KASUS KECIL SEORANG PEREMPUAN USIA 59 TAHUN DENGAN KRISIS TIROID, PENYAKIT JANTUNG TIROID ANEMIA NORMOKROMIK NORMOSITIK Oleh: Alwidya Rosyid Akhmad Permana G 99141138 Ifanemagasaro Mendrofa G 99141139 Adigama Priamas Febrianto G 99141140 Tatas Bayu Mursito G 99141141 Residen Pembimbing
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
KASUS KECIL
SEORANG PEREMPUAN USIA 59 TAHUN DENGAN
KRISIS TIROID, PENYAKIT JANTUNG TIROID
ANEMIA NORMOKROMIK NORMOSITIK
Oleh:
Alwidya Rosyid Akhmad Permana G 99141138
Ifanemagasaro Mendrofa G 99141139
Adigama Priamas Febrianto G 99141140
Tatas Bayu Mursito G 99141141
Residen
dr. Sekar
Pembimbing
dr. Eva Niamuzisilawati SpPD M.Kes
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2015
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG PEREMPUAN USIA 59 TAHUN DENGAN
KRISIS TIROID, PENYAKIT JANTUNG TIROID
ANEMIA NORMOKROMIK NORMOSITIK
Oleh:
Alwidya Rosyid Akhmad Permana G 99141138
Ifanemagasaro Mendrofa G 99141139
Adigama Priamas Febrianto G 99141140
Tatas Bayu Mursito G 99141141
Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:
dr. Eva Niamuzisilawati SpPD M.Kes
2
STATUS PASIEN
I. ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Ny.N
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lalung, Karanganyar, Jawa Tengah.
No. RM : 01263094
Masuk RS : 21 Februari 2015
Pemeriksaan : 26 Februari 2015
B. Keluhan Utama :
Sesak Nafas
C. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari
sebelum masuk RSDM.. Sesak nafas dirasakan terus menerus sepanjang hari dan
semakin memberat. Sesak dirasakan berkurang dengan istirahat dan bertambah
dengan aktivitas. Pasien terbangun pada malam hari karena sesak. Pasien
mengaku biasa menggunakan 2 – 3 bantal saat tidur. Sesak nafas diikuti dengan
demam sejak 1 hari sebelum masuk RSDM. Demam dirasakan di seluruh badan.
Demam dirasakan muncul mendadak, timbul terus - menerus sepanjang hari.
Demam tidak disertai munculnya bintik bintik merah pada kulit, mimisan,
telinga sakit. Demam dirasakan turun jika meminum obat penurun demam yang
dibeli di warung, tapi tak lama kemudian demam timbul lagi. Demam diikuti
mual muntah yang dirasakan hilang timbul, rasa mual muncul ketika saat ingin
makan. Mual diikuit dengan muntah sebanyak 1 kali dalam satu hari ini
berisikan makanan dan air sebanyak 1 gelas belimbing, darah (-), lendir (-)
3
Sekitar 3 hari sebelum masuk RSDM pasien mengaku berobat ke bagian
endokrin poliklinik intern RSDM. Pasien datang dengan keluhan benjolan pada
leher, dada berdebar debar dan tubuh merasa lemas. Setelah dilakukan
pemeriksaan laboratorium FT3 24,03 dan FT4 87,59. Kemudian oleh dokter
pasien didiagnosa dengan hipertiroid dan diberi obat – obatan yaitu PTU,
Propanolol, Cefadroxil, dan codein.
Sejak 3 hari yang lalu pasien mengeluh batuk pilek. Batuk pilek diikuti
dengan dahak putih kental, darah (-). Batuk tidak berkurang dengan obat batuk
yang dibeli pasien di warung. Pasien juga mengeluh lemas, nggliyer, pusing,
mata berkunang – kunang sejak 7 hari lalu dan dirasakan terus menerus. Telinga
berdenging (-)
Sekitar 7 bulan yang lalu, pasien pernah dirawat di bagian jantung
RSDM selama 1 minggu dengan keluhan sesak nafas. Sampai saat ini pasien
masih rutin kontrol ke poliklinik jantung RSDM dan mengonsumsi obat –
obatan yaitu sprironolakton, furosemid, digoksin, serta warfarin.
Sejak 2 tahun terakhir pasien mengaku adanya benjolan pada leher
depannya. Benjolan di leher bagian depan semakin lama semakin membesar,
tidak didapatkan nyeri, ikut bergerak saat menelan. Sejak saat itu pasien
mengaku sering merasakan dadanya berdebar – debar dan tubuh merasa lemas
serta penurunan berat badan. Dada berdebar dirasakan di sebelah kiri, tidak
menjalar sampai punggung. Dada berdebar dirasakan hilang timbul, tidak
tergantung dengan aktivitas dan istirahat. Pasien sering merasa lemas dan tidak
semangat dalam melakukan aktifitas sehari-hari. Sering gelisah dan terkadang
tangan bergetar. Pasien juga mengaku sering berkeringat banyak tanpa diketahui
sebabnya dan lebih nyaman pada suasana dingin. Selain itu pasien juga merasa
berat badannya menurun sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku nafsu
makannya tidak berkurang sama sekali malah bertambah, namun tidak diikuti
dengan penambahan berat badan pasien. Pasien makan > 3 kali dalam sehari, 15
– 20 sendok makan nasi setiap kali makan.
Buang air kecil berwarna kuning jernih, tidak disertai dengan darah.
Pasien tidak mengeluh buang air kecil demam, tidak mengeluh terasa nyeri saat
buang air kecil. Buang air kecil normal 6 kali dalam sehari. Buang air besar
4
normal 1 kali dalam sehari. Pasien tidak mengeluhkan adanya darah pada tinja,
tinja tidak berwarna hitam, tidak berlendir, dan tidak nyeri saat buang air besar.
D. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Status Waktu Keterangan
Riwayat penyakit Paru Disangkal - Disangkal
Riwayat Penyakit GIT Disangkal - Disangkal
Riwayat Penyakit Ginjal Disangkal - Disangkal
Riwayat Asma Disangkal - Disangkal
Riwayat Alergi Disangkal - Disangkal
Riwayat Penyakit Hepar Disangkal - Disangkal
E. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat merokok : (-)
2. Riwayat minum obat : (-)
3. Riwayat minum alkohol : (-)
4. Riwayat olahraga : jarang
F. Riwayat Penyakit Keluarga
Keterangan:
= Pasien
= Meninggal
5
G. Riwayat Sosial
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien memiliki 1 orang suami
dan 3 orang anak. Saat ini, pasien berobat dengan fasilitas BPJS
Sebelum sakit, pasien makan sebanyak >3 kali dalam sehari dengan nasi,
lauk (tempe tahu), sayur, jarang makan telur, daging. Menu setiap harinya
bervariasi. Minum air putih 8 gelas belimbing/hari
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 21 Februari 2013
A. Keadaan Umum Tampak sakit sedang, compos mentis E4V5M6, gizi
kesan kurang
B. Tanda Vital Tensi : 130/70 mmHg
Nadi : 96 x/ menit, irama ireguler, isi dan
tegangan cukup
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 37,1 0C per axiller. Saat masuk rumah sakit
suhu mencapai 39,5 C
C. Status Gizi BB : 45 kg
TB : 162 cm
BMI : 17, 1 (underweight)
C. Kulit Warna sawo matang, hiperpigmentasi (-), bercak-bercak