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Discopatia degenerativa e dolore lombarepsicogeno
N. Lalli, A. Manzi, 1998
1998; 2002 su web
Ultima revisione: 30 maggio 2007
Il dolore lombare una condizione clinica che siverifica molto
frequentemente; si stima che negliStati Uniti, ogni anno, il 5%
degli individui adultisoffra di un episodio di lombalgia [5]. La
tendenzaalla cronicizzazione di questo disturbo, anche neicasi in
cui si attui una terapia correttiva dellacondizione che sostiene il
sintomo (es:discectomia nelle patologie erniarie) piuttostoalta.
Wilkinson (cit. in[12]) ha introdotto ilconcetto di failed back
syndrome per descriverela condizione clinica di dolore lombare
cronico(da qui in poi utilizzeremo lacronimo ingleseCLBP: chronic
low back pain) successiva ad unprolasso discale: una percentuale di
pazienti, che
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in diversi studi stimata oscillare tra il 10% e il60%
[12], presenta questa sindrome dopo interventichirurgici o
conservativi per patologia discale.
Si messo in evidenza, quindi, che, anche quandola causa del
dolore lombare conosciuta ecorretta, alcuni individui continuano a
lamentare ildisturbo algico.
Di conseguenza si posto il problema di poterdiscriminare quei
pazienti che, con buonaprobabilit, non possono aver vantaggi
dallaterapia correttiva ma per i quali necessario unapproccio
diverso che tenga conto dei fattoripsichici correlati con
linsorgenza ed ilmantenimento del disturbo. Sin dagli anni
70,tramontata la tesi prevalente nei decenniprecedenti che il
dolore lombare avesse, inalternativa, o origine psicogena o
originesomatica, sono stati condotti numerosi studi con loscopo di
mettere in evidenza la presenza di
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disturbi psichici in soggetti portatori di CLBP.Questi studi
hanno dimostrato, indipendentementedalla etiopatogenesi del dolore
lombare, una altaprevalenza di pazienti con turbe
psichiche,probabilmente responsabili, se non della genesi,del
decorso naturale e/o della compliance allaterapia [23].
Il decorso di una patologia organica in unindividuo sano da un
punto di vista psichico sarlegato, fondamentalmente, alle
caratteristiche dellapatologia in esame; se guaribile, o
perlomenocurabile, rappresenter un episodio contingenteche non
interferir sulla organizzazione dellapersonalit dellindividuo.
Diversa la situazionein cui il disturbo insorge in un individuo
chepresenta una struttura di personalit francamente olatentemente
patologica: in questo caso il disturboviene integrato nel vissuto
del paziente, chelamenter non lavere un disturbo ma il suoessere
malato. Il sintomo e leventualeaccertamento di una patologia
organica verrannovissuti come palesamento di uno star male che
in
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precedenza, in virt della sua espressioneesclusivamente
psichica, era ancora poco evidentee condivisibile.
In questo senso, come vedremo, non un caso cheil disturbo
depressivo risulti essere il pifrequentemente associato al CLBP: il
bisogno dilegare a s laltro, il rallentamento psicomotorio,lastenia
caratteristici del vissuto del depresso,ben si correlano ad un
disturbo 2
invalidante che costringe al riposo,allaccudimento, alla
riduzione, se non allasospensione, dellattivit lavorativa.
Prima di affrontare specificamente il problema deldolore
psicogeno lombare e delle problematichediagnostiche e terapeutiche
ad esso correlato,riteniamo utile approfondire il discorso relativo
aldolore psicogeno (genesi, mantenimento,significato ecc.).
IL CONCETTO DI DOLORE PSICOGENO
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Il dolore unesperienza che svolge un ruoloprotettivo ed quindi
fondamentale per la specieumana. Il dolore come conseguenza di una
noxaesterna quello pi frequentemente esperito edevidenzia
immediatamente questo ruolo protettivo(allontanamento della e/o
dalla noxa).
Il dolore anche sintomo comune alla maggiorparte delle malattie;
assume caratteristichetemporali (acuto, cronico, intermittente
ecc.),spaziali (localizzato, diffuso, superficiale,profondo) e
qualitative (urente, puntorio, ecc.) chepossono aiutare ad
interpretarne lorigine, lacondizione clinica, quindi, che ne alla
base.
Il dolore il risultato di una precisaorganizzazione
anatomo-funzionale del SistemaNervoso che prevede lattivazione di
specificirecettori, lavvio dello stimolo attraverso le
fibreperiferiche, lafferenza sottocorticale e corticalecon la sua
manifestazione cosciente.
3
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Ma con il termine dolore siamo soliti indicareanche quelle
condizioni di sofferenza psichica chenon conseguono ad una
attivazione dipredeterminate vie dolorifiche, ma che
risultanoessere una particolare modalit di esperire lapropria
esistenza. Il dolore come sofferenza, comedisagio.
Una netta distinzione tra dolore organico epsichico non in realt
proponibile in quanto ifenomeni somatici e psichici sono correlati
inmaniera indissolubile. Sappiamo infatti che ancheil dolore di
origine organica, quello dove accertata la presenza di un danno,
viene percepitoin maniera diversa da individui diversi o
dallostesso individuo in condizioni diverse.
Il dolore ha, quindi, delle caratteristiche diplasticit e i
fattori che possono assumere il ruolodi modulatori sono molteplici:
motivazione allasopportazione (ad es. nel parto),
ritualizzazione,paura, stress di varia natura. Le caratteristiche
dipersonalit sia nellambito della normalit
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(diversit caratteriali) che della patologia (sianevrotica che
psicotica) sono importanti neldeterminare la percezione del
dolore.
Daltro canto esiste la possibilit che il dolorelamentato con le
caratteristiche tipiche del doloreorganico sia dovuto, in assenza
di evidenti lesionidorgano, ad una conversione isterica, oppure,
inconcomitanza di un evidente danno dorgano, aduna condizione di
somatizzazione.
4
Insomma, il medico che si trovi ad affrontare unacondizione
clinica non ancora chiara e che ha nelsintomo dolore la sua
principale manifestazione,ha di fronte un range di possibilit
interpretativemolto ampie ed necessario che prenda inconsiderazione
molteplici fattori.
La definizione di dolore psicogeno va comunquechiarita: possiamo
pensare di includere in questoambito tutte quelle manifestazioni
algiche nella cui
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genesi la componente psichica codeterminante oesclusiva.
Riteniamo di dover premettere che la dicotomiapsiche soma non va
intesa come un dato strutturaleo, per meglio dire, ontologico, ma
esclusivamentedi tipo conoscitivo (Lalli, 1991). Fatta
questapremessa, possibile pensare il dolore psicogenocome
espressione di numerose condizionipsicopatologiche:
1) come espressione (sintomo) della nevrosiisterica;
2) come manifestazione prevalente di un quadrodepressivo
(depressione mascherata) 3) comesintomo di altre nevrosi: nevrosi
dansia, nevrosiipocondriaca; 4) come disturbo psicosomatico.
Il dato che accomuna queste diverse manifestazionidel dolore la
sua possibilit di lettura in unquadro nosografico psichiatrico
chiaro.Nellambito della nevrosi isterica la
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manifestazione somatica pu essere interpretata inbase al suo
significato simbolico: la sceltadellorgano sar determinata dalla
dinamicapsicopatologica che sostiene il disturbo stesso ed
possibile evidenziare lutile primario (comepossibilit di un nuovo,
ovviamente patologico, 5
equilibrio intrapsichico) e lutile secondario(come possibilit di
controllo sullesterno).
Ricordiamo che nellambito della nevrosi istericale sindromi
algiche debbono essere consideratedistinte dalle conversioni
somatiche e da quellepsichiche: il dolore, lo abbiamo gi detto,
unesperienza che accomuna lo psichico e ilsomatico e la sindrome
algica dellisterico tendead avere caratteri di gravit e
ingravescenza chepossono indurre la messa in atto di
interventimedico-chirurgici inopportuni, sia per il
risultatoesclusivamente lesivo e non curativo, sia per ilcontributo
offerto al paziente in direzione dellacronicizzazione del dolore
(Lalli, 1991). Ancheper le altre nevrosi si deve immaginare uno
stretto
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legame tra la dinamica della psicopatologia elemergenza di un
disturbo fisico (nel nostro caso,il dolore): molti autori hanno
introdotto, ilconcetto di conversione psicosomatica.
Seguendo questa linea interpretativa, si pupensare che il
disturbo psicosomaticopropriamente detto sia la manifestazione in
cui lagenesi psichica pi nascosta, quella cio dove laconflittualit
intrapsichica meno evidente e piimmediatamente investita nel
sintomo somatico.
Il dolore psicogeno pu esprimersi, quindi, incontesti
psicopatologici che sottendono livellicrescenti di regressione (v.
Ch. Brisset cit. [16]),livelli dove lespressione somatica del
disturboassume via via importanza maggiore e sostituisceil sintomo
psichico (inteso come alterazione divissuti, affetti ecc.). La
comprensione del sintomo,intesa come disvelamento 6
della relazione tra la sfera psichica e quellasomatica, sar pi
facile nella nevrosi, pi
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difficile nel disturbo psicosomatico.
Quanto abbiamo riferito una breve panoramica diquello che pu
essere incluso nel concetto didolore a genesi esclusivamente
psichica, concettoche vede la sfera psichica come determinanteunica
del sintomo.
Volendo allargare lorizzonte di riflessione,soprattutto perch
prevalentemente in questoambito che (come vedremo) si colloca il
problemadel dolore psicogeno nelle patologie lombosacrali,possiamo
invece chiederci quanto lo psichicovenga investito, se non nella
genesi, nelmantenimento, nella percezione e nella risoluzionedi un
dolore chiaramente organico.
Una prima questione che possiamo porci che tipodi correlazione
esiste tra il decorso di un doloreda patologia organica e modalit
di risposta aldisturbo stesso. Verificato che il sintomo
doloreabbia cause organiche descritte e accertate, laparticolare
struttura di personalit pu avere un
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peso significativo sulla percezione del dolorestesso e sulla
compliance riguardo la terapiaattuata (e quindi sulla possibilit di
unarisoluzione del dolore).
Nelle condizioni, ad esempio, di reazionedepressiva di
adattamento a malattie organiche(Lalli 1991) pu verificarsi che il
quadropsicopatologico che viene a determinarsi conlemergenza di
vissuti quali la perdita di speranzae la riduzione dellautostima,
diminuisca lareattivit dellindividuo alla malattia e amplifichiil
livello di sofferenza: viene, di 7
conseguenza compromessa la possibilit di cura.In questo caso, se
improprio parlare di dolorepsicogeno in senso stretto, bisogna
tener contodellimportanza della componente psichica
nellamanifestazione della malattia e nellacronicizzazione del
sintomo.
Un ultimo aspetto, probabilmente il pi importantein relazione
alla patologia di cui stiamo trattando,
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pu riguardare linfluenza (non in sensoetiologico) di un
preesistente stato psicopatologiconellandamento di una patologia
organica. Everosimile che la percezione dei sintomi,soprattutto
quelli algici, possa essere amplificata,anche come conseguenza di
un abbassamento dellasoglia del dolore. Il sintomo insorto, pur se
dinatura non psicogena, pu integrarsi nelladinamica della
psicopatologia sostenendo il ruolodi utile secondario. In un
individuo depresso lapresenza del sintomo dolore pu rappresentare
unanuova occasione per rafforzare i rapporti didipendenza gi
presenti.
DOLORE LOMBARE CRONICO PSICOGENO:CONTESTO
PSICOPATOLOGICO E STRUMENTIPSICOMETRICI DI DIAGNOSI.
8
Diversi strumenti psicometrici sono stati utilizzati
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al fine di trovare delle correlazioni tra dolorelombare e
caratteristiche psichiche che ne possonoinfluenzare landamento. Gli
strumenti utilizzatipossono essere distinti in due gruppi:
quelli che valutano le caratteristiche dipersonalit e che
delineano il profilo psicologicoo psicopatologico degli individui
in esame [14];
quelli che individuano variabili comportamentalie che si rifanno
a modelli interpretativi cognitivo-comportamentali [6, 13, 23].
I test psicometrici sono utilizzati per due scopi: dauna parte
per condurre la ricerca di base cheverifichi la presenza di
disturbi psichici inportatori di dolore lombare cronico, dallaltra
perverificarne la capacit come test di screening nellaselezione dei
responder e dei non responder allaterapia chirurgica o
conservativa.
VALUTAZIONI DI PERSONALIT.
Il Minnesota Multiphasic Personality Inventory
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(MMPI) il test diagnostico probabilmente piusato nello studio
psicometrico dei pazienti conCLBP. Gli scopi per i quali stato
utilizzatoquesto test sono andati modificandosi nel tempo,
inrelazione allacquisizione di nuove conoscenzerelative a questo
disturbo. Hanvik nel 1951,pubblicando il primo lavoro di
valutazione deldolore lombare con lMMPI, propose una scala(scala
del dolore lombare) ritenuta valida neldiscriminare pazienti con
dolore lombarepsicogeno da quelli con dolore organico [10].Questo
risultato stato contestato da altri 9
studiosi e ha condotto ad un abbandono di questotipo di ricerche
[9, 29, 34]. Lo stesso Hanvik esuccessivamente altri autori
(Sternbach, cit. in 16[109,110]), hanno evidenziato che i portatori
diCLBP presentano spesso un profilo MMPI a V(conversione a V), cio
con valori elevati incorrispondenza delle scale per la
valutazionedellisteria e dellipocondria (HY e HS) e pibasso per
quella della depressione (che, posta trale altre due, determina la
flessione in basso, a V,
-
dellistogramma). La validit clinica di questoprofilo stata messa
in discussione da moltiautori: Watson [32], ad esempio, sostiene
che glialti punteggi ottenuti dai pazienti con CLBP nellescale
dellipocondria e dellisteria sonodeterminati dal fatto che essi
sottoscrivono gliitems relativi ai loro disturbi e non dal fatto
chesono realmente ipocondriaci.
Un altro filone di studi ha cercato di individuaresottogruppi
con pazienti dal profilo omogeneo altest MMPI (Naliboff B.D. et
al., Louks J.L. et al.,Bradley et al., cit. in [18]).
Bradley et al. [4], ad esempio, hanno individuatotre
sottogruppi: 1) un sottogruppo con aumentodelle scale HS, D, HY che
indicherebbe unatendenza alla somatizzazione e presenza
didepressione; 2) un sottogruppo con profilonormale e un lieve
incremento delle tre scalesuddette e della scala K che indicherebbe
unascarsa tolleranza agli stress emotivi; 3) unsottogruppo con
aumento delle scale HS, D, HY e
-
SC (schizofrenia) che indicherebbe la presenza diun pi grave
stato psicopatologico.
10
Per quello che riguarda lutilizzazione di questotest al fine di
prevedere gli esiti della terapiachirurgica quando il dolore
sostenuto da unapatologia erniaria, sono stati fatti numerosi
studi.Anche in questo caso i risultati non sonoomogenei.
Wiltse e Rocchio (cit. in [18]) hanno correlato gliscarsi
risultati della chimonucleolisi con elevatipunteggi per le scale HS
e HY; Pheasant et al. [20]arrivano alle stesse conclusioni per gli
interventichirurgici di asportazione; Wilfling [34] d
valorepredittivo al profilo V
mentre Long e coll. [17] negano che questo profilopossa
discriminare pazienti destinati a buonirisultati terapeutici dagli
altri, dando valorepredittivo esclusivamente alla scala HS.
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Con uno studio molto articolato condotto su uncampione di
pazienti al loro primo interventochirurgico per prolasso discale,
Srensen [26] hatrovato che lunica scala predittiva di
scarsirisultati, a distanza di due anni, una specialescala del
MMPI, la scala di ammissione deisintomi che valuta la tendenza a
somatizzare; lascala per la depressione si correla con i
risultatinegativi solo in una valutazione a breve
distanzadallintervento.
Gli studi con lMMPI, pur nella contraddittorietdei risultati,
hanno comunque stimolato lindaginemediante la somministrazione di
altri test. Si molto indagato, in virt della possibilicorrelazioni
psicodinamiche con il CLBP e dialcuni risultati evidenziati con
lMMPI (vedisopra), sulla presenza di disturbi depressivi.Abbiamo gi
accennato alle molteplici modalitcon cui un disturbo depressivo pu
correlarsi aduna manifestazione 11
algica (vedi DOLORE PSICOGENO): vediamo
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ora i risultati di alcuni studi che riguardanospecificamente il
dolore lombare.
Il test pi utilizzato, sia per la provata validit cheper la
relativa facilit di somministrazione, ilBeck Depression Inventory
(BDI).
Gli studi sulla depressione hanno dato ancora unavolta risultati
contrastanti. La depressione sembraessere il disturbo psichico pi
frequentementeassociato al CLBP.
Lanalisi di un campione di 80 pazienti (che si avvalsa di una
serie di strumenti diagnostici tra cuiil Research Diagnostic
Criteria e il BDI) haevidenziato che il 21% affetto da
depressionemaggiore, il 54% da depressione intermittente, il5% da
una depressione minore e il 20% nonpresenta disturbi depressivi
[7]. Non chiaro dairisultati degli studi quale correlazione esiste
tra idue fenomeni. Alcuni autori considerano i doloricronici
varianti espressive della depressionemaggiore [3, 25]; altri [1,2]
negano questa tesi con
-
i dati di uno studio che dimostra come ladepressione insorga
successivamenteallemergenza del disturbo algico. Questi
stessiautori [2] correlano la presenza di depressione conquella di
numerosi sintomi di somatizzazione e noncon la loro gravit,
concludendo che lacorrelazione tra disturbi dellumore e dolore
complesso, non potendosi considerare lumoreespressione del dolore o
una funzione della suaentit. R. France et al. [8] hanno rilevato
che laprobabilit di presentare depressione maggiore pi alta nei
pazienti con CLBP i cui parenti diprimo grado presentano disturbi
depressivirispetto ai pazienti del controllo i cui parenti
sonoesenti da 12
depressione; lo stesso studio non rivelava alcunacorrelazione
familiare per la tendenza allabuso dialcol.
VALUTAZIONI COGNITIVO-COMPORTAMENTALI
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Unaltra modalit di approccio ai pazienti conCLBP quello di
ricercare atteggiamenti, vissuti,comportamenti relativi alla
malattia che possanoindicarci quanto vi di psicogeno
nellamanifestazione algica e quanto questo fattore possainfluire
sui risultati della terapia ortopedica.
Lanalisi cognitivo-comportamentale puavvalersi, oltre che della
osservazione clinicadiretta, di questionari specifici come
lIBQ(Illness Behaviour Questionnaire).
Questi studi si rifanno ad un particolare tipo diindagine sul
malato con dolore cronico alternativoa quello psicodinamico
(valutazione delledinamiche inconsce) e psichiatrico
(diagnosi);puntando lattenzione sui comportamenti in corsodi
malattia, sono state descritte condizioni per lequali si pu parlare
di anomalo comportamentoda malattia (Abnormal Illness Behaviour,
AIB).
LAIB si verifica quando vi una significativadiscrepanza tra il
vissuto di malattia del paziente
-
(percezione del dolore, grado di limitazionefunzionale ecc.) e
la oggettiva entit dellapatologia (Mechanic e Volkart cit. in
[22],Piloswky 1969,1994).
Pilowsky et al. [22], utilizzando lIBQ nello studiodi un
campione di pazienti affetti da dolorecronico in diverse
localizzazioni, hannoindividuato due classi di pazienti: gli 13
appartenenti alla prima classe rifiutano ognipossibilit di
correlare il loro disturbo alla sferapsichica (e si gioverebbero, a
detta degli autori, diinterventi medici e comportamentali),
gliappartenenti alla seconda classe tendono aconsiderare il loro
problema embricato conproblematiche di tipo emotivo e
psicologiche(indicati per un intervento cognitivo).
Unaltra modalit di approccio concettualmentederivata dallidea di
valutare lAIB quellaoriginariamente proposta da Waddel et al.
[31,32]che prevede di individuare la presenza di segni e
-
sintomi clinici inappropriati. Questi segni esintomi
comportamentali possono essere rilevatinello svolgimento dellesame
obiettivo; integraticon i dati anamnestici possono indirizzare
ilclinico nella valutazione della presenza o meno diuna componente
psicogena nella manifestazione dimalattia.
I segni inappropriati possono essere riassunti incinque
classi:
iperestesia, sia come aumentata sensibilitdolorifica allo
stimolo tattile superficiale sia comedistribuzione anatomica
dellarea algica che non congrua con il danno organico;
simulazione, con evocazione del dolore alla lievecompressione
assiale nel paziente in ortostatismo ealla rotazione simulata del
tronco;
distrazione, come comparsa del dolore ad undiverso grado di
flessione delle gambe (
nellordine di 40-45) conseguentemente al
-
passaggio dalla posizione supina a quella seduta;
disturbi regionali, sia di tipo motorio chesensoriale non
interpretabili su baseneuroanatomica;
14
iperreazione, come massaggio dellarea dolentenel corso della
visita, ricerca di sostegni,emissione di sospiri in maniera
esagerata eplateale, presenza di espressioni mimiche faccialidi
sofferenza ecc.
Utilizzando questi segni Werneke et al. [33] hannoevidenziato
che i pazienti con CLBP
sottoposti a trattamento riabilitativo possonoessere distinti in
recuperabili e in non recuperabiliallattivit lavorativa in virt di
un,rispettivamente, basso o alto punteggio di presenzadegli indici
suddetti allinizio del trattamento edella tendenza ad avere un
miglioramento del
-
punteggio tra linizio e la fine della terapia.
Una modalit analoga a quella della valutazionecon i sintomi e i
segni di malattia quella basatasui disegni del dolore proposto da
Ransford [24].Il paziente invitato a tracciare su una
mappaanatomica, molto semplice e schematica, deisimboli che
indicano la localizzazione e la qualitdel dolore (profondo,
superficiale, puntorio ecc.).I pazienti in cui presente una
significativacomponente psicogena tendono a descriverlo
concaratteristiche qualitative diverse e coesistenti (es:puntorio e
urente), a differenza degli altri pazientiche lo qualificano in
maniera pi omogenea econgrua al tipo di patologia. Anche
lalocalizzazione del dolore, nei pazientipsicogeni, tende ad essere
poco correlabile conla localizzazione anatomica del danno (spesso
ildolore viene indicato come diffuso), fino a essereindividuata
fuori dai limiti della figura anatomicadel test (magnificazione del
dolore). Ransford etal.
-
[24] hanno confrontato i risultati ottenuti con il testdel
disegno (utilizzando un sistema di 15
punteggio messo a punto dal suo stesso gruppo)con quelli
ottenuti con l MMPI riscontrando unabuona correlazione con gli alti
punteggi nelle scaledellisteria e dellipocondria. Chan et al.
[5]hanno invece riscontrato una buona correlazionetra i risultati
ottenuti con il test del disegno deldolore e la valutazione con i
segni e sintomiinappropriati. Per questo particolare strumento
ccomunque difficolt a metter a punto un sistema dipunteggio e una
valida scala di valutazione [19] enon tutti gli studiosi sono
concordi nellapossibilit di un suo impiego clinico (Main C.J.
etal., , Hildebrandt J.et al. cit in [19] ).
CONCLUSIONI
Le conclusioni pi significative che vogliamoriportare sono le
seguenti: 1.di fronte al datodellelevata incidenza e prevalenza del
dolorelombare, che si riflette nei costi di cura, c da
-
rilevare che parte degli interventi chirurgici nonottengono i
risultati auspicati;
2.un importante quota dei fallimenti non sonodovuti ad errori
tecnici o diagnostici ma al fattoche la sintomatologia appare
sostenuta dacomponenti psicogene rilevanti; 3.di fronte allarealt
di questo dato non esiste al momentonessuno strumento che sappia
distinguere conbuona sensibilit e specificit i pazienti in cui
lacomponente psicogena del dolore cossignificativa da sostenere la
sintomatologia algica[5]; 4.di conseguenza non possibile
decidere,utilizzando un unico strumento, quali pazientitroveranno
giovamento dalla terapia chirurgica oconservativa.
16
Un particolare attenzione alle sintomatologia e aisegni clinici
quando si esprimono in manieradiscrepante rispetto ai dati
strumentali, la messa inevidenza di manifestazioni cliniche
inappropriate
-
cos come sono stata descritta da alcuni autori(Waddell e coll.,
vedi sopra) possono dare delleinformazioni iniziali riguardo alla
possibilit cheil paziente tenda ad avere una percezione e unvissuto
alterati del sintomo.
Per uno screening su un numero grande di pazienti possibile
utilizzare lMMPI e BDI.
Per quanto riguarda il primo, abbiamo visto chenon c concordanza
nel valutare quale particolaretipo di profilo sia predittivo per
scarsi risultatiallintervento chirurgico; il profilo a V e
ilpunteggio alto nelle scale della depressione,dellisteria e
dellipocondria dovrebberocomunque suggerire un
approfondimentodellesame psicologico e psicopatologico
delpaziente.
Lutilizzazione di una scala specificamenteorientata alla
diagnosi di depressione (BDI) trovaragione, oltre che nei dati
ottenuti in vari studi(vedi sopra), nel fatto che il disturbo
depressivo
-
per la sua elevata prevalenza e per la particolarepsicodinamica
con molta probabilit il pifrequentemente responsabile della
componentepsicogena del dolore lombare.
Abbiamo gi riferito nella parte iniziale di questolavoro con
quali modalit il sintomo dolore possarelazionarsi con il disturbo
depressivo. Vogliamoaggiungere altre considerazioni.
17
possibile che allanamnesi generale si possarilevare la presenza
di un disturbo depressivo (perla presentazione di sintomi
specifici: astenia,insonnia, inappetenza ecc.) che ci indirizza,
allapari dei sintomi inappropriati, ad unapprofondimento delle
problematichepsicopatologiche, ma altres possibile che sullabase di
un carattere depressivo (Lalli, 1991)(quindi senza particolari
evidenze allanamnesigenerale) linsorgenza della lombalgia
possadeterminare la slatentizzazione del disturbo
-
nevrotico. Il depresso tender ad integrare lamalattia nel
proprio vissuto, a sentirsi malato e adoffrirsi agli altri come
malato. Il sintomo si offre arafforzare la tendenza alla dipendenza
dallesternoche, gi implicita nel carattere, trova una
ragionemanifesta per esprimersi.
La componente psicogena che sostiene il doloreassume quindi nel
depresso un ruolo importante.Lintervento correttivo sul danno
organico(prolasso, ernia discale ecc.) pu non dare irisultati
attesi. Infatti:
1.il quadro potr restare immutato, inducendospesso a reiterare
lintervento; 2.il decorso postoperatorio potr avere una durata
anomala; 3.sipotr avere un peggioramento dei risultati (ilpaziente
lamentar un incremento dellasintomatologia algica).
Nellultimo caso si pu avere un peggioramentodel quadro
depressivo o un franco risvoltoparanoicale, soprattutto verso
coloro che sono
-
ritenuti responsabili del peggioramento (i medici,appunto).
18
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Ultima revisione: 30 maggio 2007
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