Trastorno Obsesivo Compulsivo
Trastorno Obsesivo Compulsivo
La prevalencia del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es
aproximadamente de 2 a 4 % en adolescentes y del 2% en nios, segn
la mayora de los estudios. Es una patologa que se diagnostica cada
vez con mayor frecuencia en la medida que los mdicos mejoran su
conocimiento sobre el tema y las familias disponen de servicios de
salud. March (4), estudiando pacientes adultos reporta que en cerca
de la mitad de ellos el trastorno comenz durante la niez. La edad
mas frecuente fue a los 7 aos con un promedio de 10.2 aos. Riddle
dice que mas del 80% de sus pacientes con TOC tiene los sntomas
desde antes de los 18 aos y que la prevalencia para adolescentes
est en 1%-2% (5). Robinson menciona diferentes estudios con cifras
entre 1,9% y 3% (6). En el Hospital de La Misericordia (Bogot
D.C.), y como ya haba sido reportado por Vsquez et al (2003), se
concluy que los pacientes llegan a consulta por razones de la
comorbilidad del trastorno, es decir llegan cuando las cosas estn
complicadas, dicho de otra forma consultan tarde. Entre los motivos
ms frecuentes de consulta se han encontrado: angustia, inhibicin
social en la escuela, tristeza, inquietud o temores de que pueda
pasar algo malo a sus padres, dolor abdominal recurrente. El motivo
de consulta no sigue un patrn nico y tampoco permite una puerta de
entrada precisa al diagnstico. En general se observa que son nios
con un buen rendimiento escolar, lo cual puede enmascarar la
necesidad de estudio psiquitrico y posponer la ayuda (1) (7).En la
mayora de los casos el diagnstico del TOC en nios es laborioso ya
que los sntomas son secretos para el ambiente inmediato que los
rodea y en buena parte de los casos el paciente no percibe que se
trata de eso: de sntomas.
El tratamiento es multimodal. Se han establecido mltiples
alternativas terapeticas, recogidas en la atencin de estos
pacientes a lo largo de los aos, vale la pena que se haga un
recuento. Al comienzo del siglo XX, influenciados por la teora
psicodinmica, la intervencin era bsicamente psicoterapetica, ya que
su origen se situaba en conflictos no resueltos durante el
desarrollo psicosexual del paciente. Los avances en neurobiologa y
el desarrollo de medicamentos como los antidepresivos tricclicos y
ahora los Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina
(ISRS) hicieron que la atencin se orientara a la bsqueda de
intervenciones efectivas y seguras, que puedan ser aplicadas
incluso a otras patologas del espectro obsesivo (1) (8). Adems, se
hace uso de tcnicas de soporte psicoteraputico, entre las cuales,
las de tipo cognitivo conductual han sido las que han mostrado
mejores resultados (1) (8) (9) (10). Con estos tratamientos se
busca la reduccin de los sntomas obsesivo-compulsivos, disminuyendo
as la interferencia en las actividades de vida diaria que tienen
los pacientes. A largo plazo sin un tratamiento adecuado pueden
aparecer complicaciones como la depresin, que no slo afecta la
calidad de vida del paciente, sino que entorpece la respuesta al
tratamiento tanto a corto como a largo plazo.
Dentro de la prctica de la psiquiatra infantil, se desarrolla un
trabajo conjunto con los padres del nio, porque ellos son los
primeros en detectar la patologa, buscar ayuda teraputica,
supervisar el tratamiento y por tanto prevenir como detectar las
recadas.
Estudios de adherencia a teraputica farmacolgica en adultos con
entidades crnicas como Hipertensin Arterial o Diabetes Mellitus,
muestran que los pacientes tienen una baja frecuencia de
seguimiento de sus tratamientos (cumplimiento de indicaciones tan
bajo como 30%) por no comprenderlos o no entender la patologa que
padecen. Pero tambin se ha visto, que estos mismos pacientes, como
parte de grupos de apoyo formados por personas con su misma
patologa y personal mdico y paramdico como tutores de los mismos,
en el papel de educadores, aumentan su adherencia a tratamiento
hasta en un 50%, con la consecuente reduccin de complicaciones a
largo plazo (11) (12).En general, en procesos agudos la entrega de
informacin sobre la importancia de hacer el tratamiento y con
instrucciones sobre la pauta a seguir mejoran la adherencia y la
salud de los pacientes (12) (13).
En el caso de los pacientes psiquitricos, en quienes, adems de
la enfermedad como tal, existe el estigma de consultar a una
institucin psiquitrica en busca de ayuda, el inicio de una terapia
farmacolgica y en algunos casos psicoteraputica que no va a ser
bien llevada por el paciente, disminuye las posibilidades de mejora
de su patologa y ensombrece su pronstico. Este hecho se torna ms
complejo en el caso de los pacientes peditricos, ya que aqu el
padre es quien asume la responsabilidad de la teraputica y por
tanto el xito o fracaso de la misma. Adems, esta gran
responsabilidad puede hacer que aparezcan sentimientos de culpa
cuando los resultados no son los esperados, ya que los padres creen
que son los causantes del trastorno por sus errores en la crianza,
o que sus hijos no mejoran porque algo estn haciendo mal. En
general en psiquiatra infantil, las observaciones de los padres y
maestros son muy importantes, pero en el TOC esta afirmacin es
incierta. Un nio puede padecer las obsesiones en secreto durante
meses antes que sus familiares se percaten de ello y en la escuela
pueden no darse cuenta de los mismos (1). Este fenmeno aumenta la
culpa y la sobreproteccin en cuanto se formula el diagnstico y
disminuye la adherencia al tratamiento. La intencin de proteger al
nio hace que los padres a corto plazo se crean que est mejor e
interrumpan el tratamiento.
En la literatura se han reportado mltiples estudios de
intervencin multimodal en patologas como depresin y ansiedad, donde
generalmente son mejores los resultados de estas aproximaciones
terapeticas en oposicin a las monoterapias farmacolgicas o
psicoterapeticas (14).
Estudios similares en casos de psiquiatra infantil se han
reportado, principalmente en casos de Trastorno Deficitario de
Atencin con Hiperactividad (TDAH) (15). En estos estudios se
muestra una combinacin de terapia farmacolgica con terapia
individual y psico-educacin a los padres, hecho que mostr mejora
sustancial en los sntomas de los pacientes y mayor adherencia al
tratamiento. En Colombia la experiencia del Grupo HIDEA para padres
de nios con TDAH, muestra una mayor adherencia al tratamiento y una
mejora clnica. Con respecto al TOC, similares estudios se han
realizado (3). Los resultados muestran que adems, la educacin de
los padres mejora el pronstico a mediano plazo (1 ao) de los
pacientes.
En Colombia, donde ms se ha estudiado el TOC en nios es en el
hospital de La Misericordia en Bogot D.C. El Dr. Vsquez y sus
colaboradores tienen varias publicaciones donde se describen las
caractersticas del fenmeno. En 1999 un estudio publicado por este
grupo muestra como los padres describen el fenmeno como de aparicin
insidiosa, sin que algo especial lo desencadene, observan que los
pueden calmar sencillamente en familia (16). Los padres tienen
frecuentemente diferentes teoras sobre como comenz la enfermedad en
sus nios y adolescentes, y es por esta razn por lo que la
adherencia en el tratamiento es baja, ya que se apegan a sus
opciones de dejar pasar o asumirlo como algo normal en el
desarrollo del joven (1) (16).
Por estas razones, la intervencin que se plantea de
psicoeducacin a los padres, establece una aproximacin teraputica
que adems contribuye a la mejor adherencia en el tratamiento de los
pacientes.
Justificacin
Como se haba anotado antes, en el Trastorno Obsesivo Compulsivo
(TOC), los estudios y reportes clnicos sugieren una gran
posibilidad de subregistro, ya que en la poblacin infantojuvenil
que la padece, no se afectan los indicadores centrales de bienestar
del paciente tal como el rendimiento escolar; lo que hace el nmero
de los afectados sea seguramente mayor de lo que se sabe. De la
misma manera, los estudios sobre pronstico y evolucin de los nios
con TOC, muestran esta entidad como crnica y que a la larga genera
incapacidad y deterioro en los pacientes. Como reporta Guedes en
Brasil en 2001 (17) la familia juega un papel fundamental en el
desarrollo, mantenimiento y pronstico del TOC. La familia tiene
participacin directa en los rituales y muchas veces transforman su
vida cotidiana basndose en los comportamientos compulsivos. Como
afirma tambin Livingston tal vez en ningn otro trastorno
psiquitrico est tan inexorablemente envuelta la familia como en el
TOC. Guedes adems describe, el papel de reforzadores (hablando en
un sentido cognitivo conductual), de pensamientos y conductas; y
esto principalmente gracias a uno de los mecanismos reforzadores ms
eficaces que se conoce: el refuerzo intermitente. La familia en
ocasiones contesta las preguntas repetidas del paciente por
ejemplo, en ocasiones no (17). Este es uno de los motivos para
evidenciar que es fundamental una intervencin que incluya a la
familia como partcipe muy activo en el proceso de recuperacin del
paciente.Las experiencias con intervenciones multimodales en TOC no
se han publicado, en la poblacin infantojuvenil colombiana, lo que
abrira las puertas a una opcin barata y que ahorra costos de
tratamiento, mejora el pronstico y a la larga sensibilizara al
entorno del paciente sobre el conocimiento el nivel de vida y
funcionamiento de los pacientes y tratamiento de la entidad. Por
estas razones, el presente estudio no solo llenar un vaco de
conocimiento en el tema con respecto a nuestra poblacin sino que
adems va a aportar en cuanto a mejorar la calidad de vida de los
pacientes.
Marco Terico-Revisin de Literatura
Introduccin y conceptos generales
Pese al conocimiento que sobre el trastorno obsesivo compulsivo
(TOC) se tiene desde la antigedad, solo en 1903 ya en pleno siglo
XX se encuentra en la literatura descrito el primer caso de TOC en
la infancia y solo hasta 1908 se encuentra un captulo dedicado al
tema de las obsesiones dentro de un texto de psiquiatra infantil
(13). Y esto, pese a que ahora sabemos que entre un tercio y la
mitad de los casos de TOC en los adultos comienzan en la infancia y
la adolescencia. El estudio del TOC en nios y adolescentes ha
seguido por tanto un camino paralelo al de la historia de la propia
Psiquiatra Infantil, as como sus mismas vicisitudes. El trastorno
obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad en el cual
quienes lo padecen tienen un pensamiento, temor o preocupacin
irracional que tratan de superar mediante una actividad ritual para
reducir su ansiedad. Las imgenes o pensamientos perturbadores y
frecuentes se denominan obsesiones y los rituales repetidos que se
llevan a cabo para evitarlos o tratar de disiparlos se llaman
compulsiones (18) (19).
Los pensamientos obsesivos son ideas, imgenes o impulsos
mentales que irrumpen repetidamente en la actividad mental del
individuo de una forma estereotipada. Suelen ser casi siempre
desagradables y el que los padece puede intentar sin xito,
resistirse a ellos. Son sin embargo percibidos como pensamientos
propios, a pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos.
Suelen versar sobre diferentes temas, siendo los ms frecuentes los
pensamientos de duda y de contaminacin (1) (16) (20).
Los actos o rituales compulsivos son formas de conducta
estereotipadas que realiza el paciente una y otra vez. No son por
si mismos placenteros ni dan lugar a actividades tiles. Para el
enfermo tienen una funcin de prevenirle el que ocurra algn hecho
objetivamente improbable. Suelen tratarse de rituales para conjurar
el que uno mismo reciba un dao de alguien o se le pueda producir a
otros. A menudo, aunque no siempre, estos comportamientos son
reconocidos por el enfermo como carentes de sentido o de eficacia y
el que los padece hace reiterados intentos por resistirse a ellos.
El acto compulsivo se traduce generalmente en un descenso, aunque
transitoriamente, de la ansiedad. El intento de resistirse a la
compulsin suele acompaarse de un aumento de la tensin que a su vez
se alivia tras un nuevo acto compulsivo. En los casos de larga
evolucin, la resistencia puede haber quedado reducida a un nivel
mnimo. La actividad compulsiva se lleva a cabo de acuerdo a reglas
bien establecidas respecto al momento , orden, duracin y nmero de
actos siendo las compulsiones mas frecuentes las de lavado y los
rituales de comprobacin, tocar y contar.(21) (22).Los nios con TOC
tienden a presentar tanto obsesiones como compulsiones. Los
pacientes que solo presentan conducta obsesiva son escasos, si bien
aquellos con conducta compulsiva pura son infrecuentes. El TOC de
inicio en la infancia es una enfermedad crnica y desadaptativa. Es
una entidad de curso oscilante, con sntomas que se agravan con el
estrs, y que como se ha mencionado antes, es en ocasiones de difcil
diagnstico en la poblacin infantil.
Perspectiva histricaEl TOC es una patologa conocida y
documentada desde bien antiguo. As, Paracelso (1493 1541) en el
siglo XV ya narra detalladas descripciones clnicas de obsesiones y
compulsiones en personas de su poca (14). La literatura espaola
religiosa de los siglos XVI y XVII presta una gran atencin a los
escrpulos, entendidos como la manifestacin de dudas religiosas
irreprimibles, asociadas a una excesiva devocin y generadoras de
una intensa angustia en los individuos que as la padecen. Estos,
enmascaran todo un complicado cortejo de ideas de corte obsesivo y
rituales expiatorios asociados. Morel (14) en 1866 describe los
estados obsesivos como una forma de delirio emotivo (dlire emotif)
dando un mayor nfasis a los aspectos emocionales de este trastorno.
Westphal en 1877 (14) propone la siguiente definicin de las
obsesiones: son ideas parsitas, las cuales permaneciendo intacta la
inteligencia, y sin que exista un estado emotivo o pasional, surgen
ante la conciencia, se imponen a ella contra su voluntad, se
atraviesan e imponen al juego normal de las ideas y son siempre
reconocidas por el propio enfermo como anormales, extraas a su yo
(23).Vidal Perera (1908) (14) catedrtico de Psiquiatra Infantil de
Barcelona, incluye en su Compendio de Psiquiatra Infantil, el
primer captulo dedicado al tema de las obsesiones dentro de un
texto de Psiquiatra Infantil bajo el ttulo de Obsesiones e
Impulsiones.Kanner (24) en 1935, en su Tratado de Psiquiatra
Infantil, destaca tres aspectos importantes: la tendencia al
aislamiento social de los nios obsesivos, la frecuente e incluso
excesiva implicacin de sus familias en los rituales y la similitud
de ciertos comportamientos compulsivos con los cuadros de tics.Anna
Freud (14) (23) (25) en 1965 y bajo la perspectiva psicoanaltica,
puntualiza que si bien en los adultos el sntoma obsesivo formara
parte de una estructura de personalidad relacionada genticamente
con l, en el nio la sintomatologa obsesiva es ubicua, de tal manera
que las obsesiones pueden aparecer como sntomas aislados o bien
asociados a otros sntomas y caractersticas de personalidad del
paciente, an siendo estos de distinta naturaleza.Posteriormente han
sido Judo (1965), Adams (1973) y sobre todo Rapoport en los aos
ochenta, los que han venido realizando los principales estudios
sobre el TOC en la infancia y la adolescencia (14) (25).
Prevalencia y comorbilidadHasta principios de la pasada dcada de
los noventa, se consideraba que el trastorno obsesivo compulsivo
era una patologa de rara aparicin entre la poblacin infantojuvenil
y por tanto, se dedicaban esfuerzos limitados al estudio de sus
caractersticas. Durante la ltima dcada del siglo XX, esta
apreciacin ha cambiado, debido sobre todo a la aparicin de nuevos
datos sobre la edad de inicio del trastorno en estudios con
poblacin adulta y a la aparicin de tratamientos efectivos y de
tcnicas ms modernas de evaluacin y muestreo que han permitido un
significativo aumento del conocimiento del trastorno obsesivo
compulsivo infantil y la revisin de las tasas de prevalencia dentro
de este grupo de poblacin.Pocos estudios hablan de la prevalencia
del TOC para la poblacin general. La mayora son estudios clnicos
basados en un nmero muy limitado de pacientes o casos
retrospectivos, por tanto no representan la poblacin general. En
los Estados Unidos, el Instituto de Epidemiologa en Salud Mental ha
reportado usando la Entrevista Diagnstica, la prevalencia de TOC
as: sin basarse en los criterios del DSM IV es de 1.9 a 3.3 %. Con
los criterios de exclusin del DSM IV el rango va de 1.2 a 2.4 %,
estos rangos son 25 a 60 veces mayor a lo previsto en los estudios
clnicos. La prevalencia segn ECA esta apoyada en estudios no
referidos (19). Flament y colbs (20), hicieron un estudio
longitudinal en estudiantes de educacin superior y report una
prevalencia del 1 a 1.9%. Reinherz relata 2.1% de prevalencia de
TOC en adolescentes mayores, as se puede decir que la prevalencia
es de 1 a 3%, tan frecuente aparentemente como la esquizofrenia y
el desorden de pnico (26).Antes de la pubertad, estadsticamente hay
un predominio del diagnstico en nios de sexo masculino, pero
durante la adolescencia, aumenta el nmero de diagnsticos en nias,
llegando a una proporcin de 1 a 1 en la edad adulta. El DSM IV y el
CIE 10 aplican los mismos criterios diagnsticos para adultos y
nios, con excepcin de la necesidad de reconocimiento de que los
sntomas obsesivos compulsivos sean excesivos o irracionales. La
ausencia de ese criterio es compatible con los hallazgos de la
literatura que el 40 o 50% de los nios tienen comprometida de
manera parcial o completa, la crtica de los sntomas (1) (20)
(22).Los diferentes estudios efectuados sobre TOC en nios y
adolescentes, dan una edad media de inicio entre los 10 y los 12
aos entre otros (14) (20). Sin embargo, es preciso sealar como lo
hacen Toro y colaboradores citado por Gutirrez (14)(24) que el TOC
puede manifestarse como tal desde edades muy tempranas, encontrando
estos autores que sobre un total de 72 nios y adolescentes
obsesivos estudiados, el 7% iniciaron el trastorno entre los 3 y
los 5 aos de edad. A pesar de que el TOC suele aparecer en nios, se
lo reconoce como un trastorno de la salud mental relativamente comn
en los adolescentes. Dentro de la poblacin general, aproximadamente
1.000.000 de nios y adolescentes padecen TOC. A diferencia de otros
trastornos de la ansiedad, el nmero de varones que padece TOC es el
doble que el de mujeres. El 20 por ciento de los nios y
adolescentes con este trastorno tambin tienen otro familiar que lo
padece. As como en los adultos con TOC, los nios y los adolescentes
presentan altas tasas de comorbilidad. Geller y colaboradores (27)
encontraron que un 90% de los nios y los adolescentes presentaban
otros trastornos comrbidos, de los cuales un 70% cumplan criterios
para trastornos disruptivos del comportamiento. Adems los cuadros
depresivos y las fobias simples (presentes tambin en adultos),
ansiedad de separacin y tics son frecuentes en estos nios.A pesar
de los intentos para determinar subgrupos a partir de esos cuadros
comrbidos, la asociacin entre tics y TOC es la que mejor ha sido
probada por estudios clnicos, genticos y de neuroimgenes. En los
nios, esa asociacin tiene frecuencias que van del 20 al 59% (28).
Rosario Campos y colaboradores en Brasil, reportan que 47% de los
pacientes adultos con inicio precoz del TOC presentaron tics o
sndrome de Gilles de la Tourette, comparados con solo un 9% de los
pacientes con inicio tardo (29). Existen ms reportes de asociacin
entre el TOC y el Sndrome de Gilles de la Tourette (30) (31).
Sntomas obsesivo-compulsivos, se han encontrado en el 60% de los
pacientes con trastorno de Gilles de la Tourette y en el 7 al 10%
se puede hacer el diagnstico de TOC Los sntomas obsesivos se hacen
clnicamente evidentes 5 a 10 aos despus de la aparicin de los tics
simples Cuando se han comparado las manifestaciones clnicas del TOC
entre pacientes que tienen tics con pacientes que no tienen, se ha
encontrado que los pacientes con tics tienen un TOC con las
siguientes peculiaridades: aparicin ms temprana; ms probabilidad de
padecer compulsiones de tocar, golpear, arreglar, chequear, frotar
y cerrar los ojos, y menos de limpiar; y sobre todo con una menor
respuesta teraputica a los inhibidores especficos de la recaptacin
de serotonina.Reportes sobre la comorbilidad del TOC con otros
trastornos psiquitricos abundan en la literatura mdica existente.
La correlacin TOC y Trastorno Deficitario de Atencin con
Hiperactividad (TDAH), ha sido reportada hasta del 11,2% (de nios
con TDAH que adems tienen TOC) por Arnold en 2005 (32). Douglas
(51), describe la comorbilidad en un seguimiento a 18 aos de 930
pacientes y las patologas mas frecuentes fueron: depresin 62%,
fobia social 38%, dependencia de sustancias: alcohol 25% y
marihuana 19%.Varios reportes de casos, describen la presencia de
sntomas obsesivos compulsivos asociados a trastornos neurolgicos
que afectan los ganglios de la base (GB) como la Enfermedad de
Parkinson, Corea de Sydenham, Enfermedad de Huntingnton, y el
Sndrome de Gilles de la Tourette, as como en traumatismos
craneoenceflicos, infartos isqumicos y encefalopatas varias que
comprometen los ganglios de la base (14).
EtiologaMucho tiempo ha pasado desde las primeras descripciones
del trastorno obsesivo compulsivo por Pierre Janet en 1903.
Mltiples teoras surgidas de las diferentes opiniones en el quehacer
mdico, postulan argumentos que van desde programaciones vicariantes
y por modelamiento basadas en los principios cognitivo
conductuales, pasando por la definicin de neurosis obsesivo
compulsiva de Freud, hasta los interesantes hallazgos en
neuroimgenes y biologa molecular.
Uno de los grandes obstculos para encontrar nuevas maneras de
pensar en psiquiatra ha sido el reduccionismo y el dualismo que son
el resultado de distintas maneras investigar el funcionamiento
mental, ya sea por la importancia que le da el observador a una
variable sobre otra segn su punto de vista, o ya sea por su
formacin, es inevitable el reduccionismo en la seleccin de
variables del total presumiblemente necesarias, y el consiguiente
auge del psicologismo, del biologisismo o el solapamiento de ambos
bajo la importancia relevante que se le dio al aspecto social segn
la escuela o la moda imperante en cada momento, plantendose un
posible acercamiento entre los tres usando el famoso modelo
biopsicosocial. Estos reduccionismos a veces impiden el poder
acercarnos a nuevas teoras que alimenten nuestra manera de pensar
(14). Nuestro bagaje de conocimientos actual aunque incompleto
sugiere firmemente que todos los trastornos psiquitricos
importantes son complejos y multifactoriales. Y es en este orden de
ideas como Kendler (33) publica un artculo en el American Journal
of Psychiatry donde plantea una estructura filosfica de la
psiquiatra, donde de entrada se rechazan dos principios que han
regido el pensamiento cientfico del siglo XX y lo que llevamos del
XXI: el dualismo cartesiano mente cerebro (como dos instancias
diferentes) y la tendencia al epifenomenalismo que pretende
establecer explicaciones poderosas y simples a lo que llamamos
enfermedad mental. Con estas afirmaciones se generan varias
consecuencias: los modelos explicativos lineales que estaban tan en
boga en la poca en que naci la microbiologa, se han hecho obsoletos
en psiquiatra, y se ponen lmites al reduccionismo biolgico;
demasiado limitado para abarcar los mltiples procesos causales que
intervienen en los trastornos psiquitricos. Kendler propone
entonces un pluralismo explicativo que suponga la existencia de
mltiples perspectivas mutuamente informativas con la que explorar
los fenmenos naturales. Estas perspectivas suelen diferir en sus
niveles de abstraccin, utilizar distintas herramientas cientficas y
ofrecer mtodos diferentes y complementarios para comprender la
realidad. La plena comprensin etiolgica de al menos algunos
trastornos psiquitricos, no puede basarse nicamente en los factores
neurobiolgicos y el riesgo gentico, sino que tambin deber tener en
cuenta los factores psicolgicos y culturales, ya que estos
trastornos son por su propia naturaleza fenmenos complejos que
trascurren en mltiples niveles.Planteamientos que rechazan el
determinismo ya haban sido abordados por Loni (34) y Sabelli (35)
pero desde la perspectiva de la teora del Caos. Un paciente
psiquitrico puede considerarse un sistema dinmico en el cual su
estado nos da la informacin necesaria para su descripcin,
diagnstico y elaborar un plan de tratamiento. Mientras que su
dinmica muestra como la alteracin psicopatolgica sigue una evolucin
en el tiempo y nos informara su pronstico. Un sistema en evolucin
es susceptible de entrar en caos determinista si su dinmica es no
lineal. La teora del Caos, aporta un nuevo significado al trmino
impredecible, una actitud diferente hacia el concepto de
variabilidad y nuevas herramientas para describir series temporales
de datos y modelar su comportamiento. Debido a su inherente
capacidad para describir la inestabilidad, se ha ido introduciendo
con xito en Psiquiatra de adultos, y comienzan a aplicarse en nios
como el caso de Hebebrand (37) quien trabaja con el ndice de masa
corporal de pacientes diagnosticadas de anorexia nerviosa. Gottman
(38) estudia las relaciones sociales de los nios preescolares en
grupos pequeos y Fort et al (39) lo aplican al estudio del llanto
del beb para explorar la funcin cerebral en estadios tempranos del
desarrollo del nio. Petterson y Leckman (40), estudian en la
Universidad de Yale mediante las herramientas matemticas de la
teora del caos, las series temporales de tics motores y fonticos de
pacientes entre 8 y 49 aos diagnosticados de Sndrome de Gilles de
la Tourette, encontrando una caracterstica de los sistemas caticos
como es la fractalidad. En el Trastorno Obsesivo compulsivo, la
teora del Caos obliga a que la unicausalidad sea rechazada por
completo, ante una patologa donde tienen cabida como ninguna otra,
varios modelos explicativos que juntos e interactuando entre s,
estructuran de manera impredecible muchas veces los diferentes
patrones clnicos y pronsticos en cada paciente.
Modelos Psicodinmico y CognitivoUna de las primera obras en
referencia a la neurosis obsesivo compulsiva es la de Freud (1896),
posteriormente los escritos de Lwenfeld (1904) y de nuevo Freud
(1923) con revisiones a su obra Paranoia y Neurosis Obsesiva donde
expone el caso del llamado "hombre de las ratas", aqu hace
referencia a los elementos bsicos de la neurosis: la presencia de
un deseo obsesivo, el temor contrario y enlazado a tal deseo, un
afecto penoso y un impulso a la adopcin de medidas defensivas, en
otro lugar propone hablar de pensamientos obsesivos en tanto que
los productos obsesivos pueden equivaler a muy diversos actos
psquicos, pudiendo ser determinados como deseos, tentaciones,
impulsos, reflexiones, dudas, mandatos y prohibiciones; refiere que
las "representaciones obsesivas" dan lugar a "delirios" que los
identifica como el resultado mixto de las reflexiones razonables de
un sujeto como oposicin a su ideacin obsesiva, ello significa que a
travs del lenguaje del paciente se observa tanto la idea obsesiva
como su interpretacin errnea emitida por el paciente encubriendo o
deformndola y del mismo modo puede observarse a travs de la frmula
protectora o conductas impulsivas (41). Los psicoanalistas plantean
que el ncleo obsesivo es el resultado de una regresin de
estructuras de la libido, con puntos de fijacin pregenital y
emergencia de impulsos, deseos y fantasmas sexuales agresivos,
unidos a la angustia y culpabilidad, moviliando reacciones de
defensa por parte del Yo bajo la influencia del Superyo; consideran
que ciertas manifestaciones durante el primer ao son pasajeras y
normales siendo la primera estructuracin del Yo, sin embargo pueden
convertirse en patologas a partir de ciertas relaciones con una
madre ansiosa y perfeccionista; por otro lado estos rituales pueden
encontrarse en formas sintomticas graves preneurticas o
prepsicticas (41) (42). En la primera ampliacin de sus
formulaciones psicolgicas, Sigmund Freud separ de los sntomas
histricos somatosensoriales un grupo de sntomas caracterizados por
su naturaleza psquica, pero inicialmente no pudo diferenciar entre
los fenmenos fbicos y los obsesivos compulsivos; esto ltimo se
produjo mas tarde, con el desarrollo de su esquema psicodinmico.
Sin embargo, existan buenas razones para esta confusin primitiva.
Los sntomas fbicos y los obsesivo compulsivos no solamente tienen
rasgos en comn, sino que las caractersticas que se utilizan para
diferenciarlos clnicamente no siempre conducen a una separacin
clara. De hecho, los fenmenos clnicos subyacen o se distribuyen a
lo largo de un espectro. Estn claramente diferenciados en los
extremos de ste, pero hay formas intermedias en las cuales es
difcil decidir cual es la categora que les corresponde (43).
Ajuriaguerra (42) retomando los postulados freudianos opina:
(...) se ha sealado que uno de los orgenes de la organizacin
obsesiva reside en una madurez del Yo anticipada a las necesidades
pulsionales que dicho Yo reprueba. Este utiliza entonces unos
mecanismos de control y de aislamiento caractersticos, a los que se
une el mecanismo de anulacin. Esta situacin es especialmente
frecuente durante el perodo de latencia, en el que el Yo
experimenta un considerable empuje madurativo a la par que se
somete a las exigencias de la socializacin, mientras que las
exigencias pulsionales internas son menos intensas. Por esta razn,
los pequeos rasgos obsesivos son frecuentes en los nios de esta
edad (orden de la cartera, colecciones diversas, acumulacin de
distintos objetos, etc.). Esto muestra que los rasgos obsesivos no
comprometen la evolucin madurativa normal. Sobre esta lnea
evolutiva, en la que los rasgos obsesivos o los pequeos rituales
son prcticamente normales, puede injertarse una funcin defensiva
neurtica que da lugar a una sobrecatexis secundaria de estas
conductas y las fija. Muy diferentes econmicamente son aquellos
comportamientos obsesivos que representan para el nio el nico medio
de asegurar la permanencia, la coherencia del medio y el
sentimiento de individualizacin, siempre a punto de volar hecho
pedazos. En este caso, al igual que en las fobias, la pasividad de
las conductas obsesivas, su carcter inadaptado, sobre todo la
creciente desadaptacin que provocan en relacin con la maduracin y
la carencia de contracatexis positiva, muestran la organizacin
pregenital subyacente. Ajuriaguerra clasifica el sndrome obsesivo
en el curso de la pubertad o de la adolescencia en 1. obsesiones
ideativas, 2. obsesin fbica y 3. obsesiones impulsivas. En las
primeras, ideativas, la caracterstica esencial es la duda y la
rumiacin dialctica de contrarios; en la segunda, fbica, el rasgo
importante es la fobia; y en la tercera, impulsiva, el temor a
actuar o pensar de una forma determinada acompandose con una lucha
ansiosa que evita el cumplimiento del acto, encontrndose los
caracteres propios de la obsesin. Tambin afirma que la evolucin de
la sintomatologa obsesiva puede generar otros cuadros sindrmicos o
preceder a una desorganizacin psictica, e incluso ser el mecanismo
defensivo contra una psicosis, no obstante otros autores como
Bollea y Giannotti (1972) consideran que la aparicin de obsesiones
y compulsiones estn en la base depresiva de la personalidad, y
Guareschi y Fabiani (1972) refieren que los sntomas obsesivo
compulsivos pueden ser manifestaciones de una psicosis depresiva de
fondo, a una psicosis esquizofrnica, una depresin neurtica o una
neurosis con defensa obsesiva (25).
Sandler y Joffe (1965) plantean que el sndrome obsesivo puede
ser transitorio, no son neurticos los nios sino que los sntomas
aparecen en el transcurso del desarrollo progresivo y no son una
regresin sino que puede tratarse de una exageracin de las formas
normales de comportamiento (25).
Otros autores como Collon (1960) y Prick (1952) plantean que los
trastornos obsesivos pueden desarrollarse tempranamente pero
verdaderamente el sndrome obsesivo no puede sentirse subjetivamente
por debajo de cierta edad y de cierto nivel de maduracin mental que
se sita alrededor de los 7 aos de edad. El comportamiento obsesivo
compulsivo en el nio no puede valorarse slo como una descripcin
sintomtica ya que "puede tener, considerando el momento evolutivo
del nio, un valor de normalidad o de anormalidad". Estos autores en
referencia a Piaget proponen que una ritualizacin convulsiva es
inherente al desarrollo normal del nio ya que en el curso de todas
sus actividades el nio ve al mismo tiempo placer y displacer, y el
ritual se encuentra en todas las formas de aprendizaje, y llega el
momento en el que el nio impone sus propios hbitos, as dependiendo
de la intolerancia o de la complacencia inflexibles de los padres
depender el riesgo de que el nio fije tales rituales (25).
El modelo cognitivo conductual, siguendo la clasificacin
propuesta por Farr et al (14) nos habla de unos estmulos (externos
e internos) de carcter obsesivo provocadores de cierta ansiedad,
frente a los cuales aparecen de forma reactiva una serie de
conductas evitativas en forma de rituales y compulsiones, cuyo
objeto es el de reducir la ansiedad. La ansiedad, dentro de este
modelo, es entendida como el miedo a los posibles desastres
generados por los estmulos evocadores de la misma, sobre todo de
los internos. Los actos de evitacin (compulsiones) se apoyan en lo
que los autores denominan un trpode conductual y cognitivo:
rituales abiertos (es decir, comportamientos de evitacin) y
rituales encubiertos (que estaran mas internalizados, a nivel
cognitivo). De la combinacin de ste entramado se derivan las
diferentes formas de presentacin clnica del TOC. La mayor utilidad
de este modelo radica en el terreno del tratamiento. Presenta sin
embargo grandes dificultades para aclarar otros aspectos de esta
patologa, tales como la finalidad del pensamiento obsesivo dentro
de la propia etiologa del cuadro. Tampoco nos aclara el comienzo ni
la evolucin clnica del mismo.
Modelo Biolgico
Vallejo y colaboradores, anotan argumentos muy serios a favor de
una participacin biolgica en la etiopatogenia del TOC. Entre las
razones fundamentales se destacan: la frecuente asociacin del TOC
con enfermedades de causa neurolgica establecida como el Sndrome de
Gilles de la Tourette, la participacin gentica que muestran los
estudios en gemelos como en familiares afectados por el TOC, los
datos neuroqumicos, neuroanatmicos y neurofisiolgicos que avalan la
participacin biolgica en el TOC, la respuesta terapetica positiva
ante terapias biolgicas, en concreto a medicaciones antidepresivas
del tipo serotoninrgico, que se muestran claramente superiores a
otras modalidades terapeticas.
Gentica
Los estudios genticos evidencian una concordancia elevada para
el TOC en gemelos monozigticos altamente superior a la de los
dizigticos. En el estudio de Carey y colaboradores (28), la
concordancia para sntomas fbicos y obsesivos alcanzaba el 81% en
gemelos monozigticos y el 47% en dizigticos. Estos datos, si bien
son indicativos del papel de la gentica en el origen del cuadro,
apuntan hacia la existencia de otros factores etiopatognicos
asociados, al no llegar la concordancia de los monozigticos al 100%
como pudiera esperarse (14). Los estudios genticos, muestran
resultados contradictorios. Pero lo que se documenta dice que
mientras ms precoz es el inicio del TOC, mayor es el riesgo de
comorbilidad entre familiares y de manera semejante al TOC, formas
subclnicas tambin fueron transmitidas. Los estudios genticos
asocian de la misma manera, mayores tasas familiares de sndrome de
Tourette y tics en pacientes con TOC, y similar a los datos
anteriormente descritos, mientras mas precoz es el inicio, mayores
son las probabilidades de que los familiares presenten tics o
sndrome de Gilles de la Tourette (29).
Neurobiologa
Los estudios neurofisiopatolgicos del TOC centran su atencin en
el estudio de los ncleos caudados principalmente en los ganglios de
la base (ncleos caudado y putamen, ncleo accumbeus y parte del
tubrculo olfatorio, porcin reticular de la sustancia nigra), junto
con el lbulo frontal y el giro cingulado anterior. Hoy en da se
tiende a pensar que los ganglios de la base no slo desempean
funciones estrictamente motoras, sino que tambin interviene en
funciones perceptivas y cognitivas de mayor complejidad. Adems, se
describen cambios en las concentraciones de dopamina y serotonina
en estas reas y una hiperperfusin frontal en ambos lbulos
frontales, en el cngulo posterior e hipoperfusin en los ganglios de
la base (principalmente en el ncleo caudado) (44) (45). Los
estudios de tomografa por emisin de positrones (PET por sus siglas
en ingls), demuestran alteraciones del metabolismo de la glucosa y
el flujo sanguneo en reas como el ncleo caudado y el putamen en los
pacientes con TOC. Otros estudios, muestran alteraciones
volumtricas, como disminuciones bilaterales en el ncleo caudado y
estriado, pero estos hallazgos no han sido replicados. As mismo, se
describen alteraciones en la sustancia gris en el rea intermedia
entre la porcin dorso medial del ncleo caudado izquierdo, y el
ventrculo lateral adyacente, y focos de aumento de sustancia gris
en pacientes con TOC en la porcin ms ventral y lateral del ncleo
caudado y putamen en el lado derecho.Casos confirmados y replicados
en otros estudios dan soporte a la nocin de que varios de los
circuitos corticoestriados estn involucrados en la fisiopatologa
del TOC. Por ejemplo, la porcin ventral del ncleo caudado, afecta
el funcionamiento del circuito cognitivo ventral, pudiendo llevar a
la presencia de sntomas de TOC en las esferas cognitiva y afectiva.
Las lesiones en el putamen, podran afectar el funcionamiento del
circuito sensoriomotor, llevando a fenmenos sensoriales, tics y
compulsiones como tics. El uso de mtodos cada vez ms sofisticados
de neuroimgenes ser importante para permitir un mapeo topogrfico de
las alteraciones en ganglios de la base y los circuitos
comprometidos con ellos relacionados.La heterogeneidad de los
hallazgos en neuroimgenes se confronta con los subtipos clnicos del
TOC, como los pacientes con patologa de inicio temprano o tardo. El
de inicio temprano, se presenta ms en hombres, tiene mayor
frecuencia de tics e historia familiar de TOC, y su respuesta al
tratamiento as como pronstico son ms pobres. Un estudio de PET
revela aumento de metabolismo en el ncleo estriado izquierdo en
pacientes con TOC de inicio temprano, as como diferencias en el
tlamo y corteza frontal inferior. Nios y adolescentes
comprometidos, mostraron reducciones en el volumen de los ncleos
caudados y putamen en comparacin con controles normales.Esta
conjuncin de las teoras ganglionares y serotoninrgica, explicara la
observacin de la sintomatologa obsesivo compulsiva en pacientes con
corea de Sydenham y con encefalitis letrgica.Aqu es importante
anotar la observacin hecha por Rapaport y colaboradores (46) quien
describe la mejora de pacientes con TOC luego de la ciruga
estereoatacia sobre estas regiones. Sin embargo, no se explica el
hecho de que ciertas afecciones especficas de los ganglios basales
(como la corea de Huntington) no presenten sintomatologa obsesiva y
si sintomatologa psictica y/o depresiva. Adems en otras afecciones
orgnicas cerebrales como traumatismos craneoenceflicos y lesiones
perinatales que no afectan especficamente a los ganglios basales,
tambin aparece sintomatologa de corte obsesivo (14). Modelo
inmunolgicoLa aparicin de sntomas obsesivos en diferentes
trastornos neurolgicos es un hecho bien conocido. Esta
sintomatologa es especialmente frecuente en los casos de fiebre
reumtica y sobre todo en la corea de Sydenham. En los ltimos aos se
est estudiando la asociacin temporal existente entre la aparicin de
clnica obsesiva y/o tics en nios con infecciones por estreptococo
b-hemoltico del grupo A. Se ha denominado a este trastorno con el
acrnimo PANDAS (Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders
Associated with Streptococca lInfections). Los primeros casos
descritos de PANDAS han mostrado que aunque presentan los sntomas
tpicos del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) o de los trastornos
por tics, aparecen algunas caractersticas diferenciales. Por este
motivo se han propuesto los criterios diagnsticos de PANDAS (Tabla
1).Tabla 1. Criterios diagnsticos de PANDAS Presencia de TOC y/o
trastorno de tics Inicio en la infancia (entre los 3 aos y la
pubertad) Curso episdico (inicio brusco de los sntomas seguido por
una remisin gradual y posterior ausencia de sntomas hasta la
reaparicin brusca de los sntomas. Presencia de infeccin por
estreptococo beta-hemoltico del grupo A (determinado por un cultivo
farngeo o elevacin de los anticuerpos antiestreptoccicos).
Presencia de signos neurolgicos anormales (movimientos anormales,
hiperactividad) PANDAS: Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric
Disorders Associated with Streptococal Infections. La etiopatogenia
del TOC en estos cuadros se supone mediada por mecanismos
autoinmunes, por autoanticuerpos que actuaran sobre los ganglios
basales con un mecanismo similar al de la corea de Sydenham. Como
marcador predictor del desarrollo de sntomas obsesivos y/o tics
despus de una infeccin estreptoccica se ha propuesto al antgeno
linfocitario B D8/17. En los estudios realizados este antgeno
aparece tanto en los afectos de corea de Sydenham como en los de
PANDAS con mayor frecuencia que en los controles sugiriendo un
mecanismo autoinmune similar en ambas patologas.
Por otro lado, en la predisposicin a desarrollar esta enfermedad
tras una infeccin tiene importancia la carga familiar. La
prevalencia de trastornos de tics y TOC en familiares de primer
grado de los nios con PANDAS es superior a la de la poblacin
general y similar a la de los casos de tics o TOC no relacionados
con infecciones por estreptococo. Debe quedar claro que los casos
de PANDAS son solamente un subgrupo de los TOC o trastornos de tics
de aparicin en la infancia, siendo la mayora de los casos de estas
patologas independientes de las infecciones estreptoccicas. Como
estas infecciones son tan frecuentes en la infancia, es preciso
tener una referencia longitudinal de la evolucin para ver si hay
relacin entre la infeccin y la exacerbacin de la clnica
psiquitrica, teniendo en cuenta que con frecuencia los sntomas
agudos infecciosos ceden das antes de aparecer los obsesivos y/o
tics. En cualquier caso, debe tenerse en cuenta que el diagnstico
de estos casos es bsicamente clnico (infeccin-exacerbacin
psicopatolgica) y que la solicitud de pruebas complementarias como
la determinacin de antiestreptolisinas aunque puedan apoyarlo, no
es decisiva dada su inespecificidad (47).Modelo neuroqumicoEn 1977
Yaryura-Tobas (48) postula la hiptesis de la disfuncin
serotoninrgica como causante del TOC. Actualmente, esta hiptesis
mantiene parte de su vigencia apoyndose en datos de respuesta
farmacolgica donde los antidepresivos inhibidores de la recaptacin
de serotonina se han mostrado clnicamente efectivos en el
tratamiento del TOC, marcadores perifricos de funcin serotoninrgica
donde se ha descrito una disminucin de la serotonina plasmtica de
los pacientes afectados por TOC aunque las mediciones plaquetarias
dan resultados variables, y estudios de manipulacin farmacolgica de
la serotonina donde diversos estudios efectuados con agonistas y
antagonistas de la serotonina muestran que pudiera haber una
sensibilidad aumentada a nivel de los receptores de serotonina lo
cual sera corregido por la clorimipramina mediante una
desensibilizacin de los mismos al exponerlos a niveles de
serotonina en plasma superiores a los iniciales, durante un largo
perodo de tiempo (14).Diversos autores proponen valorar otros
sistemas de neurotransmisin (noradrenrgico y dopaminrgico) o de
neuromoduladores, as como conexiones neuroanatmicas y
neurofisiolgicas en las diferentes vas neuroqumicas.
Presentacin ClnicaNo existe un patrn nico de historia natural
del TOC. El inicio del cuadro puede ser abrupto o insidioso, o
puede no estar relacionado con algn factor precipitante, adems, los
sntomas tienden a cambiar a lo largo del tiempo. Los nios, son
generalmente menos dados a hablar de los sntomas que los adultos.
La mayora de los estudios reportan un intervalo entre el inicio de
los sntomas y la primera evaluacin por el mdico, entre 2.5 aos en
nios y 16.3 aos en adultos con inicio precoz (1) (44).Durante el
crecimiento y el desarrollo normal de los nios y los adolescentes,
los rituales y los pensamientos obsesivos con frecuencia ocurren
con un propsito y unas caractersticas especficas segn la edad. Los
nios en edad preescolar utilizan rituales y rutinas relacionados
con las comidas, el bao y la hora de dormir para que los ayuden a
estabilizar sus expectativas y la comprensin de su mundo. Los nios
en edad escolar suelen desarrollar rituales grupales cuando
aprenden a jugar, a hacer deportes en equipo y a recitar rimas. Los
nios ms grandes y los adolescentes comienzan a coleccionar objetos
y a desarrollar actividades favoritas. Estos rituales ayudan a los
nios a socializarse y a aprender a dominar la ansiedad. Un nio o un
adolescente con TOC tiene pensamientos obsesivos que no son
deseados y que se relacionan con los miedos (como el miedo a tocar
objetos sucios) y utiliza rituales compulsivos para controlar esos
miedos (como el lavado de manos excesivo). Cuando se tiene TOC, los
pensamientos obsesivos causan preocupacin y los rituales
compulsivos pueden volverse tan frecuentes o intensos que
interfieren con las actividades de la vida diaria y las actividades
normales de desarrollo (49).Los nios y adolescentes a veces sienten
vergenza y se abochornan porque tienen TOC. Muchos creen que esto
quiere decir que estn locos. La buena comunicacin entre padres y
nios los puede ayudar a comprender el problema y as los padres
pueden darle el apoyo apropiado a su nio (20) (49) (50). Entre los
sntomas frecuentes se encuentran: miedo a contaminarse, de herirse
o herir a otras personas, obsesiones sexuales y de simetra,
compulsiones de lavado, verificacin, repeticin, contagio, ordenar,
y compulsiones semejantes a tics. A pesar de que la mayora de los
nios presentan mltiples obsesiones y compulsiones, es comn que las
compulsiones precedan el inicio de las obsesiones, adems de ser ms
comn encontrar compulsiones sin obsesiones en nios que en
adolescentes. Un estudio realizado con pacientes adultos, divididos
de acuerdo con la edad de inicio de los sntomas, encontr que en el
grupo de inicio precoz, las compulsiones comenzaron en promedio dos
aos antes, mientras que en el grupo de inicio tardo, las obsesiones
y las compulsiones comenzaron al mismo tiempo.En el momento actual,
podemos afirmar que la patologa obsesivo compulsiva en nios y
adolescentes es en muchas cosas muy similar a la del adulto, si
bien las ideas obsesivas aisladas son ms difciles de detectar en el
nio pequeo por varias razones, como son la limitacin de la
capacidad cognitiva ideatoria a edades tempranas de la vida (lo
cual limita el establecimiento de las mismas) y la dependencia de
la informacin recibida del nio para llegar a un diagnstico
apropiado, al ser ste la nica fuente vlida de informacin sobre sus
propios pensamientos. Esto nos lleva con cierta seguridad a un
infradiagnstico de los cuadros obsesivos puros en el nio, y
probablemente ocurra lo mismo en el adulto (14). En su detallado
estudio, Swedo y colaboradores (51), encuentran como obsesiones ms
frecuentes en nios y adolescentes el temor a la contaminacin y al
contagio de enfermedades (en el 40% de su muestra), el temor a los
peligros potenciales sobre uno mismo o sobre seres prximos (24%),
la preocupacin obsesiva por el orden, la exactitud y la simetra
(17%) y los escrpulos de orden religioso y moral (13%). Como se
puede ver, las ideas se centran en el temor y el miedo. Los adultos
refieren generalmente pensamientos de contaminacin, ideas agresivas
y de contenido sexual, orden y simetra, as como temores
hipocondracos. Respecto a los actos compulsivos, en los nios se
destacan los rituales de lavado y limpieza (85%) en el estudio de
Swedo, seguidos de los rituales de comprobacin y repeticin de actos
(51%), y en tercer lugar las medidas destinadas a evitar contacto
con posibles contaminantes (23%). Otros actos como los de tocar
objetos, contarlos u ordenarlos son menos frecuentes (51). En
Colombia, Vsquez y colaboradores (16) describen la sintomatologa en
nios con TOC segn la entrevista ADIS-IV-CHILD as: obsesiones sin
sentido 72%, pensamientos religiosos y satnicos 60%, duda y
miscelneos 56%, simetra y exactitud 52%. Los tipos de compulsiones
de acuerdo al mismo modelo de entrevista fueron: rituales varios
88%, chequeo 80%, orden y arreglar 72%. Uno de los aspectos que
merecen mayor atencin en nios y adolescentes afectados por TOC es
el anlisis del funcionamiento familiar, social y acadmico. Las
relaciones familiares de estos nios suelen estar alteradas de forma
significativa. Los actos compulsivo pueden ocupar buena parte del
da del nio, interfiriendo con la dinmica familiar normal (por
ejemplo, los rituales de lavado pueden ocupar al nio varias horas
en el bao con el consiguiente gasto de litros de agua y jabn).
Adems, a medida que pasa el tiempo y el cuadro no mejora muestran
mayor oposicin a esta demanda, con la consiguiente frustracin de su
hijo quien en no pocas ocasiones reacciona de forma agresiva contra
ellos. Por otra parte es lgico que los padres no reconozcan la
conducta patolgica de su hijo, que en otras reas del comportamiento
su funcionamiento es norma, unido a la asociacin frecuente de
antecedentes similares e incluso rasgos obsesivos de la
personalidad en los propios padres (14). La proporcin por sexos del
TOC es del doble en los varones que en las hembras segn la mayora
de los estudios. Sin embargo, en la edad adulta no se aprecian
diferencias significativas por sexo. Por otra parte, el comienzo de
la sintomatologa es en ambos sexos coincidente (en su pico mximo)
en mayor o menor medida con el comienzo de la pubertad,
encontrndose un comienzo mas precoz y un cuadro clnico mas severo
en varones (en esta edad), lo cual facilitara el diagnstico ms
rpido en estos casos y ayudara a explicar la desproporcin arriba
sealada.
DiagnsticoEl diagnstico del TOC es clnico, no existe una prueba
especfica de gabinete para demostrar su actividad.Para hacer el
diagnstico de TOC, es fundamental realizar una muy buena historia
clnica, donde se tengan en cuenta los elementos sintomticos para
ste y otros trastornos que generan deterioro en el funcionamiento y
calidad de vida de los pacientes que evaluamos. Pero existen
mltiples ayudas diagnsticas que orientan la presuncin diagnstica, y
fortalecen las aproximaciones en cuanto a la evolucin y el
pronstico del paciente. Adems, para determinar la comorbilidad con
otros trastornos psiquitricos, se cuenta con escalas para tamizaje.
Entre las escalas mas utilizadas estn:Layton Obsesional Inventory
Child Versin (LOI-CV) Versin modificada por Vsquez y colaboradores:
Este inventario es sin duda el cuestionario mas utilizado en la
prctica clnica e investigacin, es una adaptacin del LOI adultos
(Berg y cols, 1986). Mide el nmero de sntomas obsesivos, con
respuestas si y no, as como el grado de interferencia de tales
sntomas en la vida diaria. Este inventario, diferencia pacientes
obsesivos de controles normales tanto en respuestas si, como en
puntuaciones de resistencia e interferencia, y de controles
psiquitricos en puntuaciones de resistencia e interferencia. Las
correlaciones entre puntuaciones en el Leyton y otras evaluaciones
clnicas son altas entre 0.77 y 0.98. Tambien se han obtenido
medidas pretratamiento y postratamiento farmacolgico. Estos indican
que el LOI-CV se muestra sensible al cambio.La Childrens Yale Brown
Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) es una versin modificada de la
Y-BOCS desarrollada por Godman y colegas para adultos con trastorno
obsesivo compulsivo. Igual que la versin de adultos la escala para
nios evala 10 aspectos. Es un instrumento semiestructurado diseado
para evaluar la severidad de los sntomas en las semanas anteriores.
En trminos generales, la estructura del cuestionario es similar a
la de los adultos pero se modific la estructura de las preguntas
para que puedan ser desarrolladas por los nios y adolescentes.
Tiene 5 secciones primarias: 1. Instruccin, 2. Listado de
obsesiones, 3. Severidad de las obsesiones, 4. Listado de
compulsiones y 5. Severidad de las compulsiones. La escala tambin
incluye unos tems diseados para investigacin que evalan:
introspeccin, evitacin, grado de indecisin, duda patolgica,
parlisis obsesiva e ideacin sobrevalorada que puede ser asociada
con Trastorno obsesivo compulsivo, sin embargo la confiabilidad y
validez de estos tems no han sido bien evaluados en adultos. La
aplicacin para nios involucra dos informantes; los padres y los
hijos. Dependiendo del nivel de ansiedad la entrevista puede
conducirse de manera conjunta a padres e hijos o de manera
secuencial. La idea es integrar las opiniones de ambos para la
colocacin del puntaje.TratamientoDebe iniciarse con una evaluacin
completa del nio y su familia, con el objetivo de determinar los
sntomas y el grado de interferencia de stos en el funcionamiento
escolar, familiar y social. Adems establecer un buen vnculo con el
nio y crear una relacin de soporte y orientacin familiar.El TOC se
puede tratar con efectividad, en general combinando terapia
individual y medicamentos. La terapia individual normalmente
incluye tcnicas cognitivas y conductuales. La terapia cognitiva
apunta a ayudar al nio o al adolescente a identificar y comprender
sus miedos y a aprender nuevas formas de resolverlos o disminuirlos
con mayor efectividad. Las tcnicas conductuales ayudan al nio o al
adolescente y sus familias a establecer contratos o pautas para
limitar o cambiar los comportamientos (por ejemplo, establecer un
nmero mximo de veces que un lavador de manos compulsivo puede
hacerlo). Los medicamentos que suelen usarse para tratar el TOC se
clasifican en inhibidores selectivos de la reabsorcin de la
serotonina (ISRS), medicamentos que afectan de forma selectiva los
mecanismos neurotransmisores en el sistema nervioso central. Si se
encuentra que el trastorno est relacionado con una infeccin por
estreptococos, entonces el mdico de su hijo puede prescribir una
serie de antibiticos. Algunas de las recomendaciones de tratamiento
pueden ser la terapia familiar y la consulta con la escuela del
nio. Los padres juegan un papel de apoyo vital en cualquier proceso
de tratamiento.Terapia conductual
Esta terapia se dirige a modificar directamente el
comportamiento anormal, mas que a analizar la presencia o ausencia
de conflictos subyacentes. Su fin ltimo es el de cambiar la
conducta que restringe las actividades de tipo social, laboral o
escolar y del tiempo de ocio del paciente, mejorando su calidad de
vida. Es un tratamiento que se centra en el aqu y el ahora,
comenzando con una definicin de los problemas actuales (en trminos
de la conducta actual, predecible y observable) y de los objetivos
especficos a largo plazo, sobre los que se requiere un acuerdo
entre el terapeuta y el paciente.
Los procedimientos conductuales mas utilizados en nios y
adolescentes son:
1. La exposicin en vivo, que consiste en mantener al paciente en
contacto con el estmulo que provoque el pensamiento intrusito, el
impulso irresistible a ritualizar o ambos, ocasionando como
resultado ltimo la ansiedad de exposicin. Como resultado de la
exposicin prolongada con el objeto o situacin temida, se produce un
descenso natural de la ansiedad, fenmeno conocido como
habituacin.
2. La evitacin de la respuesta, donde se trata de detener la
ejecucin de rituales que el paciente efecta para aliviar su
ansiedad, de forma que la extincin de la ansiedad se vaya
produciendo por la habituacin a la misma.
3. La exposicin imaginada. En ella el paciente imagina aquellas
situaciones que le asusten o angustian. Est tcnica tiene su mayor
utilidad en los casos de temores obsesivos a catstrofes futuras,
bien sean sobre uno mismo o sobre los seres prximos.
Segn reporta Marks (52), el tratamiento exitoso del TOC con
estos procedimientos alcanza un 80% de los casos, sobre todo cuando
son aplicados por terapeutas con experiencia clnica.
Terapia cognitiva
Puede utilizarse de forma conjunta con la terapia conductual,
complementndola. Su objetivo consiste en ayudar al individuo
mediante diferentes tcnicas a examinar sus creencias obsesivas de
un modo ms realista, facilitando la habituacin durante los
ejercicios conductuales de exposicin y de evitacin de respuesta. Si
bien las tcnicas cognitivas han demostrado su utilidad en el
tratamiento de patologas psiquitricas como la depresin, existen
pocos estudios controlados en cuanto a su efectividad como lo
demuestra James y colaboradores (53).Una de las alternativas que
une terapia cognitiva y conductual para nios y adolescentes con
TOC, es la propuesta por la Universidad de Wisconsin la gua Sacando
el TOC de mi tierra, que ofrece una gua estructurada de manejo
aplicable a este grupo de poblacin (54).
Terapia familiar
El apoyo y la educacin de la familia son tambin centrales para
el xito del tratamiento (4) (6). En el TOC, concurren algunos
hechos a nivel familiar, como son la sensacin de prdida de
autoridad y control sobre el hijo por parte de los padres, su
implicacin progresiva en los rituales (con el consiguiente cambio
en la dinmica de funcionamiento familiar), las falsas creencias y
opiniones en relacin al trastorno que nos ocupa y los temores
infundados en relacin con algunos aspectos del mismo. La frecuente
implicacin de la familia en los rituales del nio y del adolescente,
puede requerir el que sta forme parte activa del tratamiento. As,
la terapia familiar suele centrarse en la ayuda a prevenir la
respuesta del hijo ante la descarga ansiosa derivada de su
sintomatologa obsesiva apoyando a los padres al mejor control de
las conductas del nio y otorgndoles una mayor confianza en s
mismos, lo cual redunda de forma positiva en la reduccin de la
ansiedad de su hijo (14) (17).
Terapia farmacolgica
La variedad de terapias biolgicas utilizadas en el tratamiento
del TOC se justifica por razones muy diversas. Entre ellas, la
gravedad de los sntomas, la relativa infrecuencia del TOC y su
escaso motivo de consulta, excepto en los casos ms severos.El
estudio de los diferentes tratamientos psicofarmacolgicos es
relativamente reciente si nos referimos a nios y adolescentes.
Desde el advenimiento de la hiptesis serotoninrgica del TOC, los
principales estudios se han centrado en los medicamentos que tienen
una accin directa sobre este neurotransmisor (clorimimpramina e
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina ISRS-)
(14).
La clorimipramina ha demostrado su eficacia antiobsesiva desde
hace ms de 20 aos. Es superior al placebo y a otros antidepresivos
como la amitriptilina la imipramina, la nortriptilina y a la
desimipramina. La clorimipramina disminuye la sintomatologa
obsesiva y la ansiosa de 35 a 42%, lo que est demostrado por el
cambio de los puntajes en la Escala de Severidad Yale Brown para el
TOC despus de la sexta semana de tratamiento y, progresivamente,
hasta la dcima.
La eficacia de los inhibidores de la recaptura de serotonina
(ISRS) en el tratamiento farmacolgico del TOC segn muchos estudios
va entre un 40 y un 60% (55).Entre los ISRS se encuentran la
fluoxetina, la fluvoxamina, la sertralina, la paroxetina y el
citalopram. Como grupo, los ISRS son igual de eficaces que la
clorimipramina, producen menos efectos secundarios y, por lo tanto,
mejor tolerancia y apego al tratamiento. En los estudios
comparativos entre la clorimipramina y otros ISRS (fluoxetina,
fluvoxamina, sertralina), la clorimipramina tuvo que suspenderse en
el doble de los pacientes por sus efectos colaterales (26 vs 11%)
(14)(56).
Existen estudios que comparan la respuesta en el TOC a los
inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) (6)
(8), en contraposicin con el uso de los antidepresivos tricclicos.
Pero la postura actual hace que cada vez se usen menos los
antidepresivos tricclicos en general en psiquiatra infantil, por el
riesgo de cardiotoxicidad, lo que ha generado que los psiquiatras
dirijan su mirada hacia estos ISRS ya que su metabolismo y pocos
efectos secundarios los hacen ms seguros en nios. En caso de
utilizar clomipramina, debe realizarse monitoreo cardaco y tener en
cuenta su interaccin con antibiticos.
Akerman y cols (55) (57) propusieron que para que hubiera una
buena respuesta al tratamiento (definida como la disminucin del 35%
en la Escala de Yale Brown) con clorimipramina se requera que el
paciente tuviera ms edad al inicio del trastorno, y que presentara
efectos colaterales, que reflejaran su sensibilidad a las acciones
serotoninrgicas de este frmaco.
La efectividad antiobsesiva de estos medicamentos parece ser
independiente de su actividad antidepresiva. Esta propuesta se basa
en algunas evidencias clnicas, como la diferente duracin del
tratamiento, que debe ser ms largo en los pacientes obsesivos que
en los pacientes deprimidos. Las dosis deben ser ms altas cuando se
trata del TOC; adems el porcentaje de recada despus de suspender el
frmaco, tambin es mayor; entre 85 y 90% de los pacientes con TOC
recaen despus de dos meses de haber interrumpido el tratamiento.
Trabajos ms recientes han demostrado que inhibidores de recaptacin
de serotonina y la terapia conductual modifican la actividad
funcional cerebral llevndolo a un patrn normal (Benkelfat y colab.,
1990; Swedo y colab., 1990; Baxter, 1992; Baxter y colab.,
1992-1996b: Perani y colab., 1995; Schawrtz y colab, 1996, 1999)
(55).
Rosenberg y cols (58). investigaron la eficacia y la seguridad
de la paroxetina en los pacientes peditricos con TOC, en un estudio
abierto de 12 semanas. Participaron 29 pacientes de 8 a 17 aos y se
les administraron dosis de paroxetina de 10 a 60 mg/da; se les midi
con la Escala de Yale Brown en su versin para nios. La paroxetina
prob ser efectiva y relativamente segura; los puntajes medios de la
EYB disminuyeron de 30.6 a 21.6 (p = 0.005). Los principales
efectos colaterales fueron: hiperactividad, cefalea, insomnio,
nusea y ansiedad.En una muestra de 20 adolescentes con TOC de entre
11 y 17 aos, tratados con ISRS, 30% desarroll sntomas maniacos o
hipomaniacos: impulsividad, desinhibicin, discurso acelerado y
grandiosidad, que ocurrieron a pesar de la dosis moderada, su
aumento gradual y el monitoreo semanal del paciente.En un estudio
con 29 nios y 32 adolescentes con TOC, que recibieron sertralina en
dosis de 50 a 200 mg/da, se observ una importante mejora; fue bien
tolerada y no produjo efectos indeseables.
Thomsen y cols (59) estudiaron a 23 nios y adolescentes con TOC
en un estudio abierto de 10 semanas, con dosis de 10 a 40 mg/da de
citalopram. En los puntajes de EYB y GAS se observ una mejora
estadsticamente significativa (p