EVALUASI KASUS BANGSAL NON INFEKSI
SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 7 BULAN DENGAN DIARE AKUT TANPA
TANDA DEHIDRASI, BRONKOPNEUMONIA, ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK,
KEPALA MIKROSEFAL, POLIDACTILI DAN GIZI BURUK MARASMUS Diajukan
guna memenuhi persyaratan ujian kepaniteraan senior Ilmu Kesehatan
Anak 2015
Disusun oleh :Irma Amalia22010114210114Atika
Nithasari22010114210115Geniza Gilda22010114210116Hendy
Pratamaputra22010114210
Penguji :dr. Tun Paksi Sareharto, M.Si.Med, Sp. A
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
DIPONEGOROSEMARANG2015LAPORAN KASUS
I. IDENTITASNama: An. N.AUmur : 7 bulan (10-10-2014)Jenis
kelamin : Laki-lakiAlamat : PurwodadiAgama : Islam
Nama Ayah : Tn. TUmur : 27 tahunPekerjaan : tukang
bangunanPendidikan : SMP
Nama Ibu : Ny. MUmur : 22 tahunPekerjaan : pegawai
swastaPendidikan: SMA
Bangsal : C1L1No. CM. : C533934Masuk RS: 6 Mei 2015
II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan alloanamnesis dengan ibu
penderita dan dengan melihat catatan medik pada tanggal 15 Maret
2015 pukul 11.30 WIB di bangsal anak C1L1 RSUP dr. KariadiKeluhan
utama : Datang ke IGD RSDK pada tanggal 6 Mei 2015 dengan keluhan
demam.Riwayat Penyakit SekarangSekitar 1 hari SMRS, anak demam
tinggi mendadak, 39oC, rewel (+), menggigil (-), batuk (+), keluar
lendir (+), pilek (-), sesak (+). Anak mengeluh muntah (+) 2x, isi
susu formula yang diminum @ gelas belimbing, lemas (+). Anak juga
diare (+), 5 kali dalam sehari, warna kuning, sedikit-sedikit, cair
(+), lendir (-), darah (-), nyemprot (-), bau asam (-), makan dan
minum masih mau, mata cowong (-), buang air kecil seperti biasa.
Kemudian orang tua membawa anak ke IGD RSDK.
Riwayat Penyakit DahuluAnak tidak pernah sakit seperti ini
sebelumnyaRiwayat Penyakit KeluargaTidak ada riwayat keluarga yang
sakit seperti pasien.
Riwayat Sosial EkonomiAyah pasien bekerja sebagai tukang
bangunan. Ibu bekerja sebagai pegawai swasta. Penghasilan ayah
kurang lebih Rp 2.000.000/bulan dan penghasilan ibu kurang lebih Rp
1.800.000/bulan. Menanggung 1 orang anak yang belum mandiri. Biaya
pengobatan ditanggung BPJS non PBI. Kesan : sosial ekonomi
cukup.
Riwayat Prenatal dan Postnatal Prenatal : Periksa lebih dari 4x
di bidan,Ante Natal Care >4x, tidak ada Ante Natal Bleeding,
tidak pernah jatuh saat hamil, suntik TT 2x, tidak ada DM, tidak
ada hipertensi, tidak kejang selama hamil,minum vitamin dan tablet
Fe dari dokter, tidak minum jamu-jamuan, tidak minum obat diuar
resep dokter.Natal :Lahir anak laki-laki dari ibu P0A0, 22tahun,
aterm, secara sectio caesaria karena bayi sungsang, langsung
menangis, biru-biru (-), kuning (-) berat badan 2500 gram, panjang
badan saat lahir 49 cm.Postnatal : Keluar dari rumah sakit
dinyatakan sehat, ibu tidak rutin memeriksakan anak ke Posyandu
Riwayat makan dan minum :0-2 bulan: nutripep junior 2 sendok
takar, dicairkan 40 ml, 6-8 x sehari3-4 bulan: lactogen, 2 sendok
takar, dicairkan 40 ml 6-8 x sehari4 bulan sekarang: lactonan, 2
sendok takar, dicairkan 40 ml 6-8 x sehariKesan : ASI tidak
eksklusif, kualitas dan kuantitas kurang
Riwayat ImunisasiBerapa kaliUmurBooster
1. B.C.G1x0 bulan, scar (+)
2. Difteri-
3. Tetanus-
4. Pertusis-
5. Polio-
6. Hepatitis B-
7. Campak-
Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Pertumbuhan Berat badan
lahir : 2500 gramPanjang badan lahir : 49 cmBerat badan sekarang:
4500 gram Berat badan bulan lalu: 5000 gramPanjang badan sekarang:
61cm Lingkar lengan atas: 9,5 cmLingkar kepala: 40 cm
WAZ : - 4,29 SD HC : - 2,20 SDHAZ: - 2,79 SD MUAC: - 4,52 SDWHZ:
- 3,53 SDKesan : gizi buruk, perawakan sangat pendek, berat badan
sangat kurang, mikrosefalArah pertumbuhan: T3 Pola Pertumbuhan :
loss of growth Perkembangan Miring: 1 bulanSenyum: 2
bulanTengkurap: 4 bulanKesan : Perkembangan anak sesuai dengan
usia
Riwayat KB :Ibu saat ini menggunakan KB suntik 3 bulan.
III. PEMERIKSAAN FISIK15 Mei 2015 pukul 11.45 WIB di bangsal
anak C1L1 RSUP dr. KariadiAnak laki-laki, 7 bulan , berat badan 4,5
kg, panjang badan 61 cmKeadaan Umum : sadar, tampak lemah, tanda
dehidrasi (-), sesak (-), Tanda Vital :HR : 140x/menit N :
reguler,isi dan tegangan cukupRR: 48x/mnt t : 36,8oC
Keadaan TubuhKepala: UUB datar, mikrosefal, lingkar kepala
:40cmRambut: Hitam, tidak mudah dicabutMata : Cowong -/-, sklera
ikterik -/-, konjungtiva palpebra anemis +/+Hidung : nafas cuping
(-), epistaksis (-), sekret(-)Telinga : sekret -/-Mulut : Sianosis
(-), gusi berdarah (-), mukosa bibir kering (-)Tenggorok : T1-1,
hiperemis (-)Leher : simetris, pembesaran nnll (-/-)Kulit: sianosis
(-), ikterik (-)Dada: simetris, iga gambang (+)Paru:
Inspeksi:simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)Palpasi:stem
fremitus kanan = kiriPerkusi:sonor seluruh lapangan
paruAuskultasi:SD : Vesikuler +/+ ST : Ronkhi basah halus
(+/+)Hantaran (+/+) minimalWheezing (-/-)Jantung :Inspeksi:ictus
cordis tidak tampakPalpasi:ictus cordis teraba pada 5cm lateral
linea midclavicularis sinistraPerkusi:batas kiri: SIC IV linea
midclavicula sinistra batas kanan: SIC IV linea parasternal
dextraAuskultasi:bunyi jantung I-II murni, bising (-),gallop(-),
M1>M2, A1P2Abdomen:Inspeksi:Simetris, datar,
supelAuskultasi:Bising usus (+) normalPerkusi :Timpani
normalPalpasi:Hati tidak teraba, lien tidak terabaGenitalia:
laki-laki, fimosis (-), OUE hiperemis
(-)Ekstremitas:SuperiorInferiorOedem: -/- -/-Sianosis: -/- -/-Akral
dingin : -/- -/-Capillary refill: < 2dtk/< 2dtk <
2dtk/< 2dtkRefleks fisiologis:+N/+N+N/+NRefleks Patologis: -/-
-/-Muscle wasting: +/+ +/+Baggy pants: +/+Polidactili: +/- -/-
IV.Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaaan
DarahPemeriksaanHasil7/5/15Hasil13/5/15SatuanNilai Normal
Hemoglobin6,35,56g/dL9,5 12,5
Hematokrit18,716,4%32 44
Eritrosit2x1061,68 x106juta/uL3,9 5,5
MCH31,833,0Pg24,00 34,00
MCV94,697,6Fl83 110
MCHC33,633,8g/dL29,00 36,00
Leukosit12,89,29ribu/mmk3,6 11
Trombosit317,3217ribu/mmk150-400
RDW18,615,2%11,60 - 14,80
MPV6,76,99fL4,00 11,00
Kimia Klinik
GDS91mg/dL80-160
Albumin3,7g/dL3,4-5,0
Ureum43mg/dL15-39
Creatinin0,25mg/dL0,6-1,3
Calcium2,17mmol/L2,12-2,52
Na138mmol/L136 145
K4mmol/L3,5 5,1
Cl110mmol/L98 107
Kesan : anemia normositik normokromik, leukositosis
Pemeriksaan Feses (Tanggal 9 Mei
2015)PemeriksaanHasilSatuanNilai rujukan
Faeces Rutin
Makroskopis
WarnaKuning
KonsistensiLembek
Mikroskopis
Ascaris-/NEGNEG
Ankilostoma-/NEGNEG
Trikhiuris-/NEGNEG
Oxyuris-/NEGNEG
Kista-/NEGNEG
Entamoeba
E. Histolitika-/NEGNEG
E. Coli-/NEGNEG
Sisa Makanannegatif
Lemak+/POSNEG
Karbohidrat+/POSNEG
Protein+/POSNEG
Daging-/NEGNEG
Tumbuhan-/NEGNEG
Sel
Eritrosit-/NEG/LPBNEG
Leukosit-/NEG/LPBNEG
Epitel -/NEG/LPKNEG
Lain-lain-/NEG
Bakteri+/POS
Pemeriksaan X Foto Thoraks (7 Mei 2015)
Hasil pemeriksaanCor: CTR = 60% Bentuk dan letak jantung
normalRetrocardiac dan retrosternal space tak menyempitPulmo:
Corakan vaskuler meningkat Tampak bercak pada parakardial
kananTampak penebalan hilus kananHemidiafragma kanan setinggi
costae 9 posteriorSinus kostofrenikus kanan kiri lancip
Kesan:Cor tak membesarInfiltrat pada parakardial kanan disertai
penebalan hilus kanan curiga gambaran TB Paru
VI. Kebutuhan Cairan, Kalori dan ProteinCairan (cc)Kalori
(kkal)Protein (gram)
Kebutuhan 24 jam45066012
Infus D5 NS12020,4-
F100 8 x 120 cc96096027,84
Jumlah1080980,423,2
Angka Kecukupan Gizi (AKG)240 %148,54 %232 %
Berat badan ideal = 6 kgTarget kalori = 6 x 110 kkal= 660 kkal
Target protein= 6 x 2 gram= 12 gram
VII. DAFTAR MASALAHNo.Problem AktifTanggalNo.Problem
PasifTanggal
1.Demam 1815-05-20151.ASI tidak eksklusif15-05-2015
2.Rewel 1715-05-20152.Imunisasi dasar tidak
lengkap15-05-2015
3.Batuk berdahak 1815-05-2015
4.Sesak 1815-05-2015
5.Muntah 1715-05-2015
6.Lemas 1715-05-2015
7.Diare 1715-05-2015
8.Konjungtiva palpebra anemis +/+ 1915-05-2015
9.Iga gambang 2215-05-2015
10.Hantaran +/+ 1815-05-2015
11.Ronkhi basah halus +/+ 1815-05-2015
12.Muscle wasting +/+ 2215-05-2015
13.Baggy pants +/+ 2215-05-2015
14.Leukositosis 1815-05-2015
15.WAZ : - 4,29 SD HAZ: - 2,79 SDWHZ: - 3,53 SD (berat badan
sangat kurang, gizi buruk, perawakan sangat pendek)
2215-05-2015
16.HC : - 2,20 SD (mikrosefal) 2015-05-2015
17.Diare akut tanpa tanda dehidrasi15-05-2015
18.Bronkopneumonia 15-05-2015
19.Anemia normositik normokromik15-05-2015
20.Observasi Mikrosefal 15-05-2015
21.Polidactili Manus Dextra15-05-2015
22.Gizi buruk marasmus15-05-2015
VIII. DIAGNOSIS SEMENTARADiagnosis banding :1. Diare akut tanpa
tanda dehidrasi DD/ : - SekretorikDD/ : - InfeksiDD/-EnteralDD/
-ViralDD/ - Rotavirus - BakterialDD/ - ETEC - Cholera - ParasitDD/
- Cacing- Jamur- Protozoa- OsmotikDD/ :- Intoleransi laktosa2.
BronkopneumoniaDD/ : - Bronkiolitis TB Paru3. Anemia Normositik
NormokromikDD/ : - Infeksi kronis : - TBC - ISK - Infestasi cacing
- Anemia defisiensi Fe tahap awal 4. Observasi MikrosefalDD/ :
PrimerSekunderDD/ : gizi buruk5. Polidactili Manus Dextra6. Gizi
buruk marasmusAssessment: (diagnosis kerja)1. Diare akut tanpa
tanda dehidrasiDD/ Osmotik2. Bronkopneumonia3. Anemia Normositik
NormokromikDD/: Anemia defisiensi Fe tahap awal4. Observasi
MikrosefalDD/: SekunderDD/: gizi buruk5. Polidactili Manus Dextra6.
Gizi buruk marasmus
IX.RENCANA PEMECAHAN MASALAH1. Diare akut tanpa tanda
dehidrasiDD/ OsmotikIPDx:S : -O : preparat darah hapus, diff count,
gambaran darah tepiIPTx: Infus D 5 NS 120/5/5 tpm (mikro)Resomal 50
ml (bila mencret) tiap 0,5 ml/8jamZinc sulfat 20mg/24 jamIPMx:
Evaluasi keadaan umum, tanda vital, tanda dehidrasi, balans cairan,
volume dan konsistensi diare, tanda syokIPEx: Menjelaskan kepada
keluarga mengenai kondisi anak dan pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan. Menganjurkan tetap memberikan makanan dan minuman kepada
anak selama diare dengan porsi kecil tetapi sering untuk
menghindarkan efek buruk pada gizi. Menjelaskan pada ibu perlunya
menjaga kebersihan diri dan alat-alat makan/minum (dot) dengan cara
cuci tangan sebelum membuat susu dan menggunakan alat-alat
makan/minum yang sudah dicuci bersih atau direbus dahulu. Selama
dirawat di bangsal ataupun di rumah, bila anak buang air besar
harus segera dibersihkan dengan air dan ganti dengan celana yang
bersih, bila tinja mengotori perlak segera bersihkan dan ganti
dengan perlak yang bersih. Memperbaiki cara penyiapan dan
penyimpanan makanan pendamping ASI (untuk mengurangi
perkembangbiakan bakteri) Selalu menggunakan air bersih untuk
minum. Memasak atau mendidihkan makanan dengan benar dan menyiapkan
makanan sesaat sebelum makanan dimakan. Menjelaskan kepada ibu
mengenai tanda-tanda dehidrasi seperti rewel, kehausan, mata
cekung, menangis tidak keluar air mata, bibir kering. Bila anak
diare disertai muntah berulang, anak tampak kehausan sebaiknya
segera dibawa ke Rumah Sakit atau poliklinik terdekat (penting bila
setelah pulang dari RSDK anak sakit lagi ) Menjelaskan kepada ibu
bahwa tablet zinc harus dikonsumsi hingga 10-14 hari sekalipun
nantinya diare sudah sembuh.
2. BronkopneumoniaIPDx:S : -O : -IPTx:- Injeksi Ampicillin 100
mg/6 jam IV- Injeksi Gentamicin 30 mg/24 jam IV- Paracetamol drop
0,5 ml/4-6 jam (t38C)IPMx: Keadaan umum, tanda vital, tanda
distress respirasi,jaga jalan nafasIPEx: Menjelaskan kepada orang
tua pasien mengenai penyakit yang diderita oleh pasien dan program
terapi yang akan dilaksanakan pada pasien, serta hal-hal yang perlu
dilakukan dan diperhatikan oleh keluarga pasien untuk mengawasi
keadaan pasien dan menerangkan tentang prognosis dari penyakitnya.
Melakukan latihan pengeluaran lendir saluran pernafasan dengan
postural drainase (penderita dalam posisi tengkurap dan dilakukan
masase/tepuk-tepuk pada punggung).
3. Anemia Normositik NormokromikDD/ Anemia Defisiensi BesiIPDx:S
: -O : serum ferritin, TIBC, serum ironIPTx:-IPMx: keadaan umum,
tanda vitalIPEx : Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit
pasien dan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan
4. Observasi mikrosefal DD/ sekunder DD/ gizi burukIPDx:S : -O :
-IPTx: - IPMx: -IPEx: Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai
keadaan pasien.
5. Polidactili Manus DextraIPDx:S : -O : -IPTx: - IPMx: -IPEx:
Menjelaskan kepada orangtua pasien mengenai keadaan pasien dan
menerangkan tentang prognosis dari penyakitnya.
6. Gizi buruk marasmusIPDx:S : -O : -IPTx:F100 8 x 120 ccAsam
folat 1 x 5mg hari pertama 1 x 1mgVitamin A 100.000 IU/24
jamIPMx:Berat badan, akseptabilitas diet, cegah hipotermi, cegah
hipoglikemiaIPEx: Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit
gizi buruk yang diderita pasien dan pentingnya untuk pemberian
nutrisi yang baik.
PROGRESS NOTE
TanggalKeadaan klinisProgram/terapiParaf
15-05-1508.00HP: 8BBS:4,5 kgBBK:4,5kgBB awal: 4,1 kgLILAs: 9,5
cmLILA 1 minggu yang lalu: 9,5 cmS: demam (-),minum susu habisO :
sadar, kurang aktifTV: HR : 124x/menit RR : 32 x/menit t : 36,8C N
: Reguler, i/t cukup
Wajah seperti orang tuaKepala: mikrosefal, UUB belum
menutupMata: anemis +/+, ikterik -/-Hidung: nafas cuping hidung
(-)Mulut: sianosis (-), kering (-)Telinga : discharge (-)Leher:
pembesaran nnll +/+Thorax: simetris, iga gambang (+), retraksi (-)
Cor: BJ I-II N, bising (-), gallop (-) Pulmo: SD vesikuler +/+ +/+
ST hantaran +/++/+ minimal ronkhi -/- -/- wheezing -/- -/-
Abdomen: datar, supel, BU (+) N, turgor kembali cepatHepar dan
lien : tak terabaGenital : laki-laki, OUE hiperemis (-), kulit
sekitar anus hiperemisEkstremitas:Akral dingin -/- -/- Sianosis -/-
-/- Capp.refill