PRESENTASI KASUS I. IDENTITAS - Nama : Tn.S - Umur : 45 tahun - Jenis Kelamin : Laki-laki - Agama : Islam - Suku : Lampung - Pekerjaan : - - Pendidikan : Lulusan SD - Alamat : Jl. Raden Saleh, Gunung Sugih - Status : Menikah - Masuk RSUAM : 21 Januari 2013 - Dirawat yang ke : II (Kedua) II. ANAMNESIS Autoanamnesa & alloanamnesa tgl 24 Januari 2013, Pkl 19.30 WIB Keluhan utama : Nyeri pada perut kanan atas sejak 2 bulan terakhir. Keluhan tambahan : Mual dan Muntah Riwayat Penyakit Sekarang 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PRESENTASI KASUS
I. IDENTITAS
- Nama : Tn.S
- Umur : 45 tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Agama : Islam
- Suku : Lampung
- Pekerjaan : -
- Pendidikan : Lulusan SD
- Alamat : Jl. Raden Saleh, Gunung Sugih
- Status : Menikah
- Masuk RSUAM : 21 Januari 2013
- Dirawat yang ke : II (Kedua)
II. ANAMNESIS
Autoanamnesa & alloanamnesa tgl 24 Januari 2013, Pkl 19.30 WIB
Keluhan utama : Nyeri pada perut kanan atas sejak 2 bulan terakhir.
Keluhan tambahan : Mual dan Muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien post operasi sebelumnya dengan keluhan nyeri pada seluruh bagian
perut sejak 2 bulan terakhir. Nyeri dirasakan kambuhan. Yang terkadang
dirasakan menyebar ke daerah punggung atas. Dan tidak berkurang pada
posisi berbaring miring. Keluhan didahului demam yang tidak begitu tinggi,
disertai mual dan muntah. Pasien mengaku sebelumnya belum pernah BAK
seperti air teh dan tidak pernah BAB bardarah.
1
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat penyakit kuning disangkal
Riwayat gastritis disangkal
Riwayat minum alkohol disangkal
Riwayat merokok disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengaku dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
seperti ini.
III. PEMERIKSAAN FISIK, 23 Januari 2013
Status Praesent
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- TD : 120 / 80 mmHg
- Nadi : 60 x/menit, reguler, kualitas cukup
- Suhu : 36,50 C
- Pernafasan : 24 x/menit
- Berat badan : 65 Kg
- Tinggi badan : 170 cm
- Status gizi : Cukup
2
Status Generalis
Kepala
- Bentuk : Bulat, simetris
- Rambut : Hitam, ikal, tidak mudah dicabut
- Mata : Konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil bulat, simetris, isokor, refleks cahaya +/+
- Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)
- Mulut : Bibir kering, lidah tidak kotor, sianosis (-)
- Telinga : Simetris, liang lapang, serumen (-)
Leher
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan
- Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran KGB, JVP tidak
meningkat
Thoraks
- Inspeksi : Bentuk simetris
- Palpasi : Tidak ada pembesaran KGB supraklavikula dan
aksila
1. Paru-paru
Inspeksi : Pernafasan simetris kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus taktil kanan-kiri sama
Perkusi : - Sonor pada lapang paru kanan atas dan
medial
serta pada seluruh lapang paru kiri
- Redup pada basal paru kanan
- Batas paru hepar sela iga VI midklavikula
3
kanan
Auskultasi : Suara nafas vesikuler kanan = kiri, ronkhi -/-,
wheezing -/-
2. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas sela iga II parasternal kiri
Batas kanan sela iga V midsternal kanan
Batas kiri sela iga V midklavikula kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, Murmur (-), gallop (-)
HR : 80 x/menit, reguler, cukup
Abdomen
Status lokalis
Nyeri Tekan abdomen (+)
Sering dirasakan nyeri abdomen yang kambuhan (22 Januari 2013)
Terdapat luka bekas sayatan operatif kolesistektomi (24 Januari 2013)
4
Ekstremitas
- Superior : oedem (-), sianosis (-)
- Inferior : oedem (-), sianosis (-)
Genitalia
Laki-laki, tidak ada kelainan
Status lokalis
Regio Abdomen
Inspeksi : perut datar, simetris
Palpasi : nyeri tekan (+) pada hipogastrium kanan
Hepar teraba 1 jari BAC, ujung tumpul, permukaan rata
Lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) menurun
5
Pemeriksaan penunjang Pre OP
Darah
- Hb : 14,8 gr%
- Ht : 43%
- Leukosit : 17.600/mm
- LED : 60 mm/jam
- Hitung Jenis
- Basophil : 0 %
- Eosinophil : 1%
- Batang : 0%
- Begmen : 84%
- Limfosit : 5%
- Monosit : 10 %
Kimia Darah
- Bilirubin Total : 8 mg/dl
- Bilirubin Direk : 4.7 mg/dl
- Bilirubin Indirek : 3.3 mg/dl
- SGOT : 176 µl
- SGPT : 209 µl
- Gamma GT : 475 µl
- Natrium : 131 mmol
- Kalium : 4 mmol
- Kalsium : 3mmol
- Clorida : 99 mmol
- GDS : 118 mg/dl
6
3. Radiologis
- Ro toraks :
Cor : dalam batas normal
Pulmo : terdapat gambaran perkabutan pada hemidiafragma
pulmo dekstra
Diagnosa kerja
Kolelitiasis disertai kolesistitis akut
Diagnosa banding
Pankreatitis akut
Perforasi tukak peptik
Hepatitis akut
Pemeriksaan Anjuran
USG abdomen right upper quadrant
Penatalaksanaan
1. Tirah baring biasa
2. Diet rendah lemak
3. Medikamentosa :
- infus RL 20 tts/menit
- Cefotaxim 1 gr/12 jam
- Alinamin F 1 amp/12 jam
- Ulceranin 1 amp/8 jam
4. Rencana tindakan operatif : Kolesistektomi laparotomi
5. Terapi suportif :
- menerangkan dan menjelaskan penyakit pada keluarga
- memberi semangat pada pasien untuk turut menjalani terapi dengan
baik
- memberi nasehat agar pasien lebih memperhatikan gizi dalam
makanan
7
Prognosa
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
8
RESUME
Tn.S, 45 tahun, Pasien post op sebelumnya dengan keluhan nyeri pada
seluruh bagian perut sejak 2 bulan terakhir. Nyeri dirasakan kambuhan. Yang
terkadang dirasakan menyebar ke daerah punggung atas. Dan tidak
berkurang pada posisi berbaring miring. Keluhan didahului demam yang tidak
begitu tinggi, disertai mual dan muntah. Pasien mengaku sebelumnya belum
pernah BAK seperti air teh dan tidak pernah BAB bardarah.
PEMERIKSAAN FISIK, 23 Januari 2013
Status Praesent
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120 / 80 mmHg
Nadi : 60 x/menit, reguler, kualitas cukup
Suhu : 36,50 C
Pernafasan : 24 x/menit
Berat badan : 65 Kg
Tinggi badan : 170 cm
Status gizi : Cukup
Status generalis
Toraks
Paru :
perkusi : - sonor pada lapang paru kanan atas dan medial serta pada
seluruh lapang paru kiri
- redup pada basal paru kanan
Status Lokalis
Nyeri Tekan abdomen (+)
9
Sering dirasakan nyeri abdomen yang kambuhan (22 Januari 2013)
Terdapat luka bekas sayatan operatif kolesistektomi (24 Januari 2013)
Regio Abdomen
Inspeksi : perut datar simetris.
Palpasi : nyeri tekan (+) pada hipogastrium kanan
Hepar teraba 1 jari BAC, ujung tumpul, permukaan rata
- Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) menurun
10
Pemeriksaan penunjang
Darah
- Hb : 14,8 gr%
- Ht : 43%
- Leukosit : 17.600/mm
- LED : 60 mm/jam
- Hitung Jenis
- Basophil : 0 %
- Eosinophil : 1%
- Batang : 0%
- Begmen : 84%
- Limfosit : 5%
- Monosit : 10 %
Kimia Darah
- Bilirubin Total : 8 mg/dl
- Bilirubin Direk : 4.7 mg/dl
- Bilirubin Indirek : 3.3 mg/dl
- SGOT : 176 µl
- SGPT : 209 µl
- Gamma GT : 475 µl
- Natrium : 131 mmol
- Kalium : 4 mmol
- Kalsium : 3mmol
- Clorida : 99 mmol
- GDS : 118 mg/dl
11
Ro toraks : cor : dalam batas normal
Paru : terdapat gambaran perkabutan di
hemidiafragma pulmo dekstra
Diagnosis kerja
Kolelitiasis disertai kolesistitis akut
Diagnosis Banding
Pankreatitis akut
Perforasi tukak peptik
Hepatitis akut
Penatalaksanaan
Medikamentosa
Rencana tindakan operatif : kolesistektomi laparotomi
Prognosa
Quo ad Vitam : Ad Bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
Pemeriksaan Anjuran
Kolesistografi
Pemeriksaan kadar serum amylase
12
13
FOLLOW UP
Tanggal21-01-13
ku : nyeri perut kanan atas BAB (+), flatus (+) kt : batuk
Status present :KU : TSSKes : CMTD : 120/70 mmHgN : 80 x/menitR : 24 x/menitS : 36,5 C
Status lokalis (Abdomen) :I : perut datar, simetrisP : NT (+) pada hipogastrium dx
Hepar teraba 1 jari BACLien tidak teraba
P : TimpaniA : BU (+)
Terapi :- Infus RL 20 tts/meni- Cefotaxim 2 x 1gr- Ulceranin 3 x 1 amp- Alinamin F 2 x 1 amp
Tanggal22-01-13
Ku : nyeri perut kanan atas b(-) BAB (+), flatus (+)
kt : batuk
Status present :KU : TSS Kes : CMTD : 120/80 mmHgN : 88 x/menitR : 20 x/menitS : 36 C
Status lokalis (Abdomen) :I : perut datar, simetrisP : NT (+) pada hipogastrium dx Hepar teraba 1 jari BAC Lien tidak terabaP : TimpaniA : BU (+))