Rehabilitacja osób po urazach narządu ruchurehabilitacja.wum.edu.pl/sites/rehabilitacja.wum.edu.pl/files/e057... · choroba zatorowo-zakrzepowa, depresja, niedokrwistość, zaniki

Rehabilitacja osób po urazach narządu ruchu

wybrane zagadnienia

Piotr Tederko

Cel

przywracanie funkcji pogorszonych w przebiegu zmian pourazowych

Wydolność

fizyczna Funkcje ruchowe

Funkcje psychiczne

lokomocja

manipulacja

ostre przewlekłe

obrażenie unieruchomienie

PTSD

Funkcje poznawcze

Funkcje społeczne

depresja

Struktury ciała

Funkcje ciała

powikłania

aktywność

uczestniczenie

Cel


ograniczenie fizycznych i psychicznych następstw urazu, przyspieszenie osiągnięcia celu leczenia pourazowego, ochrona pacjenta przed powikłaniami związanymi z

przebytym urazem, ochrona pacjenta przed powikłaniami związanymi z

realizowanym leczeniem (zachowawczym, czy operacyjnym),

uzyskania najkorzystniejszej adaptacji i kompensacji w związku z powstałymi stratami pourazowymi,

tworzenie warunków szybkiej aktywizacji zawodowej, pełna adaptacja rodzinna i społeczna

Wczesna interwencja


Odosobniona interwencja jest mniej efektywna niż kompleksowa

Lekarz specjalista RM

Logopeda

Psycholog

Pracownik socjalny

Terapeuta zajęciowy

Personel pielęgniarski

Fizjoterapeuta

Inżynier rehabilitacyjny

Traumatolog Neurochirurg Urolog Chirurg ogólny Neurolog Lek. ch. wewnętrznych

Psychiatra

Bent N, Tennant A, Swift T, Posnett J, Chamberlain MA. Team approach versus ad hoc health services for young people with physical disabilities: a retrospective cohort study. Lancet 2002; 360: 1280–1286

2nd Congress BNC-PRM Vilnius 2011, Rehabilitation team: Workshops and Round Table

Rehabilitacja

Wczesna interwencja


Realizacja wczesnej rehabilitacji a/ szybka pionizacja chorego - pionizacja bierna - pionizacja czynna b/ przeciwdziałanie powikłaniom związanym z unieruchomieniem (odleżyny, choroba zatorowo-zakrzepowa, depresja, niedokrwistość, zaniki mięśni) - zmiany pozycji ciała, - ćwiczenia oddechowe, bierne, czynne, samowspomagane, prowadzone, czynno-bierne w obrębie łóżka c/ wdrożenie samoobsługi d/ nauka chodzenia e/ osiągnięcie samodzielności w czynnościach codziennych f/ dopasowanie zaopatrzenia rehabilitacyjnego i nabycie umiejętności korzystania g/ redukcja lęku, zdobycie wiedzy o uwarunkowaniach społecznych h/ edukacja i informacja chorego i jego bliskich

Ciągłość interwencji tak długo, jak jest

to konieczne

Oddział leczenia ostrej fazy

Stacjonarny oddział rehabilitacji

oddział dzienny

ambulatorium

gabinet fizjoterapii

dom

środowisko

O sposobie, warunkach rehabilitacji decyduje lekarz specjalista rehabilitacji

medycznej

cel

Kryteria rozpoczęcia

Kryteria zakończenia

sposób

Diagnostyka i ocena funkcji

Diagnoza medyczna: • Choroba podstawowa • Choroby towarzyszące • Stadium i zaawansowanie

Ocena funkcjonalna: • Funkcja ręki: Fugl Meyer, ULFI • Lokomocja: Lequesne, WISCI, WST • Czynności codzienne WOMAC, ULFI, Barthel • Funkcja psychiczna: HADS • Ból: McGill, Barofsky, VAS • Jakość życia: SF-36, WHO-QOL, WHODAS • Funkcjonowanie społeczne: WHO-DAS, WHO-QOL, USER-p

Lekarz

• Diagnostyka • Weryfikacja diagnostyczna • Koordynacja oceny • Ustalenie programu i celu rehabilitacji • Farmakoterapia • Nadzorowanie i monitorowanie przebiegu i efektu

rehabilitacji • Kierowanie zespołem rehabilitacyjnym

Terapia zajęciowa

Fizjoterapia

Ortotyk, technik zaopatrzenia, bioinżynier

Psychoterapia

Pedagog

Zadania pracownika socjalnego

Funkcja i struktura Konsekwencje urazu

↓ siły mięśniowej

↓ zakresu ruchomości

Zespół lękowy

Kinezjofobia

Depresja

niestabilność

Ból przewlekły

Ból

PTSD

Utrwalona deformacja

Infekcja

↓ wydolności

osteoporoza

powikłania zakrzepowo-zatorowe

Zaburzenia troficzne

czynnej

biernej

Parę przykładów

whiplash

Uraz szyi w wyniku przeciążenia o charakterze akceleracji/deceleracji typowo dotyczący użytkownika samochodu uderzonego od tyłu lub z boku.

Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining “whiplash” and its management. Spine 1995; 20:1S-73S; Barnsley L, Lord S, Bogduk N. Whiplash injury. Pain. 1994;58(3):283-307. Mercer S, Bogduk N. The ligaments and annulus fibrosus of human adult cervical intervertebral discs. Spine. 1999;24(7):619-26.

whiplash

0

1

2a

2b

3

4

Brak

Brak

Brak

Obecność tkliwych punktów, prawidłowy zakres ruchomości

Obecność tkliwych punktów,

ograniczony zakres ruchomości

Osłabienie mięśni, zaburzenia czucia, nieprawidłowości odruchów ścięgnistych

Cechy złamań lub zwichnięć w obrębie

kręgosłupa

Ból, tkliwość, sztywność karku

Objawy podmiotowe Objawy przedmiotowe

Skala Quebec

Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining “whiplash” and its management. Spine 1995; 20:1S-73S

whiplash

• Osoby po WI częściej niż osoby z innymi urazami komunikacyjnymi wykazują postawę roszczeniową i angażują się w procesy sądowe

• Poczucie bycia „niewinną ofiarą”

• Dyskomfort wynikający z objawów ?

Mayou R, Bryant B. Psychiatry of whiplash neck injury. Br J Psychiat 2002;180:441-8

whiplash

• Litwa, lata 90-te: praktycznie brak możliwości uzyskania odszkodowania po WI

• 47% ofiar wypadków komunikacyjnych: objawy WAD o czasie trwania: średnim 3 dni, maksymalnym 17 dni

• Po roku brak różnic z grupa kontrolną (bez WI)

Obelieniene D, Schrader H, Bovim G, Miseviciene I, Sand T. Pain after whiplash: a prospective controlled inception cohort study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1999;66;279-283

whiplash

Hildingsson C, Toolanen G. Outcome after soft-tissue injury of the cervical spine. A prospective study of 93 car-accident victims. Acta Orthop Scand 1990;61:357–9; Norris SH, Watt I. The prognosis of neck injuries resulting from rear-end vehicle collisions. J Bone Joint Surg Br 1983;65:608–11; Schrader H, Obelieniene D, Bovim G, Surkiene D,

Mickeviciene D, Miseviciene I, Sand T. Natural evolution of late whiplash syndrome outside the medicolegal context. Lancet 1996;347:1207–11; Harder S, Veilleux M, Suissa S. The effect of socio-demographic and crash-related factors on the prognosis of whiplash. J Clin Epidemiol 1998;51:377–84; Allen ME, Weir-Jones I, Motiuk DR, Flewin KR, Goring RD, Kobetitch R, Broadhurst A. Acceleration perturbations of daily living. A comparison to “whiplash.” Spine 1994;19:1285–90; Mayou R, Bryant B.

Outcome of “whiplash” neck injury. Injury 1996;27:617–23; Taylor AE, Cox CA, Mailis A. Persistent neuropsychological deficits following whiplash: evidence for chronic mild traumatic brain injury? Arch Phys Med Rehabil 1996;77:529–35.

Ból (VAS) /m-ce po WI Niepełnosprawność (NPDI)/m-ce po WI

Dane skumulowane

Whiplash – postępowanie w ostrym stanie Silne dowody (A):

• ćwiczenia czynne w zakresie ruchomości, wzmacnianie mm. karku, obręczy barkowej i synergistyczne, głębokie zginacze szyi)

dowody o umiarkowanej sile (B): • Prowadzenie normalnej aktywności. • Edukacja dot. naturalnego przebiegu choroby • Kompleksowa terapia z zastosowaniem technik aktywizujących

Działania prawdopodobnie skuteczne (C): • ćwiczenia bierne, • mobilizacje i manipulacje, • fizykoterapia, • analgetyki nieopioidowe i NLPZ

Działania o nieudowodnionej skuteczności: • Leczenie chirurgiczne w WAD 1-3 • poduszki ortopedyczne, • Metylprednizolon dożylnie, • Steroidy dostawowo i zewnątrzoponowo;

Działania o udowodnionej nieskuteczności: • unieruchomienie

Whiplash – postepowanie w st. przewlekłym

dowody o umiarkowanej sile (B): • Prowadzenie normalnej aktywności. • ćwiczenia czynne w zakresie ruchomości (mm. karku, obręczy

barkowej, głębokich zginaczy szyi i ćwiczenia synergistyczne • Multimodalne terapie aktywizujące • Termolezja u osób z udowodnioną dobrą odpowiedzią na blokady

stawów międzykręgowych dolnego odcinka szyjnego Działania prawdopodobnie skuteczne (C):

• terapia poznawczo-behawioralna • ćwiczenia bierne, mobilizacje i manipulacje, • ćwiczenia koordynacyjne u osób z nudnościami i zawrotami głowy • podskórne iniekcje wody destylowanej ;

Działania o udowodnionej nieskuteczności: • Steroidy dostawowo i zewnątrzoponowo, • blokady terapeutyczne, • kołnierz, oszczędzający tryb życia • Toksyna botulinowa • elektroterapia

Whiplash – wytyczne

1. Różnicuj: Quebec 1-3 – Quebec 4

2. Odnotuj natężenie bólu i wynik NPDI

2. Zidentyfikuj czynniki ryzyka chronifikacji

3. Poinformuj pacjenta o przyczynach dolegliwości

4. Doradź zachowanie typowej aktywności

5. Zleć:

ćwiczenia stabilizujące

leki przeciwbólowe

Trauma and Injury Recovery. Clinical guidelines for best practice management of acute and chronic whiplash-associated disorders. TRACsa, Adelaide: November 2008.


• ćwiczenia stabilizujące: w leżeniu tyłem:

• ćwiczenia izotoniczne do granicy bólu, ćwiczenia protrakcji szyjnego odcinka kręgosłupa, ćwiczenia rotacji (10 powtórzeń)

w siadzie: • korekcja postawy siedzącej z retrakcją łopatek i barków, • retrakcji odcinka szyjnego • zgięcia i wyprostu odcinka szyjnego

w klęku podpartym : • synergistyczne, rotacji, zgięcia i wyprostu szyjnego odcinka • w dalszym etapie stopniowo wprowadź ćwiczenia izometryczne


Whiplash – wytyczne Kontrola po 7 dniach

1. Odnotuj natężenie bólu i wynik NPDI 2. Kryteria poprawy: przynajmniej 10% w skalach VAS i NPDI 3. Kontynuacja dotychczasowego postępowania

Kontrola po 3 tygodniach 1. Odnotuj natężenie bólu i wynik NPDI 2. Rozważ poszerzenie badania o aspekty psychospołeczne (SES, CSQ, SF36, IES, K10) 3. Badanie czucia temperatury! 4. brak poprawy (VAS>5,5; NDI>40): indywidualizacja fizjoterapii, psychoterapia 5. poprawa: kontynuacja leczenia 6. kryteria zakończenia terapii: VAS<3, NDI<8/100

Kontrola po 6 tygodniach 1. Odnotuj natężenie bólu i wynik NPDI 2. Rozważ poszerzenie badania o aspekty psychospołeczne (SES, CSQ, SF36, IES, K10) 3. Badanie czucia temperatury, przewodnictwo nerwowe 4. brak poprawy (VAS>5,5; NDI>40): indywidualizacja fizjoterapii, psychoterapia 5. poprawa: kontynuacja leczenia, redukcja intensywności, promocja samodzielnej kontynuacji 6. kryteria zakończenia terapii: VAS<3, NDI<8/100

Kontrola po 12 tygodniach 1. Poprawa: zachęcenie pacjenta do samodzielnego kontynuowania w warunkach domowych 2. Brak poprawy: rozpoznaj przewlekły WAD i zweryfikuj diagnozę



Rozpoznanie przewlekłego WAD

1. szczegółowa ocena wstępna, ujmująca aspekty psychospołeczne – zalecane skorzystanie z SES, K10

2. Czy są wskazania do weryfikacji badaniami obrazowymi

3. Identyfikacja czynników niekorzystnych prognostycznie: NPDI > 30

VAS > 7

niski poziom edukacji

niskie poczucie skuteczności działania (SES)

Katastrofizm (CSQ)

nadwrażliwość na zimno


Whiplash – wytyczne w okresie przewlekłym

1. ponownie wyjaśnij przyczyny objawów 2. zachęć do zwykłej aktywności (przeciwwskazane oszczędzanie czy korzystanie z kołnierza) 3. określ cele leczenia i pozyskaj akceptację pacjenta 4. zaleć ćwiczenia – program powinien być indywidualizowany i ukierunkowany na deficyt funkcjonalny

po 2 tygodniach: 1. Odnotuj natężenie bólu i wynik NPDI 2. poprawa: kontynuacja terapii 3. brak poprawy: weryfikacja modelu terapii, nacisk na aktywne formy terapii

po 6 tygodniach: 1. Odnotuj natężenie bólu i wynik NPDI, poziom lęku, aspekty psychosocjalne i prawne brak poprawy: weryfikacja modelu terapii, rozważ terapię poznawczo-behawioralną poprawa: kontynuacja terapii Kryteria zakończenia leczenia: VAS<3, NPDI<8

po 3 miesiącach: 1. Kryteria zakończenia leczenia: VAS<3, NPDI<8 2. brak poprawy: rozważ inną terapię, redukcja intensywności terapii z okresową kontrolą co 3 miesiące 3. zlecenia: kontynuacja samodzielnych ćwiczeń w warunkach domowych, czasem zalecana jest przerwa w leczeniu by ocenić użyteczność dotychczasowych zaleceń


33 letni pacjent z WAD

3 miesiące po urazie

Okres wczesny

postępowanie po złamaniach bliższego końca kości ramiennej

Złamania będące wskazaniem do leczenia zachowawczego:

• złamanie nieprzemieszczone

• złamanie z przemieszczeniem koślawym [13]

– kryteria Neera: 45 stopni , 1 cm – u osób starszych

– kryteria Lilla: 20 stopni ,0,5 cm, 0,2 cm guzek większy – u młodszych


Złamania będące wskazaniem do leczenia zachowawczego:

• Postępowanie: – pierwszy tydzień: unieruchomienie: temblak lub szyna odwodząca,

ćwiczenia czynne łokcia i ręki – drugi i trzeci tydzień: rozpoczęcie ćwiczeń wahadłowych – czwarty do szóstego tygodnia: ćwiczenia wspomagane i czynne w

zakresie do 90 stopni odwiedzenia i wdrożenie rotacji zewnętrznej – siódmy tydzień: wdrożenie pełnej ruchomości


Złamania będące wskazaniem do leczenia operacyjnego:

• złamania o większym przemieszczeniu • rozkawałkowanie bliższego końca • złamanie ze zwichnięciem głowy kości ramiennej • złamania otwarte • porażenie nerwów (nerw pachowy), niewydolność tętnicy

ramiennej


Złamania będące wskazaniem do leczenia operacyjnego:

• Postępowanie: – anatomiczna repozycja i stabilna fiksacja odłamów: – osteosynteza:

• żadna z metaanaliz nie wykazała przewagi wyników leczenia operacyjnego nad zachowawczym u osób starszych

Sanders RJ, Thissen LG, Teepen JC, van Kampen A, Jaarsma RL: Locking plate versus nonsurgical treatment for proximal humeral fractures: better midterm outcome with nonsurgical treatment. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20: 1118–24. Fjalestad T, Stromsoe K, Blucher J, Tennoe B: Fractures in the proximal humerus: functional outcome and evaluation of 70 patients treated in hospital. Arch Orthop Trauma Surg 2005; 125: 310–6. Fjalestad T, Hole MO, Hovden IA, Blucher J, Stromsoe K: Surgical treatment with an angular stable plate for complex displaced proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial. J Orthop Trauma 2012; 26: 98–106. Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J: Internal fixation versus nonoperative treatment of displaced 3-part proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20: 747–55.

postępowanie po złamaniach bliższego końca kości ramiennej - endoproteza

• brak możliwości rekonstrukcji, destrukcja głowy, zaawansowana osteoporoza

• w przypadku współistniejącej destrukcji stożka rotatorów z zachowaniem funkcji mięśnia naramiennego (nerw pachowy) – wskazana proteza odwrócona

postępowanie po złamaniach bliższego końca kości ramiennej - endoproteza

• pierwsze 4 tygodnie: unieruchomienie w temblaku z opaską przywiedzeniową, postępowanie przeciwbólowe, przeciwobrzękowe ćwiczenia ręki

• tydzień 5 i 6: postępowanie p-bólowe, fizykoterapia, mobilizacja blizny, techniki mięśniowo-powięziowe, relaksacja poizometryczna, CPM, ćwiczenia wahadłowe, ćwiczenia w systemie podwieszeń: w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej ćwiczenia izometryczne, potem auksotoniczne koncentryczne i ekscentryczne(szczególna rola ćwiczeń proprioceptywnych)

• od 7 tygodnia: zwiększanie zakresu ruchomości, stopniowe wprowadzenie ćwiczeń w płaszczyźnie horyzontalnej , ćwiczenia proprioceptywne

• ćwiczenia posturalne, terapia zajęciowa.

Zespół Sudecka

Ból - obrzęk tkanek pozastawowych – zanik plamisty kości- przykurcz

najczęściej: stopa, staw skokowy, nadgarstek, ręka 2-4 tygodnie po: złamaniach, urazach stawów, odmrożeniach, oparzeniach,

uszkodzeniach nerwów, przy zbyt ściśle założonym opatrunku unieruchamiającym w wymuszonej lub niewłaściwej pozycji kończyny.

Przyczyny: zmiany naczynioruchowe, hormonalne, mechaniczne

Zespół Sudecka Często rozpoznawany zbyt późno:

Objawy ostre: narastanie bólu i obrzęku: 3 tygodnie - 2 miesiące:

silne bóle kończyny – przekrwienie – „miękkie obrzęki”) skóra ciemnoczerwona lub fioletowa - zaniki mięśniowe

unieruchomienie chorego odcinka kończyny na okres ok. 10 dni w celu wyeliminowania bodźców

bólowych zmiany w ułożeniu kończyny (wysokie – poziome – niskie) w wysokim ułożeniu kończyny chory wykonuje czynne ćwiczenia palcami w celu przeciwdziałania zastojowi żylnemu ćwiczenia czynne wolne i czynne z dawkowanym oporem mięśni poza chorym odcinkiem pamiętając, że żadne ćwiczenie nie może powodować bólu Fizykoterapia: pole magnetyczne, laseroterapia, jonoforeza Farmakoterapia: leczenie przeciwzapalne i przeciwbólowe, preparaty poprawiające ukrwienie i krążenie żylne, witamina C i D3.

ćwiczenia czynne w odciążeniu i czynne wolne chorego odcinka dawkowane obciążenia osiowe kończyny,

ćwiczenia czynne z oporem kontralateralne i ipsilateralne terapia zajęciowa w celu poprawy zdolności chwytnej ręki

Fizykoterapia: jonoforeza nowokainowa naprzemiennie z nlpz, magnetoterapia zmiennym polem o wysokiej częstotliwości, laseroterapia (laser wysokoenergetyczny MSL) Farmakoterapia: lignokaina miejscowo, leki poprawiające krążenie i działąjące przeciwbólowo, wit. c.

Zespół Sudecka

Często rozpoznawany zbyt późno: Objawy okresu dystrofii: 6 tygodni - 4 miesiące:

skurcz naczyń – zanik skóry i przydatków - kości - mięśni – narastanie przykurczu

Zespół Sudecka

Często rozpoznawany zbyt późno: Objawy okresu zaniku:

6 miesięcy – 1 rok: stałym bólem spoczynkowy i towarzyszący czynnościom, - często z koniecznością stałego

stosowania preparatów narkotycznych – depresja - skóra ciepła, błyszcząca - postęp zaników mięśniowych i kostnych- przykurcze i zesztywnienia stawów z wadliwym ustawieniem

Kontynuacja kinezyterapii w celu zwiększenia sprawności funkcjonalnej chorego odcinka, zwalczanie zbliznowaceń i ograniczeń ruchu w stawach.

synergistyczne oraz ćwiczenia redresyjne poprzedzone zabiegami fizykalnymi w postaci diatermii,

masażu wirowego podwodnego w ciepłej wodzie lub innych rodzajów zabiegów cieplnych o działaniu miejscowym

Fizykoterapia: Zabiegi cieplne (lub próba wykorzystania krioterapii), jonoforeza wapniowa/nlpz, ultradźwięki, magnetoterapia. Farmakoterapia: lignokaina miejscowo, leki poprawiające krążenie i działąjące przeciwbólowo, wit. c. Sympatektomia

Dziękuję za uwagę

Rehabilitacja osób po urazach narządu ruchurehabilitacja.wum.edu.pl/sites/rehabilitacja.wum.edu.pl/files/e057... · choroba zatorowo-zakrzepowa, depresja, niedokrwistość, zaniki

Documents