HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE EM. DENISSE HERNÁNDEZ HURTADO
HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE
EM. DENISSE HERNÁNDEZ HURTADO
HEMORRAGIA 1ER TRIMESTRE
El sangrado vaginal del primer trimestre es una entidad frecuente, ocurre en el 25% de los embarazos.
Una metrorragia del primer trimestre es una amenaza de aborto mientras no se demuestre lo contrario.
ESPECTRO CLÍNICO
Sangrado autolimitado debido a implantación
del embrión en el endometrio
Hemorragia con dolor intenso y cuello uterino
dilatado AbortoCuadro de abdomen agudo
E. Ectópico
Anamnesis y exploración física adecuadas.
HEMORRAGIA
ABORTO
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
EMBARAZO ECTÓPICO
HEMORRAGIA GENITAL EN EL 1ER TRIMESTRE
OBSTÉTRICAS
• Aborto
• Embarazo ectópico
• Enfermedades del trofoblasto
NO OBSTÉTRICAS
• Cervicitis
• Cáncer de cuello uterino
• Miomas
• Pólipos
• Trauma genital
ABORTO
ABORTO “Expulsión o la extracción de un embrión o un feto con un peso igual o
menor de 500 g, o con menos de 20 semanas de gestación contadas a partir
de la fecha de la última regla”. -OMS
El 80% de los abortos ocurren en las primeras 12 semanas de gestación.
ABORTO
Espontáneo Inducido
ABORTO ESPONTÁNEO: INCIDENCIA
25% de las mujeres embarazadas presentan hemorragia en el primer trimestre
12-20% terminan en abortos
Del total de abortos 80-90% ocurren antes de la semana 12
Aumento del riesgo de aborto◦ Aumento de la paridad◦ Edad materna y paterna
ETIOLOGÍAABORTO TEMPRANO (<12SDG)
FACTORES FETALES: Desarrollo anormal del cigoto/embrión
Embarazo anembriónicoAnormalidades genéticas
FACTORES MATERNOS:Edad avanzada, Infecciones, Enfermedades crónicas, Malformaciones uterinas, Anomalías
inmunológicas
TRASTORNOS GENÉTICOS 80% abortos con anomalías genéticas, sobre todos antes de la semana 8.◦ Errores en Meiosis I o II materna o
paterna◦ Superfecundación◦ División cromosómica sin división
citoplasmática
Trisomías autosómicas 50%
Trisomía 13,16, 18, 21, 22
Monosomía X
Triploidía (suele acompañarse de
deneración placentaria hidrópica)
TetraploidíasAnomalías
estructurales cromosómicas
EDAD AVANZADA Aumenta en proporción directa a la edad materna.
Suelen ser abortos euploides.
En mujeres menores de 20 años la frecuencia es del 12%, aumentando al 26% en mujeres de 40 años.
Para las mismas edades paternas, el incremento supone un aumento del 12 al 20%.
Pérdida de las facultades reproductivas.
INFECCIONESACOG: causa rara de aborto en el primer
trimestre.
Complejo TORCH. Principalmente
Toxoplasma Gondii
VIHSífilis
ENFERMEDADES CRÓNICAS• Cardiopatías • Hemoglobinopatías• Enfermedad celíaca• HTA y enfermedades colágeno: infartos placentarios• Diabetes Mellitus pacientes diabéticas con
hiperglicemia y elevación de los niveles de hemoglobina glicosilada en el primer trimestre, tienen un riesgo significativamente elevado de aborto espontáneo
• Hipotiroidismo
Cualquier enfermedad que
comprometa seriamente la salud
de la madre está asociada con un incremento en la
incidencia de aborto.
TRASTORNOS ENDÓCRINOSDeficiencia en la producción de estradiol durante la fase folicular y lútea
Inadecuada respuesta endometrial a la progesterona circulante
La insuficiencia del cuerpo lúteo y la diabetes son las causas más frecuentes.
Cuerpo lúteo necesario para implantación y mantenimiento del embarazo durante las primeras 12 semanas. Insuficiencia lútea ocasiona un desarrollo endometrial inadecuado, como consecuencia de la insuficiente secreción o actividad de la progesterona.Tx: progesterona o HCG.
ANOMALÍAS UTERINAS
• Útero tabicado• Miomas • Sinequias uterinas• Incompetencia cervical
Causa del 15% de abortos con desarrollo fetal adecuado.
FACTORES INMUNOLÓGICOS El embrión y el trofoblasto representan material antigénico extraño al sistema inmune materno.
Cuando el sistema inmune falla, en el reconocimiento de la unidad feto-placentaria, puede ocurrir un rechazo del producto.
◦ Anticuerpos antifosfolípidos ◦ Anticoagulante lúpico◦ Anticardiolipinas
OTROS FACTORES
Tabaco Alcohol Cafeína Radiación
Toxinas ambientales: arsénico, plomo,
formaldehído, benceno, óxido de
etileno
Traumatismos de gran intensidad Trabajo
Iatrogenia: amniocentesis, biopsia
corial
CUADRO CLÍNICO
Sangrado genital
Dolor tipo cólico en hipogastrio
AMENAZA DE ABORTO El diagnóstico clínico de amenaza de aborto se sospecha cuando aparece secreción sanguinolenta o hemorragia vaginal por el orificio cervical cerrado durante la primera mitad del embarazo.
20 a 25% de las mujeres al principio del embarazo y
persiste durante varios días o semanas.
Cerca del 50% de estos embarazos se abortará,
aunque el riesgo es mucho menor cuando se observa
actividad cardiaca fetal.
El embarazo ectópico siempre se debe considerar en el
diagnóstico diferencial de amenaza de aborto.
ABORTO EN EVOLUCIÓN Se caracteriza por sangrado genital más o menos abundante, sin expulsión de estructuras gestacionales, contracciones uterinas ocasionales y el cuello corto y permeable pero sin dilatación.
ABORTO INEVITABLE Variedad que hace imposible la continuación de la gestación, generalmente por la existencia de hemorragia genital y modificaciones cervicales a través del cual se ven las membranas ovulares íntegras.
ABORTO INCOMPLETO Cuando ha ocurrido la expulsión de una parte del producto de la concepción y el resto se encuentra aún en la cavidad uterina.
ABORTO COMPLETO O CONSUMADO
Aquel en el que la expulsión del producto de la concepción ha sido total.
FETO MUERTO RETENIDO O DIFERIDO
El diagnóstico se hace con la ecosonografía que permite observar un embrión o feto con ausencia de latido cardíaco y de un tamaño menor al que corresponde para la fecha de amenorrea. El tratamiento es el vaciamiento una vez que se hace el diagnóstico
• Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infección intrauterina
ABORTO SÉPTICO
• Pérdida repetida y espontánea del embarazo en tres o más ocasiones consecutivas.
ABORTO HABITUAL
DIAGNÓSTICO CLÍNICOInterrogatorio acucioso y completo
FUM
Regularidad de los ciclos menstruales
Uso de métodos anticonceptivos
Duración de los síntomas
Examen físico general, con énfasis en el ginecológico.
DIAGNÓSTICO ECOSONOGRÁFICO El ultrasonido representa un instrumento valioso para el diagnóstico de esta patología obstétrica, especialmente cuando se trata de discernir la viabilidad
y anticipar el pronóstico de un embrión.
A partir de la semana 6Integridad del saco gestacional
Feto con latido cardiaco Saco vitelino
Diagnóstico definitivoAusencia de latido
Deformación del saco gestacionalAusencia de embrión
identificablle
LABORATORIO
Determinación cuantitativa seriada de HCG
Hemoglobina y hematocrito
Grupo sanguíneo y Rh
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL•El diagnóstico diferencial se debe hacer con las otras causas de hemorragia del primer trimestre, bien sea de causa obstétrica o no obstétrica.
•Separación corioamniótica
TRATAMIENTO Amenaza de aborto
Ningún tratamiento ha demostrado verdadera eficacia. Se suele recomendar reposo relativo y abstinencia sexual.
Aborto
Tratamiento quirúrgico o evacuación farmacológica◦ Legrado bajo anestesia: Si el cuello está cerrado se procede a su dilatación con tallos de
Hegar.◦ Si está dilatado se vacía directamente el contenido con una cucharilla o legra.◦ Farmacológico: misoprostol vía vaginal, oxitócicos solos o asociados a prostaglandinas.◦ Histerectomía: en aborto séptico grado III
COMPLICACIONES
Diferenciar cuando el procedimiento se realiza bajo la debidas condiciones de antisepsia
CIDHemorragia
Aborto séptico
Sx Asherman
Infertilidad Muerte
Perforación uterina
durante el legrado
EMBARAZO ECTÓPICO
EMBARAZO ECTÓPICO <<Se denomina embarazo ectópico (EE), aquel donde la implantación embrionaria ocurre fuera del endometrio
que recubre la cavidad uterina>>.
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
El denominador común es el retraso en el transporte del óvulo, ya que se implanta allí donde se encuentre en el día 6-7 postfecundación.
DIU EPIIntervenciones
tubáricas previas
Antecedente de infertilidad
Progesterona como
anticonceptivo
Uso de inductores de la ovulación
Anormalidades del desarrollo
tubárico
Técnicas de reproducción
asistida
Cambios en la fisiología tubárica.
LOCALIZACIÓN
FRECUENCIA 1-2%
Hay un incremento en los últimos años, aunque ha descendido su mortalidad.
La coexistencia de embarazo ectópico y eutópico es excepcional (1/30 000) y se llama embarazo heterotópico.
CUADRO CLÍNICO A menudo los síntomas y signos de una embarazo ectópico son sutiles o incluso inexistentes.
•Amenorrea (6-8 semanas)
•Hemorragia leve o manchado vaginal intermitente
•Síntomas propios del embarazo.
EMBARAZO ECTÓPICO ROTO:
•Dolor intenso en los cuadrante inferiores del abdomen: agudo, lancinante o desgarrante.
•Alteraciones vasomotoras: vértigo, síncope
•Hipersensibilidad a la palpación abdominal y exploración pélvica bimanual, sobre todo al mover el cérvix.
•Fondo se saco vaginal posterior se abulta por la presencia de sangre en el fondo de saco de Douglas.
•Síntomas de irritación diafragmática: dolor en cuello u hombro.
LABORATORIO β-HCG: aumenta más lentamente en comparación con los embarazos normales.
Progesterona sérica: cuando la concentración es mayor de 25ng/ml se excluye la posibilidad de embarazo ectópico con una sensibilidad de 92.5%.
Niveles menores de 5ng/ml sugieren feto muerto o embarazo ectópico.
BH: disminución de la hemoglobina o hematocrito hacen referencia a hemorragia. En 50% de los casos se observan grados variables de leucocitosis.
ECOGRAFÍA Indispensable para confirmar el diagnóstico clínico. También permite ubicarlo y calcular su tamaño.
TRANSVAGINAL
Puede dar diagnóstico de seguridad en caso de demostrar la presencia de saco gestacional en la trompa, con embrión y latido cardiaco (5% de los casos).
TRANSABDOMINAL
En ausencia ecográfica de un embarazo uterino, el resultado positivo en el análisis de hCG-b, líquido en el fondo de saco y una tumoración anormal en la pelvis, es casi seguro que se
trate de un embarazo ectópico
EVOLUCIÓN10% Resolución espontánea: Aborto tubárico
90% Rotura tubárica
TRATAMIENTO
• Conducta expectante
• Tratamiento con metotrexate
• Tratamiento quirúrgico
• Laparoscopia o Laparotomía• Salpingostomia• Salpingectomía
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
<<El término de enfermedad trofoblástica se aplica a un amplio grupo de condiciones benignas o malignas que ocurren en las mujeres en edad reproductiva, en las cuales existe degeneración del tejido derivado del corion, con abundante producción de HCG, cuyo genoma es fundamentalmente paterno y que responden muy bien a la quimioterapia>>.
Se divide en tumores molares y no molares.
VARIEDADES
Mola hidatiforme
completa
Mola hidatiforme
parcialCoriocarcinoma
Tumor trofoblástico
del lecho placentario
EPIDEMIOLOGÍA 1/1 500 embarazos
80% regresa espontáneamente
15% progresa a enfermedad trofoblástica persistente no metastásica
5% enfermedad trofoblástica metastásica.
Mola invasora 1/15 000 embarazos
Coriocancinomas ◦ 50% provienen de una mola◦ 25% abortos◦ 20% embarazo normal◦ Metástasis vía sanguínea.
MOLA HIDATIFORME Anomalías de las vellosidades coriónicas consistentes en proliferación trofoblastica y edema del estroma velloso.
Casi siempre ocupan la cavidad uterina aunque a veces se desarrollan como embarazos ectópicos.
MOLA HIDATIFORME COMPLETAVellosidades coriónicas como vesículas claras: degeneración hidrópica y edema velloso.
Ausencia de vasos sanguíneos vellosos
Grados variables de proliferación del epitelio trofoblástico
Ausencia de elementos embrionarios (feto, amnios).
Diploides de origen paterno: 46XX
15-20% datos de enfermedad trofoblástica persistente
25-60% quistes de la teca luteínica en ovario: resultado de la estimulación excesiva de elementos luteínicos por las grandes cantidades de hCG secretada por las células trofoblásticas en proliferación.
MOLA HIDATIFORME PARCIALHay elementos de tejido fetal
Cambios hidatiformes focales o menos avanzados
Hay hinchazón de progresión lenta dentro del estroma de vellosidades coriónicas caracterizadas por ser siempre avasculares, mientras se respetan las vellosidades vasculares que tienen una circulación fetoplacentaria funcional.
Cariotipo triploide: 69XXX, 69XXY, 69XYY.
Conjunto haploide materno y dos paternos.
Feto no viable con múltiples malformaciones.
Restricción simétrica del crecimiento.
Enfermedad trofoblástica persistente: 1-5%
EMBARAZO MOLAR GEMELAR Embarazo molar diploide completo + embarazo normal
5% de las molas diploides
Supervivencia del feto variable◦ Aparición de problemas por el componente molar
(preeclampsia, HTA).◦ 48% Progresa hasta las 28 semanas y 70% sobrevive.
Mayor riesgo de neoplasia trofoblástica gestacional.
MOLA HIDATIFORME
Factores de riesgoEdad materna en los extremos del espectro reproductivo.
Embarazo molar previo Anticonceptivos orales
Antecedente de aborto Tabaquismo Deficiencias vitamínicas
Edad paterna avanzada
CUADRO CLÍNICOAmenorrea (1-2 meses)
Náusea y vómito considerables
Hemorragia uterina: manchado hemorragia profusa
Anemia
Crecimiento uterino mayor a lo esperado
Quistes de la teca luteínica en ovario
Útero de consistencia blanda
En general no se detecta frecuencia cardiaca fetal
Preeclampsia (25%)
Hipertiroidismo: tiroxina alta y TSH baja.
DIAGNÓSTICOEvacuación espontánea de tejido molar
Amenorrea seguida de hemorragia
Ecografía: masa moderadamente ecogénica que llena la cavidad uterina, con numerosos espacios quísticos pequeños que contienen líquido, que asemeja la imagen de un “panal de abejas” o una “tormenta de nieve”.
Determinación de HCG
TRATAMIENTO
Evacuación de la molaSeguimiento regular para
detectar enfermedad trofoblástica persistente
LABORATORIO
Biometría hemática
Tipo sanguíneo y
Rh
Panel de anticuerpos
Niveles séricos de
transaminasa hepática
QUIMIOTERAPIA PROFILÁCTICA Se ha demostrado que el pronóstico a largo plazo para las mujeres con mola hidatiforme no mejora con la quimioterapia profiláctica.
Toxicidad significativa.
Pacientes de alto riesgo, como terapia concomitante al tratamiento◦ Niveles basales de HCG antes del vaciamiento >100 000 mUi/ml
LEGRADO CON SUCCIÓN Método de elección
Requiere anestesia y en caso de ser necesaria dilatadores del cuello uterino.
Cureta de succión 10-12mm
Administrar oxitocina
Cuando el miometrio se contrae casi siempre se realiza curetaje minucioso pero suave con una cureta cortante grande.
HISTERECTOMÍA
Se recomienda en pacientes con paridad satisfecha
Como auxiliar en tumores resistentes a la quimioteapia.
SEGUIMIENTO Una vez realizado el vaciamiento, la paciente debe ser evaluada semanalmente con la finalidad de descartar enfermedad trofoblástica residual
HCG◦ Se realiza hasta que se encuentren valores normales por un período de tres semanas. ◦ Luego se hace una determinación mensual por seis meses◦ Finalmente una vez al año.
Durante este período la paciente debe usar algún método anticonceptivo, al menos por un año.
◦ Anticonceptivos orales.
ENFERMEDAD TOFOBLÁSTICA PERSISTENTE
Puede ser metastásica o puede ocurrir en el lecho molar.
Retención de tejido molar o niveles de HCG pasadas 8 semanas desde la evacuación.
Descartar afección extrauterina.
Cerca del 40% al 50% de las pacientes con criterios de alto riesgo desarrollan ETP por lo que está indicada la quimioterapia con agentes como el MTX, más terapia de rescate con leucovorina.
Metotrexato Legrado Histerectomía
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA METASTÁSICA
Es aquella situación en que la enfermedad rebasa los límites del útero.
Metástasis frecuentes en: ◦ Pulmón (75%)◦ Vagina (50%)◦ Cerebro◦ Hígado
Toda mujer que con hemorragia o tumor en cualquier órgano que tenga una historia reciente o remota de embarazo molar, aborto o parto, debe
someterse a un análisis de HCG para descartar una enfermedad trofoblástica gestacional.
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA METASTÁSICA
MAL PRONÓSTICO: 1 FACTOR DE RIESGO
HCG >100 000 mUI/ml
Duración mayor de 4 meses
Metástasis cerebrales o hepáticas
Fracaso de quimioterapia previa
Edad materna superior a 40 años.
BUEN PRONÓSTICO
No presenta ningún factor de riesgo.
TRATAMIENTO MAL PRONÓSTICO: quimioterapia combinada
Etopóxido, metotrexato, actinomicina, ciclofosfamida, vincristina.
Consigue tasas de supervivencia de 80-100%
BUEN PRONÓSTICO: Monoterapia con metotrexato.
Curaciones del 100%
Es menos tóxico que la combinada.
FUENTES DE CONSULTA Benjamín, I., & Tineo, R. (2014). Obstetricia moderna. Madrid: McGraw-Hill.
Marcos, M. G., & Soto, D. M. (2010). Hemorragia del primer trimestre del embarazo. (Spanish). AMF: Actualización En Medicina De Familia, 6(5), 269-278.
Mar, M. M. (2016). Ginecología y Obstetricia. Madrid: CTO Editorial.
Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Hauth, J. C., Rouse, D. J., & Spong, C. Y. (2011). Williams Obstetricia. México D.F.: McGraw-Hill.