7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
1/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
I . A D M IN I S T R A S I D A N M A N A J EM E N PU SK E S MA S
NO PARAMETER URAIAN 80 dokumen telusur terpenuhi nilai 10; DOKUMEN TELUSUR
20%-79% dokumen telusur terpenuhi sebagian nilai5;
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
2/124
LAMPIRAN SK DIRJENBUK
Nomor :Tanggal :
a.embangun komitmen
2. 'uskesmas bertanggung
'uskesmas dalam 1. okumen okakar(a mini bulanan #'& #
"eterpaduan :nternal lintas 10 memuat reie kegiatan/ )ore)tie a)tion/
,aab atas ter)apain(a program se)ara lengkap&
akses dan )akupan upa(a "eterpaduan eksternal dengan 2. okumen okakar(a mini triulan #*& #
kesehatan ila(ah lintas sektor memuat reie kegiatan/ )ore)tie a)tion/
se)ara lengkap&
b.'ela(anan mudah di akses dinilai 1. "un,ungan 'usling tim dengan dokter ke
dari 'ustu/ 'oskesdes dan lokasi lainn(a se)ara
"eakti4an ,aringan 'uskesmas rutin dan berkesinambungan minimal 3 kali
(ang ber4ungsi melaksanakan 10 dalam setahun #,adal dan laporan&
tugas 2. =adal dan laporan pelaksanaan !"' dan
"epatuhan ,adal dan aktu !"
(ang ditetapkan . asil ealuasi mas(arakat terhadap>dan(a ":? (ang e4ekti4 pela(anan 'uskesmas baik !" dan !"'
B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
1. 'uskesmas memenuhi 'uskesmas memiliki peri@inan 1. ukti i,in operasional 'uskesmas
pers(aratan lokasi/ (ang berlaku #'ermenkes $o. 2. ukti registrasi 'uskesmas
bangunan dan ruang/ 752013& . Aotodokumentasi pemenuhan pers(aratan
prasarana dan peralatan 'uskesmas telah teregistrasi lingkungan sehat
sesuai ketentuan (ang berlaku 3. Aotodokumentasi pengaturan ruangan (ang
#'ermenkes $o. 752013& mengakomodasi kepentingan orang dengan
Puskesmas memenu! disabilitas/ anak-anak dan orang usia lan,ut
"e#s$a#a%an &!n'kun'an sea% 5. a4tar inentaris peralatan medis dan
alaman nonmedis/ dan non kesehatan #4urnitur/
- halaman berpagar meubelair&
- bersih/ tidak be)ek/ tidak ada 10 B. asil ealuasi pemenuhan kebutuhan alkes
genangan air terhadap pers(aratan/ ren)ana pemenuhan
- tersedia tempat parkir (ang kebutuhan dan tindak lan,ut
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
3/124
memadai 7. =adal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
- tersedia tempat pemeliharaan dan monitoring
2
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
4/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :Tanggal :
penampungan sampah 8. a4tar peralatan (ang perlu dikalibrasi dan
sementara bukti pelaksanaan kalibrasi
antai
- terbuat dari bahan kedap air/
permukaan rata/ tidak li)in/mudah dibersihkan
inding
- permukaan bersih/ di)at
arna terang/ kedap air
Centilasi
- peredaran udara di dalam
ruangan baik/ luas minimal
15% dari luas lantai
- bila tidak ada entilasi alami
diganti dengan eDhaust atau
>E>tap
- tidak bo)or/ apabila lebih dari
10 m dilengkapi dengan
penangkal petir
'engaturan ruang
mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas/ anak-
anak dan orang usia lan,ut
ilakukan upa(a pemenuhan
kebutuhan alkes sesuai (ang
dipers(aratkan #'ermenkes $o752013&
'emeliharaan dan monitoring
ter,adal terhadap 4ungsi
prasarana dan peralatan
'uskemas
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
5/124
3
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
6/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :Tanggal :
2. 'uskesmas memenuhi >nalisis kebutuhan tenaga 1. okumen analisis kebutuhan tenaga
,umlah dan ,enis tenaga sesuai dengan kebutuhan berdasarkan beban ker,a
sesuai dengan peraturan pela(anan (ang disediakan
perundang-undangan "e,elasan uraian tugas untuk
2. !raian tugas untuk setiap tenaga (angsetiap tenaga (ang beker,a di'uskesmas (ang dipahami oleh ada
masing-masing petugas 5
ilakukan upa(a pemenuhan. asil ealuasi pemenuhan kebutuhankebutuhan tenaga sesuai (ang
dipers(aratkan #'ermenkes $o tenaga terhadap pers(aratan/ ren)ana
752013& pemenuhan kebutuhan dan tindak lan,ut
'ers(aratan peri@inan untuk
tenaga medis/ keperaatan dan
3. *urat :,in 'raktektenaga kesehatan (ang lain
dipenuhi
. 'engelolaan program dan erdapat struktur organisasi 1. *truktur organisasi 'uskesmas (angkegiatan 'uskesmas 'uskesmas (ang ditetapkan ditetapkan oleh "ainkes "ab"ota
diselenggarakan dengan oleh inas "esehatan 2. *" "epala 'uskesmas tentang
e4ekti4 dan e4isien se,alan 'impinan 'uskesmas penetapan penanggung,aab !" dan
dengan tata nilai/ tu,uan/ menetapkan penanggung,aab penanggung,aab !"'
tugas dan 4ungsi programupa(a 'uskesmas . *+' komunikasi dan koordinasi
'uskesmas 'impinan 'uskesmas 3. !raian tugas "epala 'uskesmas/
menetapkan alur komunikasi penanggung,aab !" dan !"' dan
dan koordinasi pada posisi (ang 5 pelaksana kegiatan
ada pada struktur 5. *" "epala 'uskesmas tentang
erdapat uraian tugas/ penanggung,aab upa(a program
tanggung,aab dan B. okumen ealuasi pelaksanaan uraiankeenangan (ang berkaitan tugas "epala 'uskesmas dan
dengan struktur organisasi penanggung,aab upa(a
'uskesmas (ang dipahami 7. ukti pelaksanaan orientasi kegiatan bagi
masing-masing petugas petugas baru
>da ealuasi pelaksanaan 8. asil lokakar(a mini lintas sektor
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
7/124
4
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
8/124
LAMPIRAN SK DIRJENBUK
Nomor :
Tanggal :
uraian tugas
>da ketetapan pers(aratan bagi
pimpinan 'uskesmas dan
penanggung,aab upa(a
'uskesmas untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan
>da mekanisme penelusuran
kiner,a pela(anan untuk
men)apai tu,uan (ang
ditetapkan
>da identi4ikasi pihak (ang
terkait dalam pen(elenggaraan
upa(a 'uskesmas
'impinan 'uskesmas
menetapkan tahapan )akupan
upa(a 'uskesmas untuk
men)apai indikator untuk
mengukur kiner,a 'uskesmas
sesuai target inkes "ab"ota
erdapat mekanisme untuk
melakukan penilaian kiner,a
(ang dilakukan oleh pimpinan
'uskesmas dan
penanggung,aab upa(a dan
kegiatan pela(anan
erdapat kebi,akan melibatkan
penanggung,aab upa(a
'uskesmas dalam pengelolaan
anggaran/ mulai dari
peren)anaan/ penggunaan
maupun monitoring
itetapkan petugas pengelola
9. *" "epala 'uskesmas tentang panduan
pentahapan pen)apaian kiner,a !"
dan !"'
10. *" "epala 'uskesmas tentang
penilaian kiner,a oleh kepala
'uskesmas dan penanggung,aab
11. ukti peran serta penanggung,aab
!" dan !"' dalam peren)anaan/
penggunaan dan monitoring anggaran
12. *" "epala 'uskesmas tentang
ketersediaan data dan in4ormasi di
'uskesmas
1. *+' pengumpulan dan analisis data
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
9/124
5
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
10/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
keuangan/ pengelola data dan
in4ormasi
erdapat prosedur
pengumpulan/ pen(impanan
data dan analisis data untuk
diproses men,adi in4ormasi
C. PENIN(KATAN MUTU PUSKESMAS
1. !pa(a perbaikan mutu 1.'impinan 'uskesmas 1. *" penanggung,aab mana,emen mutu
'uskesmas dipahami dan menetapkan penanggung,aab
dilaksanakan oleh mana,emen mutu 2. !raian tugas/ eenang dan
'impinan 'uskesmas/ 2.erdapat ke,elasan tugas dan tanggung,aab mana,emen mutu
'enanggung,aab !pa(a tanggung,aab
'uskesmas dan 'elaksana penanggung,aab mana,emen
mutu . 'edoman peningkatan mutu dan kiner,a
.erdapat pedoman peningkatan 10mutu dan kiner,a (ang disusun
"epala 'uskesmas dan 3. asil ealuasi peningkatan mutu dan
'enanggung,aab !pa(a kiner,a
3."egiatan perbaikan mutu dan
kiner,a 'uskesmas dilakukan 5. asil pertemuan tin,auan mana,emen
sesuai dengan ren)ana
kegiatan (ang tersusun
5.erdapat pertemuan tin,auan
mana,emen membahas hasil
analisis kebutuhan/ analisis
kepuasan/ hasil audit kiner,a+> *"+ > :/ ,umlah parameter B/ n!&a! maks!ma& )0 REKOMENDASI BAB I
>.1/ nilai #rata-rata poin a/b/)& 10 T*%a& sk*# BAB I se+um&a 50
>.2/ nilai #rata-rata poin a dan b& 10
.1/ nilai 10
6
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
11/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :Tanggal :
.2/ nilai 5
./ nilai 5
E.1/ nilai 10
I I P E N Y E L E N ( ( AR A A N U P AY A P U S K E S M AS
STANDAR PEN(UKURAN
,-0 %e#"enu! n!&a! 10DOKUMEN TELUSUR
NO
PARAMETER
URAIAN
/023 %e#"enu! se4a'!an n!&a! 5
/0 %!6ak %e#"enu! n!&a! 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A. UPAYA PUSKESMAS YAN( BERORIENTASI SASARAN 7menu#u% "en6eka%an Life Cycle8
>nalisis "ebutuhan !pa(a - identi4ikasi
'uskesmas kebutuhan
1.
mas(arakat
sebelum 1. okumen *+' identi4ikasi kebutuhan dan harapan mas(arakat
menetapkan terhadap program
upa(a/ 2. okumen sure( maas diri
- hasil identi4ikasi 10 0. okumen analisis masalah
dianalisis untuk 3. okumen kerangka a)uan/ ren)ana kegiatan program/ bukti
men(usun upa(a/ pelaksanaan dan *+' kegiatan- upa(a (ang 5. $otulen okmin sebagai bukti sosialisasi program ke *
disusun
disosialisasikan ke
lintas sektor
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
12/124
7
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
13/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUKNomor :
Tanggal :
'rogram upa(a "epala 'uskesmas
'uskesmas (ang - menetapkan
diselenggarakan kerangka a)uan
melibatkan dan *+' untuk
4orumkelompok memperoleh 1. *+' identi4ikasi kebutuhan dan harapan mas(arakat/mas(arakat dan intas umpan balik
2. okumen kerangka a)uan pelaksanaan metode umpan balik*ektor terhadap
. :nstrumen analisis kebutuhan mas(arakat/pelaksanaan
2. upa(a dari 5
mas(arakat3. okumen hasil identi4ikasi umpan balik
- melaksanakan
identi4ikasi hasil
umpan balik5. berupa ren)ana kegiatan program berdasarkan analisis
- meman4aatkan
hasil umpan balik
untuk perbaikanupa(a
'uskesmas
'engembangan dan melaksanakan
inoasi upa(a 'uskesmas - identi4ikasi
dilaksanakan menga)u masalah dalam
pada kebutuhan/ harapan pelaksanaan1. okumen 'en)apaian kegiatan esensial #bersumber dari '"'&/
dan masukan dari upa(a2. okumen regulasi terkait program dari 'ermenkes/
mas(arakat dan lintas - men(usun upa(a. okumen hasil identi4ikasi masalah oleh petugas 'uskesmas/
sektor terkait inoati4 untuk. 3. dokumen 'embahasan 4orum-4orum mas(arakat #& berikut
perbaikan upa(akesepatan * dan mas(arakat sasaran dan
'uskesmas 5. okumen peren)anaan/berdasarkan
B. okumen pelaksanaan ealuasi dan tindak lan,ut upa(a inoati4identi4ikasi 10
masalah/
- melaksanakan
upa(a inoati4
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
14/124
(ang telah
8
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
15/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
diren)anakan
"egiatan upa(a !pa(a 'uskesmas 1. okumen ,ad;al kegiatan dan ren)ana kegiatan program serta
'uskesmas dilaksanakan dilaksanakan tenaga pelaksana/
dengan pro4esional - ditetapkan 2. okumen bukti pelaksanaan kegiatan/ ealuasi dan
,adaln(a/
- dilaksanakan oleh
tenaga (ang
kompeten/
- dilakukan ealuasi
3.pelaksanaan
upa(a 'uskesmas
6%ena'a k*m"e%en9
tenaga (ang )akap
atau mempun(ai
keenangan/
diperoleh dari
pendidikan atau
pelatihan sesuai
9
1
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
16/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
bidang
as(arakat/ indiidu (ang "epala 'uskesmas 1. okumen *+' pen(ampaian in4ormasi ke lintas program/ lintas
men,adi sasaran upa(a sektor dan mas(arakatmendapatkan akses - enetapkan 2. ukti pen(ampaian in4ormasi
in4ormasi mengenai *+' . *osialisasi kegiatan program #tu,uan/ tahapan dan ,adal
pelaksanaan upa(a pen(ampaian pelaksanaan&/
in4ormasi/ lintas 3. okumen ealuasi dan
program dan
lintas sektor
- engetahui
in4ormasi
5. mengenai
kegiatan baik
tu,uan/ ,adal/pentahapan/
- ilakukan
ealuasi
terhadap
ke,elasan
in4ormasi kepada
sasaran upa(a
dan * terkait
10
1
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
17/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUKNomor :
Tanggal :
*asaran upa(a 'enanggung,aab 1. okumen ren)ana kegiatan program #men)antumkan metode
'uskesmas dapat se)ara dan pelaksana upa(a dan teknologi (ang dipakai&
mudah ikut berperan akti4 2. =adal kegiatan progam dan notulensi/ ,adal sosialisasi
pada saat pelaksanaan - emastikan aktu . a4tar hadir
upa(a dan tempat 3. okumen ealuasi kegiatan program dan dokumen pelaksanaan
kegiatan sesuai
kebutuhan
sasaran/ kegiatan
- ilaksanakan
dengan metode
dan teknologi (ang
B. mudah diterima
sasaran
- elaksanakan
komunikasimengenai alur
kegiatan dari
petugas ke
sasaran
- >da ealuasi
mengenai akses
mas(arakatsasara
n terhadap
kegiatan
'uskesmas melaksanakan "epala 'uskesmas 1. asil identi4ikasi masalah dan hambatan/
ka,ian permasalahan dan bersama '= upa(a 2. bukti pelaksanaan analisis masalah/
hambatan dalam dan pelaksana . dokumen dan pelaksanaan /
7.pelaksanaan kegiatan 3. ealuasi
upa(a - mengidenti4ikasi
permasalahan
dan hambatan
dalam
1
1
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
18/124
11
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
19/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
pelaksanaan
kegiatan/
- melakukan
analisis/
- meren)anakan
tindak lan,ut/
- melaksanakan
tindak lan,ut dan
umpan balik
terhadap
persoalan
!mpan balik dan tindak "epala 'uskesmas 1. *" tentang media komunikasi/
lan,ut terhadap keluhan - enetapkan 2. bukti analisis keluhan/
mas(arakatsasaran media . bukti pelaksanaan tindak lan,ut/
program komunikasi untuk 3. bukti pelaksanaan umpan balik
menangkap 5. *+' penanganan keluhan/
keluhan
mas(arakat dan
8.untuk umpan
balik/
- ilakukan
analisis terhadap
keluhan/
ditetapkan /
- ilaksanakan
umpan balikterhadap keluhan
1
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
20/124
12
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
21/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :Tanggal :
?aluasi kiner,a 'enetapan 1. *" "epala 'uskesmas tentang indikator dan target/
pelaksanaan upa(a indikator dan 2. dokumen hasil pengumpulan data/
puskesmas target )apaian . dokumen analisis data/
upa(a 3. dokumen pelaksanaan tindak lan,ut
data
pelaksanaan
upa(a
analisis )apaian
program/
tindak lan,ut
dalam upa(a
perbaikan upa(a
'uskesmas
9.
1
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
22/124
13
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
23/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :Tanggal :
STANDAR PEN(UKURAN
,-0 %e#"enu! n!&a! 10DOKUMEN TELUSURPARAMETER /023 %e#"enu! se4a'!an n!&a! 5
NO URAIAN /0 %!6ak %e#"enu! n!&a! 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS
B.1. K*m!%men P!m"!nan 6an :*kusn$a Pa6a Sasa#an P#*'#am;Pen''una La$anan
1. "epala 'uskesmas
menetapkan hak
dan kea,iban
ak dan kea,iban sasaran sesuai
dengankerangkasasaran program 1. *" hak dan kea,iban sasaran programa)uanditetapkan dan
2. *+' sosialisasi hak dan kea,iban sasaran.1
disosialisasikan kepada2. ak dan kea,iban
sasaran program sertasasaran
semua pihak (ang terkait/dikomunikasikan
dan dilaksanakan dalamkepada sasaran
pelaksanaan program.pelaksana program
1
1
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
24/124
14
LAMPIRAN SK DIRJEN
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
25/124
LAMPIRAN SK DIRJENBUK
Nomor :
Tanggal :
>da aturan (ang ,elas
(ang mengatur perilaku
'enanggung,aab
'rogram!pa(a
'uskesmas/ dan
pelaksana program dalam
proses pengelolaan dan
2 pelaksanaan kegiatanprogram. >turan tersebutmen)erminkan tata nilai/isi/ misi/ dan tu,uan
'uskesmas serta tu,uan'rogram.
1. "epala 'uskesmas
menentukan aturan/
tatanilai dan
buda(a dalam
pelaksanaan upa(a
'uskesmas (ang
disepakati bersama
2. 'enanggung,aab
upa(a 'uskesmas
dan pelaksana
memahami aturan
tersebut
. 'enanggung,aab
dan pelaksana
melaksanakan
aturan tersebut
3. 'enanggung,aab
upa(a melakukan
tindak lan,ut ,ika
pelaksana
melakukan tindakan
(ang sesuai dengan
aturan tersebut
1. *" aturan/ tata nilai/ buda(a dalam pelaksanaan program.
2. ukti tindak lan,ut.
.2. "ebi,akan dan 'reosedur 'engelolaan !pa(a 'uskesmas
'eraturan/ "ebi,akan/ 1. "epala 'uskesmas
kerangka a)uan/ prosedur menetapkan
1. pengelolaan upa(a peraturan/ kebi,akan
'uskesmas (ang men,adi dan prosedur (ang
a)uan pengelolaan dan men,adi a)uan
1
1
2 'anduan pengendalian dokumen "ebi,akan dan *+'
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
26/124
1. *" "epala 'uskesmas dan *+' pengelolaan dan
pelaksanaan program
2. 'anduan pengendalian dokumen "ebi,akan dan *+'
. *+' 'engendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan
15
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
27/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :Tanggal :
pelaksanaan program pengelolaan dan pengendalian
ditetapkan/ dikendalikan pelaksanaan upa(a3. *+' dan bukti pen(impanan dan pengendalian arsip peren)anaan
dan didokumentasikan. 'uskesmasdan pen(elenggaraan program.
2. 'eraturan/
kebi,akan/ prosedurdan 4ormat
dokumen (ang
digunakan
dikendalikan
. 'eraturan (ang
men,adi a)uan
dikendalikan
sebagai dokumen
eksternal (ang
diberlakukan
3. Eatatan atau
rekaman (ang
merupakan hasil
pelaksanaan
kegiatan disimpan
dan dikendalikan
2.1. "epala 'uskesmas 1. *" "epala 'uskesmas tentang monitoring pengelolaan dan
menetapkan pelaksanaan program. asil monitoring pengelolaan dan"epala 'uskesmas
kebi,akan monitoring pelaksanaan program.menetapkan kebi,akan dan kesesuaianprosedur ealuasi 2. *+' monitoring/ ,adal dan pelaksanaan monitoring.
pengelolaan dankepatuhan terhadap
pelaksanaan upa(a. asil monitoringperaturan/kerangka a)uan/
'uskesmas terhadapprosedur dalam
kerangka a)uan/ 3. asil ealuasi thd kebi,akan dan prosedur monitoring.pengelolaan dan
ren)ana kegiatan dan
1
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
28/124
16
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
29/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :Tanggal :
pelaksanaan program prosedur
pelaksanaan kegiatan
2. "epala 'uskesmas
menetapkan prosedur
monitoring
. 'enanggung,aab
upa(a 'uskesmas
memahami kebi,akan
dan prosedur
monitoring
3. 'enanggung,aab
upa(a 'uskesmas
melaksanakan
monitoring sesuaiketentuan (ang
berlaku
5. "ebi,akan dan
prosedur monitoring
diealuasi setiap
tahun
. "epala 'uskesmas1. "epala 'uskesmas 1. *" ealuasi kiner,a program
menetapkan kebi,akan danmenetapkan
2. *+' ealuasi kiner,a programprosedur ealuasi kiner,a
kebi,akan ealuasiprogram (ang. asil ealuasi kiner,a upa(a 'uskesmaskiner,a tiap upa(a
dilaksanakan oleh'uskesmas
'enanggung,aab 3. asil ealuasi terhadap kebi,akan dan prosedur ealuasi program.'rogram!pa(a
2. "epala 'uskesmas'uskesmas.
menetapkan prosedur
1
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
30/124
1!
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
31/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
ealuasi kiner,a
. 'enanggung,aab
upa(a 'uskesmas
memahami kebi,akan
dan prosedur ealuasi
kiner,a program
3. 'enanggung,aab
upa(a 'uskesmas
melaksanakan
ealuasi kiner,a
se)ara periodik
sesuai dengan
ketentuan (ang
berlaku
5. "ebi,akan prosedur
ealuasi terhadap
upa(a 'uskesmas
tersebut diealuasi
setiap tahun
B.
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
32/124
8
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
33/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :Tanggal :
dengan indikator kiner,a !pa(a 'uskesmas
(ang ,elas/ dan disusun oleh
men)erminkan isi / misi/ penanggung,aab
dan tu,uan 'uskesmas. upa(a 'uskesmas
3. =adal kegiatan
disusun oleh
penanggung,aab
upa(a 'uskesmas
dan pelaksana
'uskesmas
melaksanakan
1. "a,ian kebutuhan
dan harapan 1. *+' dan asil ka,ian kebutuhan mas(arakatmas(arakatsasaran
'eren)anaan kegiatan2. 'embahasan hasil 2. *+' dan hasil ka,ian kebutuhan sasaran program
dalam pelaksanaan !pa(aka,ian kebutuhan
'uskesmas disusun . asil analisisdan harapanberdasarkan kebutuhan2. mas(arakatsasaran
3. '"sasaran dan pihak-pihak dalam pen(usunanterkait untuk peningkatan '" 5. =adal kegiatan program sesuai dengan usulanstatus kesehatan
. =adal kegiatan mas(arakatsasaran.mas(arakat.
'uskesmas
dilaksanakan
dengan
memperhatikan
usulan mas(arakat
5
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
34/124
19
LAMPIRAN SK DIRJEN
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
35/124
JBUK
Nomor :
Tanggal :
'eren)anaan kegiatan
(ang sedang dilaksanakan
dapat direisi bila perlu/
sesuai dengan perubahan
kebi,akan pemerintahdanatau perubahan
kebutuhan mas(arakat
atau sasaran program/
serta usulan-usulan
perbaikan (ang rasional.
'enanggung,aab a,ib
. memonitor pen)apaian
program/ dan proses
pelaksanaan serta
mengambil langkah tindak
lan,ut untuk perbaikan.
1.'enanggung,aab 1. *+' monitoring/ ,ad;al dan pelaksanaan monitoring program
upa(a 'uskesmas
melakukan monitoring 2. asil monitoring program
pelaksanaan kegiatan . *+' pembahasan hasil monitoring/ bukti pembahasan/
2.'elaksanaan rekomendasi hasil pembahasan.
monitoring dilakukan 3. asil pen(esuaian ren)ana
dengan prosedur
(ang ,elas 5. *+' perubahan ren)ana kegiatan program
.ilakukan B. okumentasi hasil monitoring
pembahasan 7. okumentasi proses dan hasil pembahasan.
terhadap hasil
monitoring3. indak lan,ut hasil
monitoring untuk
disesuaikan dalam
peren)anaan
kegiatan program
5. 'embahasan untuk
perubahan ren)ana
kegiatan dilakukan
berdasarkan prosedur
(ang ,elas
B. "eseluruhan proses
dan hasil monitoring
didokumentasikan
B.>. Tan''un'+a?a4 Pen'e&*&aan P#*'#am
1
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
36/124
20
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
37/124
J
Nomor :Tanggal :
"epala 'uskesmas 1. *" pers(aratan kompetensi
menetapkan 2. *" 'enetapan 'enanggung-,aab program
'enanggung-,aab 1. 'ers(aratan . asil analisis kompetensi
program memenuhi kompetensi 3. 'edoman 'en(elenggaraan 'rogram
pers(aratan (ang 'enanggung ,aab 5. en)ana 'eningkatan "ompetensi
1ditetapkan #kompeten& dan !"
melakukan peningkatan 2. enindaklan,uti
kompetensi hasil analisis
agar dapat mengelola kompetensi untuk
program sesuai dengan peningkatan
tu,uan (ang harus di)apai. kompetensi
penanggung,aab
upa(a 'uskemas
'enanggung,aab "epala 'uskesmas 1. u,uan/ sasaran/ tata nilai program (ang dituangkan dalam
'rogram!pa(a1. ea,ibkan
kerangka a)uan program'uskesmas dan pelaksana 2. ukti pelaksanaan sosialisasi
upa(a (ang baru penanggung,aab . asil ealuasi dan tindak lan,ut thd sosialisasi tu,uan/ sasaran/
ditugaskan di 'uskesmas upa(a 'uskesmas dan tata nilai.
harus mengikuti kegiatan mengikuti kegiatan
orientasi pelaksanaan orientasi
upa(a 'uskesmas agar2. enetapkan ">
memahami tugas pokokkegiatan orientasi
/dan tanggung ,aab
penanggung,aab
maupun pelaksana
upa(a
. elakukan ealuasiterhadap
pelaksanaan
kegiatan orietasi
5
5
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
38/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
39/124
Nomor :Tanggal :
"epala 'uskesmas dan "epala 'uskesmas
'enanggung,aab !pa(a1. enetapkan'uskesmas menetapkan
tu,uan upa(a dan tata nilai ke,elasan tu,uan/
dalam pelaksanaan upa(a sasaran dan tata nilai
(ang dikomunikasikan dari tiap upa(a
kepada semua pihak (ang2. ensosialisasikan
terkait dan kepada sasarantu,uan/ sasaran dan
upa(a 'uskesmas 1. u,uan/ sasaran/ tata nilai program (ang dituangkan dalamtatanilai kepada
pelaksana/ sasarankerangka a)uan program
/ tahapan/ ,adal kegiatan program dan bukti sosialisasiprogram/ pelaksanaan periodik kepada 5. *+' koordinasi '/ *program/ dan penggunaan pelaksana dalam
B. *+' dan hasil ealuasi dan tindak lan,ut pelaksanaansumber da(a/ melalui melaksanakan
komunikasi dan koordinasi ' dan *.komunikasi dan koordinasi kegiatan tentang
(ang e4ekti4. tu,uan/ tahapan dan
1
1
teknis pelaksanaan
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
40/124
22
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
41/124
Nomor :Tanggal :
kegiatan
berdasarkan
pedoman
2. engkomunikasika
n tu,uan/ tahapanpelaksanaan/
pen,adalankepad
a '* terkait
. elakukan
koordinasi dalam
pelaksanaan
kegiatan kepada
'* terkait
termasuk ke,elasan
'enanggung,aab 'enanggung,aab
'rogram!pa(a upa(a 'uskesmas
1. *+' minimalisasi resiko'uskesmas1. elakukanmengupa(akan
2. asil identi4ikasi risiko terhadap lingkungan dan mas(arakatminimalisasi risiko identi4ikasi
akibat pelaksanaan program/pelaksanaan kegiatan kemungkinan resiko
terhadap lingkungan. terhadap lingkungan . asil analisis risiko
5dan mas(arakat
3. en)ana pen)egahan dan minimalisasi risikodalam pelaksanaan
kegiatan5. ukti pelaksanaan kegiatan
2. elakukan analisis B. ukti tindak lan,ut.risiko
. eren)anakan
upa(a pen)egahan
dan pengendalian
1
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
42/124
2"
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
43/124
Nomor :Tanggal :
resiko
3. elakukan ealuasi
terhadap upa(a
pen)egahan dan
minimalisasi resiko
5. elaporkan ke
inkes apabila
terdapat ke,adian
resiko
'enanggung,aab 1. "epala 'uskesmas
'rogram!pa(a menetapkan
'uskesmas mem4asil itasi kebi,akan (ang
pemberda(aan mas(arakat mea,ibkan
dan sasaran program penanggung,aab1. *" "epala 'uskesmas tentang kea,iban 'enanggung,aabdalam mulai dari dan pelaksana upa(a
peren)anaan/ 'uskesmas untuk program dan pelaksana untuk mem4asilitasi peran serta
pelaksanaan/ sampai mem4asilitasi peran mas(arakat
dengan ealuasi 'rogram. serta mas(arakat2. en)ana/ ">/ *+' 'emberda(aan mas(arakat
dan sasaran dalam
) */ peren)anaan/ . *+' pelaksanaan */ dokumentasi pelaksanaan */ danmonitoring dan hasil *
ealuasi3. *+' "omunikasi dengan mas(arakat dan sasaran program
pelaksanaan upa(a
'uskesmas 5. ukti peren)anaan dan pelaksanaan program kegiatan
2. 'enanggung,aab bersumber dari sada(a mas(arakatsasta.
upa(a 'uskesmas
men(usun ren)ana/
kerangka a)uan dan
prosedur
pemberda(aan
1
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
44/124
24
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
45/124
Nomor :
Tanggal :
mas(arakat
. "eterlibatan
mas(arakat dalam
*/ peren)anaan/
pelaksanaan/
monitoring danealuasi
pelaksanaan
3. 'enanggung,aab
upa(a melakukan
komunikasi dengan
mas(arakat dan
sasaran melalui
media komunikasi
(ang ditetapkan
5. >dan(a kegiatandalam pelaksanaan
upa(a 'uskesmas
(ang berseumber
dari sada(a
mas(arakat
B.5. Pen'*#'an!sas!an U"a$a Puskesmas@ K*mun!kas! 6an K**#6!nas!
1. "epala 'uskesmas 1. okumen uraian tugas 'enanggung,aab
!raian tugas menetapkan uraian
2. okumen uraian tugas pelaksana'enanggung,aab tugas
1. program/ dan pelaksana penanggung,aab. :si dokumen uraian tugas
program ditetapkan oleh dan pelaksana
"epala 'uskesmas. upa(a 3. ukti pendistribusian uraian tugas
2. !raian tugas berisi
25
1
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
46/124
Nomor :Tanggal :
tugas/ 5. ukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada '
tanggung,aab/
keenangan/ tugas
pokok dan tugas
integrasi
. !raian tugas
disosialisasikan
kepada pengemban
tugas
3. okumen uraian
tugas didistribusikan
kepada pengemban
tugas
5. !raian tugas
disosialisasikan ke
' terkait
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
47/124
26
LAMPIRAN SK DIRJENBUK
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
48/124
BUK
Nomor :
Tanggal :
'enanggung,aab
'rogram!pa(a
'uskesmas dan pelaksana
2. program melaksanakantugas dan tanggung,aab sesuai dengan
uraian tugas.
1. "epala 'uskesmas
melakukan monitoring
terhadap
penanggung,aab2. 'enanggung,aab
upa(a melakukan
monitoring terhadap
pelaksana dalam
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian
. >da tindak lan,ut
"epala 'uskesmas1. okumen hasil pelaksanaan tugas
apabila ter,adi2. okumen hasil monitoring pelaksanaan tugas
pen(impangan. ukti tindak lan,ut hasil monitoring
terhadap pelaksanaanuraian tugas oleh
penanggung ,aab
3. >da tindak lan,ut
'enanggung,aab
apabila ter,adi
pen(impangan
terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh
pelaksana
1
2!
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
49/124
!
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
50/124
Nomor :Tanggal :
!raian tugas dika,i ulang 1. "epala 'uskesmasse)ara reguler dan ,ika menetapkan periodeperlu dilakukan perubahan untuk melakukan
ka,ian ulang terhadap
uraian tugas
2. ilaksanakan ka,ian
ulang terhadap uraian
tugas sesuai dengan
aktu (ang1. *" "epala 'uskesmas tentang ka,ian ulang uraian tugas/ *+'
ditetapkan olehka,ian ulang uraian tugas
penanggung,aab
dan pelaksana 2. ukti pelaksanaan ka,ian ulang dan hasil tin,auan ulang
.. >pabila perlu . !raian tugas (ang direisi
dilakukan perubahan
3. "etetapan hasil reisi uraian tugas.uraian tugas/ makadilakukan reisi
terhadap uraian tugas
3. 'erubahan uraian
tugas ditetapkan oleh
"epala 'uskesmas
berdasarkan usulam
dari
penanggung,aab
upa(a
1. "epala 'uskesmas 1. identi4ikasi pihak terkait/ */ * dan peran masing-masing'enanggung ,aab !" bersama
3.2. !raian peran ' untuk tiap program 'uskesmas'uskesmas membina penanggung,aab
komunikasi dan tata upa(a 'uskesmas
1
1
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
51/124
28
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
52/124
Nomor :Tanggal :
hubungan ker,a lintas mengidenti4ikasi . !raian peran * untuk tiap program 'uskesmas
program dan lintas sektor pihak-pihak terkait3. "> program memuat peran ' dan *untuk pelaksanaan dan lintas program dan
pen)apaian hasil (ang lintas sektor 5. ukti pelaksanaan pertemuan ' dan *optimal 2. 'enanggung,aab
upa(a 'uskesmas $omor 5 ihat di dokumen lokmin tribulananbersama dengan
lintas program dan
lintas sektor
mengidenti4ikasi
peran masing-masing
lintas program dan
lintas sektor terkait
. 'eran lintas program
dan lintas sektor
didokumentasikan
dalam kerangka
a)uan
3. "omunikasi lintas
program dan lintas
sektor dilakukan
melalui pertemuan
lintas program dan
lintas sektor
ilakukan komunikasi dan 1. "epala 'uskesmas 1. *" "epala 'uskesmas dan *+' tentang mekanisme komunikasi
koordinasi (ang ,elas menetapkan dan koordinasi program/
dalam pengelolaan kebi,akan dan
2. ukti pelaksanaan komunikasi ' dan *'rogram prosedur komunikasi
5. dan koordinasi. ukti pelaksanaan koordinasi
program
2. 'enanggung,aab3. asil ealuasi/ ren)ana tindak lan,ut dan tindak lan,ut thd
pelaksanaan koordinasi ' dan *.
1
upa(a 'uskesmas
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
53/124
29
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
54/124
Nomor :
Tanggal :
melakukan
komunikasi kepada
pelaksana/ lintas
program terkait dan
lintas sektor terkait
.'enanggung,aab
!pa(a 'uskesmas
dan pelaksana
melakukan koordinasi
untuk tiap kegiatan
dalam pelaksanaan
upa(a 'uskesmas
kepada lintas
program/ lintas sektor
terkait dan sasaran
3.'enanggung,aab
upa(a 'uskesmasmelakukan ealuasi
terhadap
pelaksanaan
koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan
B.). Akun%a4!&!%as "en'e&*&aan 6an "e&aksanaan "#*'#am
1. 'enanggung,aab 1. *+' pengarahan kepada pelaksana
'enanggung,aab upa(a 'uskesmas2. ukti pelaksanaan ka,ian
'rogram!pa(a memberikan arahan
1.'uskesmas menun,ukkan kepada pelaksana . ukti pelaksanaan tindak lan,ut
akuntabilitas dalam untuk pelaksanaan
3. okumentasi hasil ka,ian dan pelaksanaan tindak lan,ut.mengelola dan kegiatan
melaksanakan program/
2. 'enanggung,aab5. ukti pelaksanaan pertemuan penilaian kiner,a.
dan memberikan
1
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
55/124
"#
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
56/124
Nomor :
Tanggal :
pengarahan kepada upa(a 'uskesmas
pelaksana sesuai dengan melakukan ka,ian
tata nilai/ isi/ misi/ tu,uan se)ara periodik
'uskesmas/ dan tata nilai terhadap pen)apaian
'rogram. kiner,a
. 'enanggung,aab
upa(a 'uskesmas
bersama pelaksana
program melakukan
tindak lan,ut terhadap
hasil penilaian kiner,a
3. asil ka,ian dan
tindak lan,ut
didokumentasikan
dan dilaporkan
kepada "epala
'uskesmas
5. ilakukan pertemuan
untuk membahas
hasil penilaian kiner,a
bersama dengan
"epala 'uskesmas
C. BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MD(s
'erbaikan kiner,a upa(a >dan(a kebi,akan*" "epala 'uskesmas tentang peningkatan kiner,a/ adan(a bukti-
1. se)ara berkesinambungan dan komitmenbukti inoasi program
dan konsisten peningkatan kiner,a
"1
1
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
57/124
Nomor :Tanggal :
pengelolaan upa(a
adan(a ren)ana
perbaikan kiner,a
upa(a
adan(a bukti inoasi
program
'enanggung,aabp
e laksana program
melakukan penilaian
kiner,a program
berdasarkan
'enanggung,aabindikator kiner,a
(ang ditetapkan olehprogram melaksanakan 1. ukti pertemuan pembahasan kiner,a dan upa(a perbaikan
inas "esehatan/2. perbaikan kiner,a se)ara 2. okumen indikator penilaian kiner,a dan hasil-hasiln(a
adan(a komitmenberkesinambungan dan . okumen ren)ana perbaikan kiner,a
peningkatan kiner,akonsisten(ang dibuktikan
dengan adan(a
proses pen(usunan
perbaikan kiner,a
dan pelaksanaan
perbaikan kiner,a
>dan(a ren)ana dan
"a,i bandingpelaksanaan ka,i 1. okumen ren)ana ka,i banding
banding/ 2. :nstrumen ka,i banding#ben)hmarking&
adan(a instrument . aporan pelaksanaan ka,i banding. pengelolaan danpelaksanaan ka,i 3. ?aluasi ka,i banding
pelaksanaan programbanding/ 5. okumen ren)ana perbaikan kiner,a berdasarkan hasil ka,i
dengan puskesmas lain adan(a hasil ka,i banding
banding (ang
1
#
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
58/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
59/124
Nomor :
Tanggal :
diidenti4ikasi
dan dianalisis/
- adan(a ren)ana
perbaikan kiner,a
berdasarkan
hasil ka,i banding
T*%a& sk*# BAB II@ Jum&a B.1.1 n!&a!9 10 B.5.1 9 10 REKOMENDASI BAB II9"a#ame%e# 9 10A.-@ n!&a!9 10 B.>.5 9 10
A.3@ n!&a!9 10 B.>.) 9 10
""
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
60/124
Nomor :
Tanggal :
: : : . !'>F> '?$F??$GG>>>$ '?>F>$>$ "?*?>>$ '?+>$G>$":$:*
>. > F > $ > $ " : $ : * F > $ G ? + : ? $ > * : ' > * : ? $
*>$> '?$G!"!>$
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
$+ '>>?? !>:>$terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
+"!?$ ?!*!terpenuhi nilai 0
*"+ 10 *"+ 5 *"+ 0
A.1 . PROSES PENDA:TARAN PASIEN
'roses penda4taran pasien tersedia *+' penda4taran 1. *+' penda4taran
dilaksanakan dengan e4ekti4 dan
tersedia bagan alur penda4taran 2. *+' identi4ikasi pasien1. e4isien dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan
petugas mengetahui prosedur . agan alur penda4taranpenda4taran dan mengikuti prosedur
3. *+' untuk menilai kepuasan
terdapat )ara mengetahui baha pelanggan
pelanggan puas terhadap proses5. Aorm sure( kepuasan pasienpenda4taran #sure( kepuasan
pelanggan&B. okumen tindak lan,ut hasil surei
terdapat tindak lan,ut ,ika pelanggan
tidak puas
keselamatan pelanggan ter,amin di
tempat penda4taran
2. :n4ormasi tentang penda4taran tersedia tersedia media in4ormasi tentang 1. media in4ormasi di tempat penda4taran
dan terdapat dokumentasi tentang penda4taran di tempat penda4taran dan mudah terlihat
in4ormasi tersebut di tempat (ang diletakkan pada tempat (ang
1
1
34
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
61/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
62/124
Nomor :Tanggal :
penda4taran/ termasuk hak dan mudah dilihat 2. *'+ pen(ampaian in4ormasi
kea,iban pasien semua pihak (ang membutuhkan
penda4taran/ tari44/ ,enis pela(anna/ru,ukan/ ketersediaan tempat tidur
in4ormasi penda4taran memperoleh
. ketersediaan in4ormasi tentang 4asilitasin4ormasi sesuai (ang dibutuhkan
pelanggan dapat memperoleh ru,ukan
3. *" dan *'+ pen(ampaian hak danin4ormasi lain tentang tari4/ ,enis
pela(anan/ ru,ukan/ ketersediaan kea,iban pasien
tempat tidur untuk 'uskesmas5. *'+ koordinasi antara penda4taran
penda4taran dilakukan oleh petugas dengan unit penun,angterkait
(ang terlatih dengan memperhatikanB. *erti4ikat pelatihan petugashak-hak pasien #ramah/ terampil&
penda4taran
terdapat mekanisme koordinasi7. edia in4ormasi tentang hak danpetugas di ruang penda4taran
kea,iban pasien ditempat (angdengan unit lainterkait agarmudah dilihatpelanggan memperoleh pela(anan
terdapat hak dan kea,iban pasien
ditempat (ang mudah dilihat
. ahapan pela(anan klinis tersedia tahapan dan prosedur 1. *+' alur pela(anan pasien
diin4ormasikan kepada pasien untuk pela(anan klinis (ang dipahami oleh2. *+' pela(anan klinis untuk masing-men,amin kesinambungan pela(anan petugas
masing pen(akit
se,ak aal pasienkeluarga. edia in4ormasi tentang ,enis danmemperoleh in4ormasi dan paham
,adal pela(ananterhadap prosedur pela(anan klinis
tersedia da4tar ,enis pela(anan di 3. o! dengan sarana kesehatan lain
untuk ru,ukan'uskesmas beserta ,adal
pela(anan5. *+' pemberian in4ormasi pela(anan
1
35
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
63/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
64/124
Tanggal :
terdapat ker,asama dengan sarana klinis kepada pasien oleh petugas
kesehatan lain #ru,ukan klinis/B. Aorm in4ormed )onsentru,ukan diagnosis/ ru,ukan
konsultati4&
terdapat in4ormed )onsent
A./. PEN(KAJIAN KLINIS AAL PASIEN
1. 'roses ka,ian klinis aal dilakukan terdapat prosedur pengka,ian aal 1. *'+ pengka,ian aal klinis
se)ara paripurna/ men)akup berbagai (ang paripurna meliputi2. pers(aratan kompetensi tenaga/ polakebutuhan dan harapan anamnesisalloanamnesi/
pasienkeluarga/ hasil ka,ian di)atat pemeriksaan 4isik/ pemeriksaan ketenagan (ang memberikan
dalam rekam medis dan mudah penun,ang dan ka,ian sosial untuk pela(anan klinis
diakses oleh petugas (ang mengidenti4ikasi berbagai kebutuhan. *'+ pela(anan klinis
bertanggung,aab dan harapan pasien dan keluarga
proses pengka,ian dilakukan oleh3. *'+ asuhan keperaatan
tenaga (ang kompeten 5. Aorm rekam medis
pemeriksaan dan diagnosis B. *'+ pen)atatan rekam medis
menga)u pada standar pro4esi dan
standar asuhan #'" no 5 ahun 7. *'+ pen(impanan dan peman4aatan
2013 tentang ''"& rekam medis
prosedur pengka,ian (ang ada 8. *" uraian tugas petugas rekam medis
men,amin tidak ter,adi pengulangan
(ang tidak perlu
hasil ka,ianin4ormasi di)atat dalamrekam medis
dilakukan koordinasi dengan
petugas kesehatan (ang lain untuk
men,amin perolehan dan
1
36
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
65/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
66/124
Tanggal :
peman4aatan in4ormasi tersebut
se)ara tepat
2. 'asien dengan kebutuhan darurat/ petugas gaat darurat 1. *'+ triase
mendesak atau segera diberikan melaksanakan proses triase untuk
2. *'+ ru,ukan pasien emergensiprioritas untuk assessment dan mempriori taskan pasien denganpengobatan kebutuhan emergensi. kerangka a)uan pelatihan petugas unit
petugas gaat darurat terlatih gaat darurat
pelatihan gaat darurat #dasar3. serti4ikat pelatihan emergensi bagi
maupun lan,utan&petugas gaat darurat
pasien emergensi diperksa dan5. Aorm ru,ukan
distabilisasi sebelum diru,uk
A.
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
67/124
LAMPIRAN SK DIRJENBUK
N
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
68/124
Nomor :
Tanggal :
1. en)ana tindakan dan pengobatan
serta ren)ana la(anan terpadu ,ika
diperlukan penanganan oleh tim
kesehatan antar pro4esi disusun
dengan tu,uan (ang ,elas/
terkoordinasi dan melibatkanpasienkeluarga
- terdapat kebi,akan dan prosedur (ang
,elas untuk men(usun ren)ana
la(anan medis dan la(anan terpadu
- setiap petugas (ang terkait dalam
pela(anan klinis mengetahui
kebi,akan dan prosedur serta
menerapkan dalam ren)ana terapi
#sesuai '" no.5 tahun 2013
tentang ''"& atau la(anan terpadu
- ren)ana la(anan disusun dengan
tahapan aktu (ang ,elas/
mempertimbangkan resiko dan e4ek
samping pengobatan
- ren)ana la(anan didokumentasikan
dalam rekam medis
- ren)ana la(anan ,uga memuat
pendidikanpen(uluhan
- ren)anan la(anan diin4ormasikan
kepada pasien termasuk bila ada
tindakan medis
- dilakukan ealuasi kesesuaian
pelaksanaan ren)ana terapi asuhan
dengan kebi,akan dan prosedur
-tindak lan,ut bila ter,adiketidaksesuaian
1. *" tentang ren)ana la(anan
medis dan la(anan terpadu
2. *'+ pen(usunan ren)ana
la(anan medis dan terpadu
. *'+ ealuasi kesesuaian la(ananklinis dengan ren)ana terapiren)ana
asuhan
3. ekam medis
5. *'+ pemberian in4ormasi ttg ren)ana
la(anan/e4ek samping dan resiko
pengobatan
B. *+' ealuasi kesesuaian ren)ana
terapi
7. okumen tindak lan,ut hasil
ealuasi kesesuaian pelaksanaan
ren)ana terapi
"8
1
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
69/124
Tanggal :
A.5. PELAKSANAAN LAYANAN
1. 'elaksanaan la(anan dipandu oleh pela(anan klinis sesuai dengan
kebi,akan/ prosedur dan peraturan prosedur (ang terdapat dalam
(ang berlaku pedoman #'" no.5 tahun 2013&
la(anan diberikan sesuai dengan
ren)ana la(anan (ang sudah dibuat
la(aanan (ang diberikan kepada
pasien didokumentasikan
perubahan ren)ana la(anan
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien dan di)atat
dalam rekam medis
,ika diperlukan tindakan medis/
pasien keluarga memperoleh
in4ormasi dan dituangkan dalam
in4ormed )onsent
melakukan ru,ukan bila diperlukan
1. *" tentang pemberian
pela(anan klinis
2. *'+ pela(anan klinis #untuk
pen(akit dan non pen(akit&
. rekam medis
3. 4orm in4ormed )onsent
5. 4orm ru,ukan
1
39
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
70/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :T
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
71/124
Tanggal :
2. 'elaksanaan la(anan bagi pasien kasus gaat daruratberesiko tinggi 1. *" penangung ,aab petugas :G
gaat darurat dan beresiko tinggi (ang biasa ter,adi diidenti4ikasi2. da4tar kasus gaat daruratberesikodipandu oleh kebi,akan dan prosedur
(ang berlaku tersedia kebi,akan dan prosedur tinggi (ang biasa ditangani # tertulis&
penanganan gaat. aporan penanganan pasien gaatdaruratemergensi dan pasien
darurat dan resiko tinggiberesiko tinggi
terdapat ker,asama dengan 3. "a,ian kasus pasien gaat darurat dan
resiko tinggi4as(ankes lain apabila tidak tersedia
pela(anan gaat darurat 23 ,am5. *'+ penanganan pasien gaat
tersedia prosedur pen)egahan darurat masing-masing pen(akit
ter,adin(a in4eksi pada pela(ananB. *'+ penanganan pasien beresiko
(ang diberikan baik baik bagitinggi
petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien beresiko tinggi 7. ou "er,asama dengan Aas(ankes
lain
8. *+' pen)egahan dan pengendalian
in4eksi
9. *+' proteksi diri
. 'ela(anan anestesi lokal/ sedasi dan tersedia pela(anan anestesi lokal 1. okumen da4tar pela(anan anestesi
bedah minor dan sedasi sesuai kebutuhan di dan sedasi (ang tersedia
'uskesmas2. *'+ melakukan anestesi dan sedasi
pelaksanaan anestesi lokal dan
. "a,ian pelaksanaan pembedahan dansedasi dipandu kebi,akan danren)ana asuhan pembedahanprosedur (ang ,elas
anestesi lokal/ sedasi dan teknik 3. *'+ pemberian in4ormasi terkait
pembedahan #resiko/ man4aat dll&anestesi lokal ditulis dalam rekam
1
1
40
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
72/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :Tangga
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
73/124
Tanggal :
medik pasien 5. ekam medis
dokter atau dokter gigi (ang akan B. in4ormed )onsent
melakukan pembedahan minor7. laporan operasimelakukan ka,ian sebelum
melaksanakan pembedahan dan
meren)anakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil ka,ian
okter atau dokter gigi (ang akan
melakukan pembedahan minor
men,elaskan risiko/ man4aat/
komplikasi potensial/ dan alternati4
kepada pasienkeluarga pasien
aporan)atatan operasi dituliskan
dalam rekam medis
3. 'asienkeluarga memperoleh pen(usunan dan pelaksanaan 1. *'+ pendidikanpen(uluhan pasien
pen(uluhan kesehatan dengan la(anan men)akup aspek pendidikan
2. edia dan alat bantu pen(uluhanpendekatan (ang komunikati4 dan dan pen(uluhan
bahasa (ang mudah dipahami materi pendidikanpen(uluhan . ekam medis
kesehatan men)akup in4ormasi3. okumen pelaksanaan pendidikan dan
mengenai pen(akit/ penggunaanpen(uluhan pasien
obat/ peralatan medik/ aspek etika di
'uskesmas dan perilaku hidup
bersih dan sehat dengan
mempertimbangkan latar belakangsosio ekonomi dan sosio buda(a
tersedia metode dan media
pen(uluhan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan
1
41
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
74/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
75/124
Tanggal :
kondisi sasarnpenerima in4ormasi
A.). RUJUKAN
1. u,ukan sesuai kebutuhan pasien ke apat berupa ru,ukan hori@ontal #ke
sarana pela(anan lain diatur dengan '" atau 'uskesmas lainn(a& ,uga
prosedur (ang ,elas ru,ukan erti)al #ke *&
tersedia prosedur ru,ukan (ang ,elas
serta ,e,raing 4asilitas ru,uakan
proses ru,ukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan pasien untuk
men,amin kelangsungan la(anan
tersedia prosedur mempersiapkan
pasienkeluarga pasien untuk diru,uk
tersedia prosedur komunikasi
dengan 4as(ankes lain (ang
menerima ru,ukan
in4omasi tentang ru,ukan
disampaikan dengan )ara (ang
mudah dipahami oleh
pasienkeluarga pasien/ in4ormasi
men)akup alasan ru,ukan/ sarana
tu,uan ru,ukan dan kapan ru,ukan
harus dilakukan
lembar persetu,uan pasien atau
keluarga untuk diru,uk
1
1. *'+ ru,ukan
2 Aorm ru,ukan
5. *'+ alur komunikasi ru,ukan
B. o! dengan 4as(ankes lain
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
76/124
2. Aorm ru,ukan
. aporan pasien (ang diru,uk atau menolak diru,uk
3. *'+ persiapan pasienkeluarga untuk diru,uk
7. a4tar Aas(ankes lain terdekat
8. *+' pendampingan pasien
(ang diru,uk
42
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
77/124
Tanggal :
. > $ > = ? ? $ ' ? $ ! $ = > $ G > F > $ > $ " : $ : *
*>$> '?$G!"!>$
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
$+ '>>?? !>:>$terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
+"!?$ ?!*!terpenuhi nilai 0
*"+ 10 *"+ 5 *"+ 0
B.1. PELAYANAN LABORATORIUM
1. 'ela(anan laboratorium tersediatepat aktu untuk memenuhikebutuhan pengka,ian pasien/serta mematuhi standar/ hukumdan peraturan (ang berlaku
- ditetapkan ,enis-,enis pemeriksaan
laboratorium (ang dapat dilakukan di
'uskesmas
- tersedia ,enis dan ,umlah petugas
kesehatan (ang kompeten sesuai
kebutuhan dan ,am buka
- interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas
kompeten (ang terlatih dan
berpengalaman
- tersedia kebi,akan dan prosedur
untuk permintaan pemeriksaan/
penerimaan spesimen/ pengambilan
dan pen(impanan spesimen
-tersedia prosedur untuk masing-masing pemeriksaan
- dilakukan pemantauan se)ara
berkala terhadap pelaksanaan
1. *" tentang pela(anan dan ,enis
pemeriksaan laboratorium
2. *" tentang petugas aboratorium
. *erti4ikat dan bukti pelatihan petugas
laboratorium
3. *'+ pemeriksaan
5. laboratorium untuk masing-masing
,enis
B. *'+ pengambilan /penanganan dan
pen(impanan spesimen
7. =adal pemantauan dan monitoring
pelaksanaan prosedur
8. okumen lama aktu tunggu suatu
pemeriksaan
9. *+' proteksi diri di lab
4
1
"
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
78/124
LAMPIRAN SK DIRJENBUK
Nomor :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
79/124
Tanggal :
prosedur tersebut
- dilakukan ealuasi terhadap
ketepatan aktu pen(erahan hasil
lab
-prosedur untuk pemeriksaan(ang beresiko tinggi
- prosedur kesehatan dan
keselamatan ker,a bagi petugas lab
- prosedur pengelolaan reagen
di laboratorium
- penetapan nilai rentang nilai ru,ukan
untuk setiap pemeriksanaan (ang
dilaksanakan dan disertakan dalam
)atatan klinis aktu hasilpemeriksaan dilaporkan
- tersedia kebi,akan dan
prosedur pengendalian mutu
pela(anan laboratorium
- terdapat mekanisme ru,ukan
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan lab tidak dilakukan di
'uskesmas
- sta4 laboratorium mendapatkan
pelatihanpendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan
berbaha(a (ang baru maupun
10. *+' pen(erahan hasil lab/
11. *'+ pemantauan dan monitoring
alat lab dan reagen
12. *" penetapan nilai rentang hasil
1. *+' pengendalian mutu pela(anan
lab
13. *+' u,ukan spesimen
15. *'+ pengelolaan reagen
1B. *'+ pengelolaan limbah
17. 4orm laporan hasil pemeriksaan lab
18. kerangka a)uan pelatihan dan
pendidikan untuk prosedur baru/
bahan berbaha(a/ peralatan b aru/
19. bukti pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan
20. *+' kalibrasi
4
4
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
80/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
81/124
gg
peralatan baru
B./. PELAYANAN OBAT
1. +bat (ang tersedia dikelola terdapat ke,elasan prosedurse)ara e4isien untuk memenuhi pen(ediaan dan penggunaan obat
kebutuhan pasien tersedia pela(anan obat-obatan
selama tu,uh hari dalam seminggu
23 ,am pada 'uskesmas (ang
memberikan pela(anan gaat
darurat
tersedia da4tar 4ormularium obat
'uskesmas #me#u+uk :*#nas 6an
6a%a "en$ak!% %e#4an$ak&
dilakukan ealuasi dan tindak lan,ut
ketersediaan obat dibandingkan
4ormularium
terdapat ketentuan petugas (ang
berhak memberikan resep dan
men(ediakan obat termasuk ,enis
narkotikapsikotropika
tersedia kebi,akan dan proses
peresepan/ pemesanan danpengelolaan obat
tersedia prosedur dan pers(aratan
pen(impanan obat
1
1. *'+ pen(ediaan dan penggunaan obat/
2. a4tar obat (ang tersedia
8. *" tentang pers(aratan petugas (ang
berhak men(ediakan obat
9 *'+ d
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
82/124
( g
. okumen pen)atatan dan pelaporan penggunaan obat
3. *" penanggung,aab pela(anan obat
5. *" tentang pela(anan obat 23 ,am
B. *'+ pengadaan stok obat bila habis
7. *'+ ealuasi kesesuaian peresepan dengan 4ormularium
9. *'+ peresepan/ pemesanan dan
pengelolaan obat termasuk
narkotikapsikotropika
10. *+' pen(impanan dan pengelolaan
narkotikapsikotropika
11. *" tentang petugas (ang berhak
memberikan narkotikapsikotropika
45
LAMPIRAN SK DIRJENBUK
Nomor :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
83/124
Tanggal :
kepada pasien #disertai label/
tertulis nama/ dosis/ )ara
pemakaian/ 4rekuensi&
- tersedia kebi,akan dan
prosedur penanganan obat
(ang kadaluarsarusak
- tersedia prosedur pelaporan e4ek
samping
- tersedia kebi,akan dan prosedur
untuk men)atat/ memantau dan
melaporkan bila ter,adi e4ek samping
penggunaan obat dan " #ke,adian
tidak diinginkan& termasuk kesalahan
pemberian obat
-terdapat untuk keluhan e4eksamping obat
12. *+' penulisan label dan etiket
pemakaian
1. *'+ pemberian obat kepada pasien
dan pemberian in4ormasi penggunaan
obat #termasuk e4ek samping&
13. *'+ penanganan obat
kadaluarsarusak
15. *'+ pen)atatan dan pelaporan e4ek
samping obat
1B. *'+ tindak lan,ut e4ek samping obat
dan "
17. okumen pelaporan e4ek samping
obat dan " dan tindak lan,utn(a
B.
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
84/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
85/124
5. *'+ penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis/
B. *+' monitoring dan ealuasi
pengelolaan rekam medis
7. bukti pelaksanaan monitoring dan
ealuasi serta
8. tindak lan,ut hasil
B.>. MANAJEMEN KEAMANAN LIN(KUN(AN
1$ ingkungan pela(anan mematuhi kondisi 4isik lingkungan 'uskesmas
pers(aratan hukum/ regulasi dan dipantau se)ara rutinperi,inan (ang berlaku
instalasi listrik/ kualitas air/ entilasi/
gas dan sistem lain (ang digunakan
dipantau se)ara periodik oleh
petugas
tersedia sarana untuk menangani
masalah listrikapi apabila ter,adi
kebakaran
tersedia kebi,akan dan prosedur
inspeksi pemantauan/ pemeliharaan
dan perbaikan instalasi listrik/ air/
entilasi/ gas dan sistem lain
dilakukan dokumentasi pelaksanaan
hasil inspeksi/ pemantauan/
pemeliharaan dan perbaikan (ang
telah dilakukan
1. *" dan *'+ pemeliharaan dan
pemantauan lingkungan 4isik
2. ,adal pelaksanaan pemeliharaan
dan pemantauan lingkungan 4isik
. *'+ pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik/ air/
entilasi/ gas dan sistem lain/
3. okumen pemeliharaan dan
pemantauan serta tindak lan,ut hasil
5. *+' penangulangan kebakaran/
B. *+' proteksi terhadap kebakaran
7. "erangka a)uan pelatihan kebakaran
8. *" dan *'+ pemantauan dan
perbaikan sarana dan perlatan
9. a4tar inentaris peralatan di
5
4!
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
86/124
!
LAMPIRAN SK DIRJENBUK
Nomor :
T l
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
87/124
Tanggal :
- terdapat kebi,akan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan
limbah dan bahan berbaha(a
- terdapat kebi,akan dan prosedur
untuk memisahkan alat (ang bersih
dan alat (ang kotor/ alat (angmemerlukan sterilisasi dan alat (ang
menbutuhkan pers(aratan khusus
- dilakukan inentarisasi peralatan
(ang ada di 'uskesmas
- ditetapkan penanggung,aab/
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau (ang se,enisn(a
se)ara teratur
-terdapat sistem pen)atatandan pelaporan identi4ikasi
masalah keamanan lingkungan
- terdapat ren)ana tndak lan,ut
terhadap identi4ikasi masalah
4as(ankes
10. *" penanggung ,aab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi
11. *+' 'engelolaan limbah
12. *+' 'emeliharaan alat
1. okumen pen)atatan dan pelaporan
identi4ikasi masalah keamanan
lingkungan
13. terhadap masalah (ang
telah diidenti4ikasi
B.5. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1. erdapat proses rekrutmen/ ada penghitungan kebutuhan tenaga 1. dokumen ka,ian perhitunganretensi/ pengembangan dan klinis dengan pers(aratan kebutuhan tenaga klinis
pendidikan berkelan,utan tenaga kompetensi dan kuali4ikasi
2. *+' rekrutmen tenaga klinisklinis (ang baku ada )ara menilai kuali4ikasi tenaga
. *erti4ikat dan lisensi tenaga klinis (anguntuk memberikan pela(anan (angbertugas
#
48
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
88/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :Tanggal
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
89/124
l :
sesuai dengan keenangan 3. *" tentang kuali4ikasi tenaga dan
dilakukan proses kredensial (angpenetapan keenangan
5. "erangka a)uan peningkatanmen)akup serti4ikasi dan lisensi
ada upa(a untuk meningkatkankompetensi/ pemetaankompetensi/ren)ana peningkatan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai kompetensi/ bukti pelaksanaanpers(aratan
B. *" tentang im ekrutmen *- setiap tenaga (ang memberikan
pela(anan klinis mempun(ai
uraian tugas dan eenang
- terdapat tim re)ruitment *
- terdapat mekanisme
membangun tim untuk
membangun komitmen
E. ' ? $ : $ G " > > $ ! ! " : $ : * > $ " ? * ? > > > $ ' > * : ? $
*>$> '?$G!"!>$
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
$+ '>>?? !>:>$terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
+"!?$ ?!*!terpenuhi nilai 0
*"+ 10 *"+ 5 *"+ 0
1. 'eren)anaan/ monitoring/ dan adan(a peran akti4 tenaga klinis1. *" tentang penangung ,aab
ealuasi mutu la(anan klinis dan dalam meren)anakan dan
pela(anan kliniskeselamatan men,adi mengealuasi mutu la(anan klinistanggung,aab tenaga (ang dan upa(a peningkatan keselamatan
2. *" dan *+' tentang ealuasi mutubeker,a di pela(anan klinis pasien
pela(anan klinis
ditetapkan indikator dan standar. *" tentang peningkatan keselamatan
1
mutu klinis untuk monitoring dan
49
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
90/124
LAMPIRAN SK DIRJENBUK
Nomor :
Tanggal :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
91/124
Tanggal :
penilaian mutu klinis dan ditetapkan
sasaran-sasaran keselamatan
pasien
- dilakukan pengumpulan data/
analisis dan pelaporan mutu
klinis se)ara berkala
- dilakukan identi4ikasi terhadap
"e,adian idak iinginkan #"&/
"e,adian 'otensial Eedera #"'E&
maupun "e,adian $(aris Eedera
#"$E&
- itetapkan kebi,akan dan prosedur
penanganan "/ "'E/ "$E/ dan
risiko dalam pela(anan klinis
-isiko-risiko (ang mungkin ter,adidalam pela(anan klinis diidenti4ikasi/
dianalisis dan ditindaklan,uti
- ilakukan ealuasi dan perbaikan
perilaku dalam pela(anan klinis oleh
tenaga klinis dalam pela(anan klinis
(ang men)erminkan buda(a
keselamatan dan buda(a perbaikan
(ang berkelan,utan
- >da programkegiatan peningkatan
mutu la(anan klinis dan keselamatanpasien (ang disusun dan
diren)anakan oleh tenaga klinis
pasien
3. okumen tentang 'emilihan dan
penetapan prioritas indikator mutu klinis
di 4as(ankes berdasarkan sumber da(a
(ang tersedia dan standar pen)apaian
5. okumen hasil pengumpulan data/
bukti analisis dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
B. aporan "/ "'E/ "$E
7. *" tentang penanganan
"/"'E/"$E dan resiko
pela(anan klinis
8. okumen t indak lan,ut hasi l
laporan "/ "'E/ "$E
9. =adal pertemuan rutin dalam rangka
peningkatan mutu la(anan klinis
5#
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :Tanggal :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
92/124
l :
dilakukan pengukuran terhadap
indikator-indikator keselamatan
pasien
terdokumentasin(a hasil monitoring
dan ealuasi
+> $:>: > / ,umlah parameter 18/ >.B/ nilai 9 10 REKOMENDASI BAB III 9
nilai maksimal 180.1/ nilai 9 10
Total skor BAB III adalah 160
>.1.1 / nilai 9 10.2/ nilai 9 10
>.1.2/ nilai 9 10./ nilai 9 5
>.1./ nilai 9 10.3/ nilai 9 5
>.2.1/ nilai 9 10.5/ nilai 9 0
>.2.2/ nilai 9 10E.1/ nilai 9 10
>../ nilai9 10
>.3./ nilai 9 10
>.5.1/ nilai 9 10
>.5.2/ nilai 9 10
>.5./ nilai 9 10
>.5.3/ nilai 9 10
TOTAL NILAI
BAB I@ maks. )0
BAB II@ maks.
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
93/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
94/124
BAB III@ maks. 1-0
:ORM CEK ULAN( ADMINISTRASI MANAJEMEN@ UKM DAN UKP
CEK ULAN( ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 N!&a! Ma 20
1.ersedia !" sesuai analisis data dan
>da/ disusun berdasarkan >da/ disusun/ tidak
T!6ak a6a 6*kumenanalisis data dan kebutuhan berdasarkan analisis data dankebutuhan mas(arakat
mas(arakat kebutuhan mas(arakat
ersedia '" (ang sudah disesuaikan
dengan usulan (ang disetu,uiA6a@ 6!susun se=a#a #!n=!
A6a@ %!6ak 6!susun se=a#a2. sesua! 6en'an usu&an $an' T!6ak a6a 6*kumen
in)i #!n=!6!se%u+u!
memuat 5H 1
.
erdapat dokumen pelaksanaanA6a@ 6!susun 4e#6asa#kan RPK
6an memua% 6e%a!& "e&aksanaan A6a@ %!6ak 6e%a!& T!6ak a6a 6*kumenkegiatan #'o>& bulananke'!a%an
erdapat dokumen pelaksanaan
lokakar(a mini bulanan/ (ang memuat
A6a@ 6*kumen 7n*%u&en as!&)ore)tie a)tion
Un6an'an #a"a%#a"a%8 memua% ea&uas! A6a@ 6*kumen % !6ak memua%
3.6!ntuk dokumen lokmin aal tahun 4u&anan "e&aksanaan ke'!a%an ea&uas! 4u&anan
T!6ak a6a 6*kumen&*km!n
sebaikn(a memuat brie4ing pen,elasan 6an &an'ka k*#eks!@ un%uk "e&aksanaan ke'!a%an 6an N*%u&en as!&
program dari "apuskes/ dan detail 6*kumen &*km!n a?a& %aun &an'ka k*#eks! #a"a% &*km!n
pelaksanaan program #target/ strategi/ memua% "en$usunan P*A
pelaksana& dan kesepakatan pegaai
'uskesmas
erdapat dokumen pelaksanaanA6a@ 6*kumen memua%
5. ea&uas! ke'!a%an $an' A6a@ 6*kumen % !6ak &en'ka" T!6ak a6a 6*kumenlokakar(a mini triulanan
meme#&ukan "e#an &!n%as sek%*#
52
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :Tanggal :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
95/124
l :
6an &an'ka k*#eks!
A6a@ 6*kumen memua% self
assessment Puskesmas
B. erdapat dokumen '"'%e#a6a" "en=a"a!an as!&
A6a@ 6*kumen %!6ak &en'ka" T!6ak a6a 6*kumenk!ne#+a se&ama sa%u %aun@
%e#masuk a6men@ mu%u 6an
=aku"an "#*'#am
erdapat dokumen pengelolaan
sumberda(a 'uskesmas
dokumen kepegaaian #da4tar
7.uraian kepangkatan/analisis
Te#6a"a% 6*kumen &en'ka" A6a 6*kumen@ %!6ak &en'ka" T!6ak a6a 6*kumen,abatan&
dokumen mana,emen sarpras/
alat dan obat
dokumen pengelolaan keuangan
CEK ULAN( PELAYANAN UKM ESENSIAL
1. P#*m*s! Kesea%an SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 N!&a! Ma 501.
ersedia *+' alur pela(anan 'romosi>da dan dilaksanakan idak ada
okumen alur
"esehatan pela(anan 'romkes
2. ersedia petugas (ang kompeten>da/ sesuai dengan
idak ada!raian tugas petugas
kompetensi (ang dimiliki
okumen *+'
. ersedia *+' konseling >da dan dilaksanakan idak adakonseling/
*imulasi konseling
oleh Ceri4ikator
'elaksanaan "onseling interpersonalerlaksana dan tidak
okumen pe)atatan
3. pada pasien di setiap kegiatan (ang erlaksana dan ter)atat idak ada dan pelaporandi)atat
ada di 'uskesmas
'elaksanaan promosi kesehatan sesuai okumen pe)atatan
5.dengan *tandar 'ela(anan inimal
erlaksana dan ter)ataterlaksana dan tidak
idak adadan pelaporan
idang "esehatan "ab"ota (ang di)atat
berlaku
5"
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
96/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
97/124
- promosi kesehatan di *ekolah
- promosi kesehatan di dalam
gedung 'uskesmas dan 'ustu
- pemberda(aan mas(arakat
/. Kesea%an L!n'kun'an SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 N!&a! Ma >0
ersedia *+' alur pela(anan "linikokumen alur
1. >da dan dilaksanakan idak ada pela(anan "linik*anitasi ingkungan *anitasi ingkungan
2. ersedia petugas (ang kompeten>da/ sesuai dengan
idak ada!raian tugas petugas
kompetensi (ang dimiliki
. "linik sanitasi lingkungan >da dan akti4 >da tetapi tidak akti4 idak ada
*+' "esling/
>da/ sesuai dengan>da/ tidak sesuai simulasi salah satu
dengan ,umlah,enis pela(anan kesling3. *+' "esling ,umlah,enis pela(anan (ang idak ada *+'
pela(anan (ang oleh Ceri4ikator diberikan
diberikan
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
98/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
99/124
sebagian ber4ungsi sebagian ber4ungsi barang
B. 'roses
a& en)ana "egiatan >da/ bukti dokumen idak adaen)ana tahunan
kegiatan gi@i
>da dokumen tiap bulan/>da dokumen/ aporan hasil
b& ?aluasi program berkala tidak ditindak- ealuasi berkaladitindak-lan,uti
lan,uti)& 'en)atatan I pelaporan >da idak ada Aorm Gi@i
>. Pe&a$anan Kesea%an KIA 6an KB SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 N!&a! Ma 30
1. *+' 'oli ":> I 'oli "
a& *+' >lur 'ela(anan 'oli ":> I "/ >da tetapi tidakokumen alur
>da dan dilaksanakan idak ada pela(anan 'oli ":> Ieproduksi dilaksanakan
"
okumen *+' 'oli
ersedia 5 *+' ":>-" an(a ada da/ sesuai dengan
idak ada!raian tugas petugas
kompetensi (ang dimiliki
'roses
okumen !" dan
a& en)ana kegiatan ":> "ilaksanakan/ bukti ilaksanakan/ bukti
idak ada'"/ '+> ulanan/
.dokumen lengkap dokumentidak lengkap $otulen inlok/
=adal inlok
ilaksanakan/ bukti ilaksanakan/ bukti idakata sasaran/
b& 'emetaan sasaran ":>-" "antung risti/ 'etadokumen lengkap dokumentidak lengkap ada
ila(ah
55
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
100/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
101/124
uku register/
aporan bulanan/
>da / bukti dokumen >da/ bukti"ohort :bu/
)& 'en)atatan pelaporan ":>-" idak ada "ohort a(ilengkap dokumentidak lengkap
"ohort >nak alita/
uku u,ukan/
kantong persalinan
ilaksanakan berkala/ buktiilaksanakan/ ukti $otulen okmin/
d& ?aluasi program ":> -" berkala dokumentidak lengkap idak adadokumen lengkap tiap bulan
atau tidak tiap bulan
e& ersedia buku pedoman pela(ananokumen buku
10 J 15 5 - 9 < 5 pedoman pela(anan":> dan "
":> dan "
5. Pe&a$anan Pen'en6a&!an Pen$ak!%SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 N!&a! Ma 20
Menu&a#
okumen alur
1. ersedia *+' alur pela(anan >da dan dilaksanakan idak adapela(anan
pengendalian
pen(akit menular
okumen *+'/
>da/ ,umlah dan ,enis *+'>da/ ,umlah I ,enis *imulasi salah satu
*+' tidak sesuai *+'pela(anan2. ersedia *+' pela(anan sesuai dengan pela(anan idak ada *+'
dengan pela(anan (ang pengendalian(ang diberikan
diberikan pen(akit menular
oleh Ceri4ikator
. ersedia petugas (ang kompeten>da/ sesuai dengan
idak ada!raian tugas petugas
kompetensi (ang dimiliki
3. 'eralatan >da/ lengkap sesuai standar >da/ tidak lengkap idak adaa4tar inentaris
barang
5. 'roses
56
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
102/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
103/124
1 bulan terakhirGra4ik *uhu Eold
a& ana,emen cold chain1 bulan terakhir / sesuai Ehain
tidak sesuaisuhu standar
suhu standar
b& ?aluasi 'rogram erkala ilakukan berkala tiap bulanilakukan tidak tiap
idak dilakukan$otulen okmin
bulan
idak ada Aorm 2.1ugas petugas
petugas/ tidak ekapitulasi
ada peralatan 'enderita iare*elalu ada petugas/ rangkap/ peralatan
'uskesmas mempun(ai sarana rehidrasi dan tidak menurut golong-B. peralatan lengkap/ dan tidak lengkap/
oral akti4 melaksanakan an umur melaksanakan tatalaksana melaksanakan
tatalak-sanatatalaksana
CEK ULAN( LAYANAN KLINIS
A. PENDA:TARAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 N!&a! ma 30
1 ersedia loket penda4taran>da dan diman4aatkan untuk
idak adaokumentasi loket
loket penda4taran penda4taran
ersedia petugas penda4taran (ang>da/ memahami alur >da/ tidak memahami
2 pendataran dan *+' alur penda4taran dan idak adakompeten
penda4taran *+' penda4taran
okumen *+'
ersedia *+' 'enda4taran >da dan dilaksanakan >da/ tidak dilaksanakan idak ada'enda4taran/*imulasi
penda4taran oleh
Ceri4ikator
3 ersedia bagan alur penda4taran >da dan dilaksanakan >da/ tidak dilaksanakan idak adaokumentasi bagan
alur penda4taran
ersedia media in4ormasi tentangokumentasi media
5 >da idak ada in4ormasi tentangpenda4taran di tempat penda4taranpenda4taran
Bersedia *+' pen(ampaian in4ormasi/
>da dan dilaksanakan >da/ tidak dilaksanakan idak adaokumen *+'
ketersediaan in4ormasi lain #tari4/ ,enis 'enda4taran/*imulasi
57
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :Tanggal :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
104/124
pela(anan/ ru,ukan/ ketersediaan tempat salah satu *+'
tidur untuk puskesmas peraatanraat ketersediaan oleh
inap dan in4ormasi lain (ang dibutuhkan& Ceri4ikator
ersedia in4ormasi tentang ker,asamaersedia +!
7 >da dan dilaksanakan >da/ tidak dilaksanakan idak ada dengan 4asilitasdengan 4asilitas ru,ukan lain
ru,ukan
okumentasi media
8ersedia in4ormasi tentang hak dan
>da dan dilaksanakan >da/ tidak dilaksanakan idak adain4ormasi tentang
kea,iban pasienkeluarga hak dan kea,iban
pasienkeluarga
erdapat *+' koordinasi dan okumen *+'
komunikasi antara penda4taran dengan koordinasi dan
9 unit-unit penun,ang terkait #misal *+' >da dan dilaksanakan >da/ tidak dilaksanakan idak ada komunikasi/ *+'
rapat antar unit ker,a/ *+' trans4er rapat antar unit ker,a/
pasien&. *+' trans4er pasien
B. PEN(OBATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 N!&a! Ma 50
okumen alur
1 ersedia bagan alur pela(anan >da dan dilaksanakan idak ada pela(anan
pengobatan
inimal 10 okumen
2. ersedia *+' pela(anan medisenggunakan ''" sebagai emiliki *+' tapi
idak ada*+'/ *imulasi salah
*+' bukan ''" satu *+' pela(anan
medis
inimal 10 okumen
. ersedia *+' asuhan keperaatan >da dan dilaksanakan idak ada*+'/ *imulasi salah
satu *+' asuhan
keperaatan
3. u,ukan alik "asus ru,uk balik terdata idak ada data
uku register kasus
ru,uk balik
5 ersedia uku ''">da
idak adauku ''"
C. UPAYA PENAN(ANAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 N!&a! Ma 1/0
58
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
105/124
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
KE(AATDARURATAN
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
106/124
KE(AATDARURATAN
1. ersedia *+'enggunakan ''" sebagai emiliki *+' tapi
idak adaokumen *+'
*+' bukan ''"
2. =am buka uang !G 23 ,am =am ker,a 'uskesmas *eaktu -aktu
. uangan
a& Gaat darurat >da/ sesuai standar >da/ tidak sesuai
idak >daukti okumentasi
standar Aoto
b& uangan tindakan >da/ sesuai standar >da/ tidak sesuai
idak >daukti okumentasi
standar Aoto
)& 'engelolaan imbah >da/ sesuai standar >da/ tidak sesuai
idak >daukti okumentasi
standar Aoto
3. =umlah dan kompetensi tenaga
K1/ mempun(ai * dan *:'1/ mempun(ai * >da/ tidak
a& okter dan *:' serta serti4ikat memiliki serti4ikatserta serti4ikat G?*>*
G?* >* G?* >*
K/ mempun(ai serti4ikat2/ mempu-n(ai 1/ tidak mempu-
b& 'eraat serti4ikat ''G/ dan n(ai serti4ikat''G dan *:'
*:' ''G/ dan *:'5. 'eralatan dan ahan abis 'akai
a& 'eralatan medis >da ?mergen)( "it / lengkap>da ?mergen)( "it /
idak adaa4tar inentaris
tidak lengkap barang
B. +bat-obatan
''+
a& +bat emergensi >da/ lengkap >da/ tidak lengkap idak ada"artu *tok +bat
Eatatan arian
'enggunaan +bat
7. 'roses
a& ekam medis >da/ iisi lengkap/ >da/ tidak diisi lengkap idak ada
*ampling ekam
edis 'asien
b& =adal ,aga >da/ lengkap idak adaokumen ,adal
,aga
59
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
ilakukan tidak tiap $otulen okmin
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
107/124
)& ?aluasi 'rogram erkala ilakukan berkala tiap bulanilakukan tidak tiap
idak dilakukan$otulen okmin
bulan
D. PELAYANAN PENUNJAN( SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 N!&a! Ma /-0
1. U"a$a Pe&a$anan Kea#mas!an@ n!&a! ma 20
1. *+'
a& *+' 'engelolaan +bat ersedia *+' lengkapersedia *+'/ tidak
idak ada *+'okumen *+'
lengkap sesuai +
b& *+' 'ela(anan Aarmasi "linik ersedia *+' lengkapersedia *+'/ tidak
idak ada *+'okumen *+'
lengkap sesuai +
2. uangan
a&. "amar obat >da/ sesuai pers(aratan di >da/ tidak sesuaiidak ada
ukti 4isik berupa
+ pers(aratan di + dokumen 4oto
b&. Gudang +bat>da/ sesuai pers(aratan di >da/ tidak sesuai
idak adaukti 4isik berupa
+ pers(aratan di + dokumen 4oto
E& enaga 'engelola obat >poteker enaga eknis
ain-lainukti *"
"e4armasian
. 'roses
d& ?aluasi 'rogram erkala ilakukan berkala tiap bulan ilakukan tidak tiap idak dilakukan $otulen okminbulan
3. :ndikator "iner,a
''+
a& "etersediaan +bat >da/ Eukup sesuai kebutuhan >da/ tidak sesuai>da obat eDpired
"artu *tok +bat
kebutuhan Eatatan arian
'enggunaan +bat
/. U"a$a La4*#a%*#!um@ n!&a! ma 110
>da/ sesuai dengan ,umlah>da/ tidak sesuai okumen *+'
1. *+' dengan ,umlah,enis tidak ada,enis pela(anankegiatan
pela(anankegiatan
2. uangan
a& "ondisi dan luasn(a >da/ sesuai dengan standar >da/ tidak sesuai idak ada ruang ukti 4isik berupa
dengan standar khusus dokumen 4oto
60
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
>da tidak memenu hi ukti 4isik berupa
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
108/124
b& 'engelolaan imbah >da/ memenuhi standar >da/ tidak memenu-hi
idak >daukti 4isik berupa
standar dokumen 4oto
)& ersedian(a air mengalir >da idak ada
ersedia tenaga analisidak tersedia
. enaga tenaga analiskesehatan
kesehatan
3. 'eralatan 'emeriksaan hematologi/urin/ 4ae)es dan kimia klinik
idak engkap danidak a4tar inentaris
engkap/lat pelindung diri>da/ dipakai
ada/ tidak dipakai tidak ada
>da/ sesuai dengan ,enis>da/ tidak sesuai
5. "etersediaan reagen dengan ,enis pela(anan idak adapela(anan (ang diberikan
(ang diberikan
B. 'roses
a& ?aluasi 'rogram erkala ilakukan berkala tiap bulan ilakukan tidak tiap idak dilakukan $otulen okminbulan
b& 'en)atatan dan pelaporan >da/ kontin(u >da/ tidak kontin(u tidak adauku register
laboratorium
7.=enis pemeriksaan laboratorium (ang
ilakukan lengkap ilakukan tidak lengkap idak adadilakukan
da/ tidak diisi lengkap idak ada*ampling ekam
edis 'asien
*tandarisasi kode
erdapat standardisasi kode klasi4ikasi klasi4ikasi diagnosis
2. diagnosis dan terminologi lain (ang >da idak ada dan terminologi dikonsisten dan sistematis 'uskesmas (ang
digunakan
. ersedia prosedur men,aga >da idak ada *+' kerahasiaan
61
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
kerahasiaan rekam medis rekam medis
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
109/124
kerahasiaan rekam medis rekam medis
>. Mana+emen Keamanan L!n'kun'an@ n!&a! ma /0
*+' pemantauan
ingkungan 4isik puskesmas/ instalasilingkungan 4isik
"ondisi 4isik puskesmas/ *+'listrik/ air/ entilasi/ gas dan sist im lain "ondisi 4 isik l ingkungan "ondisi 4 isik l ingkungan
lingkungan pemeliharaan dan1. (ang dipers(aratkan diperiksa se)ara 'uskesmas dipantau se)ara 'uskesmas dipantau 'uskesmas tidak pemantauan
rutin/ dipelihara/ dan diperbaiki bila rutin se)ara tidak rutindipantau instalasi listrik/ air/
perluentilasi/ gas dan
sistem lain
ersedia :nentarisasi/ pengelolaan/*+' inentarisasi/
pengelolaan/pen(impanan dan penggunaan bahan
2. >da/ lengkap/ dilaksanakan >da/ tidak lengkap idak >da pen(impanan danberbaha(a serta pengendalian dan
penggunaan bahanpembuangan limbah berbaha(a
berbaha(a
5. Mana+emen Pe#a&a%an@ n!&a! ma 50
1.'eralatan ditempatkan di lingkungan
pela(anan dengan tepat
2.ersedia prosedur sterilisasi alat-alat
>da/ dilaksanakan>da/ tidak dilaksanakan
idak ada*+' sterilisasi
(ang perlu disterilkan sesuai *+'
*+' kontrol
peralatan/ testing/
dan peraatan
'eralatan dipelihara dan dikalibrasi >da *+'/ tidakse)ara rutin untuk
. >da *+' dan dilaksanakan idak ada peralatan klinis (angse)ara rutin dilaksanakan
digunakan/
okumentasi hasil
pemelharaan I
kalibrasi
3. erdapat prosedur penggunaan alat >da/ dilaksanakan idak adaokumen prosedur
penggunaan alat
62
LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :Tanggal :
7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU
110/124
5.erdapat kartu inentaris barang di
>da/ di semua ruangan>da/ di sebagian
idak adasetiap ruangan ruangan
T*%a& sk*#
UKM@ n!&a! maks. >$ ila(ah 'uskesmas
2. 'H*- ":> idak ada >da/ tidak dipublikasikan >da/ dipublikasikan
. 'H* Gi@i/ *"$ idak ada >da/ tidak