Układ krążenia w chorobach nowotworowych - TURKOLEkardiologia.biziel.pl/e13.pdf · przyczyny metaboliczne: hipoglikemia, odwodnienie, sepsa, niedokrwistość ... - często LP,

Układ krążenia w chorobach

nowotworowych

II Katedra Kardiologii

Problem społeczny - choroba

nowotworowa

• Nowotwory odpowiadają za 7,1 miliona zgonów

na świecie rocznie (12,6% wszystkich zgonów)

• Co roku ok. 10 milionów nowych zachorowań

• Około 20 milionów ludzi choruje na nowotwory

• Zapadalność i chorobowość ma wzrosnąć do

roku 2020 o 50% (15 i 30mln)

WHO 2003

Problem społeczny – choroby

układu sercowonaczyniowego • Choroby układu sercowo-naczyniowego

odpowiadają za 16,6 milionów zgonów na

świecie rocznie (1/3 wszystkich)

• Do roku 2010 choroby układu sercowo-

naczyniowego staną się główną przyczyną

zgonów w krajach rozwijających się

• Ok. 20 milionów ludzi przeżywa zawał serca

rocznie powodując znaczne obciążenie

finansowe służby zdrowia. WHO 2003

Zachorowania na nowotwory

złośliwe w Polsce w 2001 roku

• mężczyźni – 58 704

• kobiety - 55 407

• ogółem – 114 111

Zgony na 100 tys.

CHD

rak

płuca

udary

POChP

inne przyczyny

ROK

Śmiertelność z powodu wybranych przyczyn w

USA w latach 1950-2002

U chorych onkologicznych

można stwierdzić zmiany w

układzie krążenia:

niezależne od choroby

rozrostowej

wynikające z zajęcia

układu krążenia przez

chorobę nowotworową

wynikające z terapii

przeciwnowotworowej

bezpośredni wpływ

nowotworu

za pośrednictwem

substancji

chemicznych

1

2

3

Choroby układu krążenia

niezależnie współistniejące z

chorobą nowotworową

• choroba niedokrwienna serca na podłożu miażdżycy

• nadciśnienie tętnicze pierwotne

• wady serca (nabyte i wrodzone)

• niewydolność serca

• zaburzenia rytmu i przewodzenia

• choroby naczyń mózgowych i obwodowych

• …i wiele innych

ad.1

Zespoły chorobowe układu sercowo-

naczyniowego wywołane przez chorobę

nowotworową

mogą występować w związku z: ogniskiem pierwotnym (guzy serca i z okolicznych tkanek), przerzutami (do serca i okolicznych tkanek), zaburzeniem homeostazy w organizmie.

mogą występować w innych jednostkach chorobowych (nieonkologicznych)

mogą być związane z niezależnymi predyspozycjami osobniczymi

mogą mieć różny obraz kliniczny w zależności od rodzaju nowotworu

ad.2

Wpływ terapii onkologicznej na

układ sercowo-naczyniowy

wpływ radio-, chemio- i hormonoterapii

bezpośrednie działanie kardiotoksyczne lub

przez wpływ na inne narządy

szkodliwe działania krótko i

długoterminowe

wpływ na wszystkie struktury serca (peri-,

endo-, myocardium i naczynia wieńcowe)

ad.3

Odrębności chorób układu sercowo-

naczyniowego u chorych

onkologicznych

symptomatologia (bóle w klatce piersiowej,

duszność, obrzęki, omdlenia)

diagnostyka (cele, inwazyjność,

ograniczenia)

leczenie (cele, inwazyjność, ograniczenia)

rokowanie

Odrębności !

Bóle w klatce piersiowej w

chorobie nowotworowej pochodzenia:

sercowego- pericarditis

- śluzak

naczyniowego – zator tętnicy płucnej

ukł.oddechowego –zapalenie opłucnej

z śródpiersia

z przełyku

mięśniowo-szkieletowego

uwagi:

szybko ustępują –wysięk

dominują objawy hemodynamiczne

może występować wraz z zesp. Trousseau lub NBTE

często dominuje z. ŻGG lub

zespołem Hornera.

przy pierwotnym zajęciu przewodu pokarmowego

meta (rak płuc, sutka, prostaty)

Duszność w chorobie

nowotworowej może wynikać z:

niedrożności dróg oddechowych (zatkanie przez

masę guza, ucisk z zewnątrz, porażenie strun

głosowych, przetoki)

ucisku płuca przez wysięk w opłucnej, krwiaka,

odmę lub nacieku miąższu

zatorowości płucnej

tamponady serca, ucisku naczyń żylnych lub

limfatycznych (w śródpiersiu)

ARDS

niedokrwistości, uszkodzenia OUN

Odrębności !

Nagły zgon sercowy w

chorobie nowotworowej

ostra tamponada serca

masywny zator tętnicy płucnej

zaburzenia hemodynamiczne wynikające z

guza wewnątrzsercowego

zaburzenia rytmu serca

powikłania leczenia

przeciwnowotworowego

Odrębności !

Omdlenia w chorobie

nowotworowej

przyczyny metaboliczne: hipoglikemia,

odwodnienie, sepsa, niedokrwistość

hormonalne: niedoczynność kory

nadnerczy, pheochromocytoma

guzy jam serca, zastawek, zatorowość

mózgowa

zaburzenia rytmu serca

Odrębności !

udary mózgu

zakrzepica żył

zatorowość

płucna

zajęcie

zastawek

zajęcie

osierdzia

zab. rytmu i

przewodzenia

zajęcie

myocardium

z. żyły głównej

górnej guzy w

jamach

serca

Zajęcie układu krążenia przez

chorobę nowotworową

1

2

2

3

4

5

6

Choroba nowotworowa osierdzia Neoplastic pericardial disease (NPD)

Osierdzie może być zajęte :

- przez nowotwory pierwotne (łagodne lub

złośliwe) - rzadko

- wtórnie (przerzuty lub przez ciągłość)

- w związku z toczącą się chorobą

nowotworową (bez histopatologicznych cech

zajęcia osierdzia)

1

NPD - pierwotne (rzadko)

łagodne zwłaszcza u dzieci – czasem

znaczne rozmiary (tłuszczaki, włókniaki),

mogą dawać wysięk (teratoma), objawy

ogólne (pheochromocytoma) lub jedno i

drugie (thymoma)

złośliwe (mesothelioma i mięsaki) 3-4

dekada – objawy jak przerzutowe

NPD – wtórnie (najczęściej)

przez ciągłość (rak płuca, ściany

kl.piersiowej, przełyku)

przerzuty: rak płuca, przewodu

pokarmowego, czerniak, szpiczak, LGM,

białaczki – często zajmują również

miokardium (zwłaszcza nie-raki).

NPD - objawy:

skąpe

mogą być burzliwe z cechami tamponady.

najczęściej duszność typu ortopnoe, ewentualny

ból w klatce piersiowej i suchy kaszel

Podejrzenie NPD:

1) duży lub nawracający wysięk osierdziowy

2) cechy opornej ZNS z bardzo wysokim OCŻ

3) zespół żyły głównej górnej

Diagnostyka NPD -należy

pamiętać:

rtg, echo, CT, MRI, videoperikardioskopia

o pobraniu płynu na badania (cytologiczne - jeśli + immunohistochemiczne, CEA, NSE)

najczęściej fałszywie ujemne wyniki: białaczki i mezotelioma.

fałszywie dodatni wynik po urazie osierdzia (proliferacja komórek śródbłonka)

przy braku rozpoznania biopsja osierdzia w perikardioskopii lub podmostkowa.

Leczenie NPD

drenaż przy tamponadzie i dużym wysięku

możliwości:

- odbarczenie + skleroterapia (u pacjentów z b. złym rokowaniem; początkowo ból!)

- drenaż podmostkowy (zewnętrzny)

- przetoka do jamy opłucnej lub otrzewnej (dzieci)

- resekcja osierdzia (też wideoskopowa)

- ewentualna radio- lub chemioterapia (gdy potwierdzona wrażliwość)

Rokowanie

Rozpoznanie NPD znacznie pogarsza

rokowanie:

- średnie przeżycie 4 miesiące

- w raku piersi obserwowano przeżycia

ponad rok od rozpoznania.

Zakrzepica żylna i zatorowość

płucna Nowotwory złośliwe stwierdza się u 17%

pacjentów z zakrzepicą żył głębokich

Najczęstszymi nowotworami w zatorowości płucnej są: - rak trzustki

- rak oskrzela

- nowotwory układu moczowo-płciowego

- rak jelita grubego

- rak żołądka

- rak piersi

2

Patogeneza- nadkrzepliwość

Zmniejszenie aktywności

antykoagulacyjnej:

Spadek stężenia:

Białka C i S

Trombomoduliny

AT III (hepatopatia,DIC)

TPI

Zwiększenie aktywności

prokoagulacyjnej:

Ekspozycja na TF (czynnik

tkankowy guza)

Proteaza Cys guza

Śluz guza

Nadpłytkowość

Nadreaktywność płytek

Leczenie i zapobieganie PE

tromboliza w przypadku masywnego zatoru tętnicy płucnej

W chorobie nowotworowej profilaktyka LMWH skuteczniejsza od antykoagulantów doustnych (dalteparyna 200 IU/kg przez mies. następnie 150IU/kg przez 5 mies.)

Wykazano większą skuteczność LMWH niż UFH u chorych nowotworowych.

Profilaktyka wg ACCP powinna trwać przynajmniej 12 miesięcy (dla nieodwracalnych czynników ryzyka)

Zespół żyły głównej górnej

(SVCS) 95% przypadków – etiologia onkologiczna

najczęściej rak drobnokomórkowy płuc, płaskonabłonkowy, gruczolakorak, NHL, rak olbrzymiokomórkowy płuc.

rzadkie przyczyny onkologiczne: przerzuty nowotworów komórek germinalnych, piersi, jelita grubego, przełyku, mięsak Kaposiego, międzybłoniak, grasiczak

3

SVCS cd.

Objawy są bardziej nasilone przy szybko

narastającej blokadzie odpływu krwi oraz gdy

przeszkoda zlokalizowana jest poniżej v. azygos.

Sam zespół rzadko jest przyczyną zgonu, gdy

drożność tchawicy nie jest upośledzona.

¾ pacjentów dopiero po tygodniu od wystąpienia

zespołu szuka porady lekarskiej!

Leczenie

włączamy, gdy znamy etiologię:

możliwości:

- leki gdy zespół o niewielkim nasileniu

(diuretyki, glikokortykosterydy)

- radioterapia z wyboru przy oporności na

chemioterapię (nawet małe frakcje np. 8Gy)

- chemioterapia (głównie rak

drobnokomórkowy i chłoniaki)

skuteczność:

??

46-90%

nawet>90%

Leczenie cd.

tromboliza (gdy udokumentowana

skrzeplina: trombektomia+/- tPA lub SK)

stent (+/- antykoagulant –sprzeczne dane)

chirurgia – zespolenie omijające

(najodpowiedniejsze przy zmianie łagodnej)

Rokowanie (wystąpienie SVCS w nowotworach

złośliwych)

istotnie nie zmienia się w przypadku

wystąpienia SVCS

zależy od stopnia zaawansowania choroby

podstawowej

Zajęcie zastawek serca w

chorobach nowotworowych pierwotne guzy: fibroelastoma papillare

(łagodny)

guzy przerzutowe

niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia NBTE (nonbacterial thrombotic endocarditis)

serce w rakowiaku CHD (carcinoid heart disease)

4

Serce w rakowiaku CHD

(carcinoid heart disease)

rakowiak najczęściej okolica krętniczo-kątnicza,

rzadziej jajnik lub oskrzela

najczęściej przy przerzutach rakowiaka do wątroby

najczęściej zajęte jest prawe serce

może być wynikiem działania mediatorów:

sertoniny, 5-OH Trp, PG, histaminy

obserwujemy niedomykalność z.trójdzielnej i

zwężenie zastawki tętnicy płucnej

przebieg: od bezobjawowego do ciężkiej

niewydolności prawokomorowej.

NBTE

w autopsjach do prawie 10% przypadków neo (0,3-9,3%)

zwłaszcza w nowotworach wytwarzających śluz (adenoca żołądka,płuca, jajnika, trzustki) oraz limfoproliferacyjnych

patogeneza niejasna (nadkrzepliwość, mikrourazy zastawek)

wielkość zwykle <4mm (do15mm)

Znaczenie kliniczne NBTE

zatorowość potwierdzona w 50% przypadków autopsyjnych

najczęściej objawy z OUN, zatory do naczyń wieńcowych częste (bezobjawowe)

współwystępowanie z DIC i zesp. Trousseau (etiologia?)

rozpoznanie – TEE

leczenie – brak dobrych badań (LMWH?, acenocumarol?)

Guzy w jamach serca

najczęstszy pierwotny łagodny: śluzak

- częściej u kobiet

- częściej lewe serce- zwłaszcza przegroda

międzyprzedsionkowa (ok. dołu owalnego 85%)

- mogą być uszypułowane i zawężać drogę ujścia

żylne

- często zatorowość i zesp. paranowotworowy

5

Guzy w jamach serca cd.

pierwotne złośliwe rzadkie- najczęstszy:

angiosarcoma:

- najczęściej prawe serce

leiomyosarcoma –drugi najczęstszy

- często LP, zastawkę mitralną i żż.płucne

nowotwory złośliwe często zajmują również

myocardium i powodują wysięk osierdziowy

Guzy w jamach serca cd

przerzutowe – z wszystkich organów (z wyjątkiem OUN)

przez ciągłość naczyń żylnych często rak jasnokomórkowy nerki, też hepatocellulare

często rak oskrzela, piersi (białaczki, czerniak, rakowiak)

mogą penetrować w myocardium i powodować wysięk osierdziowy

Leczenie guzów

wewnątrzsercowych operacyjne usunięcie – łagodnych,

pierwotnych złośliwych o małym

zaawansowaniu

przeszczep serca – złośliwe pierwotne bez

cech uogólnienia - (20% przypadków)

autotransplantacja – jw. przy braku dawcy

adiuwantowa CHT i RT może być

rozważana (brak jednoznacznych danych)

przerzutowe – ew. zabiegi paliatywne

Objawy guzów

wewnątrzsercowych

bezobjawowe

omdlenia zależne od pozycji ciała – również

w pozycji leżącej

cechy niewydolności LK/PK zależnie od

lokalizacji

typowe zmiany osłuchowe dla zwężenia, ale

również niedomykalności zastawek

Rokowanie

pierwotne łagodne – dobre (wznowy miejscowe)

pierwotne złośliwe (mięsaki) złe: mediana przeżycia ok. 10-24 miesięcy

przerzutowe zwykle złe – zależne od choroby podstawowej

przy zaniechaniu leczenia – złe również w przypadku łagodnych –powikłania !

Zajęcie myocardium i układu

przewodzącego serca Nowotwory złośliwe przerzutowe i pierwotne

Objawy

– zależne od lokalizacji i rozległości nacieku

- często bezobjawowe (niespec. zmiany ST-T)

- przy rozległym nacieku miokardiopatia o obrazie podobnym do CM restrykcyjnej

- mogą wywoływać oporne na leczenie zaburzenia rytmu serca i przewodnictwa

6

Zaburzenia rytmu serca

mogą wynikać z zaburzeń metabolicznych

bezpośredniego uszkodzenia myocardium

niewydolności serca w przebiegu: RT,

CHT, nacieku, amyloidozy

Leczenie: odwracalne przyczyny?

- betablokery, fenytoina, K, Mg,

- do rozważenia overdrive, ICD?

Zajęcie naczyń wieńcowych

poprzez bezpośredni naciek bądź ucisk

zatorowość w przebiegu nowotworów

łagodnych, złośliwych, NBTE, RT

wykrzepianie w przebiegu nowotworów

produkujących śluz

MI zwykle na podłożu niemiażdżycowym

bez poprzedzającej dusznicy wysiłkowej

Zespoły paraneoplazmatyczne

zespół rakowiaka

śluzak serca (IL-6 ?)

DIC i zesp. Trousseau

inne guzy hormonalnie czynne:

pheochromocytoma, paraganglioma

Leczenie przeciwnowotworowe –

wpływ na serce

Radioterapia: wpływ kardiotoksyczny

zwykle >45 Gy

uszkodzenie podostre i opóźnione

może dotyczyć wszystkich struktur serca

Chemioterapia: najczęściej antracykliny

próg dawki powodującej kardiotoksyczność

ważne monitorowanie i prewencja

Leczenie - radioterapia

Osierdzie: wysięk zwykle w ciągu 9 mies. (Prawie wszyscy z dawką >40Gy na przednie śródpiersie)

rzadziej zwłóknienie z konstrykcją (4% po 17 latach leczenia wymagało perikardiektomii)

Myocardium: zwłóknienie mięśnia lub

zwężenie naczyń wieńcowych

w badaniu Stanford - MI 8% po 22 latach

od radioterapii z powodu ch. Hodgkina

Amifostyna może mieć działanie ochronne

Leczenie - chemioterapia

CHF- antracykliny (dokso-, dauno-, ida- i

epirubicyna), mitoksantron i cyklofosfamid (działanie toksyczne zależne od dawki - próg dawki całkowitej)

Zawały lub niedokrwienie m. sercowego-

winkrystyna, winblastyna, cisplatyna, 5FU

Zwłóknienie wsierdzia - busulfan

Zaburzenia rytmu serca- amsakryna, taksol

Chemioterapia - antracykliny

Mogą powodować ostre uszkodzenie

myocardium i pericardium - rzadko (SCD!)

Mogą wywoływać zaburzenia rytmu serca

Miokardiopatię zależną od dawki o gorszym

rokowaniu niż na podłożu choroby

niedokrwiennej serca czy CM pierwotnych

różny czas wystąpienia objawów od

ekspozycji (1-17 tygodni, śr 4 tyg. po)

Chemioterapia - monitorowanie leczenia antracyklinami

Znaczenie ekg, TnI jest niejasne

Biopsja endomiokardialna (inwazyjna,

możliwe fałszywie ujemne wyniki)

ECHO - LVEF (duże uszkodzenie),

upośledzenie relaksacji, FS,

echokardiograficzna lub radioizotopowa

próba wysiłkowa lub stress echo z

dobutaminą - w miokardiopatii o późnym

początku

Zapobieganie miokardiopatii

poantracyklinowej

Nowa forma podania (liposomy)

inne dawkowanie raz na tydzień (zamiast 3x

w tygodniu)

stosowanie substancji ochronnych np.

chelatujących deksarazoksan

betablokery

Leczenie miokardiopatii

poantracyklinowej

Zbliżone do leczenia objawowego innych

kardiomiopatii: leki inotropowe dodatnie,

diuretyki, redukujące afterload, betablokery

Gorsze wyniki leczenia, gdy objawy w

okresie krótszym niż 4 tyg. od podania

ostatniej dawki doksorubicyny

HTx jako ultima ratio