Sppd Sema 2014

SENAT MAHASISWA

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM

STAI AL ANDINA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINASNOMOR : 420.5/117/SEMA-AL/IV/20151. Pejabat berwenang yang memberi perintah:

2. Nama Pengurus / Anggota yang diperintah:

3. a. Pangkat

b. Jabatan

c. NPMd. NIRM:

:

:

:

4. Maksud Perjalanan Dinas:

5. Alat Angkut yang dipergunakan:

6. a. Tempat berjalan

b. Tempat Tujuan:

:

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat

c. Tanggal harus kembali:

:

:

8. Pengikut : NamaPangkatJabatan

9. Pembebanan anggaran :a. Lembaga

b. Mata Anggaran:

:

10. Keterangan lain-lain:

Dikeluarkan di:

Pada Tanggal :

Ketua SEMA

M. Usman SaepudinNIRM : 085. 09. 0414. 12I.Berangkat dari

(Tempat / Kedudukan)

Ke

Pada tanggal

: STAI AL-ANDINA

: SENAT MAHASISWA STAI AL-ANDINA

:

:

II.Tiba di

Pada tanggal

Kepala / Ketua:

:

:Berangkat dari

Ke

Pada tanggal

Kepala / Ketua:

:

:

:

III.Tiba di

Pada tanggal

Kepala / Ketua:

:

:Berangkat dari

Ke

Pada tanggal

Kepala / Ketua:

:

:

:

IV.Tiba di

Pada tanggalKepala / Ketua::

:Berangkat dari

Ke

Pada tanggal

Kepala / Ketua:

:

:

:

V.Tiba kembali di: Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepetingan Lembaga dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Ketua SEMA STAI Al-AndinaM. Usman Saepudin NIRM : 085. 09. 0414. 12Sekretaris SEMA STAI Al-AndinaCecep Imron Rosadi NIRM : 085. 09. 0404. 12

VI.CATATAN LAIN-LAIN :

VII.Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (Pasal 15 dan 16 Peraturan Pemerintah No. .............................................. Tgl. ...................................................

Sekretariat : STAI AL-ANDINA Jl. Selakopi Desa Lembur sawah Kec Cicantayan

Kab. Sukabumi Tlpn/Hp : 085793940702 email : [email protected]