HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
PENDAHULUAN
Hernia nucleus Pulposus (HNP) mempunyai banyak sinonim antara
lain : hernia diskus intervertebralis, rupture disk, slipped disk,
dan sebagainya. HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri
punggung bawah (NPB) yang penting. Pervalensinya berkisar antara
1-2% darii populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai
diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya NPB oleh karena HNP
lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan
pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan
tertentu.ANATOMI
Columna vertebralisColumna vertebralis adalah suatu struktur
agregat, dalam keadaan normal tersusun atas 33 vertebrae dan
komponen yang menyatukan menjadu suatu enstitas struktural,
fungsional. Karena memberikan inti semirigid dan sentral untuk
terjadinya gerakan tubuh, struktur berongga atau lunak yang
berjalan dengan perjalanan longitudinal mudah mengalami kerusakan
dan lali (misalnya, medulla spinalis, aorta descendens, vena cava,
ductus thoracisus dan oesophagus).
Persendian pada Columna vertebralis
Persendian pada columna vertebralis meliputi:
Persendian corpus vertebrae
Persendian pada arcus vertebrae
Articulatio atlanto-occipitalis
Articulatio costovertebralis
Articulatio sacroiliaca
Persendian pada corpus vertebrae
Persendian pada cospus vertebrae adalah symphysis yang dirancang
untuk menahan berat tubuh dan memberi kekuatan. permukaan yang
berartikulasi pada vertebrae yang berdekatan dihubungkan oleh
discus intervertebralis dan ligamenta. Discus IV menjadi pelekat
kuat diantara corpus vertebrae, yang menatukannya menjadi columna
semigrid kontinu dan membentuk separuh inferior batas anterior
foramen IV. Setiap discus IV terdiri dari anulus fibrosus, suatu
bagian fibrosa luar, yang tersusun atas lamela konsentrik
fibrokartilaago, dan massa sentral gelatinosa yang disebut nucleus
pulposus.
Anulus Fibrosus adalah suatu cincin fibrosa yang terdiri dari
lamela konsentrik fibrokartilago yang membentuk lingkar discus IV
(gbr 1). Anulus masuk ke dalam pinggir epifisial halus dan bundar
pada permukaan artikular corpus vertebrae yang terbentuk oleh
epifisis anular yang menyatu.
Nucleus pulposus (L. pulpa, seperti daging) adalah inti sentral
pada discus IV. saat lahir, nukleus seperti pulpa mengandung 88%
air dan awalnya lebih bersifat kartilaginosa daripada fibrosa.
Sifat semicair berperan untuk sebagian besar fleksibiliats dan
kekenyalan discus IV serta columna vertebralis sebagai
keseluruhan
DEFENISI
Rupturnya diskus intervertebralis, terjadi ketika seluruh atau
sebagian nucleus pulposus (bagian tengah diskus intervertebralis
yang lunak mirip gelatin) terdorong melalui cincin luar (annulus
fibrosus) yang melemah atau robek ke kanalis spinalis.
PATOFISIOLOGI
Diskus interveterbralis menghubungkan kopus vetebre satu sama
lainnya, dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi
sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber).
Diskus intervetebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu :
1. Annulus fibrosus. Terbagi menjadi tiga lapis :
a. Lapisan terluar terdiri dari lamena fibro kolagen yang
berjalan menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus
sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per.
b. Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kargilagenus.
c. Daerah transisi.
Serat annulus di bagian anterior diperkuat oleh ligamentum
longitudinal anterior yang kuat sehingga diskus intervetebralis
tidak mudak menerobos daerah ini. Pada bagian posterior serat-serat
annulus paling luar dan tengah sedikit dan ligamentum longitudinal
posterior kurang kuat sehingga mudah rusak. Mulai daerah lumbal I,
ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada
ruang intervetebra L5-S1 tinggal separoh dari lebar semula sehingga
mengakibatkan mudahnya terjadi kelainan pada daerah ini.2. Nucleus
pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglikan
(hialuronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan
mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi
sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.
Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang progresif
seiring bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan
degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi ke dalam
diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga
diskus mengkerut, sebagai akibatnya nucleus menjadi kurang
elastis.
Pada siklus yang sehat bila mendapat tekanan maka nucleus
pulposus menyalurkan gaya tekan kesegala arah dengan sama besar.
Kemampuan menahan air mempengaruhi sifat fisik nucleus. Penurunan
kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga
bila ada gaya tekan maka disalurkan ke annulus secara asimetris,
akibatnya bias terjadi cedera atau robekan pada annulus.
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena :
1. Daerah lumbal, khususnya L5-S1 mempunyai tugas yang berat,
yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan hamper 75% berat badan
disangga oleh sendi L5-S1.2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk
gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi diperkirakan hamper 57%
aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1.3.
Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena
ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan
posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah
posterolateral.FAKTOR RESIKO
1. Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah.
Umur : makin bertambah umur, resiko makin tinggi.
Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari wanita.
Riwayat cedera punggung/HNP sebelumnya.
2. Faktor resiko yang dapat diubah.
Pekerjaan dan aktivitas
Olah raga tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang
lama
Merokok.
Berat badan berlebih.
Batuk lama dan berulang.
MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinik HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi.
Gejala klinik yang paling sering adalah ischialgia. Nyeri biasanya
bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut, menjalar sampai
bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar terkena akan timbul
gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dermatomnya. Pada kasus
berat dapat terjadi kelemahan otot atau hilangnya reflek tendon
patella (KPR) dan Achilles (APR). bila mengenai konus atau kauda
equine dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual.
Keadaan ini merupakan suatu kegawatan yang memerlukan tindakan
pembedahan untuk mencegah kerusakan miksi secara permanen.
Nyei pada HNP akan meningkat bila terjadi kenaikan tekanan
intratekal atau intradiskal seperti saat mengejan, batuk, bersin,
mengangkat benda berat dan membungkuk.
DIAGNOSIS
Diagnosi HNP didasarkan pada :
1. Anamnesa.
2. Pemeriksaan klinik umum.
3. Pemeriksaan neurologik.
4. Pemeriksaan penunjang.
Anamnesis.
Kapan mulai timbul nyeri. Bagaimana mulai timbul, Kualitas
nyeri. Faktor yang memperberat atau memperingan nyeri. Riwayat
trauma sebelumnya. Apakah ada keluarga yang sakit serupa.Pada
anamnesis perlu dicermati adanya keluhan yang mengarah pada lesi
saraf :
1. Adanya nyeri radikuler (ischialgia)
2. Nyeri sampai dibawah lutut dan bukan sekedar paha bagian
belakang saja.
3. Riwayat nyeri atau rasa kesemutan yang lama.
4. Riwayat gangguan miksi/defekasi/fungsi seksual.
5. Adanya saddle anaestesi/hipestesi.
6. Adanya kelemahan tungkai.
Juga sangat penting ditelusuri kemungkinan adanya kelainan
patologik pada spinal yang serius (redflags) seperti keganasan
tulang vetebre, radang spinal dan sindroma kauda ekuina.
Pemeriksaan Klinik Umum.
Inspeksi.
Cara berjalan, cara berdiri, cara duduk. Penderita HNP
seringkali berjalan denga susah payah. Raut muka mencerminkan rasa
nyeri. Mungkin pasien berjalan dengan satu tungkai sedikit di
fleksi dan kaki pada satu sisi itu dijinjit karena cara ini dapat
mengurangi rasa nyeri. Bila duduk, ia akan duduk pada sisi yang
sehat. Waktu akan berdiri satu tangan biasanya memegang pinggang
sedangkan tungkai yang sakit sedikit difleksikan pada sendi lutut,
ini dikenal sebagai tanda minor.
Palpasi.
Palpasi untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya
skoliosis, gibbus dan deformitas lain.
Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini untuk mematikan bahwa kasus NPB yang
dihadapi termasu suatu gangguan saraaf atau bukan.
1. Pemeriksaan sensorik.
Pada pemeriksaan ini dicari ada atau tidaknya gangguan sensorik,
mengetahui dermatom mana yang terkena sehingga akan diketahui
radiks saraf mana yang terganggu. 2. Pemeriksaan motorik.
Dicari apakah ada tanda tanda kelemahan (paresis, atrofi dan
fasikulasi otot)
3. Pemeriksaan reflek.
Bila ada kelainan pada suatu reflek tendon berarti ada gangguan
pada lengkung reflek.
Pemeriksaan yang sering dilakukan pada pasien LBP, tes untuk
meregangkan saraf ischadikus.
Tes lasseque.
Tes lasseque silang.
Tes bragard.
Tes Patrick
Tes kontra Patrick.
Tes untuk meningkatkan tekanan intratekal.
Tes naffziger.
Tes valsava.
4. Pemeriksaan penunjang.a. Pemeriksaan neurofisiologi.
i. EMG.
ii. Somato sensorik evoked potential (SSEP).
b. Pemeriksaan radiologi.
i. Foto polos
ii. Kaudografi.
iii. Mielografi.
iv. CT mielo MRI.
MRI merupakan standar baku emas untuk HNP.
DIAGNOSIS BANDING
1. Strain lumbal.
2. Tumor.
3. Rematik.
TATALAKSANA
1. Konservatif.
a. Tirah baring.
Direkomendasikan selama 2-4 hari, dan pasien secara bertahap
kembali ke aktidfitas yang biasa.
b. Medikamentosa.
i. Analgetik dan NSAID. Contoh analgetik : paracetamo, aspirin,
tramadol. Contoh NSAID : ibuprofen, Natrium diklofenak, ethodolak,
selekoksib, perlu diperhatikan efek samping obat.
ii. Obat pelemas otot : tinazidin, esperidone, karisoprodol.
Mengurangi spasme otot yg menyertaiiii. Kortikosteroid oral.
iv. Penyuntikan simopapain (chymodiactin) pada diskus
intervertebralis yang mengalami herniasi akan menimbulkan
kehilangan air dan proteoglikan dari dalam diskus tersebut sehingga
mengurangi ukuran diskus dan tekanan dalam radiks saraf. Simopapain
paling sering digunakan untuk mengatasi herniasi di daerah
lumbal.
c. Terapi fisik.
i. Traksi pelvis.
ii. Ultrasoundwave. Diatermi, kompres pana, kompres dingin.
iii. Transkutaneus elektrikal nerve stimulation.
iv. Korset lumbal atau penumpang lumbal yang lain.
v. Latihan dan modifikasi gaya hidup.
d. Penyuluhan pasien.
2. Terapi bedah.
Terapi bedah perlu dipertimbangkan bila : setelah satu bulan
dirawat secara konservatif tidak ada perbaikan, ischialgia yang
berat, Ischia yang menetap atau bertambah berat, ada gangguan
miksi, defekasi dan seksual, ada bukti terganggunya radik saraf,
adanya paresis otot tungkai bawah.
PROGNOSIS
Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi
konservatif, sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun
telah diterapi. Pada pasien yang dioperasi, 90% akan membaik
tertutama nyeri tungkai, tetapi kemungkinan terjadinya kekambuhan
adalah 5% dan bias pada diskus yang sama atau berbeda.
ILUSTRASI KASUS
Seorang pasien perempuan berumur 43 tahun datang ke Poli Saraf
RSUP DR.M Djamil Padang pada tanggal 10 Juni 2010 dengan :
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri pinggang bawah menjalar ke tungkai kanan.Riwayat Penyakit
Sekarang :
Nyeri pinggang bawah menjalar ke tungkai kanan sejak 5 hari yang
lalu. Awalnya pasien merasakan nyeri pada punggung bawah 5 hari
yang lalu, kemudian pasien berobat ke tukang urut. Keesokan harinya
pasien merasakan nyeri menjalar ke tungkai kanan bawah. Nyeri
timbul tiba-tiba, terasa seperti berdenyut dan ditusuk-tusuk. Nyeri
pinggang menjalar ke sisi luar tungkai kanan hingga ke ibu jari
kaki.. Nyeri bertambah jika pasien bangkit dari duduk, saat batuk
dan mengejan.
Nyeri berkurang saat pasien tidur dengan memiringkan badan ke
sisi yang tidak sakit.
Pasien merasakan sedikit kebas pada tungkai kanannya.
Kelemahan anggota gerak tidak ada BAB dan BAK biasa.
Demam tidak ada. Penurunan berat badan tidak ada.Riwayat
Penyakit Dahulu :
Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat
hipertensi ada sejak 1 bulan ini tekanan darah tertinggi pernah
sampai 150/100 mmHg, kontrol teratur ke Puskesmas. Riwayat trauma/
kecelakaan/ jatuh terduduk sebelumnya tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
Pasien seorang pegawai puskesmas.PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran
: komposmentis kooperatif
Tekanan darah
: 140/90 mmHg
Nadi
: 76x /menit
Nafas
: 20x /menit
Suhu
: 36,8oC
Status Internus :
KGB:Leher, aksila dan inguinal tidak membesar
Leher:JVP 5-2 CmH20
Thorak:Paru:Inspeksi:simetris kiri dan kanan
Palpasi: fremitus normal kiri sama dengan kanan
Perkusi:sonor
Auskultasi:vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
Jantung: Inspeksi:iktus tidak terlihat
Palpasi:iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi:batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi:irama teratur, bising (-)
Abdomen:Inspeksi:Tidak tampak membuncit
Palpasi:Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-)
Perkusi:Timpani
Auskultasi:Bising usus (+) Normal
Corpus Vertebrae :
Inspeksi:Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)
Palpasi:Nyeri tekan (-)
Status Neurologis :
1. GCS 15 : E4 M6 V5
2. Tanda rangsangan meningeal :
- Kaku kuduk (-)
- Brudzinsky I (-)
- Brudzinsky II (-)
- Kernig (-)
3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial :
- muntah proyektil (-)
- sakit kepala progresif (-)
4. Nn Kranialis :
- N I:penciuman baik
- N II:reflek cahaya +/+
- N III, IV, VI:pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata
bebas ke segala arah
- N V:bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke
kanan
- N VII:bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris
- N VIII:fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada
- N IX, X:arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah
(+), perasaan 1/3 lidah baik
- N XI:bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan
- N XII:lidah simetris.5. Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (-), Naffziger (+),
Patrick (+),
Kontra Patrick (+)
Tungkai Kiri : Laseque (-), Cross Laseque (-), Naffziger (-),
Patrick (-),
Kontra Patrick (-)
6. Sensorik
- Eksteroseptif: rasa raba berkurang pada tungkai kanan, tekan
dan nyeri baik
- Proprioseptif: rasa getar dan posisi sendi baik
7. Fungsi otonom : BAK dan BAB normal
8. Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps
++/++, Reflek KPR +/+, Reflek APR -/+
9. Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek
Babinsky Group -/-
Diagnosis Kerja :
Diagnosis Klinis:Ischialgia Dextra Diagnosis Topik:diskus
intervetebralis L5-S1 Diagnosis Etiologi:suspek Hernia Nukleus
Pulposus Diagnosis Sekunder:hipertensi grade I.Diagnosis Banding
:
Strain lumbal.
Rencana Pemeriksaan Tambahan :
Rontgen foto Lumbosakral AP-LTerapi :
Umum :
Tirah baring.
Fisioterapi.
Khusus :
Analgetik & Anti inflamasi: Meloxicam 1 x 7,5 mg Analgetik
adjuvan
: Carbamazepine 2 x 200 mg Vitamin B
: Neurodex 3 x 1
DISKUSI
Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berumur 43 tahun
dengan diagnosis klinik ischialgia. Diagnosa ditegakan berdasarkan
anamnesa yaitu adanya nyeri pinggang yang menjalar ketungkai bawah
kanan sejak 5 hari yang lalu. Nyeri timbul tiba-tiba, terasa
seperti berdenyut dan ditusuk-tusuk.Nyeri pinggang menjalar ke sisi
luar tungkai kanan hingga ke jari kelingking. Nyeri bertambah jika
pasien bangkit dari duduk, saat batuk dan mengejan. Nyeri berkurang
saat pasien tidur dengan memiringkan badan ke sisi yang tidak
sakit.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan Laseque (+), Cross Laseque (-),
Naffziger (+), Patrick(+), Kontra Patrick (+). Tes ini menunjukkan
adanya gangguan pada regangan saraf ischiadikus. Selain itu juga
ditemukan penurunan sensasi raba pada tungkai kanan serta reflek
KPR yang menurun dan reflek APR yang menghilang pada tungkai
kanan.
Berdasarkan gejala dan tanda klinis tersebut pasien ini
cenderung didiagnosa sebagai hernia nukleus pulposus yang terjadi
pada L5-S1 karena tipe nyeri radikuler yang menjalar pada sisi luar
tungkai kanan hingga ibu jari kaki. Untuk memastikan diagnosis
perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu foto polos lumbosakral
atau MRI sebagai standar emas untuk penegakkan diagnosis HNP.
Penatalaksanaan pasien ini adalah tirah baring selama 2-4 hari
kemudian secara bertahap melakukan aktivitas separti biasa,
fisioterapi dan medikamentosa yaitu pemberian analgetik-anti
inflamasi, analgetik adjuvan dan vitamin B.
17