KASUS GINEKOLOGI jadi.doc

BAB 1

PENDAHULUAN

Insidensi mola hidatidosa sangat berfariasi di Indonesia di dapatkan 1 diantara 100 kehamilan, 1 diantara 200 kehamilan di mexico sampai 1 diantara 5000 kehamilan di Paraguay.Insidensi mola hidatidosa dilaporkan Moore dkk (2005) pada bagian barat Amerika Serikat, terjadi 1 kejadian kehamilan mola dari 1000-1500 kehamilan. Mola hidatidosa ditemukan kurang lebih 1 dari 600 kasus abortus medisinalis. Di Asia insidensi mola 15 kali lebih tinggi daripada di Amerika Serikat, dengan Jepang yang melaporkan bahwa terjadi 2 kejadian kehamilan mola dari 1000 kehamilan. Di negara-negara Timur Jauh beberapa sumber memperkirakan insidensi mola lebih tinggi lagi yakni 1:120 kehamilan. Hasil penelitian di Amerika serikat didapatkan 1 diantara 1200 kehamilan. Mola Hidatidosa adalah salah satu penyakit trofoblas gestasional (PTG), yang meliputi berbagai penyakit yang berasal dari plasenta yakni mola hidatidosa parsial dan komplit, koriokarsinoma, mola invasif dan placental site trophoblastic tumors. Diperlukan pengetahuan mengenai faktor resiko, tanda dan gejala klinis untuk menegakkan diagnosis mola hidatidosa sehingga dapat dilakukan manajemen yang tepat serta memperkirakan prognosis penyakit ini. Para ahli ginekologi dan onkologi sependapat untuk mempertimbangkan kondisi ini sebagai kemungkinan terjadinya keganasan, dengan mola hidatidosa berprognosis jinak, dan koriokarsinoma yang ganas, sedangkan mola hidatidosa invasif sebagai borderline keganasan.Keganasan terjadi pada 20 % pasien dengan mola hidatidosa komplit, sedangkan pada parsial mola 2-3 %.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Mola hidatidosa adalah penyakit yang berasal dari kelainan pertumbuhan trofoblas plasenta atau calon plasenta dan disertai dengan degenerasi kistik villi dan perubahan hidropik. Pada pengertian lain disebutkan mola hidatidosa merupakan kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan hamper seluruh vili korialis mengalami perubahan hidropik. Mola hidatidosa merupakan kehamilan yang dihubungkan dengan edema vesikular dari vili khorialis plasenta dan biasanya tidak disertai fetus yang intak. Secara histologis terdapat proliferasi trofoblast dengan berbagai tingkatan hiperplasia dan displasia. Vili khorialis terisi cairan, membengkak, dan hanya terdapat sedikit pembuluh darah. Mola hidatidosa terbagi atas 2 kategori. Yakni komplet mola hidatidosa dan parsial mola hidatidosa. Mola hidatidosa komplet tidak berisi jaringan fetus. 90 % biasanya terdiri dari kariotipe 46,XX dan 10% 46,XY. Semua kromosom berasal dari paternal. Ovum yang tidak bernukleus mengalami fertilisasi oleh sperma haploid yang kemudian berduplikasi sendiri, atau satu telur dibuahi oleh 2 sperma. Pada mola yang komplet, vili khoriales memiliki ciri seperti buah angur,dan terdapat tropoblastik hiperplasia. Terdapat dua tipe komplit molahidatidosa yakni androgenetik ( Homozigot 80 % dan heterozigot 20 %) dan biparental.Faktor resikoMola hidatidosa sering didapatkan pada wanita usia reproduktif. Wanita pada remaja awal atau usia perimenopausal amat sangat beresiko. Wanita yang berusia lebih dari 35 tahun memiliki resiko 2 kali lipat. Wanita usia lebih dari 40 tahun memiliki resiko 7 kali dibanding wanita yang lebih muda. DiagnosisDiagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, USG dan histologis. Pada mola hidatidosa yang komplet terdapat tanda dan gejala klasik yakni:

(1) Perdarahan vaginal. Gejala klasik yang paling sering pada mola komplet adalah perdarahan vaginal. Jaringan mola terpisah dari desidua, menyebabkan perdarahan. Uterus membesar (distensi) oleh karena jumlah darah yang banyak, dan cairan gelap bisa mengalir melalui vagina. Gejala ini terdapat dalam 97% kasus.

(2) Hiperemesis. Penderita juga mengeluhkan mual dan muntah yang berat. Hal ini merupakan akibat dari peningkatan secara tajam hormon -HCG.(3) Hipertiroid. Setidaknya 7% penderita memiliki gejala seperti takikardi, tremor dan kulit yang hangat.Secara macroskopik tampak gelembung mola yang disertai janin atau bagian janin pada mola parsialis, sedangkan pada mola komplit hanya ditemukan jaringan mola. Kebanyakan mola sudah dapat dideteksi lebih awal pada trimester awal sebelum terjadi onset gejala klasik tersebut, akibat terdapatnya alat penunjang USG yang beresolusi tinggi. Gejala mola parsial tidak sama seperti komplet mola. Penderita biasanya hanya mengeluhkan gejala seperti terjadinya abortus inkomplet atau missed abortion, seperti adanya perdarahan vaginal dan tidak adanya denyut jantung janin.

Gambar 1. Molahidatidosa komplit

Dari pemeriksaan fisik pada kehamilan mola komplet didapatkan umur kehamilan yang tidak sesuai dengan besarnya uterus (tinggi fundus uteri). Pembesaran uterus yang tidak konsisten ini disebabkan oleh pertumbuhan trofoblastik yang eksesif dan tertahannya darah dalam uterus. Didapatkan pula adanya gejala preeklamsia yang terjadi pada 27% kasus dengan karakteristik hipertensi ( TD > 140/90 mmHg), protenuria (>300 mg.dl), dan edema dengan hiperefleksia. Kejadian kejang jarang didapatkan. Kista theca lutein, yakni kista ovarii yang diameternya berukuran > 6 cm yang diikuti oleh pembesaran ovarium. Kista ini tidak selalu dapat teraba pada pemeriksaan bimanual melainkan hanya dapat diidentifikasi dengan USG. Kista ini berkembang sebagai respon terhadap tingginya kadar beta HCG dan akan langsung regresi bila mola telah dievakuasi.Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan antara lain kadar beta HCG yang normal. Bila didapatkan > 100.000 mIU/mL merupakan indikasi dari pertumbuhan trofoblastik yang banyak sekali dan kecurigaan terhadap kehamilan mola harus disingkirkan. Anemia merupakan komplikasi yang sering terjadi disertai dengan kecenderungan terjadinya koagulopati.sehingga pemeriksaan darah lengkap dan tes koagulasi dilakukan. Dilakukan juga pemeriksaan tes fungsi hati, BUN dan kreatinin serta thyroxin dan serum inhibin A dan activin A.

Pemeriksaan ultrasonografi merupakan pemeriksaan standar untuk mengidentifikasi kehamilan mola. Dari gambaran USG tampak gambaran badai salju (snowstorm) yang mengindikasikan vili khoriales yang hidropik. Dengan resolusi yang tinggi didapatkan massa intra uterin yang kompleks dengan banyak kista yang kecil-kecil. Bila telah ditegakkan diagnosis mola hidatidosa, maka pemeriksaan rontgen pulmo harus dilakukan karena paru - paru merupakan tempat metastasis pertama bagi PTG. Pemeriksaan histologis memperlihatkan pada mola komplet tidak terdapat jaringan fetus, terdapat proliferasi trofoblastik, vili yang hidropik, serta kromosom 46,XX atau 46,XY. Sebagai tambahan pada mola komplet memperlihatkan peningkatan faktor pertumbuhan, termasuk c-myc, epidermal growth factor, dan c-erb B-2, dibandingkan pada plasenta yang normal. Pada mola parsial terdapat jaringan fetus beserta amnion dan eritrosit fetus serta pembuluh darah di vili khorialis sering didapatkan. Vili khorialis terdiri dari berbagai ukuran dan bentuk dengan stroma tropoblastik yang menonjol dan berkelok-kelok.

Gambar 2. Gambaran histologis molahidatidosa komplitGambaran patologi yang dijumpai : degenerasi hidrofik vili, berkurangnya/hilangnya pembuluh darah pada vili serta proliferasi sel-sel tropoblast. Trias sutomo Tjokronrgoro : vili khorealis membesar, edema dan avaskuler.Patofisiologi

Teori terjadinya penyakit trofoblas ada 2, yaitu teori missed abortion dan teori neoplasma dari Park. Teori missed abortion menyatakan bahwa mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu (missed abortion) karena itu terjadi gangguan peredarah darah sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung.

Teori neoplasma dari Park menyatakan bahwa yang abnormal adalah sel-sel trofoblas dan juga fungsinya dimana terjadi resorbsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah.Gejala Klinik Gejala klinis mirip dengan kehamilan muda dan abortus iminens, tetapi gejala mual-muntah lebih hebat serta sering disertai gejala pre-eklamsia. Berikut ini merupakan Gejala klinik pasien mola hidatidosa :Adanya tanda-tanda kehamilan disertai perdarahan. Perdarahan ini bisaintermitten, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. Karena perdarahan ini maka umumnya penderita mola hidatidosamasuk rumah sakit dalam keadaan anemia. Hiperemesis gravidarum. Tanda-tanda pre eklampsia pada trimesteer I. Tanda-tanda tirotoksikosis. Kista lutein unilateral / bilateral. Umumnya uterus lebih besar dari usia keehamilan. Tidak dirasakan adanya tanda-tanda geraakan janin, balotemen negatif kecuali pada mola parsial.Klasifikasi FIGO :1. Penyakit pada uterus

2. Penyakit menyebar keluar uterus tetapi terbatas pada organ genitalia interna

3. Penyakit menyebar ke paru dengan atau tanpa adanya penyakit genitalia interna

4. Penyakit menyebar ke otak,hati, ginjal atau saluran cerna

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang mola hidatidosa : Foto toraks HCG urin atau serum USG Uji sonde menurut Hanifa. Tandanya yaittu sonde yang dimasukkan tanpa tahanandan dapat diputar 360 derajat dengan deviasi sonde kurang dari 10 derajat. T3 & T4 bila ada gejala tirotoksikosis. Penanganan

Terapi mola hidatidosa ada 3 tahapan yaitu :1. Perbaikan keadaan umum 2. Pengeluaran jaringan mola dengan cara kuretase dan histerektomi3. Pemeriksaan tindak lanjut Perbaikan Keadaan Umum Perbaikan keadaan umum pada pasien mola hidatidosa, yaitu : Koreksi dehidrasi Transfusi darah bila ada anemia (Hb 8 ggr% atau kurang)Kuretase

Kuretase pada pasien mola hidatidosa :

- Dilakukan setelah pemeriksaan persiapann selesai (pemeriksaan darah rutin, kadar beta HCG dan foto toraks) kecuali bila jaringan mola sudah keluar spontan.

- Bila kanalis servikalis belum terbuka mmaka dilakukan pemasangan laminaria dan kuretase dilakukan 24 jam kemudian.

- Sebelum melakukan kuretase, sediakan daarah 500 cc dan pasang infus dengan tetesan oksitosin 10 IU dalam 500 cc dektrose 5%.

- Kuretase dilakukan 2 kali dengan intervval minimal 1 minggu.

- Seluruh jaringan hasil kerokan dikirim ke laboratorium PA.Histerektomi

Syarat melakukan histerektomi adalah :

- umur ibu 35 tahun atau lebih.

- Sudah memiliki anak hidup 3 orang atau lebih.Pemeriksaan Tindak Lanjut

Pemeriksaan tindak lanjut pada pasien mola hidatidosa meliputi :

- Lama pengawasan 1-2 tahun.

- Selama pengawasan, pasien dianjurkan unntuk memakai kontrasepsi kondom, pil kombinasi atau diafragma. Pemeriksaan fisik dilakukan setiap kali pasien datang untuk kontrol.

- Pemeriksaan kadar beta HCG dilakukan seetiap minggu sampai ditemukan kadarnya yang normal 3 kali berturut-turut.

- Setelah itu pemeriksaan dilanjutkan settiap bulan sampai ditemukan kadarnya yang normal 6 kali berturut-turut.

- Bila telah terjadi remisi spontan (kadaar beta HCG, pemeriksaan fisik, dan foto toraks semuanya normal) setelah 1 tahun maka pasien tersebut dapat berhenti menggunakan kontrasepsi dan dapat hamil kembali.

- Bila selama masa observasi, kadar beta HCG tetap atau meningkat dan pada pemeriksaan foto toraks ditemukan adanya tanda-tanda metastasis maka pasien harus dievaluasi dan dimulai pemberian kemoterapi.Komplikasi

Komplikasi mola hidatidosa meliputi :

- Perdarahan hebat

- Anemis

- Syok

- Infeksi

- Perforasi uterus

- Keganasan (PTG)Perawatan

Lama perawatan pasien mola hidatidosa sekitar 7 hari apabila tidak ada komplikasi berat.Prognosis

Hampir kira-kira 20% wanita dengan kehamilan mola komplet berkembang menjadi penyakit trofoblastik ganas. Penyakit trofoblas ganas saat ini 100% dapat diobati. Faktor klinis yang berhubungan dengan resiko keganasan seperti umur penderita yang tua, kadar hCG yang tinggi (>100.000mIU/mL),eclamsia,hipertiroidisme, dan kista teka lutein bilateral. Kebanyakan faktor-faktor ini muncul sebagai akibat dari jumlah proliferasi trofoblas. Untuk memprediksikan perkembangan mola hidatidosa menjadi PTG masih cukup sulit dan keputusan terapi sebaiknya tidak hanya berdasarkan ada atau tidaknya faktor-faktor risiko ini.Risiko terjadinya rekurensi adalah sangat sekitar 1-2%. Setelah 2 atau lebih kehamilan mola, maka risiko rekurensinya menjadi 1/6,5 sampai 1/17,5.Pengawasan lanjutan

Pada Pengawasan lanjutan klinis diperhatikan keluhan utama serta adanya HBES (History : pernah menderita mola, Bleeding : adanya perdarahan, Enlargement : pembesaran rahim, Soft : rahim masih tetap lunak). BAB III

KASUS GINEKOLOGII. IDENTITAS PASIENNama Pasien

Umur

Jenis Kelamin

Agama/suku

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

MRS/Pukul: Ny. Ratminah

: 25 tahun

: Perempuan

: Islam/sasak

: Tamat SLTP

: Ibu Rumah Tangga

:Pringgarata Lombok tengah: 29 -11- 2008/ 11.45 WITANama Suami

Umur

Jenis Kelamin

Agama/suku

Pendidikan

Pekerjaan

: Tn. Irwan

: 27 tahun

: Laki-laki

: Islam/sasak

: Tamat SD

: Swasta(buruh)

II. ANAMNESIS

a. Keluhan utama: Keluar darah dari kemaluanb. Kronologis:

Os mengeluhkan keluar darah sejak 1 hari yang lalu, warna merah segar disertai gumpalan gelembung-gelembung seperti anggur sampai menghabiskan 3 kain (perdarahan kurang lebih 300 cc). Pada saat keluar darah os merasakan nyeri pada perut terutama pada perut bagian bawah. Keluhan ini baru dirasakan pertamakali dirasakan sejak kehamilan yang kedua ini. Os mengatakan hamil 4 bulan, os mengeluhakan sering merasa pusing serta mual-mual yang berlebihan sampai mengganggu aktifitas keseharian os. c. Siklus haid

: Teratur, 28 hari. Lamanya : 4-6 hari. Banyak : 1-2 pembalut/hari.

d. Riwayat haid

: Hari Pertama Haid Terakhir : lupa. e. ANC

: Puskesmas sebanyak 1 kali.f. Riwayat kontrasepsi : Os belum pernah menggunakan kontrasepsi sebelumnya.

g. Rencana KB

: Suntik (3 bulan)h. Paritas

: - hamil pertama abortus 1 tahun yang lalu.

i. Riwayat perkawinan: Pasien menikah satu kali (selama 1 tahun 6 bulan).III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

TD

: 110/70 mmHg

N

: 80 x/menit

RR

: 20 x/menit

Tax

: 36,8 0C,

Mata

: anemis(-/-), ikterus (-/-)

Jantung

:

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : S1-S2 tunggal, reguler, murmur tidak ada

Paru :

Inspeksi : simetris. Palpasi : fremitus vocal N/N

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: normal Ekstremitas : akral hangat (+), Edema (-).

St ginekologi : Inspeksi : perdarahan kurang lebih 100 cc, jaringan molla (+). Labia mayora dan minora intak.

Inspekulo : Fluor (-), fluxus (-), livide (+), pembukaan (+).

Pemeriksaan dalam (VT) :

Pembukaan (-), CUAF, besar dan konsistensi dengan TFU sesuai usia kehamilan 8-10 minggu. APCD normal. Massa (-) Hasil USG (1-12-2008) : Uterus lebih besar dari normal, sisa jaringan (+).

Kesan : Suspect. Abortus mollaIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemerikasaan Laboratorium (18-11-2008):Hb : 9 mg %WBC: 15.900/mm3PLT: 214.000HCT: 27,3 HBsAg : - V. DIAGNOSIS

Abortus molla

VI. PENATALAKSANAAN

Observasi kesra ibu Tes Ampicilin

Injeksi Ampicilin 1 g Transfusi 1 kolf PRC

Kuretase KIE

- Transfusi 1 kolf PRC (02-12-2008)

- Hasil pemeriksaaan darah lengkap (03-12-2008) :

Hb : 9,2 gr%

WBC : 16.800

PLT : 235.000

HCT : 29,3

- Dilakukan kuretase (03-12-2008) jam 09.40-10.10 wita

Hasil : keluar jaringan (+),gelembung mola (+) dan perdarahan kurang lebih 80 cc. Terapi : Amoxicilin 3x500 mg dan Asan mefenamat 3x500 mg.BAB IV

PEMBAHASAN Penegakan diagnosis mola hidatidosa selain dari anamnesis, pemeriksaan fisik juga dibutuhkan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, ultrasonografi dan histologis. Pemeriksaan ultrasonografi dengan resolusi yang semakin tinggi dapat membantu menegakkan diagnosis mola secara dini. Penegakkan diagnosis mola dan penatalaksanaannya tidak cukup hanya sampai pada evakuasi mola saja, namun tetap diperlukan monitoring yang kontinyu untuk mengetahui prognosis penyakit ini. Gejal klinis yang sering ditemukan pada kehamilan dengan molahidatidosa yakni adanya kehamilan tanda-tanda kehamilan muda disertai dengan perdarahan, terdapat keluhan subjektif yakni hiperemis, tidak dirasakan gerakan janin, tinggi fundus uterus biasanya lebih tinggi dibandingkan usia kehamilan atau lamanya amenore serta keluarnya gelembung mola bersama dengan perdahan. Diagnosis pasti adalah dengan melihat jaringan mola baik melalui ekspulsi spontan atau melalui biopsy. Pada kasus ini di dapatkan gejala subjektif yakni hiperemesis disertai perdarahan dan dijumpai gelembung mola, hal ini merupakan diagnosa pasti kehamilan mola. Hal ini sesuai dengan yang disampaikan oleh Goldstein dan Berkowitz (1994) bahwa perdarahan pervaginam adalah gejala yang paling umum terjadi pada pasien dengan kehamilan mola komplit dan terjadi pada 97% kasus. Adapun tinggi fundus uteri tidak lebih tinggi dari usia kehamilannya dikarenakan sudah banyaknya jaringan mola yang keluar. Selain itu juga, tidak didapatkan adanya preeklampsia, hipertiroid, hiperemesis dan kista teka lutein. Hal ini sesuai dengan yang ditemukan oleh New England Trophoblastic Disease Center (NETDC) pada survey dari 81 pasien dengan mola parsial, tanda utama dengan perdarahan pervaginam terjadi pada 59 pasien (72,8%) da pembesaran uterus dan preeklampsia dialami berturur-turut hanya pada 3 pasien (3,7%) dan 2 pasien (2,5%). Tidak ada pasien yang memiliki kista teka lutein, hiperemesis, atau hipertiroid. Hipertiroidisme pada mola hidatidosa terjadi akibat tingginya kadar hCG pada mola hidatidosa, sedangkan pada kasus ini pemeriksaan kadar hCG untuk diagnosis tidak dikerjakan karena keterbatasan penunjang.

Secara medis pasien distabilkan dahulu, dilakukan transfusi bila terjadi anemia, koreksi koagulopati dan hipertensi diobati. Evakuasi uterus dilakukan dengan dilatasi dan kuretase penting dilakukan. Induksi dengan oksitosin dan prostaglandin tidak disarankan karena resiko peningkatan perdarahan dan sekuele malignansi. Pada kasus ini dilakukan USG (1-12-2008) dengan hasil uterus lebih besar dari normal, sisa jaringan (+), kemudian dilakukan kuretase (03-12-2008) setelah sebelumnya dilakukan transfusi 1 kolf PRC (02-12-2008) di karenakan pada hasil pemeriksaan darah lengkap di dapatkan Hb 9,2 . Pada saat dilatasi infus oksitosin harus segera dipasang dan dilanjutkan pasca evakuasi untuk mengurangi kecenderungan perdarahan. Pemberian uterotonika seperti metergin atau hemabate juga dapat diberikan.Respiratori distres harus selalu diwaspadai pada saat evakuasi. Hal ini terjadi karena embolisasi dari trofoblastik, anemia yang menyebabkan CHF, dan iatrogenik overload. Distres harus segera ditangani dengan ventilator. Setelah dilakukan evakuasi, dianjurkan uterus beristirahat 4 6 minggu dan penderita disarankan untuk tidak hamil selama 12-24 bulan. Diperlukan kontrasepsi yang adekuat selama periode ini. Pasien dianjurkan untuk memakai kontrasepsi oral, sistemik atau barier selama waktu monitoring. Pemberian pil kontrasepsi berguna dalam 2 hal yaitu mencegah kehamilan dan menekan pembentukan LH oleh hipofisis yang dapat mempengaruhi pemeriksaan kadar HCG. Pemasangan alat kontrasepsi dalam rahim(AKDR) tidak dianjurkan sampai dengan kadar HCG tidak terdeteksi karena terdapat resiko perforasi rahim jika masih terdapat mola invasif. Penggunaan pil kontrasepsi kombinasi dan terapi sulih hormon dianjurkan setelah kadar hCG kembali normal. Tindak lanjut setelah evakuasi mola adalah pemeriksaan HCG yang dilakukan secara berkala sampai didapatkan kadar HCG normal selama 6 bulan. Kadar HCG diperiksa pasca 48 jam evakuasi mola, kemudian di monitor setiap minggu sampai dengan terdeteksi dalam 3 minggu berturut-turut. Kemudian diikuti dengan monitoring tiap bulan sampai dengan tdak terdeteksi dalam 6 bulan berturut turut. Waktu rata-rata yang dibutuhkan sampai dengan kadar HCG tidak terdeteksi setelah evakuasi kehamilan komplit maupun parsial adalah 9 11 minggu. Tinjauan kepustakaan lain menyebutkan waktu yang dibutuhkan untuk mencapai kadar normal sekitar 6-9 bulan. Setelah monitoring selesai maka pasien dapat periksa HCG tanpa terikat oleh waktu.

KesimpulanMola hidatidosa dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu mola hidatidosa komplet dan parsial berdasarkan sitogenik dan morfologi histologi. Perbedaan ini akan memberikan konsekuensi perbedaan pada gejala dan tanda klinis serta manajemennya. Penanganan mola hidatidosa tidak terbatas pada evakuasi kehamilan mola saja, tetapi juga membutuhkan penanganan lebih lanjut berupa monitoring untuk memastikan prognosis penyakit tersebut.

BAB V

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim, http://wordpress.com/2007/07/01/mola-hidatidosa2. Ningrum M.D dan Emilia Ova . Mola Hidatidosa. http://threeyebrow.blogspot.com/2008/01/mola- hidatidosa.html

3. Agus A , dkk. Pedoman diagnosis dan terapi ilmu kebidanan dan penyakit kandungan RSU Daerah Soetomo Surabaya. 20064. Doddy AK, dkk. Mola Hidatidosa. Dalam Standar Pelayanan Medik SMF Obstetri dan Ginekologi. Rumah Sakit Umum Mataram. 20065. Moore E Lisa and Hernandez E .Hydatidiform Mole. http://wikipedia.org/wiki/Hydatidiform_mole

6. Prawirohardjo S, Winkjosastro H. Penyakit serta kelainan plasenta dan selaput janin. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo. 2006

7. Prawirohardjo S, Winkjosastro H. Mola hidatidosa. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal : Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo. 2002

8. Gambar 1. http://www.flickr.com/photos/lunarcaustic/2448625511

9. Gambar 2. http://www.flickr.com/photos/lunarcaustic/2449230110PEMBAHASAN Mola Hidatidosa ialah kehamilan abnormal, dengan ciri-ciri stroma villus korialis langka vaskularisasi, dan edematous. Janin biasanya meninggal, akan tetapi vilus-vilus membesar dan edematous itu hidup dan tumbuh terus; gambaran yang diberikan ialah sebagai segugus buah anggur. 5) biasanya tidak banyak dan sering cenderung coklat daripada merah(6). Selain itu tidak ditemukan tanda pasti kehamilan, dimana tidak ditemukan adanya balotemen dan denyut jantung janin tidak ada menggunakan dopler. Penentuan pasti mola hidatidosa yaitu adanya gelembung mola seperti buah anggur berwarna putih pada saat terjadinya pengeluaran mola. Dari hasil anamnesis ini, penentuan diagnostik yang paling bernilai yaitu pada pemeriksaan USG yang dilakukan pada tanggal 29 oktober 2008 oleh dokter spesialis kandungan yang mendapatkan adanya mola hidatidosa pada hasil pemeriksaan. Gambaran hasil USG tidak dilampirkan, namun pada tanggal 10-11-08 sebelum dilakukannya evakuasi, didapatkan hasil USG berupa uterus antefleksi lebih besar dari normal, tampak gambaran dengan ekogenik heterogen intrauterin. Gambaran USG ini memberikan gambaran khas dari daerah ekogenik yang multipel berhubungan dengan degenerasi hidropik dari vili, perdarahan fokal intrauterin dan tidak adanya gambaran bagian fetus(9).

Adanya tirotoksikosis pada penderita mola ini tidak ditemukan, dimana nadi istirahat tidak lebih dari 100x/menit dan besar uterus kurang dari 20 minggu usia kehamilan.

Pada umumnya pasien dengan mola parsial memiliki tanda dan gejala abortus inkomplit atau missed abortion dan mola parsial dapat didiagnosis setelah pemeriksaan histologi jaringan yang diperoleh dari kuretase(7). Pada kasus ini tanda dan gejala tampak tidak tampak seperti missed abortion, dimana meskipun terdapat perdarahan pervaginam sebelum umur kehamilan 20 minggu tetapi tidak ditemukan adanya gambaran fetus pada USG, begitupula abortus inkomplit dimana perdarahan hanya berupa bercak-bercak tanpa disertai sebagian dari hasil konsepsi.. Namun, yang mendukung adanya mola parsial yaitu dari hasil pemeriksaan histologi jaringan yang diperoleh dari kuretase pada tanggal 19-11-08 didapatkan suatu jaringan kehamilan biasa. Dimana sesuai dengan teori bahwa dari gambaran histologi terdapat vili korialis normal dan vili korialis yang hidropik(9).

Pada kasus ini juga ditemukan faktor resiko yang telah dilaporkan berhubungan mola parsial, yaitu adanya riwayat menstruasi yang ireguler, juga tidak ada hubungan antara usia maternal yang lebih berhubungan dengan faktor resiko pada mola komplit(5), dimana pada kasus ini usia penderita 22 tahun sedangkan faktor resiko untuk mola sempurna meningkat 2 kali lipat untuk wanita usia lebih dari 35 tahun dan 7.5 kali lipat pada wanita lebih dari 40 tahun.

Pengelolaan pada kasus ini yaitu dilakukan evakuasi dengan kuretase pada tanggal 10-11-08, evakuasi dengan kuretase pada kasus ini dilakukan satu kali saja karena merupakan kasus mola resiko rendah, dimana ukuran uterus kurang dari 20 minggu usia kehamilan yaitu ukuran 12 minggu usia kehamilan, umur penderita < 35 tahun (22 tahun), hasil PA tidak menunjukkan gambaran proliferasi trofoblas yang berlebihan. Selain itu pada hasil pemeriksaan USG postkuret mola pertama pada tanggal 17-11-08 didapatkan uterus bersih, tidak ada sisa mola dari hasil kuret sebelumnya. Indikasi kuret kedua pada mola dilakukan jika dirasakan belum bersih dan hal ini sering terjadi pada mola dengan ukuran > dari 20 minggu.

Sebelum evakuasi dilakukan pemeriksaan darah lengkap.

Histerektomi tidak dilakukan pada kasus ini karena penderita bukan merupakan kasus mola resiko tinggi dan belum mempunyai anak. Dikatakan bukan resiko tinggi karena tidak memenuhi kriteria mola resiko tinggi ( RSHS)(1), dimana ukuran uterus kurang dari 20 minggu usia kehamilan, umur penderita < 35 tahun (22 tahun), hasil PA tidak menunjukkan gambaran proliferasi trofoblas yang berlebihan, gambaran hCG praevakuasi > 100.000 mIU/ml. Namun pada kasus ini kriteria untuk hCG tidak didapatkan karena keterbatasan alat penunjang.

Selanjutnya setelah evakuasi dilakukan tindakan lanjutan berupa pemeriksaan hCG dilakukan setiap 2 minggu karena merupakan kasus mola hidatidosa resiko rendah. Karena pada minggu ke 3 tanggal 17-11-08 hasil hCG 731,9 mIU/ml maka pemberian kemoterapi profilaksis pada kasus ini dilakukan mulai tanggal 21-11-08 dengan Metotrexat 5 hari berturut-turut, dan hanya diberikan 1 rangkaian. Pada umumnya hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya keganasan pascamola pada mereka yang mempunyai faktor resiko, seperti umur diatas 35 tahun dan hasil gambaran PA yang mencurigakan. Sedangkan pada kasus ini kemoterapi yang diberikan karena kadar hCG tidak mengikuti pola kurva regresi yang normal dimana pada kasus ini seharusnya kadar hCG pada minggu ke 3 sekitar 75 mIU/ml(6).

VII. OBSERVASI

Waktu Subject ObjectAssesment Planning

12.00 wita (29-11-2008) Nyeri perut bagian bawah TD : 120/70 mmHg Nadi : 84 x/mnt RR : 22 x/mnt Tax : 36,7 C

Abortus mollaObservasi vital sign dan perdarahan

13.00 wita Perdarahan (-), nyeri perut berkurang. TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt Tax : 37 C

Abortus mollaPindah ke ruang melatiObservasi vital sign dan perdarahan

30-11-2008Nyeri perut bagian bawah (-) TD : 120/70 mmHg Nadi : 84 x/mnt RR : 22 x/mnt Tax : 36,7 C

Abortus mollaObservasi vital sign dan perdarahan

07.30 wita (1-12-2008)Nyeri perut bagian bawah (-) TD : 120/80 mmHg Nadi : 82 x/mnt RR : 22 x/mnt Tax : 36,5 C Abortus mollaObservasi vital sign dan perdarahan

07.40 wita (2-12-2008)

Nyeri perut bagian bawah (-) TD : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/mnt RR : 22 x/mnt Tax : 36,7 C

Abortus mollaObservasi vital sign dan perdarahanTranfusi 1 kolf PRC

07.20 wita (3-12-2008)Nyeri perut bagian bawah (-) TD : 120/70 mmHg Nadi : 84 x/mnt RR : 20 x/mnt Tax : 36,8 C

Abortus mollaObservasi vital sign dan perdarahanDilakukan kuretase

4-12-2008Nyeri perut bagian bawah (-) TD : 120/70 mmHg Nadi : 84 x/mnt RR : 22 x/mnt Tax : 36,7 C

Pasien diperbolehkan pulang

1 minggu lagi kontrol ke poli obsgin.