jurnal

TUBERCULOSIS: A RADIOLOGIC REVIEW

Penyakit tuberkulosis telah menunjukkan kebangkitan pada populasi nonendemik

dalam beberapa tahun terakhir, sebuah fenomena yang telah dikaitkan dengan faktor-faktor

seperti peningkatan migrasi dan epidemi virus human immunodefisiensi. Meskipun thoraks

merupakan daerah yang paling sering terlibat, tuberkulosis mungkin melibatkan salah satu

dari sejumlah sistem organ lainnya (misalnya, pernapasan, jantung, sistem saraf pusat,

muskuloskeletal, gastrointestinal, dan sistem urogenital), dan kecepatan dalam penentuan

diagnosis penyakit ini penting, karena pengobatan yang tertunda dikaitkan dengan morbiditas

berat. Sayangnya, riwayat infeksi atau paparan tuberkulosis mungkin tidak ditemukan, dan

bukti TB aktif ditemukan dalam waktu kurang dari 50% kasus. Hasil tes kulit tuberkulin

negatif tidak dengan sendirinya menyingkirkan adanya infeksi. Selain itu, gambaran klinis

dan radiologis TB dapat meniru banyak penyakit lainnya. Oleh karena itu, meskipun dalam

banyak kasus, biopsi atau specimen kultur yang diperlukan untuk membuat diagnosis

definitif, sangat penting bahwa ahli radiologi dan dokter memahami distribusi khas, pola, dan

manifestasi pencitraan dari tuberkulosis

PENDAHULUAN

Prevalensi TB terus menurun di Amerika Serikat selama beberapa tahun terakhir.

Namun, penurunan tahunan terkecil dalam 10 tahun terakhir terjadi pada tahun 2003, dengan

prevalensi yang dilaporkan tuberkulosis sebenarnya meningkat di beberapa negara dan dalam

populasi tertentu (1). Ada juga terjadi peningkatan prevalensi global, terutama pada pasien

immunocompromised, dengan tingkat kenaikan sekitar 1,1% per tahun (2). Peningkatan ini

telah dilihat tidak hanya di Afrika dan Asia, tetapi juga di Eropa. Sebagai contoh, di Inggris,

telah terjadi peningkatan prevalensi TBC selama 20 tahun terakhir, khususnya di London dan

pada populasi imigran (3,4). Selain itu, obat-resistan TB telah muncul. Diagnosis dini

mempromosikan pengobatan yang efektif dan, oleh karena itu, penting.

Tuberkulosis biasanya terbatas klinis pada sistem pernapasan. Namun, hal itu dapat

mempengaruhi sistem organ, terutama pada individu immunocompromised. Pada artikel ini,

kita meninjau multidrug-resistant (MDR) TB, TB pada pasien immunocompromised,

tindakan pencegahan dan keselamatan bagi pekerja perawatan kesehatan yang merawat

pasien TB, dan penggunaan pencitraan nuklir. Selain itu, kami membahas dan

menggambarkan gambaran klinis dan radiologis TB yang melibatkan paru-paru, jantung,

sistem saraf pusat (SSP), kepala dan leher, sistem muskuloskeletal, dan perut.

TB MDR

Gambaran radiologis TB MDR sama dengan TB non-MDR. Selain itu, TB MDR tidak lebih

infeksius daripada TB normal (5). Namun, infeksi yang ditimbulakan pada TB MDR lebih

serius, membutuhkan administrasi berkepanjangan dari obat lini kedua yang lebih toksik, dan

berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi. Pasien juga tetap menular

untuk jangka waktu lama setelah pengobatan dimulai, dengan risiko penularan yang tinggi

kepada orang lain (5).

TB PADA PASIEN IMUNOCOMPROMISED

Pasien immunocompromised memiliki prevalensi TB yang lebih tinggi daripada

populasi umum (6,7) dan juga lebih mungkin terinfeksi TB MDR (8). Selain itu, pola

penyakit berbeda pada pasien immunocompromised, yaitu memiliki prevalensi keterlibatan

ekstrapulmoner yang lebih tinggi. Dalam sebuah penelitian, 38% pasien

immunocompromised dengan tuberkulosis memiliki keterlibatan paru saja, 30% memiliki

keterlibatan ekstraparu saja, dan 32% memiliki baik keterlibatan paru maupun ekstraparu (9).

Bahkan ketika terdapat keterlibatan paru, respon imun yang terbatas dapat menimbulkan

temuan foto toraks normal (10). Oleh karena itu, pada pasien immunocompromised, penting

untuk menyadari fitur radiologis TB ekstraparu (dibahas kemudian).

PROTEKSI PADA TENAGA KESEHATAN

Tuberkulosis adalah penyakit yang menular melalui udara yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis. Petugas kesehatan yang sering merawat pasien TB berada pada

risiko yang lebih besar untuk terinfeksi daripada populasi umum; Oleh karena itu,

perlindungan terhadap mereka perlu dipertimbangkan (11).

Pasien harus diperlakukan sebagai infeksius jika mereka memiliki atau diduga

menderita TB paru. Pasien-pasien ini, terutama mereka dengan kavitas paru, mengeluarkan

partikel TB 1-5 µm yang dapat tetap tergantung di udara selama beberapa jam (12). Batuk

higenis membantu mengurangi infektivitas pasien. Idealnya, pasien yang infeksius tidak

boleh dirawat di rumah sakit kecuali secara klinis diperlukan, dan pasien yang dirawat harus

diisolasi di kamar tunggal (8), idealnya dengan setidaknya dua kali pertukaran udara per jam

(13). Penggunaan kamar tekanan negatif dianjurkan untuk pasien yang memiliki TB MDR

atau harus di bangsal yang sama dengan pasien yang immunocompromised (5,11). Walaupun

pasien dengan tuberkulosis ekstraparu umumnya diperlakukan sebagai non-infeksi dan

dirawat di bangsal umum, prosedur yang mengekspos partikel tuberkulosis ke udara

(misalnya, perawatan luka kulit atau pengeringan abses, efusi pleura, atau efusi peritoneal)

harus segera dilakukan isolasi pasien (11, 14).

Seorang pasien dengan TB paru non-MDR dianggap non-infeksi dan dapat

dipindahkan ke bangsal umum setelah 2 minggu pengobatan jika ada peningkatan gejala

klinis dan tiga sampel dahak negatif yang idealnya dikumpulkan pada hari yang berbeda

(5,12, 15).

Setiap pencitraan pasien yang infeksius idealnya harus dilakukan dalam ruang isolasi

pasien, dan tidak ada upaya perlindungan khusus yang diperlukan untuk pekerja perawatan

kesehatan untuk melaksanakan prosedur yang tidak melibatkan aerosolizing partikel

tuberkulosis, kecuali bila pasien positif MDR (8 ). Dalam kasus seperti itu, atau jika ada

risiko aerosolizing partikel tuberkulosis, respirator tersertifikat harus dipakai oleh petugas

kesehatan (5,15). Karena TB menginfeksi hanya melalui udara, peralatan pencitraan yang

digunakan dapat dibersihkan dengan bahan pembasmi kuman standar.

Tidak ada perlindungan yang diperlukan untuk personil radiologis umum kecuali

melakukan prosedur yang memungkinkan partikel tuberculosis teraerosol, dan tidak ada

perlindungan yang diperlukan untuk pasien berikutnya (8). Namun, semua petugas kesehatan

harus memiliki status TB mereka sebelum memulai pekerjaan, menyadari gejala TB, dan

diberitahu untuk mencari saran jika mereka memiliki pertanyaan apapun.

Ketika diagnosis TB tidak dapat dibangun dengan teknik noninvasif pada pasien yang

diduga menderita penyakit, biopsi jaringan atau aspirasi harus diperoleh untuk analisis

histologis dan kultur (16). Ahli radiologi harus diberitahu tentang kemungkinan diagnosis

sebelum melakukan prosedur apapun. Spesimen harus ditempatkan dalam wadah steril yang

tepat, baik tanpa pengawet atau media yang benar untuk kultur, dan dibawa ke laboratorium

secepat mungkin. Formalin tidak boleh digunakan untuk spesimen kultur (5,11,16)

PENCITRAAN NUKLEAR

Gallium-67 sitrat, Indium-111-berlabel leukosit autologus (sel darah putih) skintigrafi,

dan fluorodeoxyglucose (FDG) tomography emisi positron (PET) berguna dalam FUO, di

mana TB terlibat dan tidak ada sumber definitif yang diidentifikasi dengan teknik pencitraan

lain. Dalam satu studi, Ga-67 skintigrafi memiliki sensitivitas 78% dalam mengidentifikasi

tuberkulosis paru namun gagal untuk membantu mendiagnosa kasus meningitis TB (17).

Ketika diagnosis diferensial meliputi infeksi tulang, teknesium-99m metilen diphosphonate

skintigrafi tulang dapat membantu melokalisasi sepsis fokus dan sekitar sensitif seperti In-

111 skintigrafi sel darah putih (18). Ga-67 skintigrafi memiliki sensitivitas yang sama untuk

mendeteksi lesi tulang tetapi juga mampu membantu mengidentifikasi abses paraspinal dan

fokus ekstraskeletal lainnya (19). Teknik pencitraan nuklir tidak membantu membedakan

antara penyebab yang berbeda dari sepsis, tetapi mereka membantu mengidentifikasi fokus

yang terkait. Pencitraan lebih lanjut dari daerah tersebut, bersama dengan tambahan

pengambilan sampel jaringan, maka dapat dilakukan untuk membantu dalam diagnosis (20).

FDG PET memiliki beberapa keunggulan dibandingkan gallium dan indium scanning

(21): (a) dapat dilakukan segera, tanpa penundaan diperlukan antara injeksi dan pemindaian;

(B) umumnya menghasilkan dosis radiasi yang lebih rendah karena waktu paruh FDG

pendek; (C) hal ini menunjukkan penyerapan organ kecil yang normal, kecuali di otak dan

hati; dan (d) menyediakan pengukuran kuantitatif fraksi absolut dari dosis yang disuntikkan

sampai mencapai jaringan (21). Tuberkuloma biasanya menunjukkan serapan pada FDG PET

(22). Peningkatan serapan juga terlihat dengan penyakit granulomatosa lain dan infeksi

seperti sarkoidosis, histoplasmosis, aspergillosis, dan coccidioidomycosis. Oleh karena itu,

dalam pengaturan lesi paru yang dikenal, FGD PET tidak dapat digunakan untuk

membedakan antara neoplastik dan penyebab nonneoplastic (23,24). Keterbatasan ini sangat

relevan dalam wilayah geografis di mana kasus TB merupakan endemik karena, pada sekitar

2% dari kasus, keganasan dan tuberkuloma paru dapat terjadi bersamaan (25). Namun, satu

studi menunjukkan bahwa menggunakan karbon-11 kolin PET dapat membantu membedakan

antara kanker paru-paru dan TB. Nilai serapan standar tinggi dalam massa ganas dan rendah

tuberkuloma dengan C-11 kolin PET tetapi tinggi di kedua lesi dengan FDG PET (26).

TB PARU

Menurut waktunya, TB paru dibagi menjadi primer dan postprimer, dengan TB

primer yang dianggap sebagai penyakit pada masa kanak-kanak dan TB postprimer dianggap

penyakit saat dewasa. Namun, penurunan prevalensi tuberkulosis di sebagian besar negara-

negara Barat (1,2) karena pengobatan yang efektif dan tindakan kesehatan masyarakat telah

menghasilkan populasi dewasa tidak terpapar besar yang beresiko tertular TB primer.

Akibatnya, TB primer sekarang terhitung sebanyak 23%-34% dari semua kasus TB dewasa

(27).

Kadang sulit untuk membedakan antara TB primer dan postprimer baik secara klinis

maupun radiologis, karena fitur mereka pada gambaran radiologis sering tumpang tindih.

Namun, mengkonfirmasikan diagnosis lebih penting daripada mengidentifikasi subtipe

karena memungkinkan inisiasi manajemen klinis yang benar.

TB Primer

TB primer terlihat pada pasien yang sebelumnya tidak terkena M. tuberculosis. Hal ini

paling sering terjadi pada bayi dan anak-anak dan memiliki prevalensi tertinggi pada anak di

bawah 5 tahun. Prevalensi TB primer pada orang dewasa meningkat untuk alasan yang

diuraikan sebelumnya; Namun, karena tuberkulosis primer dianggap penyakit masa kanak-

kanak, sering tidak dicurigai pada orang dewasa, sehingga sering terjadi misdiagnosis (28).

Radiografi thoraks tetap merupakan andalan untuk menegakkan diagnosis; Namun, temuan

radiografi yang normal dapat dilihat pada sampai dengan 15% dari pasien dengan terbukti TB

(29).

Pada radiologi, tuberkulosis primer bermanifestasi sebagai empat entitas utama:

penyakit parenkim paru, limfadenopati, penyakit milier, dan efusi pleura.

Penyakit parenkim paru

Biasanya, penyakit parenkim paru bermanifestasi sebagai padat, konsolidasi homogen

pada parenkim di lobus apapun; namun, dominasi di lobus bawah dan tengah merupakan

sugestif penyakit, terutama pada orang dewasa. Penampilannya sering dibedakan dari

pneumonia bakteri; namun, hal itu dapat dibedakan dari pneumonia bakteri berdasarkan

bukti radiografi yaitu terdapatnya limfadenopati dan kurangnya respon terhadap antibiotik

konvensional (Gambar 1).

Pada anak-anak di bawah 2 tahun, atelektasis lobar atau segmental sering terlihat,

paling sering melibatkan segmen anterior dari lobus atas atau segmen medial lobus

tengah.

Sekitar dua-pertiga dari kasus, fokus parenkim sembuh tanpa gejala sisa pada

radiografi konvensional; namun, resolusi ini bisa memakan waktu hingga 2 tahun. Dalam

kasus lainnya, scar radiologis yang menetap dapat mengalami kalsifikasi yaitu sampai

dengan 15% dari kasus, suatu entitas yang dikenal sebagai fokus Ghon. Fokus kalsifikasi

lain juga dapat dilihat, dan tuberkuloma terlihat pada sekitar 9% dari kasus. Tuberkuloma

dapat mengalami kavitasi dan kalsifikasi.

Gambar 1. TB primer parenkim pada dewasa. Gambaran pada paru kiri menunjukan

konsolidasi ekstensif pada lobus atas

Limfadenopati

Bukti radiografi pada limfadenopati terlihat sampai dengan 96% dari anak-anak dan

43% orang dewasa. Limfadenopati biasanya unilateral dan cenderung pada sisi kanan,

yang melibatkan hilus dan daerah paratrakeal kanan (Gambar 2), meskipun juga terjadi

bilateral pada sekitar sepertiga kasus. Setiap nodus yang lebih besar dari 2 cm umumnya

memiliki pusat dengan atenuasi rendah diakibatkan oleh nekrosis pada CT scan dan

sangat sugestif sebagai penyakit aktif (30). Meskipun limfadenopati biasanya dikaitkan

dengan manifestasi lain tuberkulosis, dapat menjadi fitur radiografi tunggal, yaitu lebih

sering terjadi pada bayi dan terjadi penurunan frekuensi dengan peningkatan usia. CT

lebih sensitif dibandingkan radiografi dada untuk menilai limfadenopati. Kombinasi

nodus hilus yang mengalami kalsifikasi dan fokus Ghon disebut kompleks Ranke dan

sugestif terinfeksi TB sebelumnya, meskipun juga dapat diperoleh dari histoplasmosis.

Dengan pengobatan, biasanya terjadi resolusi lebih lambat dari limfadenopati

daripada penyakit parenkim, dan kalsifikasi nodal dapat berkembang. Namun, kalsifikasi

ini biasanya terjadi 6 bulan atau lebih setelah infeksi awal.

Gambar 2. Limfadenopati pada pasien TB primer. Menunjukan penebalan hillus kiri dan

massa pada paratrakeal kanan.

Penyakit Millier

Penyakit milier secara klinis mempengaruhi antara 1% dan 7% pasien dengan segala

bentuk tuberkulosis. Hal ini biasanya terlihat pada orang tua, bayi, dan orang-orang

immunocompromised, dan muncul dalam waktu 6 bulan dari paparan awal. Radiografi

dada biasanya normal pada timbulnya gejala, dan hiperinflasi mungkin fitur yang paling

awal. Temuan radiografi klasik berupa nodul kecil 2-3 mm yang tersebar merata, dengan

sedikit dominasi pada lobus bawah, terlihat pada 85% kasus (Gambar 3). Resolusi tinggi

CT lebih sensitif dibandingkan radiografi konvensional, dengan nodul terlihat dalam

distribusi acak. Nodul biasanya sembuh dalam waktu 2-6 bulan dengan pengobatan, tanpa

bekas luka atau pengapuran; Namun, mungkin terjadi perpaduan untuk membentuk

konsolidasi fokal atau difus.

Gambar 3. TB millier, (a). paru kiri menunjukan nodul difus 2-3 mm. (b). CT scan

resolusi tinggi menunjukan gambaran nodul yang sama dan tersebar secara acak.

Efusi Pleura

Efusi pleura terlihat pada sekitar seperempat pasien dengan TB primer yang terbukti

(29). Efusi sering merupakan satu-satunya manifestasi TB dan biasanya terjadi 3-7 bulan

setelah paparan awal. Efusi pleura adalah penemuan yang sangat jarang pada bayi. Efusi

biasanya unilateral, dan komplikasi (misalnya, pembentukan empiema, fistulisasi, erosi

tulang) jarang terjadi. Dapat terjadi residu berupa penebalan pleura dan kalsifikasi.

Ultrasonography (US) sering menunjukkan efusi komplek tesepta.

TB post primer

TB Postprimer tetap merupakan penyakit TB utama pada remaja dan dewasa. Hal ini

terjadi pada pasien yang sebelumnya peka terhadap M. tuberkulosis. TB postprimer

merupakan istilah yang umumnya digunakan untuk merujuk pada reinfeksi dengan/dan

reaktivasi tuberkulosis. TB primer biasanya membatasi diri, sedangkan tuberkulosis

postprimer bersifat progresif, dengan kavitasi sebagai ciri, sehingga dapat terjadi penyebaran

hematogen dan langsung ke seluruh paru-paru. Penyembuhan biasanya terjadi dengan fibrosis

dan kalsifikasi.

Fitur TB primer dan postprimer mungkin tumpang tindih; Namun, fitur yang

membedakan TB postprimer yaitu termasuk kecenderungan mengenai lobus atas, tidak

adanya limfadenopati, dan terjadi kavitasi.

Pada radiologi, tuberkulosis postprimer dapat bermanifestasi sebagai penyakit

parenkim, keterlibatan saluran napas, dan ekstensi pleura.

Penyakit Parenkim

Temuan awal pada penyakit parenkim yaitu patchy, konsolidasi halus, khususnya di

segmen apikal dan posterior lobus atas (28). Dalam sebagian besar kasus, lebih dari satu

segmen paru yang terlibat, dengan penyakit bilateral terlihat pada sepertiga sampai dua

pertiga kasus.

Kavitasi, ciri khas TB postprimer, terdapat pada sekitar 50% dari pasien. Kavitas

biasanya memiliki dinding tebal, tidak teratur, yang menjadi halus dan tipis dengan

pengobatan yang berhasil. kavitas biasanya multipel dan terjadi dalam area konsolidasi

(Gambar 4, 5). Resolusi dapat mengakibatkan perubahan emfisematosa atau jaringan parut.

Sebagian kecil rongga menunjukkan tingkat udara-cairan; Namun, temuan ini dapat

menunjukkan adanya superinfeksi.

Jika terdapat penyakit saluran napas dan, khususnya, penyebaran infeksi

endobronkial, kekeruhan seperti tunas pohon dapat berkembang. Temuan ini, yang biasanya

terlihat di pinggiran paru-paru dan menyerupai pohon bercabang dengan kuncup di ujung

cabang, adalah indikasi dari TB aktif (Gambar 6). Limfadenopati dan pneumothoraces

terlihat hanya sekitar 5% dari pasien (27).

Gambar 4. TB parenkim postprimer. Gambar menunjukan fibrosis lobus atas bilateral

Gambar 5. TB parenkim postprimer. Gambar menunjukan kavitasi tipikal apical.

Gambar 6. TB parenkim postprimer. Gambar menunjukan nodul sentrilobar kecil multiple

yang berhubungan dengan cabang linier yang opak, yang disebut gamnbaran tunas pohon.

Keterlibatan saluran nafas

Keterlibatan jalan napas ditandai dengan stenosis bronkial, yang menyebabkan kolaps

lobus atau hiperinflasi, pneumonia obstruktif, dan impaksi berlendir. Stenosis bronkial

terlihat pada 10% -40% dari pasien dengan TB aktif (27) dan gambaran terbaik ditunjukkan

dengan menggunakan CT scan, yang biasanya menunjukkan penyempitan segmen panjang

dengan penebalan dinding yang tidak teratur, obstruksi luminal, dan kompresi ekstrinsik (30).

Hal ini juga mengakibatkan kekeruhan seperti tunas pohon dan traksi bronkiektasis, terutama

dari lobus atas.

Ekstensi Pleura

Efusi pleura terjadi paling sering pada tuberkulosis primer, tetapi terlihat di sekitar

18% pasien dengan TB postprimer; biasanya minimal dan berhubungan dengan penyakit

parenkim. Efusi biasanya tersepta dan dapat tetap stabil dalam ukuran selama bertahun-tahun

(Gambar 7). Pleura dapat menebal, yang dapat mengakibatkan empiema tuberkulosis dan

risiko yang terkait mengembangkan fistula bronkopleural. Sisa penebalan pleura dan

kalsifikasi juga dapat terjadi.

Gambar 7. Empiema tuberkulosa multisepta. Gambaran menunjukan struktur ekogenik linier

pada rongga pleura menunjukan adanya septa multiple.

TB KARDIAK

Tuberkulosis yang melibatkan jantung jarang, terhitung hanya 0,5% dari kasus TB

paru (31). Temuan utama adalah keterlibatan perikardial (32), terutama pada pasien

immunocompromised (33), sedangkan keterlibatan miokard jarang terlihat.

Tanda utama dari perikarditis TB adalah penebalan perikardial lebih dari 3 mm pada

orang dewasa; Temuan ini terlihat pada sebagian besar kasus. CT scan menunjukkan

penebalan, pericardium tidak teratur (Gambar 8), sering terkait dengan limfadenopati

mediastinum. Kebanyakan pasien memiliki distensi vena cava inferior untuk diameter

melebihi 3 cm; efusi pleura, biasanya bilateral; dan terjadi cacat septum intraventrikular.

Kurang dari 20% pasien mengalami efusi perikardium atau mengembangkan kalsifikasi

perikardial lokal (32).

TB miokard biasanya berhubungan dengan fokus lain. Fokus ini dapat berupa lesi

milier atau tuberkuloma. TB miokard cenderung tanpa gejala dan ditemukan secara kebetulan

pada pemeriksaan postmortem (31).

Gambar 8. Perikarditis tuberkulosa. CT scan dengan kontras menunjukan penebalan

pericardium dan efusi pleura bilateral

TB PADA SISTEM SARAF PUSAT

Keterlibatan SSP terlihat pada sekitar 5% pasien dengan tuberkulosis (34). Namun,

prevalensinya lebih besar pada pasien immunocompromised. Keterlibatan SSP terlihat pada

sampai dengan 15% dari kasus-sindrom terkait acquired immunodeficiency tuberkulosis

(34,35).

TB SSP biasanya hasil dari penyebaran hematogen. Namun, mungkin hasil dari

pecahnya langsung atau perpanjangan subependymal atau fokus subpial (fokus Rich) dan

mungkin terletak di meninges, otak, atau sumsum tulang belakang. TB SSP dapat berupa

berbagai bentuk, termasuk meningitis TB, tuberkuloma, abses tuberkulosis, cerebritis TB,

dan tuberkulosis milier.

Meningitis TB

Meningitis TB adalah manifestasi paling umum dari tuberkulosis SSP di semua

kelompok umur (35), dan diagnosis dini sangat penting untuk mengurangi morbiditas dan

mortalitas. Meningitis TB biasanya karena penyebaran hematogen, tetapi juga dapat terjadi

dari pecahnya fokus Rich atau ekstensi langsung dari infeksi cairan cerebrospinal (CSF) (34-

36).

Temuan radiografi yang khas adalah peningkatan meningeal yang abnormal, biasanya

paling menonjol di sisterna basalis (Gambar 9), meskipun beberapa keterlibatan meninges

dalam sulkus pada konveksitas otak dan di celah Sylvian juga terlihat dalam banyak kasus

(35, 37). Temuan ini lebih bagus terlihat pada gadolinium MRI daripada di CT scan.

Gambaran yang terlihat biasanya sembuh relatif cepat dengan pengobatan yang memadai;

Namun, resolusi radiografi tertunda jika terdapat eksudat yang menebal (37). gambaran ini

tidak spesifik dan memiliki diagnosis diferensial yang luas yang mencakup meningitis dari

agen infeksi lainnya; penyakit inflamasi seperti rheumatoid arthritis dan sarcoidosis; dan

penyebab neoplastik, baik primer dan sekunder.

Komplikasi yang paling umum dari meningitis TB adalah hidrosefalus komunikans,

yang dapat dilihat pada kedua pencitraan MRI dan CT scan dan disebabkan oleh

penyumbatan sisterna basalis oleh eksudat inflamasi (37). Kadang-kadang, non-komunikans

hidrosefalus terjadi karena efek massa dari tuberkuloma yang menyebabkan obstruksi aliran

CSF.

Infark iskemik juga merupakan komplikasi umum, terlihat di 20%-40% dari pasien

pada CT scan (Gambar 10), sebagian besar dalam ganglia basal atau wilayah kapsul internal

dan akibat kompresi pembuluh darah dan oklusi pembuluh Perforating kecil (34,36, 37).

Keterlibatan saraf kranial terjadi pada 17% -70% dari kasus (35,37), paling sering

mempengaruhi kedua, ketiga, keempat, dan ketujuh sarf kranial.

Gambar 9. Meningitis tuberkulosa. Kontras aksial T1-tertimbang MRI menunjukan

peningkatan florid meningeal dalam sisterna basalis.

Gambar 10. (a) akut bilateral iskemik infark, hiperintensitas. (b) hipointensitas

.

TB parenkimal

Lesi parenkim yang paling umum pada TB SSP adalah tuberkuloma (granuloma TB).

Lesi ini mungkin soliter, beberapa, atau milier dan dapat dilihat di mana saja di dalam

parenkim otak, meskipun paling sering terjadi dalam lobus frontal dan parietal. Tuberkuloma

bisa terjadi dalam hubungannya dengan meningitis TB, meskipun kombinasi ini bukan

temuan yang konsisten (35).

Pada CT scan, tuberkuloma muncul dengan gambaran bulat atau massa terlobus

dengan atenuasi rendah atau tinggi (Gambar 11). Terjadi peningkatan homogen atau cincin

dan memiliki dinding yang tidak teratur dari berbagai ketebalan. Sepertiga dari pasien

menunjukkan "tanda target" (yaitu, kalsifikasi pusat atau pungtata dengan hipoatenuasi

sekitarnya dan peningkatan bentukan cincin) (35). Temuan ini sugestif, tapi tidak

patognomonik untuk TB.

Temuan pencitraan MRI tergantung pada apakah tuberkuloma yang terlihat adalah

kaseosa, dan jika demikian, apakah pusatnya cair atau padat. Diperkirakan bahwa ada

perkembangan dari noncaseating ke kaseosa dan kemudian dari pusat padat ke cair (37).

Sebuah tuberkuloma noncaseating adalah relatif hipointensitas terhadap materi abu-abu pada

gambar T1-tertimbang dan hiperintens gambar T2-tertimbang, dengan peningkatan

gadolinium homogen (Gambar 12) (35,38).

Tuberkuloma kaseosa dengan pusat padat menunjukan isointensitas sampai

hipontensitas pada kedua T1 dan T2-tertimbang MRI. Mereka biasanya memiliki jumlah

variabel edema sekitarnya, yang hiperintens pada T2-tertimbang (35). Kaseosa tuberkuloma

dengan pusat cair hipointens terhadap T1-tertimbang dan hiperintens terhadap T2-tertimbang,

dengan hipointens pada Rim perifer T2-tertimbang yang mewakili kapsul. Peningkatan Rim

biasanya terlihat di gadolinium MRI. Setelah pengobatan, tuberkuloma dapat sembuh dengan

baik; Namun, kalsifikasi terlihat pada sampai dengan seperempat dari kasus dan diidentifikasi

dengan jelas di CT scan (35).

Tuberkulosis milier CNS biasanya berhubungan dengan meningitis TB dan muncul di

MRI sebagai gambaran multiple kecil (<2 mm).

Abses tuberkulosis jarang terlihat dan dapat serupa dengan kaseosa tuberkuloma

dengan pusat berisi cairan, meskipun mereka cenderung lebih besar dan lebih sering

multiloculated (35). Pada CT, abses ini muncul sebagai lesi hipoatenuasi dengan edema

sekitarnya, efek massa, dan peningkatan cincin. Cerebritis TB sangat jarang terjadi (34).

Gambar 11, 12. (11) bentukan cincin bilateral multiple pada lobus frontal dan parietal. (12)

tuberkuloma kaseosa dan non kaseosa multiple, pada lobus frontal kiri dan parietal.

Meningitis tuberculosis spinalis

Fitur imaging MRI meningitis TB tulang belakang terdiri dari lokulasi CSF dan

pemusnahan ruang subarachnoid tulang belakang, dengan hilangnya garis besar sumsum

tulang belakang di tulang belakang cervicothoracic dan anyaman dari akar saraf di daerah

pinggang (37). Pencitraan dengan penambahan kontras menunjukan adanya nodular,

penebalan, peningkatan intradural linear (Gambar 14), yang benar-benar dapat mengisi ruang

subarachnoid, kadang-kadang memberikan penampilan gambar MRI normal (39). Meningitis

TB tulang belakang kronis mungkin tidak mengalami peningkatan.

Syringomyelia dapat terjadi sebagai komplikasi dari arachnoiditis dan dipandang

sebagai kavitasi sumsum tulang belakang yang biasanya menunjukkan intensitas sinyal CSF

pada kedua T1 dan T2 dan tidak meningkat setelah pemberian bahan kontras (37).

Gambar 14. Meningitis tuberculosis spinalis. Sagital gadolinium T1-tertimbang MRI spinal

torakal menunjukan peningkatan meningeal yang tidak teratur, linier dan noduler.

TUBERKULOSIS PADA KEPALA DAN LEHER

Tuberkulosis pada daerah kepala dan leher mewakili sekitar 15% dari seluruh kasus TB

ekstraparu, dengan sekitar 1,5% dari seluruh kasus baru yang terjadi termanifestasi sebagai

TB kepala dan leher.

Lokasi yang paling umum terjadi adalah dalam nodus leher, sering termanifestasi

sebagai limfadenitis servikal bilateral yang tidak nyeri, yang juga disebut sebagai Scrofula

(Gambar 15). Nodus yang terkena awalnya bersifat homogen tetapi kemudian mengalami

nekrosis sentral, yang terlihat pada daerah sentral sebagai gambaran hipodens pada CT Scan

(Gambar 16) dan dengan hipointensitas dan hiperintensitas di daerah sentral pada masing-

masing T1 dan T2-weighted MRI. Nodus ini mungkin sulit untuk dibedakan dari nodus

nekrotik yang terjadi pada metastasis karsinoma sel squamosal pada daerah kepala dan leher.

Kalsifikasi nodus sering terjadi belakangan pada TB kepala-leher, yang membantu

membedakan nodus tuberkulosis dari keganasan; Namun, kalsifikasi nodal juga dapat dilihat

pada keganasan lainnya seperti pada metastasis kanker tiroid.

Penyakit TB ekstranodal jarang terlihat; daerah yang paling sering terkena termasuk

(dalam urutan frekuensi kejadian) laring, tulang temporal, dan faring. Rongga sinonasal,

kelenjar tiroid, dan dasar tengkorak sangat jarang terlibat.

Pada radiologi, TB laring bermanifestasi sebagai penebalan jaringan lunak dan

infiltrasi ruang preepiglottic dan paraglottic, tanpa adanya massa fokal. Kerangka laring

biasanya tetap utuh. Diagnosis banding terutama terdiri dari kondisi inflamasi laring lainnya.

Temuan pencitraan di lokasi kepala dan leher lainnya juga agak tidak spesifik;

penebalan jaringan lunak akibat inflamasi biasanya terlihat, namun pada kasus lanjut, massa

jaringan lunak seperti neoplasma dan erosi tulang mungkin ditemukan.

Gambar 15, 16. Limfadenitis tuberkulosa servikalis. (15). Menunjukan nekrosis eksentrik

pada nodus tuberculosis servikalis. (16). Gambaran menunjukan nodus multiple dengan

hipoatenuasi sentral yang menunjukan terjadinya nekrosis sentral.

TUBERKULOSIS MUSKULOSKELETAL

Sistem muskuloskeletal hanya terlibat dalam 1% -3% dari kasus TB (40). Namun, kerusakan

tulang dan sendi yang terjadi adalah penyebab morbiditas berat dan dalam kasus keterlibatan

tulang belakang dapat menyebabkan gejala sisa neurologis berat. Penyakit ini mempengaruhi

pasien dari segala usia, meskipun jarang terjadi di 1 tahun kehidupan, dan paling sering

mengenai tulang belakang, panggul, pinggul, dan lutut (41).

Diagnosis seringkali sulit ditegakan, dengan keterlambatan rata-rata 16-19 bulan

antara timbulnya gejala dan pelaporan diagnosis (42). Dapat ditemukan riwayat infeksi atau

paparan tuberkulosis, dan bersamaan dengan tuberkulosis intratoraks yang aktif terdapat pada

kurang dari 50% kasus (40,43,44). Selain itu, meskipun hasil positif pada tes kulit dengan

tuberkulin membantu mendukung diagnosis, hasil negatif tidak boleh dianggap sebagai

patokan untuk menyingkirkan diagnosis TB muskuloskeletal. Terdapat 14% hasil negatif

palsu dilaporkan (45). Hanya analisis secara histologi dan kultur jaringan dapat membantu

mengkonfirmasi diagnosis, meskipun kombinasi ini tidak terlalu sensitif. Oleh karena itu,

meskipun tidak ada fitur radiologi patognomonik TB muskuloskeletal, pengetahuan tentang

fitur yang dibahas dalam bagian berikut dapat membantu mengurangi waktu untuk diagnosis

dan, karenanya, morbiditas terkait.

Spondilitis TB

Sekitar 50% dari tuberkulosis tulang melibatkan tulang belakang (40,46). Daerah

bawah torakal dan atas lumbal merupakan daerah yang paling sering terkena (46-48).

Proses penyakit ini diduga akibat dari penyebaran hematogen melalui pleksus vena

Batson. Infeksi biasanya dimulai di bagian anterior dari badan vertebral yang berdekatan

dengan ujung plate. Demineralisasi berikutnya dari hasil ujung plate menyebabkan hilangnya

tampakan margin padat pada radiografi konvensional. Perubahan ujung plate ini

memungkinkan penyebaran infeksi ke diskus intervertebralis yang berdekatan. Struktur

internal yang longgar pada diskus memungkinkan infeksi untuk menyebarkan lebih banyak

ke segmen tulang belakang tambahan, sehingga pola klasik penyebaran muncul, yaitu

keterlibatan lebih dari satu tubuh vertebral bersama-sama dengan disk intervensi. Hal ini juga

memungkinkan menyebar ke jaringan paraspinal, sehingga pembentukan abses paravertebral

dikenal sebagai abses Pott (Gambar 17). Pada lumbal, abses psoas dapat meluas ke

selangkangan dan paha dan mungkin hanya bermanifestasi sebagai tampakan bayangan psoas

yang membungkuk ke lateral pada radiografi konvensional. Abses yang terletak lebih anterior

dapat mengakibatkan scalloping anterior dari tubuh vertebral mirip dengan yang terlihat

dengan limfoma atau aneurisma aorta abdominal. Pengapuran dalam abses hampir diagnostik

untuk tuberkulosis (41). Jika tidak diobati, infeksi pada akhirnya menghasilkan vertebral

runtuh dan anterior wedging, yang menyebabkan kyphosis dan gibbus formasi (Gambar 18).

Penyembuhan, ankilosis dari badan vertebra terjadi, dengan obliterasi ruang diskus

intervensi.

Namun, jika ada keterlibatan subligamentous anterior tulang belakang, infeksi dapat

memperpanjang baik superior dan inferior, dengan sparing dari diskus intervertebralis.

Keterlibatan badan vertebral tunggal dari diskus yang berdekatan juga telah dijelaskan

(42,48-50). Apapun sifat penyebaran infeksi, tuberkulosis khas terkait dengan sedikit atau

tanpa sklerosis reaktif atau reaksi periosteal lokal, fitur yang membantu membedakannya dari

infeksi piogenik tulang belakang.

Diagnosis banding untuk spondilitis TB termasuk penyakit metastatik, infeksi

piogenik kelas rendah (misalnya, brucellosis), infeksi jamur, dan sarkoidosis, yang semuanya

memiliki karakteristik pencitraan yang sama. Pada tahap awal infeksi, penampilan pencitraan

sepenuhnya spesifik. Namun, ada beberapa fitur klinis dan radiologis (dibahas nanti) yang

dapat membantu membedakan antara kondisi ini.

Tuberkulosis jarang mempengaruhi elemen posterior vertebra (termasuk pedikel),

berbeda dengan penyakit metastasis (41,48). Namun, scalloping anterior terlihat dengan

penyebaran subligamentous infeksi juga bisa dilihat dengan limfadenopati paravertebral,

sekunder metastasis atau limfoma. Dalam membedakan TB dari infeksi piogenik, gambaran

klinis adalah sama pentingnya dengan fitur radiologis, dengan onset berbahaya gejala, tingkat

sedimentasi eritrosit normal, gejala pernapasan yang relevan, dan perkembangan penyakit

yang lambat mendukung diagnosis TB. Fitur radiologis yang mendukung diagnosis termasuk

keterlibatan satu atau lebih segmen; keterlambatan dalam penghancuran disk intervertebralis;

besar, massa paravertebral kalsifikasi; dan tidak adanya sclerosis. Sarkoidosis dapat

menghasilkan lesi multifokal dari tulang dan disk, bersama dengan massa paraspinal yang

muncul identik dengan tuberkulosis.

Gambar 17, 18. (17) abses pott padaspondilitis TB. Pada spina torakal menunjukan plana

vertebra D11 yang berhubungan dengan massa dengan densitas jaringan lunak yang akhirnya

akan ditemukan abses pott. (18) deformitas gibbus akibat spondylitis TB, menyebabkan

kompresi korda spinae.

Gambar 19. Abses psoas terkalsifikasi pada pasie dengan spondylitis TB. (a) kalsifikasi

parsial pada paravertebral kanan dengan ekspansi yang menyebabkan pergeseran ginjal

kanan. (b) kerusakan vertebra dan kalsifikasi abses psoas kanan. (c) kalsifikasi abses dengan

intensitas rendah dan bersamaan dengan penghancuran vertebra.

TB osteomyelitis

Osteomyelitis TB yang terjadi tersendiri dengan tidak adanya terkait TB arthritis

relatif jarang. Ketika hal itu terjadi, tulang femur, tibia, dan tulang kecil tangan dan kaki yang

paling sering terkena (40,41). Biasanya, metafisis yang terlibat, dengan fitur radiografi yang

meliputi osteopenia dan lesi litik buruk didefinisikan dengan minimal sclerosis sekitarnya.

Dalam kerangka dewasa, penyebaran infeksi di seluruh pelat epifisis adalah fitur yang

membantu membedakan TB dari infeksi piogenik.

TB Cystic adalah pola yang tidak biasa dari osteomielitis yang terjadi lebih sering

pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa. Hal ini ditandai dengan beberapa kecil,

yang didefinisikan dengan lesi litik oval ukuran variabel yang biasanya kekurangan margin

sklerotik. Pada anak-anak, metafisis tulang panjang cenderung akan terpengaruh, sedangkan

pada orang dewasa, kerangka aksial (tengkorak, bahu, panggul) yang terlibat.

Dactylitis tuberkulosis, lebih sering terjadi pada anak-anak. Pada radiografi, terlihat

gambaran fusiform pembengkakan jaringan lunak dengan atau tanpa periostitis adalah

temuan yang paling umum (Gambar 20, 21). Periostitis menunjukkan keterlibatan tulang

yang mendasarinya. Perubahan lain kadang-kadang terlihat di tulang yang mendasari

termasuk pengkasaran pola trabekular dan Acro-osteolisis dengan sklerosis reaktif dan

keterlibatan bersama. Infeksi diobati kronis dapat menyebabkan pembentukan saluran sinus.

Diagnosis untuk dactylitis TB termasuk piogenik atau jamur infeksi, leukemia, sarkoidosis,

hemoglobinopathies, hiperparatiroidisme, dan sifilis. Membedakan dactylitis tuberkulosis

dari osteomielitis piogenik bisa sangat sulit.

Gambar 20,21. Daktilitis tuberculosis (20) pada tangan kanan menunjukan pembengkakan

jaringan lunak fusiform pada daerah metacarpal pertama bersamaan dengan periostitis. (21)

pada tangan kiri menunjukan ekspansi kistik pada falang proksimal, yang disebut dengan

spina ventosa.

Artritis TB

Arthritis TB bersifat suatu monoartritis yang mempengaruhi sendi penahan beban

besar (53). Temuan pencitraan yang mirip dengan artritis infeksi dan inflamasi lain dan, oleh

karena itu, tidak spesifik. Temuan ini termasuk osteopenia, sinovitis dan pembengkakan

jaringan lunak lainnya, erosi marginal, dan berbagai tingkat kerusakan tulang rawan.

Penyempitan ruang sendi terjadi dengan kecepatan sangat bervariasi tetapi biasanya tertunda.

Seperti halnya infeksi kronis, keterlibatan sinovial menyebabkan hiperemia dan

pertumbuhan epifisis berlebih, paling sering di lutut (54). Dengan perkembangan infeksi,

penyerapan tulang dan pembentukan sinus dapat berkembang. Hasil akhirnya biasanya

ankilosis fibrosa sendi (Gambar 22). Tulang ankilosis sesekali terjadi tetapi lebih sering

terlihat dengan infeksi piogenik.

Diagnosis banding meliputi infeksi piogenik dan jamur. Faktor yang mendukung

diagnosis TB termasuk onset yang mendadak, minimal sclerosis (Gambar 23, 24), tidak

adanya reaksi periosteal dan proliferasi tulang, dan pelestarian relatif ruang sendi pada tahap

awal (41).

Meskipun MRI lebih sensitif dibandingkan radiografi konvensional dalam menilai

sejauh mana tulang dan keterlibatan sendi, temuan ini lagi spesifik, terutama pada awal

penyakit. Fakta ini memperkuat pentingnya aspirasi bersama untuk analisis dan kultur

mikroskopis.

Gambar 22-24. (22) ankilosis akibat artiritis TB. Gambar pada lutut menunjukan pengecilan

ruang sendi yang diakibatkan oleh kerusakan kartilago. (23) Artiritis TB, menunjukan adanya

minimal sclerosis dan formasi tulang baru pada panggul kanan. (24) Artiritis TB kronis,

gambar menunjukan kerusakan sendi yang komplit pada panggul kanan, bersamaan dengan

pembengkakan jaringan lunak dan kalsifikasi.

TB abdomen

Perut adalah fokus yang paling umum dari tuberkulosis ekstraparu, dengan keterlibatan

viscera yang solid yang terpengaruh lebih sering daripada sistem saluran pencernaan (55). CT

scan adalah andalan untuk menyelidiki kemungkinan tuberkulosis perut; Namun,

pengetahuan tentang modalitas pencitraan lain, seperti pemeriksaan barium enema, sangat

penting untuk menghindari kesalahan diagnosis dalam kasus di mana TB awalnya tidak

dicurigai.

Limfadenopati

Limfadenopati perut merupakan manifestasi paling umum dari tuberkulosis perut,

yang terlihat pada 55%-66% dari pasien (56). Pola karakteristik adalah pembesaran kelompok

kelenjar getah bening mesenterika dan peripancreatic, dengan beberapa kelompok yang

terkena dampak secara bersamaan. Mayoritas (40% -60%) pasien dengan limfadenitis telah

pembesaran kelenjar dengan pusat hipoatenuasi dan hiperatenuasi rims di CT scan (Gambar

25), temuan yang merupakan ciri khas, tapi tidak patognomonik untuk nekrosis caseous

(56,57). Massa kelenjar getah bening tersebut tidak cenderung menyebabkan obstruksi

empedu, pencernaan, atau Genitourinaria, yang akan menyebabkan timbulnya diagnosis

alternatif.

Pola nodal lainnya termasuk konglomerat massa atenuasi campuran, pembesaran

kelenjar homogen-atenuasi, dan peningkatan jumlah (lebih dari tiga) normal atau sedikit

membesar nodus homogen.

Gambar 25. Limfadenopati pada tuberculosis abdominal pada lelaki 71 tahun. CT scan

menunjukan lifanodi tuberkulosa dengan karakteristik hipoatenuasi pusat dan peingkatan rim

perifer

Peritonitis TB

Peritonitis adalah manifestasi klinis yang paling umum dari tuberkulosis perut,

mempengaruhi sepertiga dari semua pasien (58). Peritonitis diperkirakan berasal terutama

dari penyebaran hematogen; Namun, hal itu mungkin menjadi sekunder untuk kelenjar getah

bening pecah atau deposit gastrointestinal atau keterlibatan tuba fallopi. Kondisi ini dibagi

menjadi tiga jenis : basah, fibrosis, dan kering, meskipun ada tumpang tindih dalam

penampilan CT mereka (56).

Tipe basah :

Peritonitis jenis basah adalah jenis yang paling umum dari peritonitis (90% kasus) dan

menyebabkan asites besar yang bebas atau terlokus, yang pada CT, biasanya sedikit

hiperatenuasi (20-45 HU) relatif terhadap air karena protein yang tinggi dan konten seluler

(Gambar 26).

Gambar 26. Peritonitis tipe basah, Ct scan dengan kontras menunjukan asites yang

relative hiperatenuasi dengan urin pada buli-buli

Tipe fibrotik

Jenis fibrotik merupakan 60% dari kasus peritonitis dan ditandai oleh massa mirip kue

yang besar pada omentum dan mesenterika dengan anyaman dari loop usus. Pada CT, akan

bermanifestasi sebagai massa atenuasi rendah berbintik-bintik dengan penebalan nodular

jaringan lunak (Gambar 27). Penebalan omentum dan caking juga dapat dilihat di USG.

Gambar 27. Peritonitis tipe fibrotic. Gambar menunjukan omental caking dengan

penebalan usus halus (tanda *)

Tipe kering

Tipe kering terlihat pada 10% kasus dan ditandai oleh penebalan mesenterika,

perlengketan fibrosa, dan nodul caseous. Manifestasi pencitraan yang sangat sugestif, tapi

tidak spesifik untuk, TB. Berbagai tingkat keterlibatan omentum dan mesenterika terlihat, dan

omentum terlihat berlapis, atau menebal dengan frekuensi yang sama. Keterlibatan

mesenterika berkisar dari ringan sampai yang luas. Penebalan peritoneal dengan terkait

peningkatan terjadi; implan nodular dengan penebalan yang tidak teratur yang jarang dan

lebih sugestif carcinomatosis peritoneal (59).

Temuan CT scan dalam peritonitis tuberkulosis tidak spesifik, dengan keganasan

peritoneal diseminata, peritonitis nontuberkulosa, dan mesothelioma menjadi alternatif

penting dalam diagnosis banding.

Gastrointestinal TB

TB gastrointestinal jarang, hampir selalu melibatkan daerah ileocecal (90% kasus),

biasanya kedua terminal ileum dan sekum (56). Yang paling umum adalah temuan CT scan

yaitu penebalan mural, yang biasanya konsentris tetapi jika eksentrik cenderung melibatkan

dinding cecal medial (60). Localized limfadenopati biasanya terlihat (59).

Daerah skip pada penebalan konsentris mural dengan penyempitan lumen terkait

dengan atau tanpa dilatasi proksimal dapat terjadi di tempat lain di usus kecil, temuan yang

sangat sugestif tuberkulosis pada keterlibatan ileocecal.

Pada studi barium, manifestasi paling awal adalah kejang dan hipermobilitas dengan

edema katup. Penebalan katup ileocecal kompeten telah digambarkan sebagai karakteristik

tuberkulosis (Gambar 28). Ulserasi dangkal dengan margin tinggi terlihat di dua kontras

pemeriksaan enema. TB gastrointestinal canggih khas muncul sebagai stenosis cincin serbet,

dengan kerucut yang, sekum menyusut ditarik keluar dari fosa iliaka kanan oleh retraksi

mesokolon (56).

Keterlibatan esofagus, lambung, dan usus kecil proksimal jarang. TB Terserang

biasanya karena ekstrinsik kompresi pada tingkat carina dari limfadenopati, meskipun dapat

berkembang (56). TB lambung biasanya mempengaruhi antrum dan tubuh distal dan dapat

mensimulasikan ulkus peptikum; Namun, sinus atau fistula menunjukkan tuberkulosis.

Proksimal penyakit usus kecil bermanifestasi sebagai penebalan nonspesifik lipatan mukosa

(Gambar 29).

Gambar 28. TB ileosekal. Doubel kontras barium enema menunjukan retraksi pada

area ileosekal, bersamaan dengan katup yang tidak kompeten

Gambar 29. TB usus halus. Ct scan dengan kontras menunjukan penebalan dinding

pada bebarapa daerah distal usus halus.

TB hepatosplenik

Keterlibatan hepatosplenikus umum terjadi pada pasien dengan penyakit diseminata

dan baik mikronodular-miliaria atau makronodular (56). Keterlibatan hati secara milier

terlihat pada pasien dengan TB paru milier dan ditandai oleh nodul 0,5-2,0 mm yang tidak

terhitung, yang mungkin tidak terdeteksi di CT scan (Gambar 30). Hati muncul sebagai

gambaran hiperekoik pada USG.

TB hati Makronodular jarang, dan lesi hipoatenuasi di CT scan dengan margin yang

tidak jelas tidak teratur dan peningkatan kontras perifer tengah tapi minimal. Pada MRI, lesi

ini bersifat hipointens pada T1-tertimbang dan hiperintens pada T2-tertimbang. Penampilan

pencitraan ini tidak spesifik dan mirip dengan beberapa metastasis dan abses. Namun,

tuberkuloma hati pada akhirnya cenderung kapur, dan adanya granuloma kalsifikasi pada CT

pada pasien dengan faktor risiko yang diketahui dan tanpa adanya tumor yang dikenal primer

harus meningkatkan kecurigaan untuk tuberkulosis (Gambar 31) (59).

Gambar 30. TB hepar milier. CT scan menunjukan lesi hipoatenuasi multiple pada

hepar.

Gambar 31. TB hepatosplenikus. CT scan menunjukan kalsifikasi granuloma pada

hepar, lien dan periportal dan peripankreatik lifenodi. Ginjal kanan mengalami hidronefrosis

dan batu kecil terlihat pada sistem kolektivus.

Adrenal TB

Dalam satu studi otopsi, kelenjar adrenal merupakan tempat kelima yang paling

umum dari tuberkulosis paru setelah hati, limpa, ginjal, dan tulang (55). Tuberkulosis adrenal

terlihat pada sampai dengan 6% dari pasien dengan TB aktif. Pasien-pasien ini hampir selalu

hadir dengan keterlibatan adrenal bilateral dan gambaran klinis jenis Addisonian (Gambar

32).

Tanda-tanda aktif adrenalitis TB pada CT scan adalah pembesaran kelenjar bilateral

terkait dengan besar, daerah nekrotik yang hipoatenuasi, dengan atau tanpa dotlike kalsifikasi

(61).

Gambar 32. TB adrenal. CT scan menunjukan pembesaran adrenal bilateral

TUBERKULOSIS GENITOURINARIA

TB urogenital merupakan manifestasi klinis yang paling umum dari tuberkulosis

ekstrapulmoner (62). Infeksi menyebar baik secara hematogen ke organ-organ seperti

kelenjar prostat, vesikula seminalis, dan ginjal, atau dengan ekstensi langsung (misalnya, ke

kandung kemih atau epididimis).

Tuberkulosis Ginjal

Sekitar 75% dari kasus TB ginjal bersifat unilateral, temuan pada CT scan yang paling

umum pada TB ginjal adalah berupa kalsifikasi ginjal (50% kasus) (60). Pada urografi

intravena, kelainan awal yang ditemukan adalah tampakan kaliks yang seperti gigitan ngengat

(moth-eaten) karena erosi (Gambar 33), yang berkembang menjadi nekrosis papiler.

Hidronefrosis cenderung memiliki margin tidak teratur dan filling defect karena debris

caseous. Kavitasi pada parenkim ginjal dapat dideteksi sebagai tampakan kolam yang tidak

teratur yang berisi bahan kontras. Pelebaran kalises (hydrocalicosis) dengan penyempitan

infundibular terkait di satu atau lebih tempat dalam sistem kolektivus dapat dilihat.

Karakteristik distribusi kalsifikasi pada lobar sering terlihat dalam stadium akhir tuberkulosis

(TB autonephrectomy).

Gambar 33. TB ginjal. IVU menunjukan gambaran karakteristik erosi kaliks pada

pole inferior dari ginjal kiri yang diakibatkan oleh TB.

Tuberkulosis Ureter

TB ureter ditandai dengan penebalan dan striktur pada dinding ureter, yang terjadi

pada hampir setengah dari semua kasus tuberkulosis ginjal. Keterlibatan ureter paling sering

terjadi pada sepertiga distal ureter (60). Striktur kecenderungan terjadi pada titik penyempitan

anatomi ureter yang normal: di persimpangan pelviureterik, di pinggir panggul, dan di

persimpangan vesikoureter. Komplikasi yang terjadi termasuk hidronefrosis dan hidroureter

dari berbagai tingkat, biasanya karena obstruksi di persimpangan vesikoureter tetapi mungkin

karena refluks (56).

Tuberkulosis Buli-buli

TB kandung kemih biasanya bermanifestasi sebagai penurunan volume kandung

kemih dengan penebalan dinding, ulserasi, dan filling defect akibat bahan granulomatosa.

Dalam tahap lanjut, terdapat jaringan parut dengan hilangnya volume kistik dan kecil, tidak

teratur, dan kalsifikasi kandung kemih. Tuberkulosis merupakan penyebab yang jarang dari

striktur uretra.

Tuberkulosis Genital

TB kelamin hampir selalu melibatkan tuba falopi pada wanita (94% kasus), biasanya

menyebabkan salpingitis bilateral (63). Temuan di hysterosalpingography biasanya selalu

abnormal, dengan obstruksi dan beberapa konstriksi dari saluran tuba dan adhesi

endometrium atau deformitas rongga.

Keterlibatan laki-laki hanya terbatas pada vesikula seminalis atau kelenjar prostat,

dengan sesekali terjadi kalsifikasi (10% kasus) (Gambar 34). CT scan dengan kontras

menunjukkan hipoattenuating pada lesi prostat, yang kemungkinan merupakan fokus nekrosis

caseous dan peradangan. Nontuberkulosus abses prostat piogenik memiliki tampakan pada

CT scan yang serupa. Penyebaran terjadi secara hematogen.

Testis dan epididimis jarang terlibat. Pada pemeriksaan US menunjukkan area fokal

atau difus dengan penurunan echogenisitas; Namun, temuan ini sangat nonspesifik (Gambar

35).

Gambar 34, 35. (34) tuberculosis prostat, tampak gambaran hipoatenuasi pada

glandula prostat. (35) tuberculosis scrotal, tampak gambaran hipoekoik yang menandakan

nekrosis kaseosa akibat tuberkulosis

KESIMPULAN

Gambaran klinis dan radiologis TB memiliki banyak kesamaan dari penyakit lainnya.

Kecurigaan yang tinggi diperlukan, terutama pada populasi berisiko tinggi. Meskipun dalam

banyak kasus biopsi atau spesimen kultur masih diperlukan untuk menghasilkan diagnosis

definitif, penting bagi ahli radiologi dan dokter agar sama-sama memahami spektrum fitur

imaging tuberkulosis untuk membantu dalam menegakkan diagnosis dini.