Presentasi PEDSOS 170914

Identitas pasien

• Nama : An. A• Jenis Kel : Laki-Laki• Usia : 2 tahun 2 bulan• Tgl.lahir : 30/05/2012• Alamat : Kerasan, Sleman, DIY• Tgl Periksa : 22/09/2014 • Home Visit : 23/09/2014

Identitas Orang tua Pasien

• Identitas Ayah– Nama : Bp. B – Usia : 44 tahun– Pendidikan : SMU– Pekerjaan : Wiraswasta

• Identitas Ibu– Nama : Ibu T– Usia : 44 tahun– Pendidikan : SMU– Pekerjaan : Wiraswasta

Keluhan Utama

- Batuk berdahak kurang lebih 1 bulan

Riwayat Penyakit

1 BSMRS anak belum bisa berbicara, selama ini orang tua sulit mengajak anak berbicara dengan bahasa verbal karena anak sering tidak mendengarkan bahasa verbal orang tua, sehingga orang tua lebih sering mengajak anak berkomunikasi dengan bahasa tubuh. Anak jarang distimulasi untuk berbicara dan jarang diajarkan perbendaharaan kata. Jika bermain dengan teman-teman sebayanya tidak berkomunikasi dengan bicara tapi sering menggunakan bahasa tubuh, jika ingin sesuatu hanya mengatakan satu kata “mbak” yang di ulang. Menurut penuturan orang tua, anak tidak pernah mengatakan kata lain selain “mbak”.

HMRS anak masih belum bisa bicara, orang tua memeriksakan anaknya ke bidan, lalu bidan menyarankan untuk membawa anaknya t ke RSUP Dr. Sardjito, riwayat trauma kepala (-), demam tinggi (-), kejang (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat sepupu terlambat bicara (+) usia 3 bulan

• Riwayat Bibir sumbing (+) pada sepupu• Riwayat Gangguan pendengaran (-)

Kesan : terdapat riwayat keterlambatan bicara dan bibir sumbing pada keluarga

Silsilah Keluarga

44 th

9 th Speech Delay

Keterangan:

72 th 70 th 70 th75 th

44 th

Death

2 th 2bl

42 th 38 th 40 th

34 th

37 th40 th 40 th 55 th60 th 49th55 th 50 th 54 th

Bibir Sumbing

Keterlambatan Bicara

35 th 32 th 20 th32 th 25th21 th 15 th18 th 10 th 7th

Riwayat Pribadi• Antenatal Care

– Ibu hamil saat usia 41 tahun, G4P2A2, selama kehamilan tidak ada keluhan, ibu kontrol rutin di bidan sebulan sekali saat UK di bawah 28 minggu, selanjutnya usia kehamilan 28 sampai 33 minggu sebulan dua kali. 34 minggu sampai 37 minggu kontrol seminggu sekali.

1. Tekanan darah dalam rentang 110/70 sampai 120/80.2. Berat badan : kenaikan berat badan 9 kg sepanjang kehamilan. 3. Tinggi fundus terakhir 31 cm.4. Letak janin : Presentasi kepala5. DJJ : 147 x/menit6. Hasil pemeriksaan lab : Hb: 11.5 Rh (+)7. Tindakan : Diberi B6, dimenhidrinat, amoxicillin, dexamethasone, pada trimester

pertama. Kemudian mulai trimester selanjutnya diberi etabion, momillen dan vitamin.

8. Nasihat yang disampaikan : banyak istirahat, banyak makan sayur dan susu, banyak makan yang bergizi, minum obat teratur, dan kontrol rutin.

9. LLA : 29 cmPerdarahan (-), Pijat (-), Obat dan jamu (-), kejang (-), Hipertensi dan DM pada ibu

disangkal.

Kesan : Riwayat kehamilan BAIK

• Natal Care- Lahir bayi perempuan dari ibu P2A2 usia 42 tahun, UK 40+6 hari, secara cesarea atas indikasi Disproporsi Kepala Panggul (DKP). Ditolong oleh Sp.OG. Bayi langsung menangis, bergerak aktif, seluruh tubuh kemerahan, apgar score tidak diketahui. BBL: 2600 gram, PBL: 47.0 cm–IMD dilakukan namun tidak berhasil–Vit K (+), Hep B (+) 0 hari–Salep mata profilaksis (+)–BAK dan BAB (+) < 24 jam–Langsung dilakukan rawat gabung

Kesan : Riwayat persalinan BAIK

• Postnatal Care– Tidak ada riwayat kuning.– Anak dapat menetek kuat sebelum sakit. Lama

15-20 menit tiap 2-3 jam. – Tidak ada muntah, tidak ada diare.– Berat badan lahir 2600 g

Kesan: Post natal care kurang baik.

Riwayat Imunisasi

• BCG : hari ke 0 bulan• DPT-HiB: 2, 4, 6 bulan• IPV: 2, 4, 6,9 bulan• Campak: 9 bulanImunisasi ulangan belum dilakukan.Imunisasi dilakukan di bidan.

Kesan : Imunisasi tidak lengkap

Riwayat makanan• Usia 0-3 bulan : ASI saja setiap 2 sampai 3 jam dengan durasi

10-15 menit sekali. • Usia 3-5 bulan: ASI dihentikan karena ASI tidak keluar, lalu

diganti dengan susu formula setiap 2 sampai 3 jam dengan durasi 10-15 menit sekali.

• Usia 6-7 bulan: bubur susu diberikan 3 kali sehari dan susu formula setiap 2 sampai 3 jam dengan durasi 10-15 menit sekali

• Usia 8-10 bulan : nasi tim dan lauk di haluskan sebanyak 3 x sehari dan susu formula setiap 5 jam dengan durasi 10 menit

• 11 bulan- sekarang : nasi + lauk 2 kali sehari dan sering “ngemil” makanan warung dan susu formula 4 x sehari , tiap kali minum 200cc.

Kesan : Riwayat makan kurang baik

Milestone usia 24-36 bulanPerkembangan Usia

Jalan naik tangga sendiri 2 tahun

Dapat bermain dan menendang bola kecil 1 tahun

Mencoret-coret pensil pada kertas 1 tahun 6 bulan

Bicara dengan baik menggunakan 2 kata Belum bisa

Dapat menunjuk 1 atau lebih bagian tubuhnya ketika diminta

Belum bisa

Melihat gambar dan dapat menyebut dengan benar nama 2 benda atau lebih

Belum bisa

Membantu memungut mainannya sendiri 1 tahun

Makan nasi sendiri tanpa banyak tumpahMelepas pakaiannya sendiri

1 tahun 6 bulan

Kesan : Perkembangan tidak sesuai usia

Denver Test

Riwayat Sosial dan Lingkungan• Lokasi :

– Rumah dengan luas tanah 10 x 12 m = 120 meter persegi dan Luas Bangunan = 6 x 12 m = 72 meter persegi, Berlokasi di Kerasaan, Sleman, DIY

• Rumah: – Dirumah ini tinggal 1 keluarga yaitu ibu pasien, pasien dan kakak pasien – Ruangan dibatasi dinding bata yang dicat dan pintu untuk masuk ke

kamar. Lantai rumah sudah berkeramik dan semen. – Sumber air berasal dari sumur.– Manajemen pembuangan sampah anorganik di bakar sendiri sedangkan

sampah organik di buang ke sawah.– Ventilasi dan pencahayaan kurang baik.

– Kamar mandi terletak di luar rumah dengan wc dan bak mandi berkeramik.

– Keluarga tidak memiliki hewan peliharaan.– Ayah pasien bekerja di luar pulau (Kalimantan) dan jarang pulang,

kira-kira 1 tahun 2 kali.• Pendapatan keluarga Rp 1.500.000,- per bulan• Tidak memiliki asuransi

Kesan: Kondisi ekonomi sedang

Denah Rumah

Rumah (tampak depan)

Rumah (tampak depan)

Pintu Masuk Utama

Pintu Masuk lewat warung

Ruang Tamu

Kamar Tidur 1

Kamar Tidur 2

Kamar Tidur 3

Ruang Makan

Bagian Belakang Rumah

Kamar Mandi dan Dapur

Plafon Rumah

Lingkungan atau jalanan di sekitar rumah

Penilaian Rumah SehatNo Aspek Penilaian Kriteria Nilai Bobot

I Komponen Rumah 31

1. Langit-langita. Tidak ada 0

62b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan

1

c. Ada, bersih, tidak rawan kecelakaan 2

2. Dindinga. Bukan Tembok 0

62b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata yang tidak diplester/papan/tidak kedap air

1

c. Permanen, papan kedap air 2

3. Lantaia. Tanah 0

62b. Papan/anyaman bambu/plesteran 1

c. Ubin/keramik 2

4. Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0 0

b. Ada 1

5. Jendela ruang keluarga

a. Tidak ada 0 31

b. Ada 1

6. Ventilasia. Tidak ada 0

31b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% luas lantai

1

c. Ada, luas ventilasi permanen >10% luas lantai

2

7. Lubang asap dapura. Tidak ada 0

0b. Ada lubang ventilasi dapur < 10% luas lantai dapur

1

c.. Ada lubang ventilasi dapur < 10% luas lantai dapur

2

Penilaian Rumah Sehat

8. Pencahayaan a. Tidak terang (tidak dapat digunakan untuk membaca)

0

31b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk dipergunakan membaca normal

1

c. Terang dan tidak silau, dapat dipergunakan membaca normal

2

II Sarana Sanitasi 25

1. Sarana air bersih

a. Tidak ada 0

25

b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan

1

c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan

2

d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan

3

e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan

4


2. Jamban (sarana pembuangan kotoran)

a. Tidak ada 0

100

b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sungai/kolam

1

c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai/kolam

2

d. Ada, bukan leher angsa, septic tank 3

e. Ada, leher angsa, septic tank 4

3. Sarana pembuangan air limbah

a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah

0

50

b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan sumber air < 10m)

1

c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2

d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak air>10m)

3

e. Ada, disalurkan ke selokan tertutup 4


4. Sarana pembuangan sampah

a. Tidak ada 025b. Ada, tidak kedap air, terbuka 1

c. Ada, kedap air, terbuka 2

d. Ada, kedap air, tertutup 3

III Perilaku Penghuni 44

1. Membuka jendela kamar

a. Tidak pernah dibuka 00b. Kadang-kadang 1

c. Setiap hari dibuka 2

2. Membuka jendela ruang keluarga

a. Tidak pernah dibuka 088b. Kadang-kadang 1

c. Setiap hari dibuka 2

3. Membersihkan halaman rumah

a. Tidak pernah 044b. Kadang-kadang 1

c. Setiap hari 2


4. Membuang tinja bayi dan balita ke jamban

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ sembarangan

088

b. Kadang-kadang ke jamban 1

c. Setiap hari ke jamban 2

5. Membuang sampah ke tempat sampah

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ sembarangan

0

88b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah

1

c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah

2

Total Hasil Penilaian 0 787


• Kriteria rumah sehat jika mencapai 1068-1200• Kriteria rumah tidak sehat jika < 1068

Penilaian Total : 787Kesan : Tidak memenuhi kriteria rumah sehat


Penilaian Asih

Orang tua memberikan perhatian dan kasih sayang yang cukup pada anak.

Tidak tampak tanda kekerasan fisik pada tubuh.Selain ibu, anggota keluarga yang tinggal serumah

juga memberikan perhatian dan kasih sayang.Ayah tidak ada di rumah, sehingga perhatian dari

ayah kurang.Kesan : asih baik

Penilaian AsahAnak distimulasi oleh keluarga di rumah : •Bahasa : keluarga sering mencoba berbicara dengan anak dan berkomunikasi dengan bahasa nonverbal walaupun anak memang sulit diajak berkomunikasi.•Motorik halus : anak sering diajari untuk menulis dan melakukan hal yang diperintahkan, dan anak sering diajak bermain puzzle huruf.•Motorik kasar : Ibu sering mengajak berjalan-jalan, anak sering bermain di air, anak sering diajak untuk bermain tendang bola.•Personal sosial : ibu sering mengajak anak tersenyum, bersenda gurau, dan sering mengundang teman-temannya untuk bermain di rumah.

Kesan : asah baik

Penilaian Asuh

• Pakaian layak dan bersih• Higienitas diri baik, mandi teratur 2 x sehari• Nutrisi: Usia 0-3 bulan : ASI saja setiap 2 sampai 3

jam dengan durasi 10-15 menit sekali. • Usia 3-5 bulan: ASI dihentikan karena ASI tidak

keluar, lalu diganti dengan susu formula setiap 2 sampai 3 jam dengan durasi 10-15 menit sekali.

• Usia 6-7 bulan: bubur susu diberikan 3 kali sehari dan susu formula setiap 2 sampai 3 jam dengan durasi 10-15 menit sekali

• Usia 8-10 bulan : nasi tim dan lauk di haluskan sebanyak 3 x sehari dan susu formula setiap 5 jam dengan durasi 10 menit

• 11 bulan- sekarang : nasi + lauk 2 kali sehari dan sering “ngemil” makanan warung dan susu formula 4 x sehari , tiap kali minum 200cc.

• Imunisasi hep B 0 hari saat lahir, BCG, DPT-HiB, dan IPV sudah dilakukan, namun belum dilakukan vaksin ulangan pada usia 18 -24 bulan.

Kesan : asuh tidak baik

Pola pencarian pelayanan kesehatan

• Jika anak sakit orang tua membawa anak ke bidan, kurang lebih 5 menit dengan motor

• Complementary medicine: – Badan anak dipijat karena pilek dan batuk

Persepsi terhadap kesehatan anak

• Orang tua peduli dengan kesehatan anak, apabila sakit diantar ke dokter dan mengikuti saran dokter demi kesembuhan anak

Riwayat pertumbuhan

• Anak lahir BB: 2600 gr• Umur 1 minggu (?)• Umur 2 minggu (?)• Umur 5 minggu (?)• Umur 6 minggu (?)

KMS

ANAMNESIS SISTEM

• Termoregulasi : Tidak ada demam

• Central nervous system : Kejang tidak ada, penurunan kesadaran tidak ada

• Kardiovaskuler : Kebiruan tidak ada, jantung berdebar tidak ada, pucat tidak ada

• Respiratorius : Terdapat batuk, sesak saat batuk, ada pilek dan bersin

• Gastrointestinal : BAB cair tidak ada, makan nasi lauk serta masih minum susu formula,

diare tidak ada

• Urogenital : BAK lancar, warna kuning jernih

• Integumentum : Tidak ada kuning, tidak ada biru (sianosis),

• Muskuloskeletal : Tidak ada kelainan bentuk (deformitas)

Pemeriksaan fisik22 September 2014•Kesan Umum:

- Compos Mentis, baik.

•Tanda Vital:–Nadi frekuensi :120x/menit, teratur, isi dan tegangan cukup–Suhu 36,5 C suhu aksilla–Pernapasan RR 30x/menit, teratur, tipe abdominothorakal.

Status gizi

• Klinis: baik• Pengukuran antropometris– BB : 11 kg– TB : 83 cm– LK : 48,0 cm– LD : 51 cm– LLA : 15,5 cm

PB/U z-2 < z < -3

BB/U z < -3

BB/PB zZ <-3SD

Nellhaus

NORMOCEPHAL

• Pemeriksaan Khusus:– Leher : tidak ada pembesaran limfonodi– Thorax : simetris, ketinggalan gerak (-),

retraksi(-)– Jantung : S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising

(-), kardiomegali (-)

• Kulit : Baggy pants (-), kulit kering (-)

• Kelenjar limfe : Leher/aksilla/inguinal tidak teraba

• Kepala:

– Rambut warna hitam, tipis, tidak mudah dicabut

– Ubun-ubun kepala sudah menutup

– Mata: konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik(-/-), strabismus (-/-), bercak Bitot (-), xerophtalmia

(-), hiperemis (-/-)

– Hidung:discharge(-), nasal flare (-), tidak ada deformitas

– Telinga:discharge(-), tidak ada deformitas, tidak ada tanda inflamasi

– Mulut: mukosa lembab

– Gigi: karies (+)

• Otot : eutrofi• Tulang : tidak terdapat deformitas, krepitasi (-)• Sendi : gerak bebas

• Paru paru depan

Kanan Pemeriksaan Kiri

Simetris, KG(-), retraksi(-)

Inspeksi Simetris, KG(-), retraksi(-)

Tidak dilakukan Palpasi Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Perkusi Tidak dilakukan

Vesikuler(+)normal

Rh (-)

Auskultasi Vesikuler(+)normal

Rh (-)

• Paru paru belakang

Kanan Pemeriksaan Kiri

Simetris, KG(-), retraksi(-)

Inspeksi Simetris, KG(-), retraksi(-)

Tidak dilakukan Palpasi Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Perkusi Tidak dilakukan

Vesikuler(+)normal

Rh (-)

Auskultasi Vesikuler(+)normal

Rh (-)

• Abdomen:– Supel, bising usus (+) normal, turgor/elastisitas baik– Hepar tak teraba– Lien tak teraba

– Anogenital: laki-laki, macro/micropenis (-), hipospadia (-), epispadia (-), webbed penis (-), rugae scrotum normal, orchidometri (3 ml/3ml)

• Ekstremitas:– Akral hangat, nadi kuat, CRT <2s– Tidak ada edem– Tidak ada deformitas

Pemeriksaan neurologisTungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri

gerakan bebas bebas bebas bebas

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus N N N N

Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Refleks fisiologis normal normal sdn Sdn

Refleks Patologis negatif negatif

Clonus Tidak ada Tidak ada

Meningeal sign Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan BERA

23 September 2014

Telinga kiri : profound, distal neural hearing lossTelinga kanan : profound, distal neural hearing lossClams (bahasa) : D Q Clams 50 (speech delay)

D Q CAT 70 Scala Capute : FSDR 122

Tes Daya DengarUmur 0-6 bulan

1. Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau berbuat kegaduhan, apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari tidurnya?

Ya Tidak

2. Pada waktu bayi tidur terolentang dan anda duduk di dekat kepala bayi pada posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan dengan keras, apakah bayi terkejut atau mengerdipkan matanya atau menegangkan tubuh sambil mengangkat tangan dan kaki ke atas?

Ya Tidak

3. Apabila ada suara nyaring (misal suara batuk, salak anjing, piring jatuh ke lantai dll) apakah bayi terkejut atau terlompat

Ya Tidak

Interpretasi tes daya dengar

– Jumlah Ya: 3

Kesan: Tidak mengalami gangguan pendengaran

DATA LIST

• 3MSBRS batuk-batuk tidak berdahak, tetapi lama-lama berdahak dengan durasi 5-10 menit.

• Saat batuk sampai mengeluarkan lendir dan muka merah.

• Batuk terutama malam hari.

• Setelah batuk terlihat lemah.

• Riwayat vaksin BCG belum karena pasien sedang sakit.

• Batuk lama dalam keluarga ada yaitu kakek.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan.•KU : Aktif•HR : 139x/menit•RR : 40x/menit•Suhu : 36,4•SpO2 : 98% (room air)•Thorak tidak ada retraksi•Suara kedua paru vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)•Status gizi : BB/PB = <-3 SD

Hasil lab :Trombositosis, Leukositosis, Limfositosis

Assessment

• Probable pertusis dd infeksi virus• Gizi buruk tipe marasmik• Stunted

Plan• Erytromicin 40-50mg/kgBB/ hari dibagi 4 dosis

= 112-140mg/hari = 30mg tiap 6 jam P.O• Management gizi buruk.1. Atasi hipoglikemi2. Management hipotermi3. Management dehidrasi4. Management inbalance elektrolit5. Management antibiotik 6. Nutrisi asi 12 x 25-30 ml7. Micronutrien8. Stimulasi9. Monitor10.Vit A 50.000 IU

KUNJUNGAN KE PUSKESMAS

EPIDEMIOLOGI

• Angka pelaporan kejadian pertusis di daerah cakupan Puskesmas Gedong Tengen adalah 0 kejadian

• Angka kejadian infeksi pasca vaksinasi bagi penyakit campak adalah 1 kejadian

VAKSINASI

• Dilakukan setiap hari selasa• Pasien yang mendapatkan vaksinasi kebanyakkan

adalah pasien lama yang sudah kontrol• Vaksin disimpan di ruangan khusus dalam sebuah

kulkas. Suhunya di dikontrol sekitar 2-8’C• Ruangan penyimpanan vaksin tidak terkena sinar

matahari. Vaksin yang digunkan tidak ada yg melewati expirate date

SUHU VAKSIN

Terima kasihMohon Asupan

Presentasi PEDSOS 170914

Documents