+KONSENSUS PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL Syarief Thaufik Hidayat HIFERI Cab. SEMARANG
+Kelompok PALM merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi Kelompok COEIN merupakan kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi
Klasi&ikasi PUA (FIGO)
PALM COEIN
A. Polip B. Adenomiosis
C. Leiomioma D. Malignancy and hyperplasia
E. Coagulopathy F. Ovulatory dysfunction
G. Endometrial H. Iatrogenik
I. Not yet classi5ied
Berdasarkan penyebab PUA
+
+Berdasarkan jumlah, lama, maupun saat terjadinya PUA PUA
A. Akut B. Kronik C. Perdarahan tengah (Intermenstrual bleeding)
B. Periksa Hormon Tiroid , USG TV atau SIS
C. Memerlukan Kontrasepsi
Ya Tidak
D. Asam Traneksamat 3x1 g dan asam mefenamat 3x500 mg G. Kontra Indikasi PKK
E. Observasi Selama 3 Siklus
F. Respon Tidak Adekuat
Tidak
H. PKK 3 Siklus I. Progestin Selama 14 hari, kemudia stop selam 14 hari.
Ulang selama 3 siklus> Tawarkan LNG IUS J. Respon Tidak Adekuat
K. USG Transvaginal atau SIS
N. Normal atau abnormal dan tidak bisa dilakukan terapi konservatif
O. Fungsi Reproduksi Komplit Tidak
P. Catat Siklus Menstruasi Monitor Hb
Ya
O. Pertimbangkan ablasi endometrium atau histerektomi
K. Polip atau Mioma Submukosum
L. Hiperplasia Endometrium
(tebal endomtrium > 10 mm)
M. Adenomiosis
K. Pertimbangkan reseksi dengan
histeroskopi
L. Perngambilan Sampel
Endometrium
M. Pertimbangkan MRI, Progrestin,
LNG IUS, leuprolide atau histerektomi
A.Heavy Menstrual Bleeding
Hipotensi Ortostatik atau hemoglobin < 10gr /dl atau perdarahan aktif dan banyak
A. Rawat inap B. Rawat Jalan
C. Infus RL dan oksigen dan transfusi darah jika Hb < 7,5 g /dl D. EEK 2,5 mg, oral setiap 6 jam, ditambah prometasin 25 mg oral atau injeksi setiap 4 6 jam. Asam traneksamat 3 x 1 gram diberikan bersamaan dengan EEK E. D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12-24 jam F. Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x 1tab ( 4 hari ), 3x1 tab (3 hari), 2x1 tab ( 2hari), dan 1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK. PKK siklik selama 3 bulan . Dapat diberikan GnRH agonis 3 siklik bersama PKK. G. Jika terdapat kontra indikasi PKK dapat diberikan progestin selama 14 hari. Ulangi 3 bulan. H. USG transvaginal / transrektal, TSH, DPL,PT, aPTT I . Tablet hematinik 1 x 1 tab
D. EEK 2,5 mg, oral setiap 6 jam, ditambah prometasin 25 mg oral. Asam tranesamat 3x1 gram diberikan bersamaan dengan EEK E. D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12-24 jam F. Setelah perdarahan akut berhenti , diberikan PKK 4x1 tab (4 hari) , 3x1 tab ( 3hari), 2x1tab (2hari), dan 1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK. PKK siklik selama 3 bulan. G. Jika terdapat kontra indikasi PKK dapat diberikan progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari . Ulangi 3 bulan H. USG transvaginal / tansrektal, TSH, DPL, PT, aPTT. I. Tablet hematinik 1x1 tab
J. Bila terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, lakukan terapi pembenahan seperti ablasi endometrium, miomektomi, polipektomi atau histerektomi
PUA kronik > 3 bulan, lama , jumlah, frekuensi perdarahan yang berlebihan dan tidak dapat diramalkan
Ya
Pemeriksaan awal
Anamnesis yang terstruktur
Pemeriksaan Fisik
Fungsi Ovulasi
Fertilitas
Gangguan medis terkait ,
obat , gaya hidup
Evaluasi Uterus
Pemeriksaan tambahan
Darah Perifer lengkap
Pemeriksaan Hormonal (Jika Oligoanovulasi)
Pemeriksaan koagulopati bawaan jika (+) indikasi
A. Perdarahan Ireguler
B. Periksa hormon tiroid. Bila terdapat amenore atau oligomenore lakukan pemerikasaan prolaktin. Lakukan pap smear terutama bila terdapat perdarahan pasca koitus
C. Umur > 35 tahun atau risiko tinggi Kanker endometrium
D. Pertimbangkan Kelainan Sistemik
Tidak
C. Biopsi Endometrium, USG TV
E. Tata laksana infertilitas
Ya
E. Ingin hamil ? Ya
F. Kontra indikasi PKK
G. PKK Selama 3 Bulan H. Progrestin selama 14 hari , kemudian Stop selama 14 hari diulang selama 3 bulan
I. Perdarahan berkurang
Ya
Tidak
Tidak
J. Teruskan atau stop terapi hormonal sesuai keinginan pasien
K. Pertimbangkan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi. Pertimbangkan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan polip endometrium atau mioma uteri. Biopsi endometrium untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan medikamentosa tidak berhasil pertimbangkan untuk melakukan ablasi endometrium, reseksi dengan histeroskopi atau histerektomi
Ya
+ADENOMIOSIS
+ LEIOMIOMA Leiomioma
Ingin hamil ? Tidak Ya
C. Histeroskopi reseksi C. Submukosum
D. Intramural / Subserosum D. Penanganan medis (lihat ke PUA-E/O)
D. Jika gagal D. Operasi
E. Penanganan medis (koreksi anemia) E. Operasi E. Tata laksana ekspektatif
E. Miomektomi E. Histerektomi
E. Konservatif: Embolisasi arteri
+ Malignancy and hyperplasia
Ingin hamil ? Tidak Ya
Hiperplasia endometrium atipik
C. Histerektomi D. D&K dan Progestin (6 bulan) atau LNG-IUS atau Analog GnRH E. Biopsi (akhir bulan ke-6)
HIPERPLASIA ENDOMETRIUM
+COAGULOPATHY Coagulopathy
Terapimultidisiplin Asamtraneksamatdan PKK atau LNG-IUS Jika ada kontraindikasi
LNG-IUS atau Operasi
A. PUA-O
B. Periksa hormon tiroid. Bila terdapat amenore atau oligomenore lakukan pemerikasaan prolaktin. Lakukan pap smear terutama bila terdapat perdarahan pasca koitus
C. Umur > 35 tahun atau risiko tinggi Kanker endometrium
D. Pertimbangkan Kelainan Sistemik
Tidak
C. Biopsi Endometrium, USG TV
E. Tata laksana infertilitas
Ya
E. Ingin hamil ? Ya
F. Kontra indikasi PKK
G. PKK Selama 3 Bulan H. Progrestin selama 14 hari , kemudian Stop selama 14 hari diulang selama 3 bulan
I. Perdarahan berkurang
Ya
Tidak
Tidak
J. Teruskan atau stop terapi hormonal sesuai keinginan pasien
K. Pertimbangkan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi. Pertimbangkan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan polip endometrium atau mioma uteri. Biopsi endometrium untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan medikamentosa tidak berhasil pertimbangkan untuk melakukan ablasi endometrium, reseksi dengan histeroskopi atau histerektomi
Ya
OVULATORY DY SFUNCTION
B. Periksa Hormon Tiroid , USG TV atau SIS
C. Memerlukan Kontrasepsi
Ya Tidak
D. Asam Traneksamat 3x1 g dan asam mefenamat 3x500 mg
G. Kontra Indikasi PKK
E. Observasi Selama 3 Siklus
F. Respon Tidak Adekuat
Tidak
H. PKK 3 Siklus I. Progestin Selama 14 hari, kemudian stop selama 14
hari. Ulang selama 3 siklus. Tawarkan LNG IUS J. Respon Tidak Adekuat
K. USG Transvaginal atau SIS
N. Normal atau abnormal dan tidak bisa dilakukan terapi konservatif
O. Fungsi Reproduksi Komplit Tidak
P. Catat Siklus Menstruasi Monitor Hb
Ya
O. Pertimbangkan ablasi endometrium atau histerektomi
K. Polip atau Mioma
Submukosum
L. Hiperplasia Endometrium
(tebal endomtrium > 10 mm)
M. Adenomiosis
K. Pertimbangkan reseksi dengan
histeroskopi
L. Perngambilan Sampel
Endometrium
M. Pertimbangkan MRI, Progrestin,
LNG IUS, leuprolide atau histerektomi
A.PUA-E ENDOMETRIAL
A. PUA-E
Algoritma PUA-E
C. 3 bulan pertama penggunaan PKK
C. penggunaan pkk dilanjutkan, catat siklus haid
D. pasien tidak ingin melanjutkan PKK, atau perdarahan menetap > 3 bulan
E. cek klamidia dan gonorrhea ( endometritis). tanyakan soal kepatuhan. naikan dosis estrogen. jika berusia > 35 th, lakukan biopsi endometrium
F. Perdarahan Menetap,lakukan TVS,SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi
B. Perdarahan Sela (Breakthrough Bleeding)
G.Setelah 3 bulan pertama penggunaan PKK
H. Amenorea
I. Singkirkan Kehamilan
J. Naikkan Dosis Estrogen atau lanjutkan pil yang
sama Singkirkan Kehamilan
EFEK SAMPING PKK
Tidak
Ya
Tidak
EFEK SAMPING KONTRASEPSI PROGESTIN
A.Nyeri Pada Uterus
Ya
Tidak
B. Disisiklin 2 x 100mg sehari , 10 sehari, pertimbangkan pengangkatan AKDR
C. Penggunaan 4-6 bulan pertama
D. Lanjutkan pemakaian AKDR Jika perlu dapat ditambahkan AINS
Ya
Tidak
E. Berikan PKK untuk satu siklus
D. Perdarahan abormal berlanjut Setelah 6 bulan atau pasien
ingin diterapi
F. Jika perdarahan abnormal menetap, angkat AKDR. Pada pasien berusia > 35 tahun lakukan biopsi
endometrium
EFEK SAMPING AKDR
+ Perdarahan Uterus Abnormal
Klasifikasi FIGO
Kelainan anatomi Tidak tampak Kelainan anatomi
Pemeriksaan fisik & penunjang
Singkirkan kehamilan
Perdarahan akut, kronik,
intermenstrual
P A L M
Polip endometrium
(PUA-P )
Adenomiosis (PUA-A)
Leiomioma (PUA-L)
Malignancy, hiperplasia
(PUA-M)
C O E I N
Coagulopathy
(PUA-C) Endometrial
(PUA-E)
Ovulatory disfunction (PUA-O)
Iatrogenik (PUA-I)
Not yet classified (PUA-N)
Perdarahaan Haid Banyak / Heavy Menstrual Bleeding (HMB)
Gangguan Hemostasis
Gangguan Ovulasi/ Perdarahan Uterus
Disfungsional (PUD)
+ Perdarahan Haid Banyak/ Heavy Menstrual Bleeding (HMB)
Diagnosis Banding : -Kelainan uterus -Faktor Risiko Hipotiroid -Riwayat kelainan hemostasis pasien & keluarga
B Singkirkan Kehamilan, faktor cervix
Anamnesa siklus haid Normal Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Dalam VT/RT
Lab : Hb, Ht, Leuk, Trombo, BT, CT, TTGO USG TV/ SIS (MRI), Histeroskopi
Komplikasi Kardiovaskuler, anemia
Resusitasi cairan, terapi komponen darah
Polip endometrium (PUA-P)
-Reseksi / Histeroskopi ( C ) -Kuretase tanpa kontrol tdk dianjurkan ( C )
Adenomiosis (PUA-A)
Ingin anak Tidak ingin anak
-GnRH a + add -LNG-IUS 6 bulan (C )
1. GnRHa/ LNG-IUS 2. Superficial : reseksi/ ablasi 3. Histerektomi
Leiomioma (PUA-L)
Ingin anak Tidak ingin anak Th/ medis (B)
submukosum : operatif (B) intramural/subserous : medis Bila gagal : operatif
Persiapan operasi miomektomi/ histerektomi : medisinal (B) Ekspektatif pramenopause
Malignansi&Hiperplasia (PUA-M)
Ingin anak
Tidak ingin anak
Hiperplasia atipik :
HT
Progestin tab(B) GnRHa (C ) LNG-IUS ( C ) 6 bln D/C
Faktor risiko (+), usia > 40, endometrium > 12 mm Kuretase endometrium
Terapi Medisinalis : as. Traneksamat 2x 500 mg 4 hari, AINS : Naproxen & asam mefenamat, Hematinik
+ Perdarahan Uterus Abnormal
Riw penyakit Von Willenband Lab Dpl hemostasis abnormal
Th/ Asam traneksamat, pil KB kombinasi, LNG-IUS
-Operatif bila gagal medika mentosa -Th/ spesifik Von Willenbrand :
Desmopressin ( C)
DD/ : Leukemia
Siklus Haid Normal
Heavy Menstrual bleeding
Kelainan Anatomi
(+)
Kelainan Anatomi (-)
Gangguan Coagulopathy (PUA-C)
Lab darah hemostasis normal
Gangguan Hemostasis lokal endometrium
(PUA-E)
-Endothelin-1 & PGF2a (vasokontriktor rendah) -Fibrinolisis meningkat
Perdarahan Tengah
-Ingin KB : pil kombinasi -As. Traneksamat 3x1g, as. Mefenamat 3x500mg (A) observasi 3 siklus tdk ada perubahan: pil KB kombinasi (A) -Progestin siklik 14 hari interval 14 hari tanpa obat selama 3 siklus(A) LNG-IUS
+ PUA Siklus haid irreguler
(anovulasi)
Disfungsi Ovarium
Iatrogenik Not Yet Classified
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD)
Remaja Usia Reproduks
i
Usia Lanjut (> 35 tahun) Poros HPO
belum matur Cadangan Folikel
berkurang
-PCO -Obesitas
Singkirkan kehamilan
Trauma/ pembedahan
Skrining test koagulopathy
Kadar P4 midluteal TSH : hypothyroid Fungsi hati & ginjal
Kontrasepsi hormonal
D/C bila endometrium > 12 mm/ risk fact + Tdk perlu bila < 5 mm
Penyebab lain yang jarang/ sulit digolongkan kategori lain
Terapi Progestin, Terapi E+P / Pil KB kombinasi Terapi Estrogen pada estrogen breakthrought bleeding, endometrium
tipis (
+KONSENSUS HIFERI MANAJEMEN PUA
Akan menggunakan istilah PALM dan COEIN untuk terminologi
Prosedur diagnostik dan terapi Level 1 Dokter umum Klinik rawat jalan Praktek pribadi SpOG
Level 2 Rumah Sakit Kabupaten Klinik SpOG
Level 3 Rumah Sakit Rujukan Tipe B / A Rumah Sakit Khusus
+ diagnostik
+Penanganan perdarahan akut dan banyak
+Perdarahan intermiten dan kronik
+Bleeding stop
Ingin hamil tatalaksana infertilitas induksi ovulasi
Tidak ingin hamil regulasi siklus haid dengan OCP atau progestin : siklik, 16-25 Non siklik: DMPA, LNG IUS, implan, GnRH agonis, Ablasi, HT
Untuk kasus remaja perlu diperhatikan sampai berapa lama haid akan diregulasi
Untuk kasus perimenopause perlu dilakukan pengaturan hingga masa menopause dengan menggunakan pil KB dosis rendah
Progesterone Testosterone Spironolactone
17-Hydroxy-deriva.ves
Chlormadinone acetate
Cyproterone acetate
Megestrol acetate
Medroxy-progesterone-acetate
19-Nor-progesterone-deriva.ves
Nomegestrol acetate
Promegestone
Trimegestone
19-Nortestosterone deriva.ves
Norethisterone
Lynestrenol
Norethinodrel
Levonorgestrel
3-keto desogestrel
Norges=mate
Dienogest
Gestoden
Schindler A et al. Maturitas 46S1 (2003) S7S16
H H
CH3 H
H3C
O
O
DROSPIRENONE
Progestin
Proges.n Progestogenic
An.-gonado-tropic
An.-estrogenic
Estrogenic Androgenic An.-androgen
ic
Glucocor.cod
An.-mineralo-cor.coid
Progesterone + + + - - + +
Dydrogesterone + - + - - -
Medrogesterone + + + - - - -
17-Hydroxy-deriva=ves
Chlormadinone acetate + + + - - + + -
Cyproterone acetate + + + - - ++ + -
Megestrol acetate + + + - + + -
Medroxy-progesterone-acetate + + + - - + -
19-Norprogesterone deriva=ves
Nomegestrol acetate + + + - - - -
Promegestone + + + - - - - -
Trimegestone + + + - - -
Spironolactone deriva=ves + + + - - + - + Drospirenone + + + - - + - + 19-Nortestosterone deriva=ves
Norethisterone + + + + + - - -
Lynestrenol + + + + + - - Norethinodrel + + + + + - -
Levonorgestrel + + + - + - - -
Norges=mate + + + - + - - -
3-Keto-Desogestrel + + + - + - - -
Gestoden + + + - + - + + Dienogest + + - + - -
Ak.tas biologi progesteron alami dan proges.n sinte.k
Proges.n Ovula.on inhibi.on dose mg per day p.o.
Transforma.on dose mg per cycle
Transforma.on dose mg per day p.o.
Progesterone 300 4200 200-300 Dydrogesterone >30 140 10-20 Medrogestone 10 60 10 Medroxyprogesterone acetate 10 80 5-10 Chlormadinone acetate 1.5-2.0 20-30 10 Cyproterone acetate 1 20 1.0 Norethisterone 0.5 100-150 /
Norethisterone acetate 0.5 30-60 / Lynestrenol 2.0 70.0 / Ethynodiol 2.0 15.0 / Levonogestrel 0.05 6.0 0.15 Desogestrel 0.06 2.0 0.15 Gestodene 0.03 3.0 / Norges=mate 0.2 7.0 / Dienogest 1.0 6.0 / Drospirenone 2.0 50 / Promegestone 0.5 10 0.5 Nomegestrol acetate 5.0 100 5.0 Trimegestone 0.5 / /
Efek.tas progestogenik berbagai proges.n pada level endometrium dan gonadotropin ( dosis untuk hambat ovulasi )
Proges.n PR AR ER GR MR SHBG CBG Progesterone 50 0 0 10 100 0 36 Dydrogesterone 75 0 - - - - - Chlormadinone acetate 67 5 0 8 0 0 0
Cyproterone acetate 90 6 0 6 8 0 0
Medroxyprogesterone acetate
115 5 0 29 160 0 0
Megestrol acetate 65 5 0 30 0 0 0 Nomegestrol 125 6 0 6 0 0 0 Promegestone (R5020) 100 0 0 5 53 0 0
Drospirenone 35 65 0 6 230 0 0 Norethisterone 75 15 0 0 0 16 0 Levonorgestrel 150 45 0 1 75 50 0 Norges=mate 15 0 0 1 0 0 0 3-Keto-desogestrel 150 20 0 14 0 15 0
Gestodene 90 85 0 27 290 40 0 Dienogest 5 10 0 1 0 0 0
Kemampuan anitas progesteron dan berbagai proges.n terhadap reseptor steroid dan serum binding protein
Diambil dari: Schindler AE, et al. Maturitas. 2003;46(suppl 1):S7-S16.
Perbandingan potensi progestogens
+- THE MOLECULE
Nomegestrol acetate = NOM / NOMA
Modifikasi: penghilangan CH3 (19)
meningkatkan afinitas terhadap reseptor progesteron
Esterifikasi asetat pada (17 ) hidroksi menghilangkan afinitas terhadap
reseptor mineralocorticoid
substitusi CH3 pada atom C6 meningkatkan absorpsi , aktifitas kinetik &
bioavailabilitas
+ Absorpsi cepat : kadar puncak plasma dalam 2 jam
Eliminasi : di usus (2/3) & urin (1/3)
Waktu paruh > 30 jam
(sekitar 60 jam untuk NOM & semua metabolite nya)
Dosis - sekali sehari
Keadaan steady state tercapai dalam 5 atau 6 hari
Tidak ada akumulasi NOM
FARMAKOKINETIK
+8Efek progestomimetik kuat
8Efek anti-estrogenik yang
nyata
8Efek anti-gonadotrofik
8Tanpa :
8Efek androgenik
8Efek samping :
8 gluco & mineralocorticoid
8 metabolic & vascular
EFEK BIOLOGI
+ TOLERANSI KLINIS
Berat badan : Tidak ada perbedaan BB sebelum/ sesudah terapi
Kriteria lain : Tekanan darah Keadaan kulit & dermoskeleton Tingkah laku Libido
Tidak ada perbedaan signifikan pada parameter-parameter diatas di observasi sebelum & sesudah terapi NOM
+ TOLERANSI METABOLIK : lipid
NOM tidak mempengaruhi parameter lipid, seperti : Total cholesterol HDL cholesterol Triglycerida Apoprotein
+ TOLERANSI METABOLIK
Pasien : 12 wanita dengan BB normal
tanpa riwayat kelainan metabolik sebelumnya
5 mg NOM / hari
Selama 20 hari siklus
sepanjang 6 bulan
Glikemia & insulinemia dievaluasi : Sebelum & sesudah stimulasi
glukosa sebelum & sesudah 6 bulan
terapi
Hasilnya mengkonfirmasikan tidak adanya perbedaan yang signifikan dalam : Kadar insulin Kadar glukosa darah
+SGOT SGPT, alkaline phosphatases Gamma GT Bilirubine 5 nucleotidase
Tidak berubah selama terapi dengan Nomegestrol acetate
TOLERANSI METABOLIK : fungsi hati
+ TOLERANSI METABOLIK : koagulasi
NOM tidak menginduksi berbagai parameter berikut : Prothrombin Activated partial thromboplastin time II, VII, X complexes Fibrinogen Fibrin monomer Antithrombin III Plasminogen
+Progestin pilihan pada
Gangguan menstruasi
Pre-menstrual syndrome (PMS)
Perdarahan disfungsional abnormal
Perdarahan uterin karena hiperplasia endometrium
Terapi substitusi pada menopause ( + estrogen )
+Dosis & pemberian
Rata-rata dosis harian 5 mg
Lama terapi yang umum 10 hari per siklus dari hari ke 16 sampai & termasuk hari ke 25
+ PROGESTIN IDEAL.........LUTENYL PILIHANNYA ! Bersifat progestomimetik kuat
Terikat secara selektif pada reseptor progesteron bukan pada reseptor yang lain
Memiliki tolerabilitas yang baik tidak bersifat mineralokortikoid dan androgen
Memiliki profil kardiovaskuler yang baik termasuk memberikan benefit kardiovaskuler contoh terhadap NO, CRP dan Hcy
Memiliki profil perdarahan yang baik keteraturan siklus
Aman pada organ reproduksi dan tidak memicu terjadinya keganasan contoh karsinoma mammae
+TERIMA KASIH