8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
1/41
Ilmu Penyakit
Dalam
CATATAN TUTORIAL OPTIMAHematologi
Anemia
Perdarahan/ Gangguan Hemostasis
Leukemia
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
2/41
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
3/41
Proses Hematopoiesis
Limfoid
Mieloid
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
4/41
Eritropoiesis & Granulopoiesis
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
5/41
Trombopoiesis
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
6/41
Limfopoiesis
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
7/41
Metabolisme Besi
• Sumber besi dalam tubuh:
- Pemecahan sel darah merah (80 %)
- Zat makanan dan penyimpanan besi (20 %)
• Besi dalam intestinum diikat olehapotransferrin empedu transferrin absorbsike sirkulasi
• Besi hasil pemecahan sel darah merah diikatlangsung oleh apotransferrin transferrin
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
8/41
• Transferrin merupakan transporter besi ke
sumsum tulang untuk:
- Disimpan:
a. Berikatan dengan apoferritin ferritin
b. Jika besi terlali banyak disimpan dalam
bentuk tidak larut hemosiderin- Digunakan untuk sintesis heme
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
9/41
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
10/41
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
11/41
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
12/41
Anemia• WHO:Keadaan dimana terjadi pengurangan jumlah
sel darah merah, baik itu dalam kadar
hemoglobin dan atau hematokrit, selama
volume darah total dalam batas normal
• Standard WHO: Hb < 12,5 g/dL
• Amerika:
- Hb < 13,5 g/ dL (laki-laki)- Hb
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
13/41
Etiologi Anemia
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
14/41
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
15/41
• Makrositik
• MCV > 100
• Megaloblastik:Abnormalitas dalam sintesis DNA
– Defisiensi vitamin B12, asam folat
• Non-megaloblastik:Abnormalitas dalam maturasi
sel darah merah
– Myelodysplasia
• Mikrositik
• MCV
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
16/41
ANEMIA MAKROSIT
• MCV > 100
• Megaloblastik:Abnormalitas
dalam sintesis DNA
– Defisiensi vitamin B12, asam
folat
• Non-
megaloblastik:Abnormalitas
dalam maturasi sel darah
merah – Myelodysplasia
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
17/41
ANEMIA MIKROSIT
• MCV
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
18/41
• Tatalaksana
• Terapi umum anemia
• Medikamentosa – Transfusi darah
– Ferrous Sulfat
• Non- Medika mentosa – Terapi Nutrisi/Diet
– Bed Rest
• Pembedahan dan Transplantasi – Splenektomi
– Transplantasi Sumsum tulang
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
19/41
Anemia Defisiensi
Besi • Definisi
•Defisiensi besi kegagalan dalampembentukan heme gagalmembentuk hemoglobin
• Kegagalan pembentukanhemoglobin penurunan kadaroksigen yang diikat sel menjadi
pucat dan lebih kecil (mikrositikhipokromik)
• Klinis
• Fase keseimbangan besi negatif – Kebutuhan/kehilangan besi > asupan
(Ferritin
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
20/41
Anemia megaloblastik
• Definisi
• Defisiensi Vitamin B12 dan AsamFolat defisiensi sintesis DNA
• Defisiensi sintesis DNA defekpada struktur sel darah merah sel menjadi lebih besar dan lebihrapuh waktu hidup yang lebihpendek
• Klinis
• Defisiensi Vitamin B12 – Tanda khas: gejala neurologis yang
nyata (rasa kebas, rasa kesemutan)
karena vitamin B12 berperan dalammielinisasi neuron
– Gambaran darah tepi hipersegmenneutrophil
– Riwayat gangguan pada gasterdistal factor intrinsik
• Tata laksana
• Defisiensi Vitamin B12 – Terapi: Cobalamin i.v 1000-2000
μg/hari selama 8 minggu
• Defisiensi Asam Folat – Terapi: Asam Folat 0,4-1 mg per
oral, q.i.d
– Perlu suplemen kalium karenaterapi asam folat menurunkankadar kalium
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
21/41
Perdarahan / Gangguan Hemostasis
• Definisi
• Gangguan fungsi normal tubuh untuk menghentikanperdarahan/hemostasis
• Klinis
• Gangguan perdarahan dapat disebabkan oleh berbagai hal,
diantaranya gangguan trombosit, faktor pemberkuan, dangangguan vaskular.
• Trombosit – DHF, akibat penurunan jumlah trombosit , sekuesterasi, penurunan
produksi
–
ITP, akibat kelainan autoimun, terjadi destruksi platelet akibat ikatanplatelet-antibodi
• Faktor koagulasi (hemofilia Akekurangan faktor VIII, danHemofilia B kekurangan faktor IX)
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
22/41
**
*
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
23/41
Vascular injury
Exposed subendothelium
Thrombin
Adhesion
Aggregation
Plug formation
Consolidation
Fibrin stabilization
1-2 sec
10-20 sec
1-3 min
3-5 min
5-10 min
ADP, TXA2
Platelet release
Fibrin formation
Retraction
***
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
24/41
Hemostasis:
State of fluid equilibrium within the blood vessels
Vessels
Platelets
Fibrinolysis/ Inhibitors
Coagulation
Proteins
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
25/41
HEMOSTASIS
• Definisi : proses tubuh dalam menghentikan
pendarahan yang diakibatkan oleh trauma
pada pembuluh darah.
• Tujuan: mempertahankan darah agar tetap
berada dalam pembuluh darah.
• Komponen: dinding pembuluh darah,
trombosit, dan kaskade koagulasi.
Hemostasis Primer
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
26/41
Proses
Hemostasis
Hemostasis Primer
• Jejas pada endotel pembuluh darah → respon yang
segera: vasokonstriksi arteriol.
Sebab: karena adanya sekresi Endotelin-1 (berfungsi
juga sebagai kemoatraktan, menarik leukosit dantrombosit. Bersama dengan trombin, ia dapat
menginduksi sel endotel untuk mengekspresi
berbagai molekul adhesi, termasuk integrin dan
selektin). Adhesi trombosit pada kolagen subendotel
dipermudah oleh adanya faktor von Willebrand
(vWF). vWF merupakan produk endotel normal yang
ditemukan dalam plasma, faktor ini tidak disintesis
secara khusus saat terjadi jejas
• Jejas pada endotel pembuluh darah → juga
menyebabkan kolagen dan membrana basalis pada
subendotel pembuluh untuk menarik trombosit
yang kemudian akan menjadi aktif melepaskan
granula sekretorisnya yaitu adenosin difosfat (ADP)
dan tromboksan A2 (TXA2) yang akan menyebabkan
agregasi trombosit lebih lanjut untuk membentuk
sumbat hemostatik.
Gambar 1a. Gambaran diagramatik proses
hemostasis normal. Sumber: Mitchel RN
(2010)
Hemostasis Sekunder
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
27/41
Proses
Hemostasis
Hemostasis Sekunder
Jejas pada endotel pembuluh darah → juga
melepaskan tissue factor yang dikeluarkan oleh
trombosit → mengaktifkan kaskade koagulasi →
aktivasi trombin → merubah fibrinogen menjadi fibrin
terpolimerisasi yang akan melekatkan trombosit
menjadi sumbat hemostasis sekunder definitif .
Trombin juga mengindukasi rekrutmen trombosit dan
pelepasan granula lebih lanjut.
Hemostasis Tersier
Hemostasis tersier adalah mekanisme kontraregulasi
yang dilakukan untuk membatasi sumbat
hemostatik pada lokasi jejas, meliputi:
1. Sintesis tissue plasminogen activator (t-PA) oleh sel
endotel untuk meningkatkan aktifitas fibrinolisis.
2. Adanya trombomodulin, yaitu suatu reseptor trombin
spesifik, merupakan kofaktor yang memungkinkan
antitrombin III untuk menginaktivasi trombin, faktor Xa,
dll. Bila terikat trombin, ia akan mengaktifkan protein C
yang bersama protein S (kofaktor yang disintesis
endotel) akan memecah faktor Va dan VIIIa.
Gambar 1b. Gambaran diagramatik proses
hemostasis normal. Sumber: Mitchel RN
(2010)
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
28/41
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
29/41
Kaskade Koagulasi Sederhana
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
30/41
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
31/41
Gangguan Koagulasi
Ada 2 jenis gangguan koagulasi :
1. Primer : genetik i.e hemofilia, vWF disease,
primary thrombocytopenia
2. Sekunder : didapat, akibat adanya perubahan
faktor koagulasi.
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
32/41
Gangguan Koagulasi Sekunder
Ada 3 faktor yang memengaruhi (Triad Virchow):Triad Virchow
Cedera Endotel
(endothelial injury)
Perlukaan ini akan memicu aktivasi kaskade koagulasi darah.
Dan bisa memicu ketidakseimbangan antara faktor
prokoagulan dan antikoagulan.
Gangg.aliran darah
(stasis atau
turbulensi)
Turbulensi misalnya pada kasus stenosis mitral bisa
menyebabkan perlukaan endothel yang kemudian memicu
terbentuknya thrombus. Stasis menyebabkan kemungkinan
kontak antara platelet dengan endothel tinggi, sehingga
menimbulkan thrombus.
Hiperkoagulabilitas Hiperkoagulabilitas primer seperti mutasi faktor V, defisiensiprotein C dan S, defisiensi antitrombin dan defek fibrinlosis.
Hiperkoagulabilitas sekunder seperti tirah baring lama,
infark miokard, fibrilasi atrium, kanker, heparin-induced
thrombocytopenia dan antiphospholipid syndrome (aPS)
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
33/41
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
34/41
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
35/41
Leukemia
• Definisi
• Gangguan neoplastik yang berasal dari sistemhematopoetik.
• Sistem hematopoeitik merupakan sistem yangmembentuk sel-sel darah serta sel-sel imuntubuh.
• Gangguan ini menyebabkan penurunan produksi
sel-sel darah normal serta gejala lain yangberkaitan dengan infiltrasi sel ganas ke organ-organ.
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
36/41
Jenis Leukemia
Onset Jenis Sel
Mieloid Limfoid
Akut Leukemia Mielogenus Akut
(LMA)
Leukemia Limfoblastik
akut (LLA)
Kronik Leukemia Mielogenus
Kronik (LMK)
Leukemia Limfositik Kronik
(LLK)
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
37/41
Leukemia Akut v. Kronik
Sifat Leukemia akut Leukemia Kronik
Sel Sel imatur Sel matur / posmitotik
Perjalanan
penyakit
Onset cepat Onset lambat
Gejala Berkembang cepat Sering tidak bergejala
Prognosis Jika tidak diobati, meninggal
dalam hitungan bulan,
kemungkinan sembuh dengankemoterapi tinggi
Masih dapat hidup
selama bertahun-tahun
walau tanpa terapi,kecil kemungkinan
sembuh dengan
kemoterapi
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
38/41
Perbandingan LMA v. LLA
Sifat LMA LLAEpidemiologi Banyak pada dewasa Banyak pada anak-anak
Morfologi dan sitokimia Sel mieloblas imatur
Aurer rod
Mieloperoksidase (+)
TDT* negatif
Limfoblas
Tidak ada
Mieloperoksidase (-)
TdT* positif
Imunofenotif CD13, CD33 CD2, CD3 (sel T)
CD10, CD19 (sel B)
Sitogenetika Kelainan kromosom + Kelainan kromosom +++
* Terminal deoxy nucleotidyltransferase (TdT)
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
39/41
Perbandingan LMK v. LLK
Sifat LMK LLK
Epidemiologi Dewasa muda, lansia Lansia
Morfologi dan
sitokimia
Sel punca mieloid
Basofilia
Trombositosis
Alkali fosfatase rendah
Sel limfosit B matur
Limfositosis Smudge cells
Trombosit N / turun
Sitogenetika Kromosom Philadelphia Trisomi 12
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
40/41
Pemeriksaan Penunjang
•
Darah perifer: pansitopeniaatau bisitopenia dengan
atau tanpa leukositosis
• Apusan darah tepi: sel
abnormal tergantung jenisleukemia
• Biopsi sumsum tulang
• Sitokimia Jenis leukemia
•
Sitogenetika prognosis
Klinis
• Penurunan proseshematopoiesis normal:
gejala anemia, pendarahan,
infeksi
•
Infiltrasi organ: massaabdomen, perut begah,
kejang, nyeri tulang, dll
• Hepatosplenomegali
•
Asimtomatik, terutama jeniskronis
8/18/2019 Ilmu Penyakit Dalam Hematologi
41/41
Tatalaksana
• Kemoterapi
• Transplantasi sumsum tulang
• Suportif:
– Transfusi darah / komponen darah
– Penanganan infeksi
– Penanganan lesi desak ruang
– Sindrom lisis tumor