KASDUNG ANAK Pedsos n Dr Wis

LAPORAN EVALUASI KASUS DUA MINGGU PEDIATRIK SOSIAL

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 8 BULAN DENGAN GIZI

BURUK PERAWAKAN PENDEK

Diajukan guna memenuhi tugas kepaniteraan senior

Divisi Pediatrik Sosial

Disusun Oleh:

Ida Fatimah 22010114210131

Astria Rima Rara Yuswir 22010114210134

Hari Kusumanegara 22010115210038

Penguji :

dr. Farid, Sp. A(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2015

DAFTAR MASALAH

No. Masalah aktif Tanggal Problem inaktif Tanggal

1. 2 februari 2016 ASI tidak diberikan 2 februari

2016

2. 2 februari 2016

3. 2 februari 2016

4. 2 februari 2016

5. 2 februari 2016

6.

G

2 februari 2016

PENYAJIAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama penderita : An.MHAN

Umur/Tanggal lahir : 8 bulan / 20-05-2015

Jenis kelamin : Laki-laki

Orang tua

Nama ayah : Tn.S

Umur : 36 tahun

Pendidikan : Tamat SMA

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai swasta

Alamat : Kendal

Nama ibu : Ny. N

Umur : 29 tahun

Pendidikan : Tamat SMP

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Kendal

No. CM : C570502

Masuk tanggal : 2 Februari 2016

II. DATA DASAR

Alloanamnesis dengan ibu dan nenek pasien di BKIA RSUP dr. Kariadi

Semarang tanggal 2 Februari 2016, pukul 10.00 WIB serta catatan medik

pasien no: C570502

a. Keluhan Utama : berat badan kurang (rujukan Sp.A Kendal

dengan perawakan pendek)

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak usia 1 bulan, berat badan anak sulit naik, hingga saat ini berat

badan anak hanya naik 2 ons hingga 10 ons. Anak diberi susu formula

preNAN sejak lahir, diberikan 5 kali dalam sehari masing-masing sebanyak

120 ml, anak hanya menghabiskan setengahnya sampai anak berusia 6

bulan.

Usia 6 bulan sampai sekarang anak diberi susu NAN 5 kali dalam

sehari masing-masing 120 ml, anak hanya minum 2 sendok saja dan bubur

Promina 2 kali sehari masing-masing 1 sachet kecil dimakan sampai habis.

Berat badan anak bulan lalu 4,5 kg dan berat badan anak sekarang 5 kg.

Anak baru bisa tengkurap, belum bisa didudukkan, belum bisa bicara, baru

bisa mengucapkan a-o a-o. Kemudian oleh orang tuanya, anak dibawa

periksa ke RSU Kendal dikatakan gizi kurang dan perawakan pendek.

Namun dikarenakan fasilitas di RSU Kendal belum memadai, anak dirujuk

ke RSDK.

c. Riwayat Penyakit yang Lalu

Riwayat ibu yang menderita preeklamsia pada saat mengandung usia 7

bulan kemudian melahirkan anak laki-laki secara pervaginam langsung

menangis.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

Pedigree

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak pertama

Ayah dan ibu bekerja sebagai pegawai swasta.

Penghasilan per bulan Rp. 2.500.000,-

Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS non PBI

Kesan : sosial ekonomi cukup

III. DATA KHUSUS

a. Riwayat Perinatal

Prenatal : Periksa kehamilan di bidan, ANC>4x, ANB (-) TT (+),trauma

disangkal, penyakit selama kehamilan ; DM (-), hipertensi (+)

usia kehamilan 8 bulan, kejang (-), demam (-). Mengkonsumsi

vitamin dan tablet Fe, tidak pernah mengkonsumsi obat diluar

resep dokter. Riwayat minum jamu-jamuan disangkal. Ibu

bekerja di pabrik rokok sebagai buruh pembuat rokok, dirumah

terpapar asap rokok dari suami dan kakeknya.

Natal : Lahir bayi laki-laki dari ibu G1P1Ao, usia 28 tahun, preterm 32

minggu. Persalinan dibantu oleh dokter. Lahir pervaginam

langsung menangis, biru-biru (-), ikterik (-). BBL= 1440 gram

dan PBL= 40 cm.

Post natal : tidak rutin kontrol di bidan dan dikatakan gizi kurang,

imunisasi baru satu kali BCG karena berat badan anak kurang.

b. Riwayat Makan dan Minum

0-3 bulan- 6 bulan : Susu preNAN 5x120cc, @ 3 sendok takar habis

setengahnya

6 bulan - sekarang : Susu NAN 5x120cc, @ 3 sendok takar habis, cuma

habis 2 sendok dan bubur Promina 2 x sehari @ 1

sachet habis

Kesan : ASI tidak diberikan

Kualitas dan kuantitas makanan kurang

c. Riwayat Imunisasi

a. BCG : 1 x (1 bln, scar lengan kanan atas(+))

b. DPT : -

c. Polio : -

d. Hepatitis B : -

Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap sesuai usia

d. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Perkembangan

- tersenyum : 2 bulan

- miring : 3 bulan

- tengkurap : 4 bulan

- saat ini : anak hanya bisa mengucapkan a-o a-o

Pertumbuhan

Cross sectional

WAZ : -4,73 SD

HAZ : -3,71SD

WHZ : -3,81 SD

Head circumference for age : -2,00 SD

Longitudinal

BB lahir : 1440 gram

BB bulan lalu : 4,5 kg

BB sekarang : 5 kg

PBL : 40 cm

PB sekarang : 63 cm

Lingkar kepala : 41,5 cm

LILA : 13 cm

Kesan : Keterlambatan

Pertumbuhan longitudinal :

Arah garis pertumbuhan : N2 ( normogrowth )

Pola pertumbuhan : undergrowth

Pertumbuhan cross sectional : berat badan kurang, perawakan

sangat pendek, gizi buruk

Mesosefal

e. Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua

Ibu pasien menggunakan KB Suntik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 2 Februari 2016 di BKIA RSDK pukul 10.30

Kesan umum : Sadar, kurang aktif

TANDA VITAL

Suhu : 36,8 ºC

Frekuensi nadi : 100x /menit

Frek.napas : 24x /menit

Umur : 8 bulan

Jenis kelamin : laki-laki

Berat Badan : 5 kg

Panjang Badan : 63 cm

Nadi : isi dan tegangan cukup

KEADAAN TUBUH KEPALA

Anemi Konjungtiva palpebra

anemis(-)

Lingkar kepala 41,5 cm, mesosefal

Sianotik (-) UUB Belum menutup, datar

Ikterik (-) Mata Konjungtiva palpebra anemis

(-/-), abslanting eye (-)

Sklera ikterik (-/-)

Turgor Turgor kulit kembali

cepat

Telinga Discharge (-/-), low seat ear (-)

Tonus Hipertonus Hidung Discharge (-/-), saddle nose (-)

Rambut Hitam, tidak mudah

dicabut

Bibir Sianosis (-), kering (-)

Kulit Sawo matang, ruam (-),

bintik merah-merah (-),

baggy pants (+)

Mukosa Sianosis (-),

Edema (-) Mulut Sianosis (-), palatum letak

tinggi (-)

Serebral Kejang (-) Lidah Normoglossi, lidah kotor (-)

Tenggorok T1-1, Faring Hiperemis (-)

Leher Pembesaran nnll (-)

THORAX

PARU-PARU

Inspeksi : Simetris statis dan dinamis

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : SD vesikuler (+/+)

ST ronkhi (-/-) ; wheezing (-/-) ; hantaran (-/-)

JANTUNG

Batas kiri : sulit dinilai

Batas kanan: sulit dinilai

Thrill : (-)

Aktivitas : BJ I-II normal,bising (-).

ABDOMEN : Inspeksi : Datar, venektasi (-), hernia umbilicalis (-)

Auskultasi : BU (+) N

Palpasi : supel

Perkusi : timpani, pekak sisi (+)N, pekak alih (-)

Hepar : tak teraba

Lien : tak teraba

KELENJAR GETAH BENING : pembesaran nnll (-)

ALAT KELAMIN : laki-laki, fimosis (-), OUE hiperemis (-)

ANGGOTA GERAK

Refleks Fisiologis: sulit dinilai

Refleks Patologis : sulit dinilai

Superior Inferior

Akral Dingin -/- -/-

Capp Refill < 2” / < 2” < 2” / < 2”

Sianosis -/- -/-

Tonus hipertonus hipertonus

Gerak Simetris simetris

V. STATUS ANTROPOMETRI

Laki-laki; usia 8 bulan dengan BB 5 kg dan TB 63 cm

WAZ : -4,73 SD

HAZ : -3,71SD

WHZ : -3,81 SD

IRAMA

Suara pulmonal : P1 >P2

Suara mitral : M1 > M2

Suara aorta : A1 < A2

A2 > P2

Head circumference for age : -2,00 SD

Kesan : berat badan kurang, perawakan sangat pendek, gizi buruk, mesosefal

VI. ASSESMENT

Assesment:

Dx utama : gizi buruk, perawakan sangat pendek, mesosefal

Dx komorbid : global developmental delay

Dx komplikasi : -

Dx pertumbuhan : Cross sectional: berat badan kurang, perawakan

sangat pendek, gizi buruk, mesosefal

Longitudinal : N2, undergrowth

Dx perkembangan : global developmental delay

Dx imunisasi : imunisasi tidak lengkap

Dx sosial ekonomi : cukup

VII. INITIAL PLANS

1. Gizi buruk, Perawakan sangat pendek

Dx : S : -

O : -

Rx : Diet F75 12 x 70 , vitamin A 50.000 IU/ 24 jam, asam folat 5 mg (h-

1) selanjut 5 mg/hari, stimulasi

Mx : keadaan umum, berat badan dan tinggi badan tiap bulan,

akseptabilitas diet.

Ex : - Menjelaskan pada orangtua mengenai status gizi anak dan

tatalaksana diet yang diberikan

- Mengedukasi orangtua untuk memberikan nutrisi sesuai dengan

usia dan kebutuhan dan memperhatikan asupan diet anak baik

secara kualitas maupun kuantitas

- Mengedukasi orangtua untuk memantau akseptabilitas terhadap

diet yang diberikan serta berat badan dan tinggi badan anak setiap

bulan.

2. Global Developmental Delay

Dx : S : -

O : Cat/Clams, ELM, Denver

Rx : - Konsul rehabilitasi medik

Mx : Monitoring keadaan umum, tanda vital, pertumbuhan dan

perkembangan anak setiap hari

Ex : - Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak mengalami Global

Developmental Delay dan akan dikonsulkan ke rehabilitasi medik

- Menjelaskan kepada orang tua mengenai pemeriksaan lebih

lanjut guna mencari tahu keterlambatan anak dalam bicara.

- Menjelaskan kepada orang tua untuk memberikan stimulasi

pada anak dirumah

- Menyarankan kepada orang tua untuk selalu memantau

pertumbuhan dan perkembangan anak setiap harinya.

- Mengedukasi pada orang tua mengenai pentingnya

pertumbuhan dan perkembangan yang baik pada anak untuk

masa depan anak.

Lampiran

Usia saat ini 8 bulan

Usia koreksi 8 bulan kurang 9 minggu

Kuesioner Praskrining untuk Bayi 6 bulan No PEMERIKSAAN YA TIDAK 1 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat

mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepala sepenuhnya dari satu

sisi ke sisi yang lain?

gerak halus 0 1

2 Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegak clan stabil? Jawab TIDAK bila kepala bayi cenderung jatuh ke kanan/kiri atau ke dadanya

gerak kasar 0 1

3 Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi. (jangan meletakkan di atas telapak tangan bayi). Apakah bayi dapat menggenggam pensil itu selama beberapa detik?

gerak halus 0 1

4 Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat mengangkat dada dengan kedua lengannya sebagai penyangga seperti pada

gambar ?

Gerak kasar 0 1

5 Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik tetapi bukan menangis?

Bicara & bahasa

0 1

6 Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke telungkup atau sebaliknya?

gerak kasar 0 1

7 Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat mainan yang lucu, gambar atau binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri?

Sosialisasi& kemandirian

1 0

8 Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar kacang, kismis atau uang logam? Jawab TIDAK jika ia tidak dapat mengarahkan matanya.

gerak halus 0 1

9 Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh namun masih berada dalam jangkauan tangannya?

gerak halus 0 1

10

Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi duduk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di sebelah kiri? Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan.

Gerak kasar 1 0

Jawaban Ya : 2

Jawaban Tidak : 8 (Gerak halus 4 + Gerak kasar 3 + Bicara dan Bahasa 1)

Kesimpulan : Jawaban Ya kurang dari 6 (penyimpangan)

KPSP pada bayi 3 bulan No PEMERIKSAAN YA TIDAK 1 Pada waktu bayi telentang, apakah masing masing

lengan dan tungkai bergerak dengan mudah? Jawab TIDAK bila salah satu atau kedua tungkai atau lengan bayi bergerak tak terarah/tak terkendali.

Gerak kasar

1 0

2 Pada waktu bayi telentang apakah ia melihat dan menatap wajah anda?

Sosialisasi dan kemandirian

1 0

3 Apakah bayi dapat mengeluarkan suara suara lain (ngoceh), disamping menangis?

Bicara dan bahasa

1 0

4 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari kanan/kiri ke tengah?

Gerak halus

0 1

5 Pada waktu bayi telentang, apakah. Ia

dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari satu sisi hampir sampai pada sisi yang lain?

Gerak halus 0 1

6 Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum, apakah ia tersenyum kembali kepada anda?

Sosialisasi & kemandirian

1 0

7 Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat

kepalanya seperti pada gambar ini?

Gerak kasar 1 0

8 Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya sehingga membentuk sudut 45°

seperti pada gambar ?

Gerak kasar 0 1

9 Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat

kepalanya dengan tegak seperti pada

Gerak kasar 0 1

gambar? 10 Apakah bayi suka tertawa keras walau

tidak digelitik atau diraba-raba? Bicara dan bahasa

1 0

Jawaban Ya : 6

Jawaban Tidak : 4 (Gerak halus 2 + Gerak kasar 2)

Kesimpulan : Jawaban Ya 6 (penyimpangan)