Hemorragias del primer trimestre

HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE

EM. DENISSE HERNÁNDEZ HURTADO

HEMORRAGIA 1ER TRIMESTRE

El sangrado vaginal del primer trimestre es una entidad frecuente, ocurre en el 25% de los embarazos.

Una metrorragia del primer trimestre es una amenaza de aborto mientras no se demuestre lo contrario.

ESPECTRO CLÍNICO

Sangrado autolimitado debido a implantación

del embrión en el endometrio

Hemorragia con dolor intenso y cuello uterino

dilatado AbortoCuadro de abdomen agudo

E. Ectópico

Anamnesis y exploración física adecuadas.

HEMORRAGIA

ABORTO

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA

EMBARAZO ECTÓPICO

HEMORRAGIA GENITAL EN EL 1ER TRIMESTRE

OBSTÉTRICAS

• Aborto

• Embarazo ectópico

• Enfermedades del trofoblasto

NO OBSTÉTRICAS

• Cervicitis

• Cáncer de cuello uterino

• Miomas

• Pólipos

• Trauma genital

ABORTO

ABORTO “Expulsión o la extracción de un embrión o un feto con un peso igual o

menor de 500 g, o con menos de 20 semanas de gestación contadas a partir

de la fecha de la última regla”. -OMS

El 80% de los abortos ocurren en las primeras 12 semanas de gestación.

ABORTO

Espontáneo Inducido

ABORTO ESPONTÁNEO: INCIDENCIA

25% de las mujeres embarazadas presentan hemorragia en el primer trimestre

12-20% terminan en abortos

Del total de abortos 80-90% ocurren antes de la semana 12

Aumento del riesgo de aborto◦ Aumento de la paridad◦ Edad materna y paterna

ETIOLOGÍAABORTO TEMPRANO (<12SDG)

FACTORES FETALES: Desarrollo anormal del cigoto/embrión

Embarazo anembriónicoAnormalidades genéticas

FACTORES MATERNOS:Edad avanzada, Infecciones, Enfermedades crónicas, Malformaciones uterinas, Anomalías

inmunológicas

TRASTORNOS GENÉTICOS 80% abortos con anomalías genéticas, sobre todos antes de la semana 8.◦ Errores en Meiosis I o II materna o

paterna◦ Superfecundación◦ División cromosómica sin división

citoplasmática

Trisomías autosómicas 50%

Trisomía 13,16, 18, 21, 22

Monosomía X

Triploidía (suele acompañarse de

deneración placentaria hidrópica)

TetraploidíasAnomalías

estructurales cromosómicas

EDAD AVANZADA Aumenta en proporción directa a la edad materna.

Suelen ser abortos euploides.

En mujeres menores de 20 años la frecuencia es del 12%, aumentando al 26% en mujeres de 40 años.

Para las mismas edades paternas, el incremento supone un aumento del 12 al 20%.

Pérdida de las facultades reproductivas.

INFECCIONESACOG: causa rara de aborto en el primer

trimestre.

Complejo TORCH. Principalmente

Toxoplasma Gondii

VIHSífilis

ENFERMEDADES CRÓNICAS• Cardiopatías • Hemoglobinopatías• Enfermedad celíaca• HTA y enfermedades colágeno: infartos placentarios• Diabetes Mellitus pacientes diabéticas con

hiperglicemia y elevación de los niveles de hemoglobina glicosilada en el primer trimestre, tienen un riesgo significativamente elevado de aborto espontáneo

• Hipotiroidismo

Cualquier enfermedad que

comprometa seriamente la salud

de la madre está asociada con un incremento en la

incidencia de aborto.

TRASTORNOS ENDÓCRINOSDeficiencia en la producción de estradiol durante la fase folicular y lútea

Inadecuada respuesta endometrial a la progesterona circulante

La insuficiencia del cuerpo lúteo y la diabetes son las causas más frecuentes.

Cuerpo lúteo necesario para implantación y mantenimiento del embarazo durante las primeras 12 semanas. Insuficiencia lútea ocasiona un desarrollo endometrial inadecuado, como consecuencia de la insuficiente secreción o actividad de la progesterona.Tx: progesterona o HCG.

ANOMALÍAS UTERINAS

• Útero tabicado• Miomas • Sinequias uterinas• Incompetencia cervical

Causa del 15% de abortos con desarrollo fetal adecuado.

FACTORES INMUNOLÓGICOS El embrión y el trofoblasto representan material antigénico extraño al sistema inmune materno.

Cuando el sistema inmune falla, en el reconocimiento de la unidad feto-placentaria, puede ocurrir un rechazo del producto.

◦ Anticuerpos antifosfolípidos ◦ Anticoagulante lúpico◦ Anticardiolipinas

OTROS FACTORES

Tabaco Alcohol Cafeína Radiación

Toxinas ambientales: arsénico, plomo,

formaldehído, benceno, óxido de

etileno

Traumatismos de gran intensidad Trabajo

Iatrogenia: amniocentesis, biopsia

corial

CUADRO CLÍNICO

Sangrado genital

Dolor tipo cólico en hipogastrio

AMENAZA DE ABORTO El diagnóstico clínico de amenaza de aborto se sospecha cuando aparece secreción sanguinolenta o hemorragia vaginal por el orificio cervical cerrado durante la primera mitad del embarazo.

20 a 25% de las mujeres al principio del embarazo y

persiste durante varios días o semanas.

Cerca del 50% de estos embarazos se abortará,

aunque el riesgo es mucho menor cuando se observa

actividad cardiaca fetal.

El embarazo ectópico siempre se debe considerar en el

diagnóstico diferencial de amenaza de aborto.

ABORTO EN EVOLUCIÓN Se caracteriza por sangrado genital más o menos abundante, sin expulsión de estructuras gestacionales, contracciones uterinas ocasionales y el cuello corto y permeable pero sin dilatación.

ABORTO INEVITABLE Variedad que hace imposible la continuación de la gestación, generalmente por la existencia de hemorragia genital y modificaciones cervicales a través del cual se ven las membranas ovulares íntegras.

ABORTO INCOMPLETO Cuando ha ocurrido la expulsión de una parte del producto de la concepción y el resto se encuentra aún en la cavidad uterina.

ABORTO COMPLETO O CONSUMADO

Aquel en el que la expulsión del producto de la concepción ha sido total.

FETO MUERTO RETENIDO O DIFERIDO

El diagnóstico se hace con la ecosonografía que permite observar un embrión o feto con ausencia de latido cardíaco y de un tamaño menor al que corresponde para la fecha de amenorrea. El tratamiento es el vaciamiento una vez que se hace el diagnóstico

• Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infección intrauterina

ABORTO SÉPTICO

• Pérdida repetida y espontánea del embarazo en tres o más ocasiones consecutivas.

ABORTO HABITUAL

DIAGNÓSTICO CLÍNICOInterrogatorio acucioso y completo

FUM

Regularidad de los ciclos menstruales

Uso de métodos anticonceptivos

Duración de los síntomas

Examen físico general, con énfasis en el ginecológico.

DIAGNÓSTICO ECOSONOGRÁFICO El ultrasonido representa un instrumento valioso para el diagnóstico de esta patología obstétrica, especialmente cuando se trata de discernir la viabilidad

y anticipar el pronóstico de un embrión.

A partir de la semana 6Integridad del saco gestacional

Feto con latido cardiaco Saco vitelino

Diagnóstico definitivoAusencia de latido

Deformación del saco gestacionalAusencia de embrión

identificablle

LABORATORIO

Determinación cuantitativa seriada de HCG

Hemoglobina y hematocrito

Grupo sanguíneo y Rh

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL•El diagnóstico diferencial se debe hacer con las otras causas de hemorragia del primer trimestre, bien sea de causa obstétrica o no obstétrica.

•Separación corioamniótica

TRATAMIENTO Amenaza de aborto

Ningún tratamiento ha demostrado verdadera eficacia. Se suele recomendar reposo relativo y abstinencia sexual.

Aborto

Tratamiento quirúrgico o evacuación farmacológica◦ Legrado bajo anestesia: Si el cuello está cerrado se procede a su dilatación con tallos de

Hegar.◦ Si está dilatado se vacía directamente el contenido con una cucharilla o legra.◦ Farmacológico: misoprostol vía vaginal, oxitócicos solos o asociados a prostaglandinas.◦ Histerectomía: en aborto séptico grado III

COMPLICACIONES

Diferenciar cuando el procedimiento se realiza bajo la debidas condiciones de antisepsia

CIDHemorragia

Aborto séptico

Sx Asherman

Infertilidad Muerte

Perforación uterina

durante el legrado

EMBARAZO ECTÓPICO

EMBARAZO ECTÓPICO <<Se denomina embarazo ectópico (EE), aquel donde la implantación embrionaria ocurre fuera del endometrio

que recubre la cavidad uterina>>.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

El denominador común es el retraso en el transporte del óvulo, ya que se implanta allí donde se encuentre en el día 6-7 postfecundación.

DIU EPIIntervenciones

tubáricas previas

Antecedente de infertilidad

Progesterona como

anticonceptivo

Uso de inductores de la ovulación

Anormalidades del desarrollo

tubárico

Técnicas de reproducción

asistida

Cambios en la fisiología tubárica.

LOCALIZACIÓN

FRECUENCIA 1-2%

Hay un incremento en los últimos años, aunque ha descendido su mortalidad.

La coexistencia de embarazo ectópico y eutópico es excepcional (1/30 000) y se llama embarazo heterotópico.

CUADRO CLÍNICO A menudo los síntomas y signos de una embarazo ectópico son sutiles o incluso inexistentes.

•Amenorrea (6-8 semanas)

•Hemorragia leve o manchado vaginal intermitente

•Síntomas propios del embarazo.

EMBARAZO ECTÓPICO ROTO:

•Dolor intenso en los cuadrante inferiores del abdomen: agudo, lancinante o desgarrante.

•Alteraciones vasomotoras: vértigo, síncope

•Hipersensibilidad a la palpación abdominal y exploración pélvica bimanual, sobre todo al mover el cérvix.

•Fondo se saco vaginal posterior se abulta por la presencia de sangre en el fondo de saco de Douglas.

•Síntomas de irritación diafragmática: dolor en cuello u hombro.

LABORATORIO β-HCG: aumenta más lentamente en comparación con los embarazos normales.

Progesterona sérica: cuando la concentración es mayor de 25ng/ml se excluye la posibilidad de embarazo ectópico con una sensibilidad de 92.5%.

Niveles menores de 5ng/ml sugieren feto muerto o embarazo ectópico.

BH: disminución de la hemoglobina o hematocrito hacen referencia a hemorragia. En 50% de los casos se observan grados variables de leucocitosis.

ECOGRAFÍA Indispensable para confirmar el diagnóstico clínico. También permite ubicarlo y calcular su tamaño.

TRANSVAGINAL

Puede dar diagnóstico de seguridad en caso de demostrar la presencia de saco gestacional en la trompa, con embrión y latido cardiaco (5% de los casos).

TRANSABDOMINAL

En ausencia ecográfica de un embarazo uterino, el resultado positivo en el análisis de hCG-b, líquido en el fondo de saco y una tumoración anormal en la pelvis, es casi seguro que se

trate de un embarazo ectópico

EVOLUCIÓN10% Resolución espontánea: Aborto tubárico

90% Rotura tubárica

TRATAMIENTO

• Conducta expectante

• Tratamiento con metotrexate

• Tratamiento quirúrgico

• Laparoscopia o Laparotomía• Salpingostomia• Salpingectomía

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

<<El término de enfermedad trofoblástica se aplica a un amplio grupo de condiciones benignas o malignas que ocurren en las mujeres en edad reproductiva, en las cuales existe degeneración del tejido derivado del corion, con abundante producción de HCG, cuyo genoma es fundamentalmente paterno y que responden muy bien a la quimioterapia>>.

Se divide en tumores molares y no molares.

VARIEDADES

Mola hidatiforme

completa

Mola hidatiforme

parcialCoriocarcinoma

Tumor trofoblástico

del lecho placentario

EPIDEMIOLOGÍA 1/1 500 embarazos

80% regresa espontáneamente

15% progresa a enfermedad trofoblástica persistente no metastásica

5% enfermedad trofoblástica metastásica.

Mola invasora 1/15 000 embarazos

Coriocancinomas ◦ 50% provienen de una mola◦ 25% abortos◦ 20% embarazo normal◦ Metástasis vía sanguínea.

MOLA HIDATIFORME Anomalías de las vellosidades coriónicas consistentes en proliferación trofoblastica y edema del estroma velloso.

Casi siempre ocupan la cavidad uterina aunque a veces se desarrollan como embarazos ectópicos.

MOLA HIDATIFORME COMPLETAVellosidades coriónicas como vesículas claras: degeneración hidrópica y edema velloso.

Ausencia de vasos sanguíneos vellosos

Grados variables de proliferación del epitelio trofoblástico

Ausencia de elementos embrionarios (feto, amnios).

Diploides de origen paterno: 46XX

15-20% datos de enfermedad trofoblástica persistente

25-60% quistes de la teca luteínica en ovario: resultado de la estimulación excesiva de elementos luteínicos por las grandes cantidades de hCG secretada por las células trofoblásticas en proliferación.

MOLA HIDATIFORME PARCIALHay elementos de tejido fetal

Cambios hidatiformes focales o menos avanzados

Hay hinchazón de progresión lenta dentro del estroma de vellosidades coriónicas caracterizadas por ser siempre avasculares, mientras se respetan las vellosidades vasculares que tienen una circulación fetoplacentaria funcional.

Cariotipo triploide: 69XXX, 69XXY, 69XYY.

Conjunto haploide materno y dos paternos.

Feto no viable con múltiples malformaciones.

Restricción simétrica del crecimiento.

Enfermedad trofoblástica persistente: 1-5%

EMBARAZO MOLAR GEMELAR Embarazo molar diploide completo + embarazo normal

5% de las molas diploides

Supervivencia del feto variable◦ Aparición de problemas por el componente molar

(preeclampsia, HTA).◦ 48% Progresa hasta las 28 semanas y 70% sobrevive.

Mayor riesgo de neoplasia trofoblástica gestacional.

MOLA HIDATIFORME

Factores de riesgoEdad materna en los extremos del espectro reproductivo.

Embarazo molar previo Anticonceptivos orales

Antecedente de aborto Tabaquismo Deficiencias vitamínicas

Edad paterna avanzada

CUADRO CLÍNICOAmenorrea (1-2 meses)

Náusea y vómito considerables

Hemorragia uterina: manchado hemorragia profusa

Anemia

Crecimiento uterino mayor a lo esperado

Quistes de la teca luteínica en ovario

Útero de consistencia blanda

En general no se detecta frecuencia cardiaca fetal

Preeclampsia (25%)

Hipertiroidismo: tiroxina alta y TSH baja.

DIAGNÓSTICOEvacuación espontánea de tejido molar

Amenorrea seguida de hemorragia

Ecografía: masa moderadamente ecogénica que llena la cavidad uterina, con numerosos espacios quísticos pequeños que contienen líquido, que asemeja la imagen de un “panal de abejas” o una “tormenta de nieve”.

Determinación de HCG

TRATAMIENTO

Evacuación de la molaSeguimiento regular para

detectar enfermedad trofoblástica persistente

LABORATORIO

Biometría hemática

Tipo sanguíneo y

Rh

Panel de anticuerpos

Niveles séricos de

transaminasa hepática

QUIMIOTERAPIA PROFILÁCTICA Se ha demostrado que el pronóstico a largo plazo para las mujeres con mola hidatiforme no mejora con la quimioterapia profiláctica.

Toxicidad significativa.

Pacientes de alto riesgo, como terapia concomitante al tratamiento◦ Niveles basales de HCG antes del vaciamiento >100 000 mUi/ml

LEGRADO CON SUCCIÓN Método de elección

Requiere anestesia y en caso de ser necesaria dilatadores del cuello uterino.

Cureta de succión 10-12mm

Administrar oxitocina

Cuando el miometrio se contrae casi siempre se realiza curetaje minucioso pero suave con una cureta cortante grande.

HISTERECTOMÍA

Se recomienda en pacientes con paridad satisfecha

Como auxiliar en tumores resistentes a la quimioteapia.

SEGUIMIENTO Una vez realizado el vaciamiento, la paciente debe ser evaluada semanalmente con la finalidad de descartar enfermedad trofoblástica residual

HCG◦ Se realiza hasta que se encuentren valores normales por un período de tres semanas. ◦ Luego se hace una determinación mensual por seis meses◦ Finalmente una vez al año.

Durante este período la paciente debe usar algún método anticonceptivo, al menos por un año.

◦ Anticonceptivos orales.

ENFERMEDAD TOFOBLÁSTICA PERSISTENTE

Puede ser metastásica o puede ocurrir en el lecho molar.

Retención de tejido molar o niveles de HCG pasadas 8 semanas desde la evacuación.

Descartar afección extrauterina.

Cerca del 40% al 50% de las pacientes con criterios de alto riesgo desarrollan ETP por lo que está indicada la quimioterapia con agentes como el MTX, más terapia de rescate con leucovorina.

Metotrexato Legrado Histerectomía

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA METASTÁSICA

Es aquella situación en que la enfermedad rebasa los límites del útero.

Metástasis frecuentes en: ◦ Pulmón (75%)◦ Vagina (50%)◦ Cerebro◦ Hígado

Toda mujer que con hemorragia o tumor en cualquier órgano que tenga una historia reciente o remota de embarazo molar, aborto o parto, debe

someterse a un análisis de HCG para descartar una enfermedad trofoblástica gestacional.

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA METASTÁSICA

MAL PRONÓSTICO: 1 FACTOR DE RIESGO

HCG >100 000 mUI/ml

Duración mayor de 4 meses

Metástasis cerebrales o hepáticas

Fracaso de quimioterapia previa

Edad materna superior a 40 años.

BUEN PRONÓSTICO

No presenta ningún factor de riesgo.

TRATAMIENTO MAL PRONÓSTICO: quimioterapia combinada

Etopóxido, metotrexato, actinomicina, ciclofosfamida, vincristina.

Consigue tasas de supervivencia de 80-100%

BUEN PRONÓSTICO: Monoterapia con metotrexato.

Curaciones del 100%

Es menos tóxico que la combinada.

FUENTES DE CONSULTA Benjamín, I., & Tineo, R. (2014). Obstetricia moderna. Madrid: McGraw-Hill.

Marcos, M. G., & Soto, D. M. (2010). Hemorragia del primer trimestre del embarazo. (Spanish). AMF: Actualización En Medicina De Familia, 6(5), 269-278.

Mar, M. M. (2016). Ginecología y Obstetricia. Madrid: CTO Editorial.

Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Hauth, J. C., Rouse, D. J., & Spong, C. Y. (2011). Williams Obstetricia. México D.F.: McGraw-Hill.