Kornea Transplantasyon Cerrahisinde Gelişmeler

KORNEA TRANSPLANTASYON CERRAHİSİNDE GELİŞMELER

Korneanın histolojik katları

PK; Tam Kat Kornea Nakli

Santral trepan kesisi yapılır

Alıcı dokusuuzaklaştırılır

Donör dokusuAlıcıya stüre edilir

Stürler irregüler bir yüzeye ve astigmata neden olur

PK; Tam Kat Kornea Nakli (video)

PK; Artılar

• Bir cerrahi ile tüm katmanlardaki sorun çözülür

• Nisbeten kolay bir yötemdir

• Yıllardır kabul görmüş bir teknikdir

• En uzun ömürlü?

PK; Sorunlar

• Yüksek astigmatizma• Görsel düzelme süresi

uzun

PK; Sorunlar

• Bırakılan stürden kaynaklanan endoftalmi

PK; Sorunlar

• Red reaksiyonun her tipi ihtimal dahilinde

• Kronik steroid kullanımı gerektirir

• Fizyolojik düzeyin üzerinde endotel kaybı

PK; Sorunlar

• Açık göz cerrahisi = Ekspulsive hemmoraji

• Yara rüptür ihtimali

PK; Beklenen greft ömrü

• Greftin beklenen ömrü kabaca 15-25 yıldır. EC yoğunluğu cerrahinin kendisinden dolayı %30 azalır. Dekompanzasyon normal kornealara göre daha hızlı gelişir.

• 15 yıl sonunda greftde ortalama hücre yoğunluğu ECD=800c/mm2

DESCEMET MEMBRAN ENDOTELYAL KERATOPLASTİ

DMEK

Paradigma kayması

• Geçtiğimiz dekad süresince penetran keratoplastiden posterior lameller (EK) tekniklere doğru bir yönelme olmuştur.

Endotelyal Keratoplastinin Gelişimi• DLEK: Elle dissekte edilen donör

elle dissekte edilen alıcı yatağına yerleştirilir.

• DSAEK: Mikrokeratom ile ayrılan donör pürüzsüz soyulan yatağa yerleştirilir

• DMEK: soyulan Desme pürüzsüz soyulan alıcı yatağa yerleştirilir.

• DMAEK Uygulamayı ve adezyonu artırmak için kullanılan periferik stroması olan bir DMEK dir.

DSAEK / DMEK

DMEK in DSAEK’e göre Avantajları

• Anatomik olarak en doğru nakildir• Daha iyi görme kalitesi ve görme keskinliği• DSAEK den daha hızlı görme düzelmesi• DSAEK den daha az red oranı

(ilk iki yıl için <%1 den düşük)

DMEK cerrahisi (video)

DMEK dispozbl set

EK (Endotelyal Keratoplasti) Avantajları

• Daha sağlam yara (360 derece kesi yerine 3-4mm kesi)

• Hızlı görsel düzelme• Daha az astigmatizma (stürsüz)• Daha az anestezi (genel yerine topikal)• Daha az red ihtimali• Daha ucuz• Iki ayrı hastada kullanılabilir

DMEK endikasyonları

• Fuchs endotelyal distrofi• Komplike olmayan pseudofakik büllöz

keratopati• Endotel dekompansasyonu• Posterior polimorf distrofi

DMEK Kontrendikasyonları

• Trabekülektomi ve shunt yapılmış gözler• ACİOL uygulanmış gözler• Abnormal pupil – dilate gözler• Afak gözler• Vitrektomize gözler

DMEK’in Dezavantajları

• Dik öğrenim eğrisi = cerrahlar arasında yavaş kabul

• Erken dislokasyon eğilimi ve hata ihtimali

DMEK Cerrahi Tekniği

Gerritt Melles, MD

DMEK greft hazırlığı (video)

DEEP ANTERIOR LAMELLER KERATOPLASTİ

DALK

DALK; Parsiyel Kat Kornea Nakli

Santral trepan kesisi yapılır

Alıcı dokusuuzaklaştırılır

Donör dokusuAlıcıya stüre edilir

Alıcının sağlam endoteli yerinde bırakılır

Desme nin önündeki tüm doku uzaklaştırılır

DALK endikasyonları

Optik – görmeyi artırmak için• Ektazi yapan hastalıklar

keratokonus• Distrofi/dejenerasyon• Travma, enfeksiyon, yanık,

DALK endikasyonları

Tektonik; lameller korneal yama

• Desmatosel• Pellusid marjinal dej.• Terrien marjinal dej.• Mooren ülseri

DALK Kontrendikasyonları

• Endotelyal disfonksiyon• Desmeyi etkileyen derin skarlar

DALK Cerrahi Tekniği

Resim 1: Stromanın ön 2/3 ünün disseksiyonu

Resim 2 & 3: Big bubble tekniği ile posterior stroma Desme tabakasından ayrılır

Resim 5: Post DALKResim 4: Posterior stroma DM

DALK Cerrahi Tekniği (video)

DALK Komplikasyonları

• İntraoperatif– DESME membranı rüptürü &perforasyonu

• Postoperatif– Persistan epitelyal defekt (=PK)– Greft reddi (<PK)– Glokom(<PK)– Yalancı önkamera / çift önkamera– Pupiller blok – Arayüz kırışıklığı– Enfeksiyöz keratit

DALK Komplikasyonları• Red Reflex-Guided Big-Bubble

Deep Anterior Lamellar Keratoplasty:

A Simple Technique to Judge Dissection Depth Vincenzo Scorcia, MD, Cornea Volume 34, Number 9, September 2015

DALK Komplikasyonları

DALK Avantajları

• Daha az travmatik cerrahi• Göz bütünlüğü korunur• PK ye göre daha kuvvetli tektonik tamir• Daha hızlı iyleşme - Erken stür alımı• Minör Endotel kaybı = Graft ömrü daha uzun• Uzun dönem Steroid ihtiyacı daha az

DALK Dezavantajları

• Yüksek derece/ irreg astigmatizma(DALK=PK)– Stur alımı sonrası yüksek torisite PRK ile tedavi

edilebilir.• Maksimum görme için KL kullanımı gerekeblir.• Cerrahi güçlük çoğu zaman PK ye dönüş

gerektirebilir.• Başarısızlık oranı yüksektir

Klinik Sonuçlar

• Görme keskinliği: DALK=PK

• Refraktif sonuç: post-op myopik&astigmatik ref, DALK ve PK de benzerdir

Klinik Sonuçlar

• Graft ömrü: Endotel kaybının çoğu postop ilk 6 ayda gerçekleşir. Daha sonra %1-2/yıl fizyolojik seviyede devam eder– PK=%33 ECD kaybı

cerrahinin kednisinde gerçekleşir. Greft ömrü 15-25yıldır.

Transplantasyon tekniklerinde trend değişmektedir

Teşekkür ederizManisa Goz Bankası