat photosensitizer

REAKSI FOTOTOKSIK & FOTOALERGIKREAKSI FOTOTOKSIK & FOTOALERGIK

Eritema dorsum manus setelah mengkonsumsi demetilklortetrasiklin untuk terapi acne

Dermatitis ekzematus dengan hiperpigmentasi area terpapar matahari. Penderita mengkonsumsi trimetoprim-sulfame.toksazol sebagai profilaksis

primer Pneumocystis carinii pneumonia

Reaksi Likenoid(Lichenoid photo eruption)

• Etiologi : Thiazide (diuretic)

Quinidine

NSAID

• Lokasi sun exposed / photo distribution• Effloresensi papula eritematus

plakat

Erupsi LikenoidErupsi Likenoid akibat Quinidinakibat Quinidin

Erupsi LikenoidErupsi Likenoid akibat Garam Emasakibat Garam Emas

Reaksi pseudoforpiria(Pseudophorphyria reaction)

• Etiologi : Naproxene

Furosemide

Tetracycline

Dapsone

• Effloresensi : bulla (~ Porfiria cutanea tarda)

Histopatologi Anatomi PseudoporfiriaBula dengan sedikit inflamasi

Pseudoporfiria disebabkan Tetrasiklin

(1) Acute Generalized Exanthematous Pustulosis (AGEP – PEGA)

Sin : Pustular Drug Eruption, Toxic PustulodermaEtiologi : - merkuri

- beta lactam - macrolide

Insidens : Ax Psoriasis vulgaris (+) pada 17% kasusMasa awitan : + 5 hari sesudah TxKlinis : - Scarlatiniform erythema

menyebar pustulasi < 5 mm(Nikolsky sign: dapat + )desquamasi

- febris (+)Lab : Neutrofilia; Eosinofilia

6. ERUPSI PUSTULAR

PUSTULAR EKSANTEMATOUS GENERALISATA AKUT (PEGA)

Pustul dengan dasar eritem setelah penggunaan Azitromicin

Pustul spongioform pada dasar epidermis dengan oedem dan neutrofil pada papillary

(2) Acneiform Eruption

Etiologi : glucocorticoid, isoniazid,

androgen, phenitoin dsb

Klinis :lokasi pada area yang atipikal

- monomorfisme (Comedone -)

Etiologi : - minosiklin- chloroquine / hydroxy chloroquine- quinacrine- quinidine

- clofazimine- zidovudine

- chlorpromazine

Pathogenesis:- Post Inflammatory Hyperpigmentation ( Hiperpigmentasi Pasca Inflamasi)- timbunan obat pada kulit

Etiologi : - minosiklin- chloroquine / hydroxy chloroquine- quinacrine- quinidine

- clofazimine- zidovudine

- chlorpromazine

Pathogenesis:- Post Inflammatory Hyperpigmentation ( Hiperpigmentasi Pasca Inflamasi)- timbunan obat pada kulit

7. DRUG INDUCED PIGMENTATION

Drug Induced Pigmentation

Pigmentasi AmiodaronPigmentasi Minosiklin

HPA : Makrofag terisi granul pigmen

klinis menyerupai, immune complex (-)

Etiologi : CefaclorMasa awitan : + 7 hariKlinis :

urtikaria dengan warna lebih gelap pada sentralpruritusedema / bengkak pada akralnyeri sendi kaki / tangan

8. VASCULITIS & SERUM SICKNESS LIKE REACTIONS

8. VASCULITIS & SERUM SICKNESS LIKE REACTIONS

VASCULITIS

SERUM SICKNESS LIKE REACTIONSERUM SICKNESS LIKE REACTION

Reaksi serupa serum sickness disebabkan oleh Amoksisilin

Obat / erupsi di tempat yang samaReaksi silang + (50% sekitar mulut / genitalia)

Etiologi : - NSAID - mefenamic acid - sulfonamide - trimethoprim - barbiturate - tetracyclin - dsb

Pathogenesis : ( HLA ) ?Klinis : bercak merah iris / target lesion blister

erosi prolonged / permanent Post Inflammatory Hyperpigmentation

9. FIXED DRUG REACTION (Fixed Eruption)

Fixed Drug EruptionFixed Drug Eruption Non Pigmented Fixed Drup EruptionNon Pigmented Fixed Drup Eruption

Histopatologi Anatomi Histopatologi Anatomi Non Pigmented Fixed Drug EruptionNon Pigmented Fixed Drug Eruption

Fixed Drug Eruption

Bullous Fixed Drug Eruption

Fixed Drug Eruption Bullosa disebabkan Pseudoefedrin. patch eritematous oval. Beberapa plak yang lebih besar

dengan bula yang flaccid (mudah pecah).

Etiologi : HydrochlorothiazideNSAIDsd-penicillamineCaptoprilQuinidine

Klinis : Lichenoid photo eruption UV generalized

Klinis : - papula - plakat - exfoliative erythema

10. LICHENOID REACTION

Erupsi LikenoidErupsi Likenoid akibat Quinidinakibat Quinidin

Erupsi LikenoidErupsi Likenoid akibat Garam Emasakibat Garam Emas

- Erythema multiforme

- Stevens Johnson Syndrome

- Toxic Epidermal Necrolysis

11. BULLOUS DRUG REACTION

Sifat : - self limited - Gx ringan / exanthems - berulangEtiologi : HSV 1 & HSV 2 Herpes Simplex Associated Erythema Multiforme (HAEM) (Erythema multiforme minor)Pathogenesis T lymphocyt – HLAKlinis : prodrome : minimal s/d ringan

lesi kulit : makula eritema batas jelas meninggi papula edematus dlm 24-48 jam ring erythematous

central flat purpuric3 zones target (iris) lesion:

- central purpura- elevated / edematous pale ring- macular erythema

ERYTHEMA MULTIFORME

ERITEMA MULTIFORMEERITEMA MULTIFORME

• EM HSV EM minor ( HAEM )

• SJS

TEN

• True EM :

EM minor

EM with mucosa involvement

Drugs EM major

<10%(SJS)

>30%TEN

Body Surface Area (BSA)

STEVENS JOHNSON SYNDROME

Lesi pada tungkai dan proksimal ekstremitasDaerah gelap merupakan tempat nekrosis ‘

EpidermisMakula purpura tipikal dari SJS

Makula bergabung membentuk Bula

SJS / TEN

SJS TENInsidens per tahun 1,2 – 1,6 / 1 juta 0,4 – 1,2 / 1 juta

Area tubuh < 10% > 30%

Lesi awal Atypical targetoid lesion

Erythema + nyeriepidermolysis

Ethiology Obat-obatan(50%)

Obat-obatan(80%)

Obat-obatan - trimethoprim / sulfamethoxazole- sulfadexine- anti biotika – penisillin- carbamazepine- NSAID

Pathogenesis Type III / IV Type III / IV

1. Identifikasi penyebab / eliminasi obat penyebab

2. Pengobatan aktif- supressi proses penyakita) Steroid

methyl prednisolon p.o.1-2 mg/kg BB/hari tap. offb) mempertahankan hemodinamika, elektrolit dan proteinc) Antibiotika

3. Supportive therapy- kulit – perawatan luka- mata- pernafasan- nutrisi

PENATALAKSANAAN SJS / TEN

Definisi : - keradangan - bukan karena infeksi - gatal

Klasifikasi1. Dermatitis Endogen

- Dermatitis atopik- Dermatitis numularis- Dermatitis seboroika

2. Dermatitis Eksogen (Dermatitis kontak)- Dermatitis kontak iritan- Dermatitis kontak alergik- Dermatitis kontak sinar

(Photo contact dermatitis)

DERMATITIS(ECZEMA – EKSIM)

Dermatitis KontakDermatitis Kontak

Insiden DK Insiden DK

Pengenalan DK sangat perlu

Pengenalan DK sangat perlu

Sehari-hariSehari-hari

PekerjaanPekerjaan

Me paparanMe paparan

DKIDKI DKADKA

Iritan AlergenBAHAN

KONTAK

DAKDAKPekerjaanKosmetik

DKSDKS

S.M.

SINGKATANSINGKATAN

1. DKI : Dermatitis Kontak Iritan2. DKA : Dermatitis Kontak Alergik3. DKS : Dermatitis Kontak Sinar4. DAK : Dermatitis Akibat Kerja5. APC : Antigen Presenting cell6. TEWL : Trans Epidermal Water

Loss

1. DKI : Dermatitis Kontak Iritan2. DKA : Dermatitis Kontak Alergik3. DKS : Dermatitis Kontak Sinar4. DAK : Dermatitis Akibat Kerja5. APC : Antigen Presenting cell6. TEWL : Trans Epidermal Water

Loss

T LymfositT Lymfosit

APC

TEWLIRITANAlergen

TEWL : Trans Epidermal Water Losses

APC : Antigen Presenting Cell

- karena sifat kimiawi kerusakan sel- dapat terjadi pada paparan pertama

Pembagian : - Dermatitis kontak iritan akut

- Dermatitis kontak iritan kronis ditentukan oleh : - konsentrasi

- pH

DERMATITIS KONTAK IRITAN

- karena reaksi hypersensitivitas tipe lambat- fase sensitisasi fase elisitasi

Etiologi - Nikel - pewarna - Chrom - pewangi - Cobalt - dsb

Klinis : - gatal - eritema, eksudasi, likenifikasi

DERMATITIS KONTAK ALERGIKDERMATITIS KONTAK ALERGIK

ANAMNESISANAMNESIS

Riwayat Alergi Riwayat kontak

• Sehari-hari• Pekerjaan

Jenis Bahan Predisposisi

Riwayat Alergi Riwayat kontak

• Sehari-hari• Pekerjaan

Jenis Bahan Predisposisi Dx. Atopik

Prinsip:

Kontak Alergen baca 48 jam 72 jam

- Standard Patch Test- Bahan yang dicurigai

PATCH TEST(UJI TEMPEL)

PATCH TEST(UJI TEMPEL)

Dx

Dx. Banding

KESIMPULANKESIMPULAN

Efloresensi Distribusi lesi Riwayat kontak

ERUPSI OBAT_ Bambang SuhariyantoERUPSI OBAT_ Bambang Suhariyanto