Kasus Kecil Dr Arifin SpPD-KIC

7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arifin SpPD-KIC

http://slidepdf.com/reader/full/kasus-kecil-dr-arifin-sppd-kic 1/16

KASUS KECIL

LAKI-LAKI 63 TAHUN DENGAN ULKUS DM PEDIS SINISTRA WAGNER III

DENGAN ABSES, NEUROPATI DM, DM TIPE 2, HIPOALBUMINEMIA,

HIPOKALEMI RINGAN, HIPOKALSEMI, DAN DISLIPIDEMIA

Oleh:

Yoga Mulia Pratama G99142042

Arifa G99142043

Emirita Wulan Pradeta G99142044

Residen Pemimin!



LAKI-LAKI 63 TAHUN DENGAN ULKUS DM PEDIS SINISTRA WAGNER III

DENGAN ABSES, NEUROPATI DM, DM TIPE 2, HIPOALBUMINEMIA,

HIPOKALEMI RINGAN, HIPOKALSEMI, DAN DISLIPIDEMIA

Oleh :

Arifa G99142041

Yoga Mulia Pratama G99142042

Emirita Wulan Pradeta G99142043

)elah di"et ( i nt & dire"enta"i&an ada tanggal :



A# Iden.i.%s Pende"i.%

ama : )n- M

o- M : 00/49/59/567eni"&elamin : La&i/la&i

8mur : 3 tahun

.u&u : 7aaAlamat : Pelem );W 12;03 Pelem+ .imo+ <o%olali

Agama : $"lam

.tatu" : Meni&ahPe&er(aan : Pen"iunan

)anggal ma"u& . : 11 o=em*er 2015)anggal di&a"u"&an : 13 o=em*er 2015

B# D%.% D%s%":

Autoanamne"i"+ alloanamne"i" dan emeri&"aan fi"i& dila&u&an ada tanggal 13

o=em*er 2015

# Ke/01%n U.%m%<adan ana" "e(a& > hari .M.-

2# Ri%4%. Pen4%$i. Se$%"%n!

Pa"ien datang dengan &eluhan *adan ana" "e(a& > hari .M.- Pana"

dira"a&an a"ien di "eluruh *adan+ teru"/meneru"+ nai& dan turun tai tida& "amai

l P l tid & te t i i t l P h



aaln%a hilang/tim*ul "ema&in mem*erat hingga "e&arang dira"a&an teru"/

meneru"- Pa"ien tida& mengeluh&an andangan &a*ur-

Pa"ien <A! /> &ali tia hari "edi&it/"edi&it- )ida& ada &eluhan n%eri+

an%ang/an%angan+ dan darah- <A< a"ien 1 &ali "ehari+ normal tida& ada &eluhan-

Pa"ien mengeluh&an *erat *adan turun dra"ti" hingga 20 &g dalam 2 /3 *ulan

tera&hir-

Pa"ien adalah enderita 'M "e(a& 40 tahun %ang lalu+ &ontrol rutin

mengguna&an o*at oral Metformin dan Gli*en#lamin- .e(a& 3 tahun %ang lalu

a"ien mengguna&an in"ulin in(e&"i o=omi@ dengan do"i" 40 D 0 D 36-

3# Ri%4%. Pen4%$i. D%10/0

5#

Pen%a&it On"et; !ronologi"

ia%at mondo&

Ada 2 &ali+ )anggal 4 Mei dan 20

7uli di .'M dengan &eluhan

ana" tinggi

ia%at oera"i 'i"ang&al

i t &it ( t 'i & l



# Ri%4%. Ke/0%"!%

!eterangan:

Pa"ien La&i D la&i

H meninggal Peremuan

6 Ri % %. Kei%s%%n



9# PEMERIKSAAN (ISIK

Pemeri&"aan fi"i& dila&u&an tanggal 13 o=em*er 2015

1- !eadaan umum : Lema"+ compos mentis+ G.

E4;J5;M

2- )anda =ital

• )en"i 120;60 mmg

• adi :66@;menit+ irama reguler+ i"i dan tegangan #u&u+

eKual

• re&uen"i nafa" : 20 &ali;menit

• .uhu : 3>+50

• JA. : 4

• G'. : 124

3- .tatu" gii

• <erat <adan : 3 &g

• )inggi <adan : 10 #m

• $M) : 24-0 &g;m2

• !e"an : o=ereight

4- !eala : me"o#hehal+ am*ut mudah ronto& ,/+ lu&a ,/

5- Mata : !on(ungti=a u#at ,/;/+ "&lera i&teri& ,/;/+ mata #e&ung ,/;/+

erdarahan "u*&on(ugti=a ,/;/+ uil i"o&or dengan diameter ,3 mm;3

mm+ refle& #aha%a ,F;F+ edema ale*ra ,/;/+ "tra*i"mu" ,/;/

- )elinga : .e&ret ,/+ darah ,/+ n%eri te&an ma"toid ,/+ n%eri te&an tragu" ,/

> id f i hid , & t , i t & i ,



• <ata" (antung &iri *aah : .$ J 1 #m medial linea mid#la=i#ulari"

"ini"tra• !e"an : *ata" (antung tida& mele*ar

• Au"&ulta"i : <un%i (antung $/$$ inten"ita" normal+ reguler+ *i"ing,/+ gallo ,/

13- Pulmo

a- 'ean

• $n"e&"i

/ .tati" : ormo#he"t+ "imetri"/ 'inami" : Pengem*angan dada "imetri" &anan&iri+

&etertinggalan gera&,/+ retra&"i inter#o"tal,/

• Pala"i

/ .tati" : .imetri"

/ 'inami" : Pergera&an dinding dada &anandinding dada &iri+

fremitu" ra*a &anan&iri

• Per&u"i

/ !anan : redu ada *ata" relatif aru/hear ada .$ J$ linea

medio#la=i#ulari" de&"tra+/ !iri : .onor+ "e"uai *ata" aru (antung

• Au"&ulta"i

! . d i& l l t * h



/ !iri : .onor

• Au"&ulta"i

/ !anan : .uara da"ar =e"i&uler normal+ "uara tam*ahan

heeing ,/+ ron&hi *a"ah &a"ar ,/ ron&hi *a"ah

halu" ,// !iri : .uara da"ar =e"i&uler normal+ "uara tam*ahan

heeing ,/+ ron&hi *a"ah &a"ar ,/+ ron&hi *a"ah

halu" ,/

12- A*domen

• $n"e&"i : 'inding erut ;; dinding dada+ "#ar ,/+ "triae ,/+ =ene&ta"i,/+

#aut medu"a ,/

• Au"&ulta"i : <i"ing u"u" ,F normal

• Per&u"i : timani laang erut+ area trou*e timani

• Pala"i : .uel+ n%eri te&an ,/+ ma""a ,/+ hear dan lien tida& tera*a-

13- E&"tremita"

Hi'e"es.esi Oedem

14- e#tal )ou#her : )M.A ,F+ mu&o"a li#in+ mu&o"a tida& *er*en(ol+ amula tida&

& l .)L' ,l di tid & d d h tid & d f tid & d



.GO) 21 u;l N35

.GP) 12 u;l N45

Al*umin 2#3 g;dl 3-2/4-8reum 21 mg;dl N50

!reatinin 0-6 mg;dl 0-6/1-3

A"am 8rat 5-0 mmol;L 2-4 D -1

hole"terol )otal 9 mmol;L 50 / 200

hole"terol L'L 7 mmol;L 63 D 210

hole"terol 'L 9 mmol;L 30 / >4

ELE!)OL$)

atrium 'arah 3+ mmol;L 13 / 145

!alium 'arah 3#+ mmol;L 3-> D 5-4

!al"ium 'arah #3 mmol;L 1-1> D 1-29

Peme"i$s%%n (8.8 R8n.!en. T18"%$ PA ; N8<eme" 2+=



)ra&hea di tengan

.i"tema tulang *ai&

• !e"imulan:

or dan Pulmo ta& tama& &elainan

III# RESUME

1- !eluhan 8tama

<adan ana"

2- Anamne"i"

Pa"ien datang dengan &eluhan *adan ana" "e(a& > hari .M.- Pana" teru"/

meneru" "amai menggigil+ "uhu ernah "amai 39 ?+ han%a menurun "e"aat

dengan em*erian Para#etamol lalu tinggi lagi-

)erdaat lu&a %ang hamer "em*uh dan n%eri di telaa& &a&i &iri+ &arena

ter&ena &nalot "eeda motor "e(a& 5 *ulan .M.- )ama& lu&a u&uran 2@2 #m

&ering-

Pa"ien mengeluh&an &e"emutan teru" meneru" dan &e*a" di &edua &a&i dan

t ( & B 2 t h .M.



,+ atrium 130 mmol;L ,+ !alium 3-0 mmol;L ,+ !al"ium 1-13

mmol;L ,

I># DIAGNOSIS

A- 8l&u" 'M edi" "ini"tra agner $$/$$$ dengan a*"e"

<- euroati 'M

- 'M tie 2 non o*e"e

'- ioal*uminemia

E- io&alemi ringan

- io&al"emi

G- 'i"liidemia





DM • Pa"ien mengeluh&an &e"emutan

dan &e*a" di &edua &a&i dan

tangann%a "e(a& B 2 tahun

.M.Pemeri&"aan fi"i&:

• iere"te"ia ada &edua

tung&ai dan tangan-

• Ane"te"ia ada &edua telaa&

&a&i

• !on"ul neuro &eada

a"ien

tentang

&ondi"i+

&omli&a"i

n%a-

du*ia ad

*onam

Ad

"anationam:

du*ia ad

malam

Ad

fung"ionam:

du*ia ad

malam

3- DM .i'e II An%mnesis

• af"u ma&an mening&at 5/ @

dalam "ehari

• Minum I 2 L dalam "ehari

• <erat *adan turun dra"ti" hingga

10 &g dalam 2 /3 *ulan tera&hir-

• Menderita 'M "e(a& 40 tahun

lalu+ &ontrol rutin-• .udah 3 tahun mengguna&an o*at

in(e&"i in"ulin o=omi@ do"i" 40

D 0 D 36 $8

• Profil liid

• G'P+

G'2PP

• *A1

• undu"&oi

• Monofilam

en

• 'iet 'M 1>00

&&al

• $n( o=omi@ 40

D 0 D 36 $8 .

• Jit </le@ 3@1

• !on"ul gii

• !on"ul mata

,undu"&oi• !on"ul neuro

,Monofilamen

• Pen(ela"an

&eada

a"ien

tentang

&ondi"i+

&omli&a"i

n%a+

enggunaa

n o*at dan

emeri&"a

• !8J.

• Profil liid

• G'.

Ad =itam:

du*ia ad

*onam

Ad "anationam:

du*ia ad

malam

Ad

fung"ionam:



Peme"i$s%%n 'en0n?%n!

• G'P : 121 mg;dl

• G'2PP : 1>2 mg;dl

an %ang

haru"

dila&u&an-

du*ia ad

malam

4- Hi'8%/0min Penun(ang:

• Al*umin 2+3 g;dL Protein total+

glo*ulin- .PE

• 'iet *utir telur

er hari

• $nf al*umin 100

## 25

• Pen(ela"an

&eada

a"ien

tentang

&ondi"i

• e&

al*umin

Ad =itam:

du*ia ad

*onam

Ad

"anationam:

du*ia ad

*onam

Ad

fung"ionam:

du*ia ad

*onam

5- Hi'8$%/emi%

"in!%n

Anamne"i":

• Penderita mera"a lema" dan

nggli%er-

Pemeri&"aan enun(ang

• !alium darah 3+0 mmol;L

• !alium

urin

• !. 3@1 • Pen(ela"an

&eada

a"ien

tentang

&ondi"i

• e& &alium

darah

Ad =itam:

du*ia ad

*onam

Ad

"anationam:



du*ia ad

*onam

Ad

fung"ionam:

du*ia ad

*onam

- Hi'8$%/semi Pemeri&"aan enun(ang:

• !al"ium 1-13 mmol;L ,

• aO3 3 @ 1 • Pen(ela"an

&eada

a"ien

tentang

&ondi"i-

• e&

&al"ium

darah

Ad =itam:

du*ia ad

*onam

Ad

"anationam:

du*ia ad

*onam

Ad

fung"ionam:

du*ia ad

*onam

>- Dis/i'idemi% Pemeri&"aan enun(ang:

hole"terol L'L 5> mmol;L ,

e&

)rigli"erida

• 'iet rendah

lema&

• Pen(ela"an

&eada

• e& rofil

liid

Ad =itam:

du*ia ad



hole"terol 'L 16 mmol;L , • .im=a"tatin 1 @

10 mg

a"ien

tentang

&ondi"i-

*onam

Ad

"anationam:

du*ia ad

malam

Ad

fung"ionam:

du*ia ad

*onam

Kasus Kecil Dr Arifin SpPD-KIC

Documents