Instabilità vertebrale lombare Diagnostica per immagini Alberto Zerbi Dipartimento di Radiologia Diagnostica e di Bioimmagini IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi Milano
Instabilità vertebrale lombare
Diagnostica per immagini
Alberto Zerbi Dipartimento di Radiologia
Diagnostica
e di Bioimmagini
IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi Milano
Lumbar spine Xray survey
• Standing AP De Seze view
• Standing LL
• Recumbent AP
• Standing whole spine
• Lateral bending
• Sagittal bending
• Reduction test
• Obliques
Stiff kyphosis (as in Scheuermann)
17-year-old boy risser 3
65° presence of vertebral body changes
80°
Oblique views
Scottish terrier image
Nose: tr. process
Eye: pedicle
Ear: sup. art. proc.
Neck: pars.interart.
Fr.leg: inf. art. proc.
spondylolisthesis
with isthmic lysis Wide spinal canal
Narrow foramina
Narrow lateral recesses
without isthmic lysis Narrow spinal canal
Narrow foramina
Narrow lateral recesses
Spondylolisthesis
-a: aumento del diametro A-P per lisi istmica
-b: ipertrofia delle faccette articolari
-c: non lisi istmica, compressione posteriore
Instability RED FLAGS
• X-Rays – Disc vacuum – Traction spur osteophites – Facet joints arthritis
• MRI – Facet joint effusion in supine position
(CT and MRI)
– Interspinous effusion
Instability and joint effusion: changes with patient’s position
• Standing (X-Ray): – Degenerative
Anterolystesis
– Facet joints space reduction
• Supine (CT-MRI): – Better or normal
alignement
– Facet joints effusion
Instability - dynamic stenosis
• Often linked to foraminal or central stenosis
• Diagnosis with dynamic study
– dynamic X-Rays, AL-CT, standing MRI
• Indirect signs: – Facet joint effusion in supine position (CT and
MRI)
– Irregular aspect of the caudal roots (MRI)
Instability - dynamic stenosis
• Often linked to foraminal or central stenosis
• Diagnosis with dynamic study
– dynamic X-Rays, AL-CT, standing MRI
• Indirect signs: – Facet joint effusion in supine position (CT and
MRI)
– Irregular aspect of the caudal roots (MRI)
Instability and joint effusion: changes with patient’s position
• Standing (X-Ray): – Degenerative
Anterolystesis
– Facet joints space reduction
• Supine (CT-MRI): – Better or normal
alignement
– Facet joints effusion
Patologia degenerativa del rachide
• Cascata degenerativa
– Discopatia
– Artrosi interapofisaria
– Ispessimento legamenti gialli
– Osteofiti somatici
• Instabilità metamerica circonferenziale
• Stenosi acquisita centrale e laterale
SAGITTAL BALANCE
ALLINEAMENTO BILANCIATO DELLE CURVATURE
SAGITTALI, CHE PRODUCE UNA LINEA A PIOMBO CHE
PARTE DAL SOMA DI C7 E ARRIVA A LIVELLO DEL
PROMONTORIO SACRALE (+/- 2 CM)
Imaging
• RX lombopelvica di De Seze – Vertebre – Bacino
• RX LL colonna lombosacrale • RX PA e LL in ortostasi del rachide in toto
– Dal meato acustico a 10 cm di femore – Scoliosi - curve sagittali
• RX funzionali in bending laterale e FL-EST • RM dorso-lombare • CT lombare o segmentaria
Equilibrio sagittale
• Ogni bacino possiede una costante anatomica peculiare: l’incidenza pelvica (Pelvic Incidence) che ne riflette la morfologia sagittale
• PI condiziona l’inclinazione sacrale (Sacral Slope) e la
rotazione della pelvi (Pelvic Tilt) che determinano, a loro
volta,la lordosi lombare e la cifosi dorsale oltre alla
flessione delle anche e delle ginocchia
EOS
1- Takes two simultaneous digital planar radiographs in the standing position with very low dose : 2D
2- Creates a three dimensional bone envelope weight bearing image : 3D
Patologia degenerativa:
Instabilità
• Spesso associata alla stenosi canalare e/o foraminale
• A volte evidenziabile unicamente nello studio dinamico (Rx dinamiche, AL-CT, RM eretta)
• Segni indiretti: – Versamento articolare a livello delle
faccette posteriori (TC, RM)
– Aspetto irregolare delle radici della cauda (RM)
Instabilità: protrusione discale
• Nello scivolamento dei metameri instabili il disco, già degenerato, spesso protrude posteriormente ad ampio raggio
Instabilità: pseudoprotrusione discale
• In alternativa si può avere
una pseudoprotrusione:
• Il profilo discale non
oltrepassa il bordo del
piatto somatico
• Tuttavia lo scivolamento
anteriore del soma
sovrastante simula la
protrusione del disco
Instabilità: degenerazione delle
faccette articolari
• 1: normale
• 2: riduzione interlinea articolare (riduzione ampiezza canale rachideo)
• 3: iniziale sublussazione anteriore delle faccette articolari inferiori della vertebra craniale, con ipertrofia capsulare e stenosi centrale del canale
• 4: ipertrofia artrosica delle faccette articolari (C-shaped) che previene ulteriori scivolamenti degli elementi posteriori ma determina stenosi laterale
Instabilità: importanza
orientamento delle faccette
Stenosi per
olistesi
sagittale o
olistesi
rotatoria
Instabilità e versamento articolare:
modificazioni con il decubito del Pz
• ORTOSTASI:
– Anterolistesi degenerativa
– Artrosi faccette, collabite
• CLINOSTASI:
– Scomparsa dell’anterolistesi
– Artrosi faccette con
versamento articolare
SOSPETTARE INSTABILITA’!
RX Oblique
Mielografia
Discografia
TC
MieloTC – DiscografiaTC
ALCT RM
Dinamica o
RM eretta
RX standard + RX dinamiche, TC e/o RM
Stenosi e instabilità
Valutazione RX dell’instabilità e della stenosi
• Possibili segni radiografici:
– Vacuum discale
– Traction spur (spine anteriori a decorso orizzontale a 2-3 mm dal piatto somatico)
– Olistesi in posizione neutra
– RX dinamiche:
• Instabilità sagittale
• Angolazione segmentale
Definizione instabilità (?) • Rotazione sagittale di 10°
• Traslazione sagittale di 4 mm
• Scivolamento anteriore > 8% ampiezza soma sottostante (da L1 a L5)
• Scivolamento anteriore > 6% ampiezza soma sottostante (L5-S1)
• Scivolamentoposteriore > 9% ampiezza soma sottostante (da L1 a S1)
• Rotazione sagittale in max flex > -9° (L1-L5)
• Rotazione sagittale in max flex > 1° (L5-S1)
Posner et al.
1982
-GRADO 1 scivolamento vertebrale < 1/3 della lunghezza
della limitante somatica
-GRADO 2 scivolamento vertebrale = 1/3-2/3 della
lunghezza della limitante somatica
-GRADO 3 scivolamento vertebrale > 2/3 della
lunghezza della limitante somatica
Spondilolistesi anteriore
Scoliosi de novo
• Breve raggio di curvatura primaria
• Entità angolare importante
• Laterolistesi
• Artrosi, discopatie, stenosi acquisita
• Strapiombo sagittale e laterale
• Retroversione pelvica, iperestensione delle anche, flessione delle ginocchia
- Da lisi istmica
- Senza lisi istmica
(da malorientamento o da artrosi vertebrale)
- Displasica
(agenesia-ipoplasia articolare)
- Post-traumatica
(frattura peduncoli, articolazioni)
- Secondaria ad alterazioni ossee (M. Paget)
- Iatrogena (da laminectomia)
Spondilolistesi
Secondary or “Dynamic”
Stenosis
• Anterolysthesis (causing canal stenosis)
• Retrolysthesis (predominantly causing foraminal stenosis)
• Multisegmental deformity