Kasus Kecil - Dr. Arief n, Sppd

LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI GERIATRI USIA 71 TAHUN DENGAN

DISPEPSIA ULCER LIKE TYPE, KLINIS ISK, HIPONATREMI DAN

ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK

s

Pembimbing :

. Tri Yuli Pramana, Sp P

Disusun Oleh :

1. Fatkhurrohmh Leo A 99122043

2. Dedi Febriandaru 99122029

3. Fitria Marizka K 99122116

4. Muflihah Isnawati 99122075

Residen Pembimbing :

dr. Arif Puguh dr. Arief Nuruhudhin, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2013

1

DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Masalah

Inaktif

Tanggal Keterangan

1. Dispepsia ulcer like type 24-4-2013 Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Lab

2 Klinis ISK 24-4-2013 Anamnesis

Pemeriksaan Lab

3. Hiponatremi 24-4-2013 Pemeriksaan Lab

4. Anemia hipokromik

mikrositik

24-4-2013 Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Lab

2

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

1. Identitas Penderita

Nama : Tn. P

Umur : 71 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Petani

Status nikah : Menikah

Alamat : Gadingan, Karanganyar

No. RM : 01191727

Masuk RS : 24 April 2013

Pemeriksaan : 25 April 2013

2. Keluhan Utama : Nyeri perut

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sejak 4 hari SMRS nyeri perut di

bagian ulu hati seperti ditusuk-tusuk. Keluhan ini dirasakan terus

menerus. Keluhan ini bertambah bila makan makanan pedas, asam,

maupun terlambat makan. Nyeri perut berkurang dengan istirahat, dan

tidak berkurang dengan pemberian makan.

Selain itu, pasien mengeluh mual, tetapi tidak sampai muntah. Pasien

juga mengeluh perut terasa kembung, cepat penuh bila dimasukkan

sedikit makanan maupun minuman. Pasien juga merasa badannya lemas

serta nafsu makan berkurang.

BAK pasien 3-4x sehari ¼-1/2 gelas belimbing berwarna kuning

kecoklatan tidak berbuih, tidak berpasir, tidak ada lendir, atau darah.

Namun, pasien merasa nyeri saat BAK. BAB pasien 3 hari sekali,

berwarna coklat lunak tidak ada darah maupun lendir.

3

Pada 10 hr SMRS pasien pernah mondok di klinik selama 3 hari

dengan keluhan yang sama yaitu, nyeri perut, mual, perut terasa

kembung, dan badannya lemas. Setelah mendapat perawatan selama 2

hari di klinik tersebut, pasien merasa sehat dan minta pulang atas

keinginan pasien sendiri.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat sakit ginjal : disangkal

b. Riwayat sakit jantung : disangkal

c. Riwayat sakit gula : disangkal

d. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

e. Riwayat asma : tidak tahu

f. Riwayat alergi : tidak tahu

5. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa : disangkal

b. Riwayat sakit jantung : disangkal

c. Riwayat sakit gula : disangkal

d. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

e. Riwayat alergi : disangkal

f. Riwayat asma : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok : 1 bungkus sehari

b. Riwayat minum jamu : disangkal

7. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Pasien adalah seorang petani. Pasien memiliki 1 orang istri dan 2

orang anak. Saat ini, pasien berobat dengan biaya sendiri (UMUM).

Sebelum sakit, pasien makan sebanyak 2-3 kali/hari dengan nasi, lauk

(tempe dan tahu), sayur, jarang makan telur, daging, dan makanan

4

berlemak. Minum air putih 6-8 gelas belimbing/hari. Namun, saat ini

pasien mengeluh mengalami penurunan nafsu makan.

8. Anamnesa Sistem

a. Kulit : kering (-), pucat (-), ikterik (-), luka (-), bekas garukan (-),

turgor cukup, hiperpigmentasi (-).

b. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (-).

c. Mata : mata berkunang kunang(-), pandangan kabur (-), pandangan

dobel (-), pandangan berputar (-), mata bengkak (-).

d. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air

berlebihan (-), gatal (-).

e. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah(-),

berdenging (-).

f. Mulut : mulut sulit dibuka (-), bibir kering (-), gusi mudah berdarah

(-), sariawan (-), gigi tanggal (-), lidah terasa tidak enak (-).

g. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit

tenggorokan (-), kemerahan pada tenggorokan (-), suara serak (-).

h. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri

dada (-), mengi (-), tidur mendengkur (-).

i. Sistem kardiovaskuler : sesak napas saat aktivitas (-), nyeri dada (-),

sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati

terasa panas (-), berdebar-debar (-).

j. Sistem gastrointestinal : perut terasa keras (-), mual (+), muntah (-),

kembung (+), perut terasa penuh (+), nafsu makan berkurang

(+), nyeri perut ulu hati (+), diare (-), sulit BAB (-), BAB berdarah

(-), BAB berlendir (-), BAB warna coklat konsistensi keras.

k. Sistem muskuloskeletal : punggung terasa kaku (-), lemas (+), seluruh

badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri

otot (-), kaku otot (-).

5

l. Sistem genitouterina : BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (+), panas

saat BAK (-), sering buang air kecil (-), BAK darah (-), nanah (-),

BAK tidak lampias/anyang-anyangan (-), BAK berbatu/berpasir (-).

m. Ekstremitas : luka (-), lemah (-), kaku (-), bengkak (-), gemetar (-),

terasa dingin (-), nyeri (-)

n. Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), gelisah (-), mengigau (-).

B. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 25 April 2013

Keadaan Umum compos mentis, tampak kesakitan, gizi kesan cukup

Tanda Vital

Status Gizi

Tensi : 100/70 mmHg

Heart rate : 72 x/menit

Respiration rate : 20 x/menit

Frekuensi Respirasi : Suhu : 37,20C

kg; TB 155 cm; BB 60 kg, TB 170 cm, BMI = 70 /(1,552) = 20,76 kg/m2

normoweight

Kulit Turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kering (-), petechie (-),

ikterik (-), bekas garukan (-), pucat (-).

Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban

(+), mudah rontok (-), luka (-), rontok (-).

Mata Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (+/+), sklera

ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor

dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema

palpebra (-/-), eksoftalmus (-/-), strabismus (-/-).

Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan

mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan fungsi

pendengaran (-)

Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

penghidu baik, foeter et nasal (-)

Mulut Trismus (-), sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-),

6

pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis

(-), luka pada sudut bibir (-).

. Leher JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran

kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-).

Thorax Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =

kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan

torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB

axilla (-/-), rambut ketiak rontok (-).

Jantung :

Inspeksi Iktus kordis tidak tampak

Palpasi Iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra

dan tidak kuat angkat

Perkusi Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, M1 >M2, A1

< A2, reguler, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar

(-), retraksi intercostal (-). Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi Simetris. Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan

= kiri

Perkusi Sonor / Sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-/-),

ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus (-/-), krepitasi

(-/-)

Punggung epistotonus (-), kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri

ketok kostovertebra (-/-).

Abdomen :

Inspeksi Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, darm

countour (-), darm steifung (-), perut seperti papan (-),

distended (+), venektasi (-), sikatrik (-), stria (-), caput

medusae (-), hiperpigmentasi (-)

7

Auskultasi Peristaltik (+) normal, 20x/menit

Perkusi hipertimpani, liver span 10cm

Palpasi nyeri tekan regio epigastrium (+). Hepar dan Lien tidak

teraba.

Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).

Ekstremitas Superior Dextra : Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-),

akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-),

spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan

nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor (-).

Superior Sinistra : Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-),

akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-),

spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan

nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor (-).

Inferior Dextra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral

dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon

nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri

gerak (-), deformitas (-).

Inferior Sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral

dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon

nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri

gerak (-), deformitas (-).

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Darah Rutin

24/4/2013 25/4/2013 27/4/2013 Satuan Nilai rujukan

Hb 9.6 gr/dL 12,1-17,6

Hct 30 % 33-45

AE 3.96 106/ul 4,5-11.0

MCV 75.7 /um 80-96

MCH 24.2 Pg 28-33

8

MCHC 32 g/dl 33-36

RDW 18.7 c 11.6-14.6

HDW 3.1 g/dl 2.2-3.2

MPV 6.3 Fl 7.2-11.1

PDW 52 % 25-65

AL 14.8 103/uL 4.5-11.0

Hitung Jenis

-eosinofil

-basofil

-netrofil segmen

-limfosit

-monosit

0.40

0.10

87.50

6.70

4.00

%

%

%

%

%

0-4

0-2

55-80

22-44

0-7

AT 323 103/uL 150-450

Gol Darah B

HbA1c 4.9 % 4.8-5.9

GDS 137 mg/dL 60-140

GDP 93 mg/dL 70-110

GD2PP 115 mg/dL 80-140

Na+ 127 Mmol/L 136-145

K+ 3.8 Mmol/L 3,5-5,1

Cl- 104 Mmol/L 98-106

Bilirubin Total 1.00 mg/dl 0.00-0.10

Bilirubin Direct 0.60 mg/dl 0.00-0.30

Bilirubin

Indirect

0.40 mg/dl 0.00-0.70

Kol Total 78 64 mg/dL 50-200

HDL-D 17 15 mg/dL 31-75

LDL-D 46 32 mg/dL 88-186

Trigliserid 73 80 mg/dL < 150

Asam Urat 3.3 mg/dL 3,4-7

9

Urinalisa

Warna

Kejernihan

-berat jenis

-pH

-Lekosit

-nitrit

-protein

-glukosa

-keton

-bilirubin

-eritrosit

-urobilinogen

Mikroskopis

-eritrosit

-eritrosit

-leukosit

-leukosit

Silinder

-hyline

-granulated

-leukosit

-yeast like cell

-small round cell

-bakteri

-sperma

-kristal

-konduktivitas

brown

sl.cloudy

1.020

6.0

-

-

25

normal

5

1

4

0

-

-

116.9

2.5

105

8.4

/ul

mg/dl

mg/dl

mg/dl

/ul

mg/dl

/ul

/LPB

/ul

/LPB

/LPK

/LPK

/LPK

/ul

/ul

/ul

/ul

/ul

mS/cm

1.005-1.025

4.5-8.0

Negatif

Negatif

Negatif

Normal

Negatif

Negatif

Negatif

Normal

0-6.4

0-5

0-5.8

0-12

0-3

Negatif

Negatif

0.0-0.0

0.0-0.0

0.0-23.0

0.0-0.0

0.0-0.0

3.0-32.0

D. RESUME

10

Seorang laki-laki geriari umur 71 tahun mengeluhkan sejak 4 hari

SMRS nyeri perut di bagian ulu hati seperti ditusuk-tusuk. Selain itu,

pasien mengeluh mual dan perut terasa kembung. Pasien juga merasa

badannya lemas serta nafsu makan berkurang. Keluhan lainnya pasien

merasa nyeri saat BAK.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak kesakitan,

composmentis, kesan gizi cukup. Pemeriksaan tanda vital didapatkan

tekanan darah, nadi, frekuensi napas, dan suhu dalam batas normal. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan konjunctiva pucat (+/+). Pada pemeriksaan

abdomen ditemukan dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, perut

distended, perkusi abdomen hipertimpani, didapatkan pula nyeri tekan

regio epigastrium. Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan Hb

(9.6 gr/dl), AE (3.96), MCV (75.7/um) ,MCH (24.2 Pg), MCHC (32

gr/dl), AL (14.8 x 103 / ul) dan Na (127 Mmol/L). Pada pemeriksaan

laboratorium urin rutin didapatkan bakteri (105 /ul) dan jamur (116,9/ul).

E. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis

1. Nyeri perut ulu hati

2. Mual

3. Kembung

4. Perut terasa penuh

5. Nafsu makan berkurang

6. Lemas

7. Nyeri saat BAK

Pemeriksaan Fisik

8. Konjunctiva pucat (+/+)

9. Abdomen distended

10. Perkusi abdomen hipertimpani

11. Nyeri tekan regio epigastrium

Pemeriksaan Penunjang Lab Darah

11

12. Hb (9.6 gr/dl)

13. AE (3.96)

14. MCV (75.7/um)

15. MCH (24.2 Pg)

16. MCHC (32 gr/dl)

17. AL (14.8 x 103 / ul)

18. Na (127 Mmol/L)

Pemeriksaan Penunjang Urin Rutin

19. bakteri (105 /ul)

20. jamur (116,9/ul)

F. ANALISIS DAN SINTESIS:

Abnormalitas 1,2,3,4,9,10,11 Dispepsia ulcer like type

Abnormalitas 7,17,19,20 Klinis ISK

Abnormalitas 18 Hiponatremi

Abnormalitas 5,6,8,12,13,14,15,1

6

Anemia hipokromik mikrositik

G. PROBLEM DAN PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Dispepsia ulcer like type

Ass : nyeri perut ulu hati, mual, kembung, perut terasa penuh,

abdomen distended, perkusi abdomen hipertimpani, nyeri tekan regio

epigastrium

DD : Gastritis Kronis

Ulkus Peptikum

Ip Dx : Endoskopi, USG abdomen

Ip Tx : - Tirah baring tidak total

- O2 2 lpm

- Diet lunak TKTP 1700 kkal, makanan tidak merangsang

sistem GIT

12

- Infus NaCl 0.9% 20 tpm

- Injeksi Gastrofer 1 ampul/12 jam

- Injeksi Ketorolac 1 ampul/8 jam

- Sucralfat syrup 3 x C I

Ip Mx : Keluhan subjektif

Ip Ex : Edukasi kepada pasien agar makan teratur, tidak mengkonsumsi

makanan pedas dan asam, mengurangi konsumsi kopi dan teh.

Prognosis : ad sanam : dubia ad bonam

ad vitam : dubia ad bonam

ad fungsionam : dubia ad bonam

Problem 2. Klinis ISK

Ass : Nyeri saat BAK , AL (14.8 x 103 / ul), urin rutin didapatkan

bakteri (105 /ul) dan jamur (116,9/ul)

DD : Infeksi Staphylococcus

Infeksi Streptococcus

Ip Dx : Kultur urin

Ip Tx : - Injeksi Ceftriaxon 2gr/24 jam

Ip Mx : - Kondisi umum dan tanda vital

Ip Ex : - Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan

penjelasan tentang pemeriksaan kultur urin

Prognosis : ad sanam : dubia ad bonam

ad vitam : dubia ad bonam

ad fungsionam : dubia ad bonam

Problem 3. Hiponatremi Sedang

Ass : Na (127 Mmol/L)

DD : Intake natrium kurang

Gangguan ekskresi

Ip Dx : -

Ip Tx : - Infus NaCl 0.9% 20tpm

13

- Kapsul garam 3x sehari

Ip Mx : - Cek Elektrolit

Ip Ex : - Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan

komplikasi penyakit

Problem 5. Anemia hipokromik mikrositik

Ass : lemas, Hb (10.4 gr/dl), AE (3.96), MCV (75.7/um), MCH (24.2

Pg), MCHC (32 gr/dl)

DD : Anemia defisiensi besi

Anemia penyakit kronik

Ip Dx : GDT

Ip Tx : - Ferrous sulfat 200 mg, 2x1 sehari

- Asam folat 3x1 sehari

Ip Mx : - kadar Hb

Ip Ex : - Edukasi kepada pasien dan keluarga penyakitnya

14