Kalp cerrahisinde ecmo dr. gokcen orhan

Kalp Cerrahisi’nde

ECMO(Extracorporeal membran oxygenator)

Dr. Gokçen Orhan

Siyami Ersek GKDC Eğt ve Araşt. Hastanesi İSTANBUL

ECMO(Extracorporeal membran oxygenator)

Belirli bir süre için, kalp ve akciğer fonksiyonlarını desteklemek

amacıyla

vücut dışı dolaşım ve solunum

desteği sağlanması

Santrifugal pompa

+ membran oksijenatör

Akut Kardiyojenik Şok

ECMO Kullanımı

KardiyolojiAkut miyokard enfarktüsü

Perkütan Girişimler Sonrası

Akut myokardit

Post kardiyotomiKardiyopulmoner baypastan

ayrılamama

Kronik kalp yetersizliği akut alevlenmesi

AMI sonrası kardiyojenik şok % 6-20

AMI sonrası kardiyojenik şok %70-80 mortalite

Açık kalp cerrahisi sonrası postkardiyotomik

kardiyojenik şok %3-6

%0.5-1`de tüm desteklere rağmen

kardiyopulmoner baypas’tan

ayrılma mümkün olmaz.

Bu hastalarda İABP ve ventriküler destek cihazları

gerekli olmaktadır.

IABP Score (Hausmann H, Potapov E et al., Circulation 2002)

Epinephrine > 0.5µg/kgBW/min 2 points

Diuresis < 100cc/h 1 point

SvO2 < 60% 1 point

LAP > 15mmHg 1 point

more than 1 point → Mekanik destek

2002

Post kardiyotomi ve AMI sonrası

akut kardiyojenik şok’da

konvansiyonel yöntemlerle

uç organ fonksiyonları için yeterli perfüzyon sağlanamadığı hastalarda

KISA DÖNEM

VENTRİKÜL DESTEK SİSTEMLERİ

efektif, hayat kurtarıcı

tedavi yöntemidir.

Akut kardiyojenik Şok’da

Mekanik Destek Cihazlarının Kullanımı

1. İntraaortik Balon Pompası

2. Ekstrakorporeal membran oksijenatör

3. Kısa dönem sol ventrikül asist device

Kısa Dönem VDS Algoritması

PREKARDİYOTOMİ

AKUT KARDİYOJENİK ŞOK

POSTKARDİYOTOMİ

İNOTROPİK DESTEK

İABP

KISA DÖNEM VAD

SOL VENTR. DESTEK BİVENTRİKÜLER DESTEK SAĞ VENTR. DESTEK

(Louis Samuel, The Annals of Thoracic Surgery, March 2001)

2 yüksek doz inotropa rağmen

DÜŞÜK KARDİAK DEBİİlk denemeden sonra 30 dk içinde

2-3 yüksek doz inotropa rağmen

DÜŞÜK KARDİAK DEBİ

İlk denemeden sonra

1 saat içinde

• Maksimal ventilatör desteğine rağmen hipoksemi

• Rezidüel lezyon olmamalı veya düzeltilmeli

• Kardiyak yetersizlik geri dönüşümlü

• ECMO hastanın kardiyak durumuna göre

– İzole solunum yetmezliği ise V-V

– Solunum ve dolaşım yetmezliği ise V-A

ECMO

ECMO nun fizyolojik hedefleri

• Kandan CO2 uzaklaştırılması ve O2 lenmesi,

• Doku O2 oksijen sunumunu düzeltilmesi,

• Doku seviyesindeki metabolik durumun

normal fizyolojik sınırlara getirilmesi.

• Akciğerin dinlendirilmesi ve/veya

• kardiyak yükün azaltılmasıdır.

AMAÇ

• Sistemik veya akciğer dolaşım desteği

• Ventriküller’de dekompresyon

• Myokard iş yükünün azaltılması

• Myokard oksijen ihtiyacının azalması

• Myokard ödeminin azalması

• Ventriküler fonksiyonların geri dönüşü

GEÇMİŞTE ECMO

Santral

Uzun hatlar

pompa

Arteryel kanu l

(15-21F)

Venöz drenaj kanulü

(21-28F)

Bubble dedektör

Kanülasyon

santral perifer

ECMO kanülasyon

Kanül çapı- akım ilişkisi

Çap (Fr) Arteryel Akım (l/dk)

15 2.3

17 3.0

19 3.9

21 5.0

23 6.5

Çap (Fr) Multistage Venöz Kanül ile akım (l/dk)

19 3.0

20 3.8

21 4.1

22 4.7

23 5.2

24 5.8

25 6.0

Kanül çapı - akım ilişkisi

Veno Venöz ECMO

• Santral venlerden deoksijene

kanı alıp oksijnetörden geçirip

sağ atriyuma yakın venöz

sisteme geri vermek

• Akciğer desteği sağlar

• Ventilatöre bağımlılığı azaltır

• Ventilatöre bağlı Akc hasarını azaltır

V-V ECMO Kullanım Alanları

• Akc. TX sonrası akut akciğer yetmezliği

• Ciddi pnömoni

• ARDS

• Akciğer kontüzyonu

• Alveolar proteinoz

• Duman intoksikasyonu

• Hava yolu tıkanıklığı

• Aspirasyon sendromları

VA ECMO

• Yüksek PaO2 sağlanabilir.

• Düşük flow da yeterli etkinlik.

• Pulmoner dolaşımı baypas eder.

• Pulmoner arter basınçlarını düşürür.

• Efektif sistemik dolaşım için

kardiyak destek sağlar.

38

V-A ECMO Kullanım Alanları• Kardiyojenik şok

Postkardiyotomik şok (kardiyopulmoner bypass’ dan ayrılamama)

AMI komplikasyonlarına bağlı şok (Serbest duvar rüptürü, papiller

adale rüptürü, refraktör VT/VF (İABP dahil, konvansiyonel tedavilere dirençli ise)

Girişimsel kardiyolojik işlem sırasında akut komplikasyon

(koroner diseksiyon, ruptur, akut kapak yetersizliği, cihaz migrasyonu vb.)

• İyileşmeye veya transplantasyona köprü

Peripartum kardiyomiyopati

Miyokardit

Kardiyak depresyon (drug overdose ya da sepsise bağlı)

• Kalp/AC tx sonrası erken greft yetmezliği

*Pulmoner emboli *Masif hemoptizi *Akciğer travması *Akut anaflaksi

Çocuk hastalarda ECMO

Çocuklarda izole sol ventrikül

yetmezliği az görülürken

sağ ventrikül yetmezliği

sık görülmektedir.

**Çocuklarda sol ventrikülün tek başına

desteklenmesini sağlayan İABP ve sol ventrikül

yardımcı cihazlarının kullanımı sınırlıdır.

**ECMO hem sağ hem de sol ventrikül desteği

sağlayabildiğinden sıklıkla tercih edilir.

ECMO Kötü prognoz için risk faktörleri

• Geri dönüşümsüz uç organ hasarı (böbrek, karaciğer, solunum yetmezliği)

• Hasta yaşı 65 yaş üstü %17 taburcu

65 yaş altı %36 taburcu

• İnotrop 2 inotrop mortalite %4

3 inotrop mortalite %80

• VDS zamanlama İlk 3 saate %60 wean %43 taburcu

İlk 3 saate sonrası %27 wean %7 taburcu

• Postkardiyotomi KPB’ dan ayrılamama nedeniyle ECMO

• CVP >16 mm Hg

• Şiddetli kanama

• Yüksek kan ve kan ürünleri transfüzyonu

• Rezidüel kardiyak lezyon varlığı

• İnfeksiyon

• Destek öncesi CPR (>30 dk)

• 48 – 72 saat içinde ventrikül fonksiyonlarında düzelme olmaması

(myokarditler hariç)

ECMO Antikoagülasyon

• ECMO devresine maruz kalmak kanama

miktarını artırır (Tüketim koagülopatisi)

• CPB sonrası kanama diyatezi

• Trombositopeni

• Hemoliz

• ECMO kanülasyonu öncesi iv 5000 IU

heparin

V-A ECMO antikoagülasyon

• ACT için hedef aralık 150-180 sn. (Kaolin)

oHeparin infüzyonu 10-12 IU/kg/saat

– Drenaj 100mL/saat < ise

o2 saat ara ile ACT takibi

o24 saat sonra 6 saat ara ile ACT takibi

– aPTT (hedef 55-75 sn, normalin x1.5-2 katı)

V-V ECMO antikoagülasyon

• Hedef ACT 200-250 sn.

ACT 200 sn < duşunce (Kaolin)• Heparin infüzyonu 10-12 IU/kg/saat

• 2 saat ara ile ACT takibi

• 24 saat sonra 6 saat ara ile ACT takibi

– aPTT (hedef 55-75 sn, normalin 2 katı)

ECMO Takip

• CVP normal değerlerde

• SBP mean 40-70 mmHG

• Act 150-180 sec

• Trombosit >100.000

• Htc > 28

• FiO2: % 21

• PIP: 20 cmH2O

• PEEP: 8 – 10 cmH2O

• Solunum frekans: 5 – 10 /dk.

• Minimum inotropik ajan

ECMO ile yeterli debiye ulaşılamıyorsa:

• Hipovolemi

• Venöz kanül çapı küçük

• Venöz kanül yeri ve pozisyonu yanlış

olabilir.

• Hatlarda pıhtı veya hava nedenli tıkanıklık

• ECMO debisi yuksek tutulduğunda non-pulsatil

arteryel basınç trasesi

• daha duşuk debilerde kalbin performansı ile de

etkilenmekle birlikte pulsatil trase gözlemlenir.

ECMO Takip

26

Miyokarddaki mevcut fonksiyon bozukluğuna,

ECMO ile afterload artışı da eklenirse,

sol ventrikül distansiyonu gelişebilir.

• LVEDD, LVEDP, duvar stresi ve oksijen tüketiminde artış

• LAP artışı, pulmoner ödem ve hemoptizi

Vent yapılmalı !!!!!!!!! Sağ üst pulmoner ven

Apeks

Transseptal

Pulmoner arter

Kanama

Cerrahi kanama

Özenli kanama kontrolü

Revizyon, pıhtıların mutlak temizlenmesi

Kanama diatezi

Bol miktarda yedek ES

Trombosit (aferez)

Trombositopeni

• Trombosit sayısı 80 x 103 < ise• Antikoagülasyona ara verilebilir.

• Yoğun bakım doktoru ile beraber karar verilir.

• HIT şüphesi• ELISA

• Seratonin assay

• Heparin stop

• ECMO süresince traneksamik asit

infüzyonu

Tromboz

• Akım hızı 2lt / dk altına düşmedikçe

genellikle sorun yaratmaz

• Pompa, oksijenatör ve hatlar sık aralıklarla

kontrol edilmeli

– Pıhtı oluşumu varsa devre değiştirilmelidir

• ATIII eksikliği (plazma transfüzyonu)

Hemoliz

• Plasma-free hemoglobin

• Haptoglobin

– Gunaşırı kontrol edilmelidir.

• Kabul edliebilir plasm-free hemoglobin değeri

– 0.05-0.1 gr/lt

– > 0.1 gr/lt ise pompa başı değiştirilmelidir

Karşılaşılabilinecek olası sorunlar

• Pompa Yetmezliği

• Dekanülasyon

• Hat yırtılması, delinmesi

• Hava embolisi

• Kardiyak arrest

• Oksijenatör yetmezliği

ECMO komplikasyonlar• Trombositopeni

• HIT ( heparin induceed trombositopeni)

• Tromboz

• Hemoliz

• İnfeksiyon, sepsis

• Ekstremite iskemisi, damar komplikasyonları

• Kanama

• Neurolojik komplikasyonlar

• Kafa içi kanama

• Beyin ölümü

• Organ yetersizliği (Renal, Karaciğer)

ECMO desteği, kardiyopulmoner fonksiyonlar düzelinceye kadar sürdürülür.

• Hastanın hemodinamik parametreleri yeterli iseECMO debisi azaltılır.

• İnotropik destek / ventilatör parametreleri optimal

ECMO desteği azaltılır

• arter trasesi pulsatil,

• arteryel ve venöz kan gazları normal sınırlarda,

• Ekokardiyografi ile yeterli kardiak fonksiyon,

(RV, LV, TR YETM, VC Genişlemesi)

ECMO dan ayırma

ECMO Kontrendikasyonlar

• > 65 yaş ????

• Dönüşümsüz kalp, akc, nörolojik hasar

• Kronik ciddi Perferik Arter Hastalığı

• Aktif malignansi

• İmmunsupresyon (>30 gün transplant sonrası)

• >140 kg

• İleri karaciğer yetmezliği

• Süresi ve yöntemi bilinmeyen CPR !!!!!

• >60 dk üzeri CPR (İrreversibl myokard hasarı)

VV ECMO için kesin kontrendikasyonlar

• Ciddi pulmoner hipertansiyon (mean PAP > 50 mmHg)

• Ciddi sağ yada sol kalp yetmezliği (< EF %25 )

• Kardiyak arrest

VA ECMO için kesin kontrendikasyonlar

• Aort diseksiyonu

• Ciddi aort yetmezliği

ECMO postkadiyotomik kardiyonejik şokta tatmin edici kardiyak destek sağlar.

Postkardiyotomik kardiyonejik şokta ECMO kabul edilebilir tedavi yöntemidir.

ECMO’nun yüksek mortalite ve morbiditesi nedeniyle her hasta

kişisel özelliklerine göre değerlendirilmelidir.

110 hastaPreoperatif: 21 survi: % 57 ort: 8 günİntraoperatif: 56 survi: % 56 ort: 5 günPostoperatif: 29 survi: % 58 ort: 5 günKalp transplantasyonu 9 hasta

138 hasta; 6 yıllık dönem; Cleveland Clinic

Lifebridge B2T™ Sorin Lifebox™

Maquet Cardiohelp™

Taşınabilir ECMO

Teşekkür ederim