Tinjauan Pustaka Infeksi Tuberkulosis Paru pada Anak Nico Michael Muliawan 10-2010-194 2 Juli 2012 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731 Email: [email protected]Pendahuluan Tuberkulosis (TB) bukan lagi merupakan pembunuh utama di Eropa, tetapi masih merupakan masalah besar di negara berkembang. Insiden TB di Eropa terus menurun sebagai akibat kondisi sosisal dan status gizi yang membaik, disertai munculnya kemoterapi yang efektif. Saat ini sebagian besar 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Malaria merupakan penyakit yang dapat bersifat akut maupun kronis, yang disebabkan
oleh protozoa genus Plasmodium dan ditandai dengan panas, anemia, dan splenomegali.
Dalam genus Plasmodium terdapat 4 spesies yang dapat menyerang manusia, yaitu:
a. Plasmodium vivax, penyebab malaria tertiana.
b. Plasmodium falciparum, penyebab malaria tropika.
c. Plasmodium malariae, penyebab malaria malariae.
d. Plasmodium ovale, penyebab malaria ovale. Perhatikan gambar 2.
Manifestasi klinis yang khas pada malaria adalah serangan demam yang terdiri dari 3
stadium yaitu menggigil, puncak demam, dan berkeringan banyak lalu suhu menurun.
Serangan demam dapat berbeda-beda sesuai dengan spesies penyebab penyakit malaria
ini. Selain itu penyakit malaria bisa mengalami kekambuhan, dan dapat bersifat:
a. Rekrudesensi (short term relapse) yaitu timbul karena parasit malaria dalam eritrosit
menjadi banyak. Timbul beberap minggu setelah penyakit sembuh.
16
b. Rekuren (long term relapse) karena parasit siklus ekso-eritrosit masuk ke dalam darah
dan menjadi banyak. Biasanya timbul kira-kira 6 bulan setelah penyakit sembuh.
Dapat juga timbul anemia karena:
a. Eritrosit yang diserang akan hancur pada saat sporulasi.
b. Derajat fagositosis RES meningkat, sehingga akibatnya banyak eritrosit yang hancur.
Etiologi
Tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, suatu organism aerob
yang tumbuh lambat dengan struktur dinding sel kompleks yang mengandung asam mikolat,
suatu asam lemak 70-80 karbon, dan arabinogalaktan yang terikat pada asam muramat.
Kandungan lipid yang tertinggi menyebabkan organism bersifat “tahan asam” pada
pewarnaan Ziehl-Nelseen atau Kinyoun Gabbet yang digunakan untuk mengindentifikasi
organisme ini. M. tuberculosis dapat dibedakan dengan mikobakteri lain dengan tidak adanya
pigmentasi, dengan angka pertumbuhan lambat, dengan waktu penggandaan 24-36 jam, dan
dengan penggunaan probe DNA spesifik.5, 7
Epidemiologi
Di seluruh dunia, TB merupakan penyebab utama morbiditas dan diperkirakan oleh
WHO menyebabkan sekitar 3 juta kematian per tahun, terutama pada negara berkembang dan
pada populasi yang umumnya terdapat infeksi HIV. Reservoir tuberculosis adalah lansia,
imigran (Asia, Afrika, dan Amerika Latin), tuna wisma, dan pasen AIDS. Tuberkulosis lebih
sering pada masyarakat semiindustri yang penuh sesak dan di antara orang-orang miskin.
Infeksi pada anak terjadi sesudah inhalasi droplet pernapasan yang terkontaminasi (dari batuk
atau bersin) dari sekresi saluran napas yang terinfeksi berat. Infeksi pada anak khususnya
merupakan akibat dari kontak erat yang lama dengan individu yang memiliki sputum positif,
aktif, berkaverna, dan tidak diobati. Masa inkubasi dari infeksi sampai terjadinya uji kulit
tuberkulin positif adalah 2-6 minggu.5,7,8,12
Tuberculosis masih merupakan penyakit yang sangat luas didapatkan di Negara yang sedang berkembang seperti Indonesia, baik pada anak maupun orang dewasa yang juga dapat menjadi sumber infeksi . menurut penyelidikan WHO dan unicef didaerah Yogyakarta 0,6% penduduk menderita tuberculosis dengan basil tuberculosis positif didalam sputumnya dengan perberdaan prevalensi antara dikota dan didesa masing-masing 0,5-0,8% dan 0,3-0,4% . uji tuberculin ada 50% penduduk menunjukan hasil positif dengan perincian berdasarkan golongan umur sebagai berikut :5
17
1-6 tahun : 25,9%
7-14 tahun : 42,4%
15 tahun keatas : 58,6%
Patogenesis
Paru merupakan port d’entrée lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena ukurannya
yang sangat kecil (< 5µm), kuman TB dalam droplet yang terhirup dapat mencapai alveolus.
Pada sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan seluruhnya oleh mekanisme imunologis
nonspesifik, sehingga tidak terjadi respons imunologis spesifik. Akan tetapi, pada sebagian
kasus lainnya, tidak seluruhnya dapat dihancurkan. Pada individu yang tidak dapat
menghancurkan seluruh kuman, makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB yang
sebagian besar dihancurkan. Akan tetapi, sebagian kecil kuman TB yang tidak dapat
dihancurkan akan terus berkembang biak di dalam makrofag dan akhirnya menyebabkan lisis
makrofag. Selanjutnya, kuman TB membentuk lesi di tempat tersebut, yang dinamakan fokus
primer Ghon.7,8,13
Dari fokus primer Ghon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar
limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer.
Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di
kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau
tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika
fokus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Gabungan
antara fokus primer, limfangitis, dan limfadenitis dinamakan kompleks primer (primary
complex).7,8,13
Waktu yang diperlukan dari masuknya kuman TB sampai terbentuknya kompleks
primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Masa inkubasi bervariasi selama 2-12
minggu, biasanya berlangsung selama 4-8 minggu. Selama masa inkubasi tersebut, kuman
berkembang biak hingga mencapai jumlah 103-104, yaitu jumlah yang cukup untuk
merangsang respons imunitas selular.
Setelah terjadi kompleks primer, imunitas selular tubuh terhadap TB terbentuk, yang
dapat diketahui dengan adanya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu uji
tuberkulin positif. Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang baik, saat sistem
imun selular berkembang, proliferasi kuman TB berhenti. Akan tetapi, sejumlah kecil kuman
18
TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas selular telah terbentuk, kuman TB baru
yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan oleh imunitas selular spesifik
(cellular mediated immunity, CMI).13
Setelah imunitas selular terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya akan
mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah terjadi
nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan
enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan
paru. Kuman TB dapat tetapi hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini,
tetapi tidak menimbulkan gejala sakit TB.13
Manifestasi Klinis
Patogenesis TB sangat komples, sehingga manifestasi klinis TB sangat bervariasi dan
bergantung pada beberapa faktor. Faktor yang berperan adalah kuman TB, penjamu, serta
interaksi antar keduanya. Faktor kuman bergantung pada jumlah dan virulensi kuman,
sedangkan faktor pejamu bergantung pada usia, dan kompetensi imun serta kerentanan
pajama pada awak terjadinya infeksi. Anak kecil seringkali tidak menunjukkan gejala
walaupun sudah tampak pembesaran kelenjar hilus pada foto thorax. Manifestasi klinis TB
terbagi menjadi dua, yaitu manifestasi sistemik dan manifestasi spesifik organ/lokal.5,7,8,13
Ada beberapa kalsifikasi tuberkulosis:5,7,8
1. Tuberkulosis primer yang merupakan kompleks primer serta komplikasinya.
2. Tuberkulosis pascaprimer:
a. Re-infeksi endogen (karena daya tahan tubuh turun, kuman yang indolen aktif
kembali).
b. Re-infeksi eksogen.
Gejala umum pada TB anak adalah sebagai berikut:13
1. Demam lama (≥ 2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan demam
tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dan lain-lain), yang dapat disertai dengan keringat
malam. Demam umumnya tidak terlalu tinggi.
2. Batuk lama > 3 minggu, dan sebab lain telah disingkirkan.
19
3. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas, atau tidak naik dalam 1 bulan dengan
penanganan gizi yang adekuat.
4. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik
dengan adekuat (failure to thrive).
5. Lesu atau malaise.
6. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare.
Manifestasi klinis spesifik organ/lokal bergantung pada organ yang terkena, misalnya
kelenjar limfe, susunan saraf pusat (SSP), kulit, dan tulang.
Komplikasi
Pada pembentukan kompleks primer dapat menimbulkan komplikasi. Komplikasi
yang terjadi dapat disebabkan oleh fokus di paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus primer
di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika terjadi
perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencari dan keluar melalui bronkus sehingga
meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas).13
Kelenjar limfe hilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran normal pada awal
infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut, sehingga bronkus dapat
terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal menimbulkan hiperinflasi
di segmen distal paru melalui mekanisme ventil (ball-valve mechanism). Obstruksi total dapat
menyebabkan atelektasis. Kelenjar yang mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat
merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial
atau membentuk fistula. Massa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus
sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan atelektasis, yang sering disebut sebagai
lesi segmental kolaps-konsolidasi.13
Penatalaksanaan
1. Medikamentosa3,5,8,12,14
Tujuan pengobatan TB anak adalah :
a. Menurunkan / membunuh kuman dengan cepat.
b. Sterilisasi kuman untuk mencegah relaps dengan jalan pengobatan.
Pengobatan TB dibagi menjadi dua fase, yaitu:
Fase intensif (2 bulan) : mengeradikasi kuman dengan 3 macam obat : Isoniazid
(INH), Rifampisim dan Pirazinamid (PZA).
20
Fase pemeliharaan (4 bulan atau lebih) : akan memberikan efek sterilisasi untuk
mencegah terjadinya relaps, menggunakan 2 macam obat yaitu Isoniazid (INH) dan
Rifampisin.
c. Mencegah terjadinya resistensi kuman TB.
Prinsip pengobatan TB pada anak:
a. Kombinasi lebih dari satu macam obat. Hal ini untuk mencegah terjadinya resistensi
terhadap obat.
b. Jangka panjang, teratur, dan tidak terputus. Hal ini merupakan masalah kadar
kepatuhan pasien.
c. Obat diberikan secara teratur tiap hari, bertujuan untuk mengurangi ketidakteraturan
menelan obat yang lebih sering terjadi jika obat tidak ditelan setiap hari.
Pada keadaan TB berat, baik pulmonal maupun ekstrapulmonal pada fase intensif
diberikan minimal 4 macam obat (rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan etambutol atau
streptomisin). Pada fase lanjutan diberikan rifampisin dan isoniazid selama 10 bulan.
Sebagai anti inflamasi digunakan predison oral dengan dosis 1 – 2 mg /kgBB/kari, dibagi
dalam 3 dosis, maksimal 60 mg dalam 1 hari. Lama pemberian 2-4 minggu kemudian
dilakukan tapering off selama 1-2 minggu.
a. Indikasi pemberian :
Tuberkulosis milier.
Meningitis tuberculosis.
Pleuritis tuberkulosis dengan efusi.
Sebaiknya pasien control setiap bulan untuk menilai perkembangan hasil terapi
memantau timbulnya efek samping obat. Evaluasi dilakukan setelah 2 bulan menjalani
terapi, dengan berbagai cara, yaitu evaluasi klinis, evaluasi radiologis, dan pemeriksaan
LED.
2. Non medikamentosa8,12,14
a. Pendekatan DOTS
Salah satu upaya untuk meningkatkan keteraturan pasien meminum obatnya adalah
dengan melakukan pengawasan langsung terhadap pengobatan (directly observed
treatment). Directly observed treatment shortcourse adalah strategi yang telah
direkomendasikan oleh WHO dalam pelaksanaan program penanggulangan TB, dan
telah dilaksanakan di Indonesia sejak tahun 1995.
Aspek Edukasi dan Sosial Ekonomi
Pengobatan TB tidak lepas dari masalah sosioekonomi, karena pengobatan TB
memerlukan kesinambungan pengobatan dalam jangka waktu yang cukup lama, maka biaya
yang diperlukan cukup besar. Selain itu, perlu penangan gizi yang baik, meliputi kecukupan
asupan makanan, vitamin, dan mikronutrien. Tanpa penangan gizi yang baik, pengobatan saja
tidak akan mencapai hasil yang optimal. Edukasi ditujukan kepada pasien dan keluarganya
agar mengetahui mengenai TB. Pasien TB anak tidak perlu diisolasi karena sebagian besar
TB pada anak tidak menular kepada orang di sekitarnya. Aktifitas fisik pasien TB anak tidak
perlu dibatasi, kecuali pada TB berat.14
22
Pencegahan
Pencegahan tuberculosis anak meliputi:3,5,8,14
1. Perlindungan terhadap sumber penularan. Prioritas pengobatan sekarang ditujukan
terhadap orang dewasa. Akan tetapi TB anak yang tidak mendapat pengobatan akhirnya
menjadi TB dewasa dan akan menjadi sumber penularan.
2. Vaksinasi BCG (Bacillus Calmette-Guerin) merupakan strain M. bovis yang dilemahkan.
Diberikan pada usia sebelum 2 bulan. Dosis untuk bayi sebesar 0,05 ml dan untuk anak
0,10 ml, diberikan secara intrakutan di daerah inserti otot deltoid kanan. Bila BCG
diberikan > 3 bulan sebaiknya dilakukan uji tuberkulin dulu.
3. Kemoprofilaksis
a. Primer, untuk mencegah terjadinya infeksi TB. Diberikan isoniazid dengan dosis 5-10
mg/kgBB/hari dengan dosis tunggal. Dapat diberikan pada anak yang kontak dengan
TB menular, terutama dengan BTA sputum positif, tetapi belum terinfeksi (uji
tuberkulin negatif). Obat diberikan selama 6 bulan, jika tetap negatif profilaksis tetap
dilanjutkan hingga 6 bulan. Pada akhir bulan keenam apabila hasil tuberkulin masih
negatif profilaksis boleh dihentikan.
b. Sekunder, untuk mencegah berkembangnya infeksi menjadi sakit TB. Lama
pemberian profilaksis 6-12 bulan.
c. Pengobatan terhadap infeksi dan penemuan sumber penularan.
d. Pencegahan terhadap menghebatnya penyakit dengan diagnosis dini.
e. Penyuluhan dan pendidikan kesehatan.
Prognosis
Dipengaruhi oleh banyak factor seperti umur anak, berapa lama telah mendapat
infeksi, luasnya lesi, keadaan gizi, keadaan sosial ekonomi keluarga, diagnosis dini,
pengobatan adekuat dan adanya infeksi lain seperti morbili, pertusis, diare yang berulang dan
lain-lain.8
Kesimpulan
23
Tuberculosis pada anak disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Untuk mendiagnosis penyakit ini pada anak tidaklah mudah, memerlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang tepat untuk mendiagnosiskannya.
Pengobatan pada pasien TB merupakan pengobatan jangka panjang karena ini
diperlukan kedisiplinan dan ketekukan pasien dalam menjalani pengobatan. Selain itu yang
tidak kalah penting adalah menjaga gizi anak agar tetap baik, dan memberi asupan gizi yang
adekuat. Apabila gizi pasien buruk, pengobatan tidak akan berjalan optimal. Pemberantasan
TB akan berhasil baik bila secara simultan disertai perbaikan sosial ekonomi masyarakat.