Choroby serca i płuc w ciąży. Niedokrwistość w ciąży. Wg opracowania: dr Julii Zaręby -Szczudlik Dr hab. n. med. Mariusz Jasik II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM Kierownik : prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski I WL - 2016/2017 rok
117
Embed
Choroby serca i płuc w ciąży. Niedokrwistość w ciąży. · Wiek matki < 20 i > 35 lat Palenie papierosów ... Wskazane jest zniesienie niepokoju chorej i bólu poprzez
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Choroby serca i płuc w ciąży.
Niedokrwistość w ciąży.
Wg opracowania: dr Julii Zaręby-Szczudlik
Dr hab. n. med. Mariusz JasikII Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM
Kierownik : prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski
I WL - 2016/2017 rok
FIZJOLOGICZNE ZMIANY W UKŁADZIE
KRĄŻENIA W CIĄŻY
czynności serca średnio o 10 / min
kurczliwości mięśnia sercowego
objętości minutowej serca o 30-50%
objętości krwi krążącej o 40-50%
oporów naczyń obwodowych i płucnych
ciśnienia tętniczego krwi,
głównie ciśnienia rozkurczowego.
2
POJEMNOŚĆ MINUTOWA SERCA
• od 6 tyg. (szczyt 28-30 tyg.: o 30-50%),
w czasie porodu dalszy wzrost o 30%
• po porodzie i wydaleniu łożyska szybka redukcja
(4-6 tygodni wyższa o 15-20% od wartości przed ciążą),
• zależność pojemności minutowej w zaawansowanej
ciąży od pozycji ciała – od połowy ciąży powiększająca
się macica uciska na tętnicę główną (istnieje możliwość
upośledzenia ukrwienia łożyska – należy unikać leżenia
w pozycji na wznak), a później na żyłę główną dolną,
w wyniku czego mogą wystąpić ograniczenie dopływu
krwi do prawego serca (zespół żyły głównej dolnej). 3
INNE ISTOTNE ZMIANY
• przepływ maciczno-łożyskowy pod koniec
ciąży ≥ 500 ml /min
• wzrost przepływu nerkowego o około 1/3
• przyspieszony metabolizm - 7x wzrost
przepływu przez skórę i mięśnie,
• nadkrzepliwość - białka S, które hamuje
proces krzepnięcia, zastój krwi oraz
nadciśnienie żylne4
OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI
SERCA W CIĄŻY
Kobieta ciężarna z chorobą serca ma podwyższone ryzyko
powikłań sercowo-naczyniowych
oraz
wystąpienia powikłań
u noworodka
5
OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI
SERCA W CIĄŻY
1. Kobiety z chorobą serca wykrytą
przed ciążą
2. Kobiety z chorobą serca wykrytą
w czasie ciąży
6
OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI
SERCA W CIĄŻY
1. Zmniejszona tolerancja wysiłku -
duszność wysiłkowa
2. Utrudnione głębokie oddychanie
3. Nasilenie tonów serca – szmer skurczowy nad
koniuszkiem (niedomykalność zastawki mitralnej) nad koniuszkiem promieniuje do lewego dołu pachowego
I– brak objawów chorobowych w spoczynku i w czasie wysiłku
II– niewielkie ograniczenie aktywności przy umiarkowanym wysiłku
III – dolegliwości pojawiają się już przy niewielkim wysiłku
IV – dolegliwości występują w spoczynku
12
OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI
SERCA W CIĄŻY
Czynniki ryzyka powikłań u matki:
Niewydolność serca, groźna arytmia, przemijające
niedokrwienie mózgu, udar mózgu w wywiadzie
Niewydolność serca > II stopnia NYHA w ciąży
Zwężenie w drodze przepływu krwi przez lewą komorę
(pow. ujścia zast. mitralnej < 2cm2, pow. ujścia zastawki
aortalnej < 1,5cm2)
Frakcja wyrzutowa lewej komory < 40%
13
OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI
SERCA W CIĄŻY
Jeden czynnik ryzyko powikłań u matki
25%
Więcej niż jeden czynnik ryzyko powikłań u matki
75%
14
OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI
SERCA W CIĄŻY
Najczęstsze powikłania:
Nasilone zaburzenia rytmu serca
Obrzęk płuc
Sposób porodu nie zmienia ryzyka
15
OPIEKA NAD KOBIETĄ Z CHOROBAMI
SERCA W CIĄŻY
Czynniki ryzyka powikłań u płodu:
Niewydolność serca > II stopnia wg NYHA lub sinica
Frakcja wyrzutowa lewej komory < 40%
Zwężenie w drodze przepływu krwi przez lewą komorę
(pow. ujścia zast. aitralnej < 2cm2, pow. ujścia zast. aortalnej
< 1,5cm2)
Wiek matki < 20 i > 35 lat
Palenie papierosów
Leczenie przeciwzakrzepowe
Ciąża wielopłodowa 16
RYZYKO ZGONU ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ
U KOBIET Z WADAMI SERCA
DUŻE – ŚMIERTELNOŚĆ 25-50% MATKI
Nadciśnienie płucne w przebiegu zespołu Eisenmengera
Zespół Eisenmengera - wywołany wrodzonymi wadami serca powodującymi przeciek z lewej komory serca do prawej, przeciek między lewym a prawym przedsionkiem serca lub przeciek przez połączone pnie tętnicze. Może być wywołany siniczymi wadami serca, np. tetralogia Fallota i wadami niesiniczymi, np. ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub ubytek w przegrodzie międzykomorowej. W dziciństwie zaniechanie diagnostyki i odmowa leczenia chirurgicznego. Obecnie: np. bosentan bloker rec. A i B endoteliny 1, blokery fosfodiesterazy typu 5 (sildenafil), prostanoidy.
Zespół Marfana z uszkodzeniem m.in. aorty (poszerzenie)
Zaawansowane zwężenie zastawki aorty
Niewydolność serca III lub IV stopnia wg NYHA 17
RYZYKO ZGONU ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ
U KOBIET Z WADAMI SERCA
ŚREDNIE – ŚMIERTELNOŚĆ 5-15% MATKI
Nieoperowane lub po operacji paliatywnej wady pierwotnie sinicze
Serce o fizjologii pojedyńczej komory po operacji Fontana
Wady z systemową komorą serca o morfologii prawej komory
Nieoperowana koarktacja aorty
Stenoza mitralna
Umiarkowana stenoza aortalna
Protezy zastawkowe
Zaawansowane zwężenie tętnicy płucnej
Niewydolność serca II stopień wg NYHA18
RYZYKO ZGONU ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ
U KOBIET Z WADAMI SERCA
MAŁE – ŚMIERTELNOŚĆ < 1% MATKI
pozostałe wady serca
19
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA.
Zalecenia ogólne:
Ograniczenie obciążenia serca - odpoczynek,
unikanie wysiłku fizycznego, gorąca i wilgotności
Unikanie nadmiernego przyrostu masy ciała -
odpowiednia dieta
Profilaktyka, wczesne rozpoznanie i leczenie
chorób obciążających układ krążenia:
infekcje
nadczynność tarczycy
niedokrwistość
gorączka20
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA.
Zalecenia ogólne:
Unikanie sytuacji stresogennych
Unikanie używek:
alkohol
kawa
palenie tytoniu (czynne i bierne)
21
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA
I TRYMESTR
1. Pacjentki z niskim i umiarkowanym ryzykiem
wizyty co 3-4 tygodnie
pacjentki z dużym ryzykiem co 2 tygodnie
2. Badanie ginekologiczne, cytologia
3. Badania labolatoryjne: morfologia, glikemia
na czczo, badania wątrobowe i nerkowe, układ
krzepnięcia, elektrolity
4. Badania bakteriologiczne: posiew moczu, posiew
z kanału szyjki macicy 22
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA
I TRYMESTR
5. Badanie USG w 12 tyg.ciąży
6. Konsultacja stomatologiczna
7. Konsultacja kardiologiczna, echo serca matki,
EKG
23
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA
II TRYMESTR
1. Pacjentki z niskim ryzykiem wizyty co 3 tygodnie,
pacjentki z umiarkowanym i dużym ryzykiem
wizyty co 2 tygodnie
2. Echo serca płodu 20-24 t.c.
3. Badania laboratoryjne
4. Badania bakteriologiczne
24
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA
II/III TRYMESTR
1. OGTT 24-28 tydzień ciąży
2. Pacjentki z umiarkowanym i dużym ryzykiem –
hospitalizacja 26-28 tyg.ciąży
25
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA
III TRYMESTR
1. Pacjentki z niskim ryzykiem wizyty co 2 tygodnie,
pacjentki z umiarkowanym i dużym ryzykiem
wizyty co tydzień
2. Badania laboratoryjne
3. Badania bakteriologiczne
26
OPIEKA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ
Z CHOROBĄ SERCA
III TRYMESTR
4. Badanie USG 30-32 tygodniem ciąży,
następnie w 36 tygodniu ciąży
5. KTG* nr 1 / tydzień /:
- pacjentki z niskim ryzykiem od 34 tygodnia ciąży,
Leczenie: nie odbiega od ogólnie przyjętego schematu
Plastyka wieńcowa z implantacją stentu
(postępowanie z wyboru)
Brak dostępności interwencji naczyniowej -
fibrynoliza
W razie powikłań: zamknięcie tętnicy wieńcowej
(dyssekcja naczyniowa) - leczenie
kardiochirurgiczne52
KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA
1/1300 D0 1/15000 PORODÓW
Kryteria diagnostyczne:
Wystąpienie niewydolności serca w ostatnich miesiącach
ciąży (7% - III trymestr) lub w okresie 5-6 miesięcy po
porodzie (ok. 93%)
Brak uzasadnienia etiologicznego niewydolności serca
Brak podstaw do rozpoznania choroby serca w okresie
poprzedzającym ciążę
Zaburzenia czynności skurczowej lewej komory w badaniu
echokardiograficznym. 53
KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA
1/1300 D0 1/15000 PORODÓW
Etiologia nieznana - hipotezy:
– Stres oksydacyjny
– Kardiotoksyczne fragmenty prolaktyny
– Reakcja zapalna
– Aktywacja układu immunologicznego
– Niedożywienie
– Zakażenie wirusowe
– Zwiększone stężenie relaksyny
– Leczenie tokolityczne beta-mimetykami
– Predyspozycje rodzinne54
KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA
1/1300 D0 1/15000 PORODÓW
Czynniki ryzyka:
– Wielorodność
– Ciąża mnoga
– Wiek matki >30 lat
– PIH
– Rasa czarna
55
KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA
1/1300 D0 1/15000 PORODÓW
Objawy:
– Ból w klatce piersiowej
– Duszność spoczynkowa
– Napadowa duszność nocna
– Kaszel zmęczenie
– Obrzęki kończyn dolnych
56
KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA
1/1300 D0 1/15000 PORODÓW
Badanie kliniczne:
– Poszerzenie żył szyjnych
– Tachykardia
– Tachypnoe
– Obrzęki kończyn dolnych
– Rytm cwałowy
– Furczenia nad polami płucnymi
– RTG: kardiomegalia
– EKG: tachykardia zatokowa
dodatkowe pobudzenia przedsionkowe
nieswoiste zmiany ST-T
Rozpoznanie: BADANIE ECHOKARDIOGRAFICZNE 57
KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA
1/1300 D0 1/15000 PORODÓW
Odległa prognoza zależna od szybkości zmniejszania się serca po porodzie. U około 20% chorych normalizacja objętości serca w okresie 6-12 miesięcy po porodzie.
U chorych z utrzymującym się powyżej 6 miesięcy powiększeniem serca - rokowanie złe, w następnych ciążach nawrót niewydolności serca.
Błona śluzowa ulega przekrwieniu, obrzękowi, zwiększa się wydzielanie śluzu a naczynia krwionośne są bardziej kruche.
Poszerzenie tchawicy i oskrzeli (progesteron) -zwiększenie wentylacji pęcherzykowej (nawet o 65%)
Macica unosi przeponę w górę, poszerza się wymiar poprzeczny i A-P klatki piersiowej- powoduje to systematyczne zmniejszanie się czynnościowej pojemności zalegającej (FRC) i objętości zalegającej (RV)
Wzrasta wentylacja minutowa, głównie przez wzrost objętości oddechowej (TV)
NFH bolus 80j/kgmc lub 5000-10 000 j, następnie ciągły
wlew 20 000-40 000jm/24h
!gdy nie ma bezwzględnych przeciwwskazań
Trombolityczne
altepaza (rtPA), streptokinaza
!nie urokinaza
bezwzgl.przeciwwsk. do trombolizy:
czynne krwawienie z narz.wew.
przebyte samoistne krwawienie wewnątrzczaszkowe
Inwazyjne: embolektomia płucna wykonywana w nielicznych
ośrodkach, śmiertelność >20%.
84
Zator wodami płodowymi
Zawsze należy pamiętać, że po wstępnej poprawie
krążeniowo-oddechowej może rozwinąć się DIC
lub ARDS, a części kobiet rozwija się hipoksemiczne
uszkodzenie mózgu.
85
NIEDOKRWISTOŚĆ
W CIĄŻY
Niedokrwistość
• Stan charakteryzujący się obniżeniem stężenia
hemoglobiny w jednostce objętości krwi,
poniżej normy uzależnionej od wieku i płci
Kobiety:
• hemoglobina (HGB) -
norma 11-15 g/dl; 6,8-9,3 mmol/l
• hematokryt (HCT) - norma 37-47%
87
Niedokrwistość w ciąży
< 11 g/dl< 6,82mmol/l
wg. WHO
88
Podział zaawansowania
niedokrwistości
• LEKKA 10-11 g%
• UMIARKOWANA 9-10g%
• CIĘŻKA < 9 g%
89
Epidemiologia
Występowanie niedokrwistości wśród
ciężarnych:
• 30-70%
–95% niedokrwistość z niedoboru
żelaza
–5% - inne (megaloblastyczne,
aplastyczne)
90
Niedokrwistości związane z
niedoborem żelaza• Związana ze zwiększonym zapotrzebowaniem żelaza
• Niedostateczna podaż - niedożywienie, niewłaściwa dieta
• Związana z zaburzeniami wchłaniania żelaza-niedokwasota soku żołądkowego, zespoły złego wchłaniania, stany po operacjach żołądkowo-jelitowych, biegunki
• Związana z utratą żelaza (krwawienia przewlekłe i ostre)
• Związana z zaburzeniami gospodarki żelaza -niedokrwistość w przebiegu procesów zapalnych i chorób nerek
91
Objawy kliniczne
• Ogólne: osłabienie, łatwa męczliwość,
słaba tolerancja wysiłku, łatwość zapadania
na infekcje
• OUN: szum w uszach, mroczki przed
oczami, zawroty i bóle głowy, senność
• Ukł.sercowo-naczyniowy: przyśpieszenie
akcji serca, czynnościowy szmer
skurczowy, bóle wieńcowe
• Bladość powłok 92
Objawy kliniczne
• Skóra - sucha, popękana, zajady
• Włosy - łamliwość, wypadanie, rozdwajanie
• Paznokcie - łamliwość, zaburzenia troficzne
• Język - zaczerwienienie i wygładzenie
• Zaburzenia połykania
• Opaczne łaknienie
93
Konsekwencje niedokrwistości
dla matki
1. upośledzenie funkcji łożyska(poronienie, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, hipotrofia)
2. zaburzenie procesów energetycznych w macicy w czasie porodu (zaburzenia czynności skurczowej, atonia w III okresie porodu)
3. osłabienie reakcji odpornościowych (zakażenie, opóźnienie gojenia się ran)
4. brak adaptacji do ewentualnego krwawienia po porodzie 94
Konsekwencje niedokrwistości
dla płodu
• mała masa urodzeniowa
• wcześniactwo
• obniżenie poziomu hemoglobiny
płodowej
• wzrost częstości występowania
niedokrwistości u noworodków
95
Diagnostyka
• Badanie podmiotowe i przedmiotowe
• Ocena poziomu Er, Hb, Ht, MCV, MCH
• Ocena stężenia żelaza
• Stężenie ferrytyny
• Ocena TIBC
• Krzywa wchłaniania żelaza
96
Diagnostyka
• ERYTROCYTY: anizocytoza (najwcześniej
pojawiająca się zmiana morfologiczna,
MCV < 80um3, MCH< 27pg, Hb < 11g%
• STĘŻENIE Fe W SUROWICY:
zwykle obniżone, może być jednak prawidłowe
• TIBC i UIBC- najczęściej podwyższone
• STĘŻENIE FERRYTYNY-
zwykle mniejsze niż 10 ug/l
97
Stężenie Fe w surowicy
12-27 mol/l
70-150 g/dl
Fe występuje w surowicy
tylko w postaci związanej
z białkiem- transferryną
98
Gospodarka Fe
W ciągu doby ok. 21 mg Fe
wykorzystywanych jest do syntezy 6,5g
hemoglobiny. Używane do syntezy Fe
pochodzi głównie ze starzejących się
i niszczonych erytrocytów.
99
Gospodarka Fe
Przeciętna dieta dzienna zawiera
10-40 mg Fe, z czego w przewodzie
pokarmowym wchłania się ok. 10%
tj. 1-4 mg
100
Dzienne zapotrzebowanie
na żelazo
I trymestr 3-4 mg
II trymestr 7-8 mg
III trymestr 12-15 mg
101
Gospodarka Fe
„Absorpcja żelaza z pożywienia w 36 tygodniu
ciąży wzrasta aż 9-krotnie w stosunku do
absorpcji w 12 tygodniu ciąży (wzrost absorpcji
nie był spowodowany anemią ciężarnych.)”Barrett: British Medical Journal 1994 Volume 309 (6947) , pp79-82
102
Krzywa wchłaniania żelaza
• Wskazania: nieskuteczność leczenia doustnego
• Warunki: odstawienie prep. Fe na kilka dni przed testem
• Doustnie 1 g siarczanu żelazawego(7,5 tab. Ascoferu)
• Ocena stężenia Fe w surowicy na czczo i po 1, 2, 3 ... godz.
– (max. wzrost po ok. 2-3 godz. przynajmniej 2x)103