Tuberculosis Paru: gambaran dan managemen terbaru pada TB paru Objektif : tuberculosis paru adalah penyakit infeksi yang mendunia dan merupakan menjadi masalah medis dan sosial yang menyebabkan tingginya mortalitas dan morbiditas. Terutama pada negara berkembang. Gambaran radiologi dari TB primer dan reaktif terdahulu mengandalkan dari gambaran klinik dan waktu saat infeksi. Kita mengarah pada menggabungkan konsep baru dalam diagnosis dan penatalaksanaan TB, untuk meninjau gambaran karakteristik yang ditemukan beberapa vafriasi bentuk gambaran TB.dan menilai peran CT dalam mendiagnosa dan penatalaksanaan TB paru. Hasil : cepat dan lebih akurat. Test TB seperti DNA bakteri dan darah interferon assay yang telah dikembangkan. TB miliar memiliki manifestasi yang tidak khas dari TB paru yang sering terjadi pada pasien yang memiliki sistem imun yang rendah. CT bermain peran penting dalam mendeteksi TB pada pasien yang memiliki gambaran thoraks yang normal atau meragukan, sudah menetapkan dari aktivitas penyakit dideteksi dari komplikasi dan penatalaksanaan TB menyediakan roadmap untuk rencana terapi bedah. Menggunakan PET scan F-FDG atau C-choline terkadang dapat membantu membedakan granuloma TB dari keganasan pada paru.
TB merupakan penyakit yang ditularkan melalui udara dan disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosa dan merupakan penyebab kematian dan kesakitan terutama pada negara berkembang. Pada tahun 2005, 8,8 juta orang mengidap TB aktif dan 1,6 juta orang meninggal karena penyakit tersebut. Paling sering terjadi pada asia tenggara dan afrika.Pasien dengan TB aktif dapat terjadi dengan tanpa gejala, hanya batuk kering ringan yang progresif atau dengan banyak gejala, demam, lemas, penurunan berat badan, keringat malam, dan batuk berdahak yang dapat mengeluarkan darah. Jika TB dideteksi secara cepat dengan terapi yang lengkap, seseorang yang memiliki TB akan cepat terlepas dari infeksi tersebut dan akhirnya akan sembuh. Bagaimanapun multi drug resisten (MDR), TB dengan HIV dan lemahnya sistem imun tantangan besar tersendiri. The World Health Organization (WHO) membuat upaya guna menurunkan angka kejadian TB dan kematian pada pasien TB, sehingga WHO memulai untuk menghentikan TB dan memberikan dukungan global untuk rencana menghentikan TB. Mendiagnosis TB perlu secara cepat untuk tindakan mengkontrol kesehatan masyarakat terhadap infeksi dan untuk memastikan terapi secara tepat pada pasien yang terinfeksi. Namun BTA ditemukan hanya pada beberapa pasien yang terinfeksi TB paru. Oleh karena itu, berdasarkan gambaran diagnosis dapat diberikan terapi yang tepat pada pasien yang terinfeksi sebelum hasil bakteriologi keluar. Tujuan dari jurnal ini adalah menguraikan konsep baru dalam mendiagnosis dan tatalaksana TB paru pada abad 21 , untuk mengevaluasi karakteristik gambaran yang ditemukan dari bentuk TB paru , dan untuk menilai peran CT dalam mendiagnosis dan tatalaksana TB paru.Perkembangan Infeksi Dan Patogenesis.M.tuberculosis merupakan bakteri bersifat aerobic, tidak membentuk spora dan sangat resisten pada tempat yang kering, tahan asam dan alkohol. Dan dapat menularkan dari orang ke orang lain melalui droplet organisme tesebut pada saat orang tersebt batuk. Seseorang dengan TB aktif teapi tidak terjaga pengobatannya berjumlah kira-kira 10-15 orang pertahun. Kemungkinan penularan dari orang kepada orang lain bergantung pada droplet itu sendiri. Lamanya waktu terpapardan virulensi dari M.tuberculosa. faktor resiko TB aktif dapat berkembang pada pasien dengan gangguan imunitas, usia tua, malnutrisi, kanker, terapi immunosupresan, HIV, gagal ginjal kronik dan diabetes. TB dimulai ketika bakteri M.tuberculosa mencapai alveolus, dimana mereka menyerang magrofag alveoli. M.tuberculosa memfagosit magrofag alveoli dan berinteraksi dengan limfosit T dan menghasilkan diferensiasi dari magrofag dalam histiosit epitelial. Histiosit epitelial dan limfosit beragregasi berkelompok dan menghasilkan granuloma. Granuloma , CD4 limfosit T mengeluakan sitokinin sama seperti interferon , mengaktifkan magrofag unuk menghancurkan bakteri. CD8 limfosit T ( sel T sitokin ) dapat langsung menhancurkan sel yang telah terinfeksi. Yang terpenting, bakteri tidak selalu tersingkir dari granuloma, namun bisa bersifat dorman dan menghasilkan infeksi dilain waktu, pada TB granuloma dapat berkembang dan dapat mengakibakan nekrosis pada tuberkel.Tempat primer infeksi TB pada paru disebut fokus ghon. Memperluas progresivitas penyakit, dan penyembuhan dapat menimbulkan skar dan kalsifikasi. Pada saat infeksi biasanya organisme menyebar melalui limfatik regio hilar dan nodul limfatik mediastinal dan melalui pembuluh darah menyebar ke tubuh.kombinasi antara fokus ghon dan terlibatnya nodul limfe diketahui sebagai kompleks ranke. Pada awal infeksi biasanya gejala klinis tidak ada. 5% pada orang yang terinfeksi , imunitas yang tidak adekuat dan klinis akan berkembang setelh 1 tahun infeksi, kondisi dimana infeksi TB primer yang berkembang. TB akan tersisa klinis dan mikrobiologi untuk beberapa tahun. Sekitar 5% populasi yang terinfeksi, reaktivasi endogin dari patien dengan infeksi yang berkembang beberapa tahun setealah infeksi awal. Reaktivasi TB melibatkan segmen apikal dan posterior lobus superior dan segmen superior dari lobus inferior. Lokasi ini yang sangat disukai karena tekanan oksigen yang sangat tinggi dan saluran limfatik pada regio ini. Sangat jelas pada tempat infeksi awal mengalami kemajuan penyembuhan. Inflamasi dan nekrosis akan memberikan gambaran kavitas. Penyebaran pada endotrakeal yang mengalami nekrosis dari kavitas yang merupakan hasil dari infeksi TB yang mengenai lobus yang sama atau pun berbeda. Penyebaran hematogen merupakan TB miliar.Diagnosis Diagnosa definitif TB hanya dilihat dari kultur M.tuberculosa dari spesimen pasien. TB dapat menjadi penyakit yang sulit didiagnosis, karena kesulitan dalam mengkultur perkembangan M.tuberculosa di laboratorium.evaluasi pada TB dapat dilihat dari riwayat medis, gambaran thoraks, pemeriksaan fisik, dan kultur mikrobiologi. Dapat juga menggunakan tes tuberkulin dan tes serologik. Penatalaksanaan infeksi TB mempengaruhi komponen kesehatan masyarakat dalam memberantas TB. Saat ini, diagnosis infeksi TB pada orang dengan gangguan imun dapat menggunakan tes tuberkulin (TST). Menghasilkan respon tipe hipersensitivitas terhadap derivat protein dari M.tuberculosa. Namun diagnosis TB dapat memberikan hasil positif palsu pada seseorang yang mendapat vaksin bacille calmette guerin dan seseorang yang terinfeksi dan tidak ada hubungan dengan M.tuberculosa.Limfosit T dan interferon dalam imunitas berkembang untuk mengaktivasi sel imun pada M.tuberculosa. saat ini, interferon dikenal sebagai diagnosis infeksi TB dan memperlihatkan hasil yang lebih tinggi untuk diagnosis dari pada TST. Ini merupakan perkembangan tes TB terbaru dengan harapan murah, cepat dan lebih akurat. Pemeriksaan baru ini menggunakan rantai polymerase untuk mendeteksi reaksi dari DNA bakteri M.tuberculosa dan interferon darah . seseorang dengan TST positif terutama seseorang yang terinfeksi HIV atau yang memiliki gambaran thorak atau CT tetap mengarah ke TB , sebaiknya dilakukan pengobatan kembali untuk TB.Konsep Radiologi Baru Mengenai Manifestasi TBPasien yang terinfeksi TB, sebelum ini melihat atas dasar klinis, patologi dan manifestasi radiologi dari TB aktif. Konsep ini berbasis finger print DNA. Finger print DNA dengan pola restriction fragment lenght polymorphism (RFLP) dan analisis dari isolasi M.tuberculosadapat memberikan klinis mengenai transmisi TB. Isolasi dari pasien yang terinfeksi dengan epidemiologi tidak berhubungan akan memiliki hasil RFLP yang berbeda. Studi mengenai isolasi genotip dari M.tuberculosa akan memperlihatkan hasil RFLP gambaran thorak yang sama dengan pasien yang memiliki TB primer.waktu dari perkembangan infeksi tidak dapat diprediksi dengan gambaran radiologi. Manifestasi radiologi pada immunokompeten.TB PrimerFokus parenkim TB mengasilkan area konsolidasi, mengalami oenyembuhan dan perubahan dari jaringan granuloma menjadi jaringan fibrotik. TB primer paling sering terjadi pada anak-anak tetapi frekuensi meningkat pada orang tua. Yang ditemukan pada TB anak adalah adanya pembesan kelenjar limfe ditemukan pada sekitar 90-95% kasus. Limfadenopati biasanya bersifat unilateral dan berlokasi pada hilum atau regio paratracheal. Pada pemeriksaan CT pembesaran nodus secara khas terlihat pada bagian tengah bawah, meperlihatkan nekrosis., dan peningkatan peripheral dan terlihat adanya peningkatan cokan vaskular pada jaringan yag terinfeksi. Konsolidasi berhubungan dengan infeksi granuloma parenkim dan biasanya bersifat unilateral dan biasanya ditemukan pada sekitar 70% pasein anak yang mengalami infeksi TB. Namun tidak dapat melihat predileksilokasi paru. Pada pemeriksaan CT konsolidasi parenkim pada TB primer tebal, dan homogen tetapi juga bisa tidak sempurna, linear, nodular atau seperti massa.Effusi pleura biasanya terjadi secara unilateral dan dilokasi yang sama terjadinya TB primer. Effusi dapat terjadi besar dan terjadi pada pasien yang tidak memiliki gangguan parenkim pada gambaran foto thoraks.TB KambuhGambaran radiologi TB kambuh bersifat fokal konsolidasi heterogen pada segmen apical dan posterior pada lobus superior dan segmen superior dari lobus inferior. Biasanya juga ditemukan nodul dan gambaran radiopak linier ditemukan pada sekitar 25% pasien. Cavitas merupakan tanda gambaran dari TB kambuh gambarannya jelas pada sekitar 20-45% pasien. Sekitar 5% pasien dengan TB kambuh memiliki tuberculoma yang sangat jelas dengan lesi oval ukuran diameter 0,5-4,0 cm. Secara histologi, bagian tengah tuberculoma terdapat histiosit epitelial giant cell dan beberapa kolagen. Nodul satelit yang terdapat disekitar tuberculoma terdapat pada sekita 80% kasus. Karena metabolisme glukosa aktif dapat menyebabkan aktifnya inflamasi granuloma, tuberculoma terkadang dilaporkan terakumulasi F-FDG dan PET scan dan diinterpretasikan positif palsu pada keganasan.tidak seperti F-FDG, scan PET , C-choline PET scan dapat membantu membedakan kanker paru dan tuberculoma. Standar pemeriksaan tuberculoma dengan C-choline PET scan.Pada CT TB kambuh sering ditemukan nodul kecil pada lobus sentral, dan nodul opak., fokal dan cavitas. Nodul kecil pada lobus sentral dan tree in bud merupakan tanda penyebaran pada bronkus dan terjadinya inflamasi dan nekrosis pada bronkus dan duktus alveolar. Tree in bud meruoakan tanda proses infeksi. Cavitas merupakan anda proses penyakit aktif dan biasanya meninggalkan lesi fibrotik saat penyembuhan.
TB MiliarTB miliar disebarkan secara hematogen, ini biasanya terjadi pada 2-6% TB primer dan lebih banyak terjadi pada pasien dengan TB kambuh. Karakteristik gambaran radiologi CT ditemukan banyak nodul menyebar berukuran diameter 1-3 mm yang terjadi seluruh lapang kedua paru. Difus atau lokal ground glass opak dan dapat terjadi acute respiratory distress syndrom (ARDS).Manifestasi radiologic pada immun kompromise Immuno kompromise meruoakan faktor presdisposisi terjadi nya TB. Diketahui bahwa faktor resiko berkembangnya TB terjadi pada kondisi penurunan sistem imun seperti infeksi HIV, malnutrisi, pengkonsumsi obat dan alkohol, gagal ginjal, DM, kortikosteroid dan terapi immunosupresif. Infliximah dan etenercept merupakan antibodi membantu magrofag membubuh M.tuberculosa., granuloma dan apoptosis. TB merupakan faktor terbesar penyebab kematian pasien yang terinfeksi HIV AIDS. Pada tahun 2005 WHO melaporkan sekitar 12% pasien HIV meninggal dan ada sekitar 630.000 pasien HIV terinfeksi TB. Perbaikan imun dapat dibantu dengan anti retroviral therapy (HAART) pada negara berkembang.bagaimana pun HIV dengan TB dapat terjadi pada negara dimana HAART digunakan secara luas. Selanjutnya HAART mungkin memberikan hasil paradoxical atau manifestasi pada pasien TB dengan sindrome inflamasi.Gambaran radiologic pada pasien TB dengan HIV , pada pemeriksaan CT pasien HIV dengan seropositif dan CD4 limfosit T < 200/mm memiliki prevaleni paling tinggi untuk limfadenopathy hilum dan mediastinum dan prevalensi kecil untuk cavitas, dan sering terjadi keterlibatan ekstrapulmo pada pasien HIV dengan seropositif CD4 limfosit >200/mm.Pada kasus TB paru aktif dengan pasien DM dan immunokompromise memiliki prevalensi besar untuk terjadinya cavitas multiplepada lesi paru. Insiden pasien TB dengan idiopatic pilmonary fibrosis (IPF) lebih besar 4 kali dari populasi biasanya, manifestasi seperti nodul pada subpleura atau pada lobus atau konsolidasi segmental lebih sering terjadi pada pasien IPF yang menyerupai kanker paru atau bakteri pneumonia. Pasien TB dengan SLE memiliki prevalensi dan insiden tinggi karena fungsi abnormal dari macrofag alveolar dan penggunaan obat kortikosteroid dan sitotolsik. Pasien TB dengan SLE ditemukan gambaran cenderung miliar, konsolidasi difus atau TB primer. Gambaran Radiologi TB MDR Resisten pada pengobatan TB adalah masalah terbesar dalam mensukseskan pemberantasan TB. Perhatian terbesar pada pasien dengan MDR tidak berguna dengan kemoterapi. MDR merupakan kondisi fatal pada peyakit TB karena dapat menyebabkan angka kematian tinggi, terutama pada pasien yang terinfeksi HIV. Gambaran tidak biasa pada pasien MDR, namun cavitas multiple dan ditemukan proses kronis, seperti bronkiektasis dan kalsifikasi granuloma lebih sering ditemukan pada pasien MDR TB. Hubungan kuat antara gambaran radiologi dengan MDR. Pasien dengan TB resisten obat primer yang berkembang menjadi MDR TB dengan riwayat pengobatan anti TB atau riwayat pengobatan kurang dari 1 bulan dimana ditemukan konsolidasi tanpa cavitas , effusi pleura, dan tuberculoma primer. Disamping itu MDR TB dengan riwayat kemoterapi lebih dari 1 bulan sring memperlihatkan cavitas konsolidasi dan memperlihatkan adanya penyakit yang berulang. Secara ekstensif TB resisten obat didefinisikan sebagai resisten terhadap rifampisin dan isoniazid dan terhadap golongan quinolon dan harus mengikuti pengobatan lini ke 2 : kanamisin, capreomycin, atau amikasin. Komplikasi Dan Sequele TB Variasi komplikasi dan sequele dari TB paru dapat terjadi pada paru, airway, pembuluh, mediastinum, pleura, atau dinding thoraks. Gambaran radiologi dari TB dengan ARDS terjadi bilateral ground glass opak atau superimposed konsolidasi pada TB miliar atau TB yang meluas sampai endorakeal. Lesi kistik multiple adan terjadi pada masa penyembuhan pasien TB dengan ARDS. Lesi kistik menyerupai bula, yang akan hilang dalam beberapa bulan atau akan menetap.Aneurisma rasmussen adalah pseudoaneurysm akibat kelemahan dinding arteri pulmonalis yang berbatasan dengan cavitas TB. Empiema necessitas merupakan pecahnya empiema tuberculosa pada pleura parietal yang masuk ke dalam jaringan subkutan dari dinding thorak atau jarang terjadi masuk ke dalam pericardium, colum vertebrae atau oesophagus.CT TB Gambaran radiologi thorak dapt digunakan untuk mendeteksi, diagnosis, dan respon pengobatan pada pasien TB. Walaupun gambaran thorak normal atau ditemukan gambaran yang tidak spesifik pada pasien yang sedang aktif terinfeksi. Biasanya penyebab dari kesalahan diagnosa dari TB kegagalan mengenali hilum dan limfadenopaty pada mediastinum sebagai manifestasi pada TB primer pada orang tua, overlooking terhadap parenkim abnormal pada TB kambuh dan kegagalan mengenali nodul pada lobus superior atau massa opak yang mengelilingi nodul kecil sebagai tanda TB.CT lebih sensitif dari gambaran radiologi thoraksuntuk mendeteksi TB dan karakteristik pada kedua lokasi atau penyebaran pada parenkim dan limpadenopati mediastinal. Gambaran diagnosa radiologi TB hanya 49% dari semua kasus 34% untuk TB primer dan 59% untuk TB kambuh. Dengan CT diagnosis TB paru dapat mencapai 91% pasien. CT dapat membantu mendeteksi adanya fokus kecil dari area cavitas dari confluent pneumonia dan area nodul tebal. Pada suatu studi 41 pasien dengan TB , CT menunjukan cavitas sebanyak 58% mengingat gambaran radiologi thoraks hanya menunjukan cavitas sebesar 22 %. Diagnosis TB, CT menggunakan menentukan aktivitas penyakit. Diagnosa sementara dari TB aktif pada CT didasari pada gambaran abnormalitas parenkim dan cavitas, menyebar pada endotrakheal, seperti adanya nodul pada sentralobular atau tree in bud. Pada penelitian lee et al 80% pasien dengan infeksi aktif dan 86% dengan infeksi tidak aktif dibedakan melalui CT.CT juga membantu mengevaluasi komplikasi seperti effusi pleura, termasuk effusi tuberculosa, empiema, dan fistula broncopleural dan memperlihatkan penyakit pleura yang tidak jelas nampak pada gambaran radiologi toraks. Peran besar pada diagnosa TB, CT berperan penting dalam penatalaksanaan TB, terutama dengan komplikasi atau MDR TB. MDR TB sering menunjukan multiple cavitas, pengeluaran dahak bacilli dan menyebar pada endobronkial yang sebelumnya merupakan bagian paru yang tidak dipengaruhi. Obat terbatas dalam menembus kedalam cavitas yang merupakan tempat mycobacterium tuberculosayang dipercaya memiliki kontribusi dalam terjadinya resisten pada obat. Oleh karena itu, pembedahan merupakan penatalaksanaan untuk MDR TB walaupun, penatalaksanaan TB lebih nyata dengan kemoterapi. CT dapat mengetahui lokasi dari cavitas penyebaran dari infeksi aktif dan oleh karena itu rencana roadmap adalah penatalaksanaan bedah. Kesimpulan Walaupun insiden TB mengalami penurunan pada negara berkembang, tetapi TB masih menjadi masalah besar diantara penyakit infeksi pada abad 21. Test TB cepat dan akurat, seperti test analisis DNA, whole blood interferon assay, sudah dikembangkan untuk mendeteksi infeksi lama TB. Konsep gambaran lama dari TB primer dan TB kambuh saat ini dengan finger print DNA dan keistimewaan radiologi mempercayai mutu imun dari pada waktu infeksi. Menggunakan PET scan, F-FDG atau C-choline dapat membedakan tuberculoma dari kaganasan pada paru.CT metode diagnosa efektif ketika gambaran radiologi thorak normal maupun meragukan, dan dapat memberikan informasi berharga untuk diagnosa dan penatalaksaan TB.
1Primary tuberculosis manifesting primarily as lymphadenopathy in 26-year-old woman.A, Posteroanterior chest radiograph shows right hilar mass (arrow). Note smaller nodule (arrowhead) in rightupper lung zone.B, Contrast-enhanced transverse CT scan (5.0-mm section thickness) obtained at level of basal trunk usingmediastinal window setting shows enlarged right hilar and subcarinal lymph nodes (arrows), central necroticlow attenuation, and peripheral rim enhancement. 2Primary tuberculosis presenting with consolidation and lymphadenopathy in 21-year-old woman.A, Posteroanterior chest radiograph shows airspace consolidation in right middle lung zone.B, Contrast-enhanced transverse CT scan (5.0-mm section thickness) obtained at level of right middle lobarbronchus using mediastinal window setting shows airspace consolidation in right middle lobe. Note enlargedright hilar and subcarinal lymph nodes (arrows). Hilar node has necrotic low attenuation
Tuberculous granulomas in 58-year-old man.18F-FDG PET/CT scan shows increased FDG uptakein noduleswell-defined predominant nodule(arrow) and surrounding smaller satellite nodules(arrowheads)in right upper lobe with maximumstandard uptake value of 6.1
. A B
D C
Fig. 4Reactivation tuberculosis in 55-year-old man.A, Anteroposterior chest radiograph shows cavitaryconsolidation in right upper lung zone and multiple illdefinednodules in both lungs.B and C, High-resolution CT scans (1.0-mm sectionthickness) obtained at levels of aortic arch (B) andproximal ascending aorta (C) show consolidation andacinus-sized nodules containing several cavities inboth upper lobes. Note branching nodular and linearopacities (tree-in-bud signs) (arrows) and centrilobularsmall nodules (arrowheads, C) in both lungs.D, Photograph of gross specimen obtained atlobectomy from different patient shows multiple fociof nodules and consolidation that are distinctly white,consistent with caseous necrosis. Most have nodularappearance and some appear to be branching (arrows),suggestive of airway-centered nature of lesions.E, Photomicrograph of surgical specimen disclosesmultiple granulomas, each related to small membranousbronchiole (arrows). Some granulomas showcentral caseous necrosis (arrowhead). (H and E, 40)
A BMiliary tuberculosis in 70-year-old man.A, Posteroanterior chest radiograph shows evenlydistributed, discrete, uniformly sized, millet-sizednodular opacities in both lungs.B, High-resolution CT image (1.0-mm sectionthickness) at level of right upper lobar bronchusshows uniform-sized small nodules randomlydistributed throughout both lungs. Note subpleuraland subfissural nodules (arrows).A B C Miliary tuberculosis presenting as acute respiratory distress syndrome in 47-year-old man.A, Posteroanterior chest radiograph shows innumerable millet-sized nodular opacities and ground-glass opacities in both lungs.B, High-resolution CT image (1.0-mm section thickness) obtained at ventricular level shows randomly distributed small nodules and extensive bilateral ground-glassopacity. Note interlobular septal (arrows) and intralobular interstitial thickenings in both lungs.C, Photomicrograph of pathologic specimen obtained with transbronchial lung biopsy discloses granuloma (arrows) in alveolar wall. Diffuse alveolar wall thickening andintraalveolar fibrin deposition (not shown) suggesting early stage of diffuse alveolar damage were also observed. (H and E, 400) A B
Actively caseating bronchial tuberculosis in 42-year-old woman.A and B, Contrast-enhanced transverse CT scans (5.0-mm section thickness) using mediastinal window setting obtained at levels of thoracic inlet (A) and main bronchi(B) show luminal narrowing of trachea and proximal left main bronchus and irregular wall thickening. Note lymph nodes (arrows, A) in mediastinum.C, Bronchoscopy shows narrowed left main bronchial lumen with its mucosa swollen and covered diffusely with whitish cheeselike substance (arrow
A BParadoxical worsening of tuberculouslymphadenitis associated with immune reconstitutioninflammatory syndrome in 40-year-old woman withAIDS.A, Contrast-enhanced transverse CT scan (5.0-mmsection thickness) using mediastinal window settingobtained at level of aortic arch just before highly activeantiretroviral therapy, shows multiple enlarged lymphnodes (arrows) with central necrotic low attenuation inprevascular and right paratracheal areas. Patients HIVRNA viral load and CD4 counts were more than 1 millioncopies/mL and 35 cells/L, respectively.B, Follow-up CT image obtained 3 months after Ashows increased extent of necrotic lymph nodes(arrows). Patients HIV RNA viral load and CD4 countsat this time were 433 copies/mL and 142 cells/L,respectively. A B C DPulmonary tuberculosis withlymphadenopathy and extrapulmonary involvementin 42-year-old man with AIDS. His CD4 count was 64cells/L.A, Posteroanterior chest radiograph shows multiplesmall nodular opacities in both lungs, especially inupper lung zones.B, High-resolution CT scan (1.0-mm sectionthickness) obtained at level of aortic arch showsrandomly distributed small nodules and interlobularseptal thickenings in both lungs.C and D, Contrast-enhanced transverse CT scans(5.0-mm section thickness) using mediastinal windowsetting obtained at levels of mandible (C) and thoracicinlet (D) show enlarged lymph nodes (arrows),central necrotic low attenuation, and peripheral rimenhancement in right neck and left axilla.A B
Pulmonary tuberculosis in 51-year-old man with AIDS. His CD4 count was 4 cells/L.A, Posteroanterior chest radiograph shows multifocal masslike airspace consolidation in bilateral upper lung zones.B and C, High-resolution CT scans (1.0-mm section thickness) obtained at levels of left innominate vein (B) and azygos arch (C) show masslike airspace consolidationwith air bronchograms, centrilobular small nodules (arrows, C), and ground-glass opacity in both upper lobes. A B
11Multidrug-resistant tuberculosis in 36-yearoldman.A, Posteroanterior chest radiograph shows multiplesmall nodules, patchy consolidation containingseveral cavities, and linear opacities in both lungs.Note decreased volume in right lung and apicalpleural thickening.B, High-resolution CT scan (1.0-mm sectionthickness) obtained at level of left basal trunk showsconsolidation containing several cavities in rightmiddle lobe and right lower lobe. Note small cavitarynodule and centrilobular nodules in left upper lobe
A B C12Rasmussen aneurysm in chronic destructive pulmonary tuberculosis in 62-year-old man.A, Contrast-enhanced transverse CT scan (2.5-mm section thickness) obtained at level of main bronchi using mediastinal window setting shows cavitary consolidationwith air-crescent sign (low-attenuation lesion and surrounding air) (arrow) in left upper lobe.B, CT scan obtained 15 mm inferior to A shows contrast-enhancing round vascular structure (arrow) in consolidative lesion.C, Left pulmonary angiogram shows contrast material filling aneurysm (arrow). A B13Pleural and chest wall tuberculosis in 74-year-old man.A, Posteroanterior chest radiograph shows loculated pleural fluid and pleural calcification in right hemithorax.Soft-tissue bulging opacity is also observed in right lower lateral chest wall (arrowheads). Note right upper lobevolume loss, calcifications, and cavity.B, Contrast-enhanced transverse CT scan (5.0-mm section thickness) obtained at level of porta hepatis usingmediastinal window setting shows pleural fluid collection and visceral pleural calcification (arrow) in righthemithorax, suggesting chronic tuberculous empyema. Lentiform chest wall lesion (arrowhead) showingcentral low attenuation, consistent with focal tuberculous chest wall abscess, is also seen
