Karta ciąży Data: ........................................ Nazwisko: ................................................................ Imię/imiona: ............................................................ Adres zamieszkania: ........................................................... ........................................................... ............................................................ Numer PESEL: ............................................................... Data urodzenia: ............................................................ Dokument tożsamości: .............................................................................................. I. Dane ogólne o stanie zdrowia: Data ostatniej miesiączki Termin porodu wg ostatniej miesiączki Termin porodu wg USG Grupa krwi matki Numer badania, na podstawie którego dokonanu wpisu grupy krwi i czynnika Rh Masa ciała Wzrost BMI MAP/03949/05/19 1
10
Embed
Karta ciąży - MamadhaZidentyfikowane czynniki ryzyka w trakcie ciąży Przebieg porodu Masa urodzeniowa dziecka III. Przebyte choroby: Choroby przewlekłe Pobyty w szpitalach Zabiegi
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Numer badania, na podstawie któregodokonanu wpisu grupy krwi i czynnikaRh
Masa ciała
Wzrost
BMI
MAP/03949/05/19 1
II. Poprzednie ciąże i porody:
Liczba porodów: .................... Liczba poronień: ....................
Data Czas trwania ciążyZidentyfikowane czynniki ryzyka w trakcieciąży
Przebieg porodu Masa urodzeniowa dziecka
III. Przebyte choroby:
Choroby przewlekłe
Pobyty w szpitalach
Zabiegi i opercje
Szczepienia/surowice
Uczulenia
Obciążenia dziedziczne
Orzeczenia (np. o stopniuniepełnosprawności)
IV. Badanie ginekologiczne w momencie rozpoznania ciąży:
Data rozpoznania ciąży: ........................................
Data pierwszej wizyty w związku z rozpoznaniem ciąży: ........................................
Opis badania:
Badanie piersi:
MAP/03949/05/19 2
MAP/03949/05/19 3
V. Pozostałe badania:
MAP/03949/05/19 4
VI. Oświadczenia i dane osób sprawujących opiekę nad pacjentką wtrakcie ciąży:
Dane lekarza prowadzącego ciążę:
Imię i nazwisko: ........................................................................................................................................................................................
Nazwa podmiotu leczniczego/gabinetu: ........................................................................................................................................
Potwierdzam, iż Pani ................................................................................ została przeze mnie objęta opieką w trakcieciąży
Data: ....................
Dane położnej:
Imię i nazwisko: ........................................................................................................................................................................................
Nazwa podmiotu leczniczego/gabinetu: ........................................................................................................................................
Potwierdzam, iż Pani ................................................................................ została przeze mnie objęta opieką w trakcieciąży i po porodzie