Hematemesis Melena Ec Varises Esofagus Ec Sirosis Hepatis

8/18/2019 Hematemesis Melena Ec Varises Esofagus Ec Sirosis Hepatis

1/41

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA !ang ber"ani#estasi sebagai

he"ate"esis dan "elena akibat $arises es%#agus da&at dite"ukan dala" &raktek

sehari'hari dan "eru&akan salah satu keadaan darurat dala" bidang gastr%enter%l%gi.

Dala" ke&ustakaan Barat dila&%rkan angka ke"atian !ang cuku& tinggi ( ) 1*+ dala" kurun ,aktu -* tahun terakhir ,alau&un telah ban!ak dica&ai ke"a/uan

baik dari segi diagn%stik "au&un tera&eutik. Di A"erika Serikat keadaan ini

"en!ebabkan 1*.***'0*.*** ke"atian setia& tahunn!a dengan angka kekera&an

sekitar 1* &er 1**.*** &%&ulasi. Di 2SUPN Dr. Ci&t% 3angunkusu"% dite"ukan

rata'rata 0**'4** kasus &erdarahan SCBA setia& tahun dengan angka ke"atian rata'

rata 05+ (&ada tahun 16 di"ana sebagian besar disebabkan %leh &en!akit dasar

sir%sis he&atis dengan berbagai k%"&likasin!a.

7erda&at &erbedaan &%&ulasi &en!ebab8su"ber &erdarahan SCBA di negara'

negara Barat dan di Ind%nesia. Di negara'negara Barat ulkus &e&tiku" "enduduki

&eringkat teratas (*'5*+ dan $arises es%#agus han!a sekitar 1*+. Se"antara di

Ind%nesia (khususn!a di 2SUPN Dr. Ci&t% 3angunkusu"% $arises es%#agus

"enduduki &eringkat &erta"a &en!ebab &erdarahan SCBA.

Angka ke"atian &ada &erdarahan &erta"a akibat &ecahn!a $arises es%#agus sekitar

4*'*+ ha"&ir 084'n!a "eninggal dala" ,aktu satu tahun. 9e"atian tersebut

akibat &erdarahan !ang tidak da&at dihentikan sehingga ter/adi ren/atan dan da&at

&ula akibat &erburukan #ungsi hati dengan "ani#estasi k%"a he&atik. :leh karena itu

&erlu dilakukan tindakan untuk "encegah $arises es%#agus &ecah. 7indakan tersebut

1


2/41

terdiri dari tiga taha& !aitu &encegahan &ri"er agar tidak ter/adi &erdarahan $arises

&encegahan sekunder !aitu &encegahan agar tidak ter/adi &erdarahan ulang

&encegahan tersier !aitu &enghentian &erdarahan akti#.

Usaha untuk "encari #akt%r resik% &ecahn!a $arises a"at &enting agar da&at

"elakukan u&a!a &encegahan &erdarahan dan &eng%batan "aksi"al. Dan "engingat

bah,a angka ke"atian !ang tinggi %leh karena &ecahn!a $arises ini "aka dihara&kan

&ara d%kter "e"&un!ai &engetahuan "engenai &at%#is%l%gi "ani#estasi klinis dan

&enatalaksanaan &erdarahan saluran cerna bagian atas &ada $arises es%#agus.

1.2 Tujuan

Bertu/uan untuk "ena"bah &engetahuan &e"baca u"u"n!a dan &enulis

khususn!a "engenai he"ate"esis "elena ec &ecah $arises es%&hagus ec sir%sis

he&atis &%st nekr%sis stadiu" dek%"&ensata "ulai dari de#inisi sa"&ai &ada

&enatalaksanaann!a.

1.3 Manfaat

a. Bagi &enulis

3eningkatkan &engetahuan dan ke"a"&uan dala" "e"&ela/ari

"engidenti#ikasi dan "enge"bangkan te%ri !ang telah disa"&aikan

"engenai &erdarahan saluran cerna bagian atas. b. Bagi institute &endidikan

Da&at di/adikan su"ber re#erensi atau bahan &erbandingan bagi kegiatan !ang

ada kaitann!a dengan &ela!anan kesehatan khususn!a !ang berkaitan dengan

&erdarahan saluran cerna bagian atas.

0


3/41

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 HEMATEMESIS MELENA

0.1.1 De#inisi

4


4/41

He"ate"esis adalah "untah darah ber,arna hita" !ang berasal dari saluran

cerna bagian atas. 3elena adalah buang air besar ber,arna hita" se&erti as&al.

He"ate"esis "enandakan &erdarahan saluran cerna bagian atas (di atas

liga"en 7reit;. 3elena "enandakan darah telah berada dala" saluran cerna

sela"a "ini"al 1- /a". Sehingga lebih &r%ksi"al l%kasi &erdarahan lebih

"ungkin ter/adi "elena. 7anda lain dari &erdarahan saluran cerna adalah

he"at%che;ia !aitu buang air besar ber,arna "erah "arun dan tanda'tanda

kehilangan darah atau ane"ia se&erti sink%&e. He"at%che;ia biasan!a

"enandakan &erdarahan saluran cerna bagian ba,ah "eski&un da&at dite"ui

&ula &ada lesi SCBA !ang berdarah "asi# di"ana transit time dala" usus !ang

&endek.

He"ate"esis "elena "eru&akan keadaan ga,at darurat !ang sering

di/u"&ai di tia& ru"ah sakit di seluruh dunia ter"asuk Ind%nesia. Pendarahan

da&at ter/adi karena &ecahn!a $arises es%#agus gastritis er%si# atau ulkus

&e&tiku".

0.1.0 E&ide"i%l%gi

Pen!ebab &erdarahan saluran cerna bagian atas !ang terban!ak di/u"&ai di

Ind%nesia adalah &ecahn!a $arises es%#agus dengan rata'rata -'* + seluruh

&erdarahan saluran cerna bagian atas ke"udian "en!usul gastritis he"%ragika

dengan 0* ' 0+. ulkus &e&tiku" dengan 1 ' 0*+ sisan!a %leh keganasan

ure"ia dan sebagain!a.

0.1.4 Eti%l%gi

• 7rau"atik

• 9elainan es%#agus< $arises es%#agitis keganasan.

-


5/41

• 9elainan la"bung dan du%denu"< tukak la"bung dan du%denu" keganasan

dan lain'lain.

• Pen!akit darah< leuke"ia DIC (disse"inated intra$ascular c%agulati%n

&ur&ura tr%"b%sit%&enia dan lain'lain.

2.2 VARISES ESOFAGUS

0.0.1 De#inisi

=arises es%#agus adalah &en!akit !ang ditandai dengan &e"besaran

abn%r"al &e"buluh darah $ena di es%#agus bagian ba,ah. =arises es%#agus

ter/adi /ika aliran darah "enu/u hati terhalang. Aliran tersebut akan "encari

/alan lain !aitu ke &e"buluh darah di es%#agus la"bung atau rektu" !ang

lebih kecil dan lebih "udah &ecah. 7idak i"bangn!a antara tekanan aliran

darah dengan ke"a"&uan &e"buluh darah "engakibatkan &e"besaran

&e"buluh darah ($arises.

=arises es%#agus biasan!a "eru&akan k%"&likasi sir%sis. Sir%sis adalah

&en!akit !ang ditandai dengan &e"bentukan /aringan &arut di hati.

Pen!ebabn!a antara lain he&atitis B dan C atau k%nsu"si alk%h%l dala"

/ulah besar. Pen!akit lain !ang da&at "en!ebabkan sir%sis adalah

tersu"batn!a saluran e"&edu.

0.0.0 E&ide"i%l%gi

>rekuensi $arises es%#agus ber$ariasi dari 4*+ sa"&ai ?*+ &ada

&asien dengan sir%sis dan 6'45+ &asien !ang "e"iliki risik% tinggi $arises.

=arises es%#agus berke"bang &ada &asien dengan sir%sis &er tahun sebesar '

+ teta&i $arises !ang cuku& besar untuk "eni"bulkan risik% &erdarahan

han!a 1'0+ kasus. Sekitar -'4*+ &asien dengan $arises kecil akan

berke"bang "en/adi $arises !ang besar setia& tahun sehingga akan berisik%

ter/adin!a &erdarahan.


6/41

0.0.4 Eti%l%gi

Pen!akit dan k%ndisi !ang da&at "en!ebabkan $arises es%&hagus adalah sebagai

berikut<

1. Sir%sis

Se/u"lah &en!akit hati da&at "en!ebabkan sir%sis se&erti in#eksi

he&atitis &en!akit hati alk%h%lik dan gangguan saluran e"&edu !ang

disebut sir%sis bilier &ri"er.

0. Bekuan Darah (7r%"b%sis4. In#eksi &arasit.

-. Budd-Chiari Syndrome

0.0.- Pat%#isi%l%gi

Salah satu te"&at &%tensial untuk k%"unikasi antara sirkulasi s&lanknik

intraabd%"en dan sirkulasi $ena siste"ik adalah "elalui es%#agus. A&abila aliran

darah $ena &%rta ke hati terha"bat %leh sir%sis atau &en!ebab lain hi&ertensi

&%rta !ang ter/adi "e"icu terbentukn!a saluran &intas k%lateral di te"&at

berte"un!a siste" &%rta dan siste"ik. :leh karena itu aliran darah &%rta

dialihkan "elalui $ena k%r%ner la"bung ke dala" &leksus $ena sube&itel dan

sub"uk%sa es%#agus ke"udian kedala" $ena a;ig%s dan $ena ka$a su&eri%r.

Peningkatan tekanan di &leksus es%#agus "en!ebabkan &e"buluh "elebar dan

berkel%k kel%k !ang dikenal sebagai $arises. Pasien dengan sir%sis "engala"ai

$arises dengan la/u +'1+ &er tahun sehingga $arises terda&at &ada sekitar dua

&ertiga dari se"ua &asien sir%sis. =arises &aling sering berkaitan dengan sir%sis

alk%h%lik.

2u&tur $arises "eni"bulkan &endarahan "asi# ke dala" lu"en serta

"ere"besn!a darah ke dala" dinding es%#agus. =arises tidak "eni"bulkan

ge/ala sa"&ai "engala"i ru&tur. Pada &asien dengan sir%sis hati taha& lan/ut

se&aruh ke"atian disebabkan %leh ru&tur $arises baik sebagai k%nsekuensi

langsung &erdarahan atau karena k%"a he&atiku" !ang di&icu %leh &erdarahan.

3eski&un terbentuk $arises "eru&akan &en!ebab &ada kurang dari se&aruh

5


7/41

e&is%de he"ate"esis. Sisan!a sebagian besar disebabkan %leh &endarahan akibat

gastritis ulkus &e&tik atau laserasi es%#agus.

>akt%r !ang "e"icu ru&tur $arises belu" /elas< er%si "uk%sa di atasn!a !ang

sudah "eni&is "eningkatn!a tekanan &ada $ena !ang secara &r%gresi#

"engala"i dilatasi dan "untah disertai &eningkatan tekanan intraabd%"en

"ungkin ber&eran. Se&aruh &asien /uga dite"ukan "engida& karsin%"a hae&at%

selular !ang "engis!aratkan bah,a &enurunan &r%gresi# cadangan #ungsi%nal

hati akibat &ertu"buhan tu"%r "eningkatkan ke"ungkinan ru&tur $arises.

Setelah ter/adi &erdarahan $arises "ereda secara s&%ntan han!a &ada *+ kasus.

0.0. 9lasi#ikasi =arises Es%#agus

' 9lasi#ikasi Dagradi

3enurut Dagradi berdasarkan hasil &e"eriksaan es%#ag%sk%&i dengan Eder )

Hu##%rd es%#ag%sk%& "aka $arises es%#agus da&at dibagi dala" bebera&a tingkatan

!aitu.

7ingkat 1 < Dengan dia"eter 0 ) 4 "" terda&at &ada sub"uk%sa b%leh

dikata sukar dilihat &en%n/%lan kedala" lu"en. Han!a da&at

dilihat setelah dilakukan k%"&resi.

7ingkat 0 < 3e"&un!ai dia"eter 0 ) 4 "" "asih terda&at di sub"uk%sa

"ulai terlihat &en%n/%lan di "uk%sa tan&a k%"&resi.

7ingkat 4 < 3e"&un!ai dia"eter 4 ) - "" &an/ang dan sudah "ulai

terlihat berkel%k'kel%k terlihat &en%n/%lan sebagian dengan

/elas &ada "uk%sa lu"en.

7ingkat - < Dengan dia"eter - ) "" terlihat &an/ang berkel%k ) kel%k.

Sebagian besar dari $arises terlihat n!ata &ada "uk%sa lu"en.

?


8/41

7ingkat < 3e"&un!ai dia"eter lebih dari "" dengan /elas sebagian

besar atau seluruh es%#agusn!a terlihat &en%n/%lan serta

berkel%k'kel%kn!a $arises.

9lasi#ikasi tersebut di"aksudkan untuk ikut "enentukan tindakan lebih lan/ut

&ada hi&ertensi &%rtal.

' 9lasi#ikasi :"ed

1. Besarn!a

Besarn!a $arises es%#agus dibagi dala" - dera/at !aitu <

Pen%n/%lan dala" dinding lu"en !ang "ini"al sekali

Pen%n/%lan kedala" lu"en sa"&ai @ lu"en dengan &engertian bah,a

es%#agus dala" keadaan relaksasi !ang "aksi"al.

Pen%n/%lan kedala" lu"en sa"&ai setengahn!a.

Pen%n/%lan kedala" lu"en sa"&ai lebih dari setengah dari lu"en

es%#agus.

0. Bentukn!a

Dibedakan 4 "aca" bentuk $arises es%#agus !aitu <

Sederhana (si"&le ialah &en%n/%lan "uk%sa !ang ber,arna kebiru'

biruan dan berkel%k'kel%k dengan atau tan&a adan!a kelainan &ada

"uk%san!a.

Penekanan (c%ngested ialah &en%n/%lan "uk%sa !ang ber,arna

"erah tua disertai tanda &e"bengkakan "uk%sa dan dengan tanda'

tanda &erdarahan.

=arises !ang berdarah ialah $arises !ang "engeluarkan darah segar

karena adan!a r%bekan &ada &er"ukaan $arises tersebut.


9/41

4. =arises dengan Stig"ata (tanda'tanda &erdarahan

Ialah terda&atn!a bekuan atau &ig"en darah di&er"ukaan $arises !ang "enandakantelah ter/adi &erdarahan. 9lasi#ikasi :"ed ini belu" ban!ak digunakan "eski&un

sudah lebih baik dari&ada klasi#ikasi Dagradi atau Pal"er Brick karena dirasakan

tidak &raktis.

0.0.5 3ani#estasi 9linis dan Diagn%sis

• 3ani#estasi 9linis

Perdarahan dari $arices biasan!a &arah8berat dan bila tan&a &era,atan segera

da&at "en/adi #atal. e/ala'ge/ala dari &erdarahan $arices ter"asuk "untah

darah ("untahan da&at beru&a darah "erah berca"&ur dengan gu"&alan'

gu"&alan atau c%##ee gr%unds dala" &ena"&ilann!a !ang disebabkan %leh

e#ek dari asa" &ada darah "engeluarkan tin/a8#eces !ang hita" dan bersi#at ter

disebabkan %leh &erubahan'&erubahan dala" darah ketika ia "ele,ati usus

("elena dan ke&eningan %rth%static (%rth%static di;;iness disebabkan %leh

suatu ke"er%s%tan dala" tekanan darah teruta"a ketika berdiri dari suatu &%sisi

berbaring. e/ala lain !ang ter"asuk adalah ge/ala &en!akit hati kr%nis !aitu <

a. 9eluhan sekarang <

• 9ele"ahan kelelahan dan "alaise

• An%reksia

• 3ual dan "untah

• Penurunan berat badan biasa ter/adi &ada &en!akit hati akut dan

kr%nis teruta"a karena an%reksia dan berkurangn!a asu&an "akanan

dan /uga hilangn!a "assa %t%t dan /aringan adi&%sa "eru&akan #itur

"enc%l%k &ada stadiu" akhir &en!akit hati.

6


10/41

• 2asa tidak n!a"an dan n!eri &ada abd%"en ' Biasan!a dirasakan di

hi&%k%ndriu" kanan atau di ba,ah tulang rusuk kanan ba,ah (de&an

sa"&ing atau belakang dan di e&igastriu" atau hi&%k%ndriu" kiri

• Ikterus atau urin ber,arna gela&

• Ede"a dan &e"bengkakan &erut

• Perdarahan s&%ntan dan "udah "e"ar

• e/ala Ence&hal%&athic !aitu gangguan siklus tidur'bangun

&enurunan #ungsi intelektual kehilangan "e"%ri dan akhirn!a

ketidak"a"&uan untuk berk%"unikasi secara e#ekti# di tingkat

"ana&un &erubahan ke&ribadian dan "ungkin "ena"&ilkan

&erilaku !ang tidak &antas atau aneh.

• 9ra" %t%t ' u"u"n!a &ada &asien dengan sir%sis

b. 2i,a!at "edis "asa lalu <

• 2i,a!at ikterus "enun/ukkan ke"ungkinan he&atitis akut

gangguan he&at%biliar! atau &en!akit hati !ang diinduksi %bat

• 9eka"buhan ikterus "enun/ukkan ke"ungkinan reakti$asi

in#eksi dengan $irus lain atau ti"buln!a dek%"&ensasi hati.

• Pasien "ungkin "e"iliki ri,a!at trans#usi darah atau

ad"inistrasi berbagai &r%duk darah

• Se/arah schist%s%"iasis di "asa kanak'kanak da&at di&er%leh dari

&asien !ang "engala"i in#eksi ende"ik.

• Pen!alahgunaan %bat intra$ena

1*


11/41

• 2i,a!at keluarga !ang "enderita &en!akit hati turun'te"urun

se&erti &en!akit ils%n

• a!a hidu& dan ri,a!at &en!akit se&erti steat%he&atitis alc%h%l

(NASH diabetes "ilitus dan hi&erli&ide"ia.

• Diagn%sis

Esophagogastroduodenoscopy (ED adalah g%ld standard untuk

diagn%sis $arises es%#agus. ika g%ld standard tidak tersedia taha&

diagn%stik selan/utn!a !ang "e"ungkinkan adalah Doppler ultrasonography sirkulasi darah (bukan endoscopic ultrasonography.

3eski&un ini "eru&akan &ilihan kedua !ang kurang baik ta&i da&at

"enun/ukkan te"uan $arises. Alternati# lain ter"asuk radi%gra#i 8 barium

swallow &ada es%#agus dan la"bung angi%gra#i $ena &%rtal dan "an%"etri.

Sangatlah &enting untuk "enilai l%kasi (es%#agus dan la"bung dan

ukuran $arises tanda !ang "endekati tanda akut !ang &erta"a atau

&erdarahan !ang berulang dan (/ika "e"ungkinkan "e"&erti"bangkan

&en!ebab dan tingkat ke&arahan &en!akit hati.

Panduan Diagn%sis =arises Es%#agus adalah sebagai berikut<

1. Screening esophagogastroduodenoscopy (ED untuk diagn%sis

$arises es%#agus dan la"bung direk%"endasikan ketika diagn%sis

sir%sis sudah ditegakkan.

0. Penga"atan end%sk%&i direk%"endasikan berdasarkan le$el sir%sis

&ena"&akan dan ukuran $arises. Pasien dengan c%"&ensated sir%sis

tan&a $arises sebaikn!a "elakukan &engulangan ED setia& 0'4

tahun &asien dengan c%"&ensated sir%sis disertai $arises kecil

sebaikn!a "elakukan &engulangan ED setia& 1'0 tahun sedangkan

11


12/41

&asien dengan dec%"&ensated sir%sis sebaikn!a "elakukan

&engulangan ED setia& tahun.

4. Perke"bangan $arises gastr%intestinal da&at ditentukan &ada dasar

klasi#ikasi ukuran &ada saat dilakukan ED.

Perdarahan $arises didiagn%sis berdasarkan salah satu dari te"uan berikut

&ada end%sk%&i<

• Perdarahan akti# dari $ariF

• GPuting &utih disekitar $ariF

• u"&alan darah sekitar $ariF

• =arises tan&a su"ber &erdarahan !ang lain

3an#aat dari &e"akaian End%sk%&i<

' 3engetahui bagai"ana keadaan bagian dala" saluran cerna (a&akah

ada luka daging tu"buh kelainan bentuk saluran cerna dll.

' Da&at digunakan untuk "enga"bil c%nt%h /aringan bagian dala"

(bi%&si guna &e"eriksaan.

0.0.? 7era&i

• =arises Es%#agus tan&a 2i,a!at Pendarahan

=arises tan&a ri,a!at &endarahan da&at ditangani "enggunakan n%n'

selekti# beta'adrenergik bl%ker ("isaln!a &r%&ran%l%l nad%l%l ti"%l%l

asalkan tidak ada k%ntraindikasi "enggunakan %bat tersebut. 3isaln!a

ri,a!at diabetes "ilitus ti&e insulin de&endent &en!akit &aru %btrukti# !ang

&arah dan gagal /antung k%gesti#. Pe"berian beta'bl%ker ditentukan dari

10


13/41

0+ &enurunan detak /antung istirahat atau &enurunan detak /antung F

&er "enit. Penggunaan beta' bl%ker "enurunkan -+ risik% &endarahan

a,al. ika &enderita "engala"i k%ntraindikasi terhada& beta'bl%ker da&at

diberikan nitrat /angka &an/ang (is%s%rbide '"%n%nitrat sebagai alternati#.

Penggunaan endoscopic sclerotherapy atau ligasi$isera dengan

dik%"binasikan &r%&an%l%l da&at "enurunkan risik% &endarahan &ada

$arises es%#agus.

• =arises Es%#agus dengan 2i,a!at Pendarahan

Pada $arises dengan &endarahan hal !ang harus dilakukan adalah<

"enilai tingkat dan $%lu"e &endarahan "elakukan &e"eriksaan tekanandarah dan den!ut nadi &asien dengan &%sisi terlentang dan duduk

"elakukan &e"eriksaan he"at%krit segera "engukur /u"lah tr%"b%sit dan

protrombin time "e"eriksa #ungsi hati dan gin/al dan "elakukan

&eng%batan darurat se&erti diba,ah ini.

• Segera ke"balikan tekanan dan $%lu"e darah &enderita !ang

dicurigai sir%sis dan &endarahan $isera

• Lakukan trans#use darah dilakukan dengan in#use ce&at deFtr%se

dan larutan k%l%id sa"&ai tekanan darah dan ekskresi urin n%r"al.

• Lindungi /alan na#as dari &endarahan saluran cerna bagian atas

teruta"a /ika &enderita tidak sadar.

• ika "e"ungkinkan &erbaiki #act%r &e"bekuan dengan cairan

&las"a dan darah segar dan $ita"in 9'1.

• 3asukkan tabung nas%gastrik untuk "enilai ke&arahan &endarahan

sebelu" dilakukan end%sk%&i.

• Perti"bangkan tera&i #ar"ak%l%gis (%ctre%tide atau s%"at%statin

dan end%sk%&i segera setelah &enderita &ulih. 7u/uann!a untuk

"enentukan dan "engendalikan &endarahan.

0.0. Pencegahan

14


14/41

Perdarahan dari $arises es%#agus "eru&akan suatu k%"&likasi !ang bersi#at letal

&ada &asien sir%sis hati dengan hi&ertensi aliran darah &%rtal. Di&erkirakan seban!ak

'1*+ &asien !ang "engala"i sir%sis akan "engala"i $arises es%&hagus setia&

tahunn!a dan sekitar 0*'4*+ &asien sir%sis dengan $arises es%&hagus "engala"i

&erdarahan dari $arises !ang &ecah8r%bek.

=arises es%&hagus da&at terbentuk saat gradien tekanan $ena he&atica ( Hepatic

Venous Pressure Gradient/HVPG "eningkat di atas 1* ""Hg. 2esik% ter/adin!a

&erdarahan &ada &asien dengan sir%sis dan $arises es%&hagus adalah ber$ariasi dan

sebagian besar bergantung &ada ukuran dari $arises dan sebagai"ana ke&arahan

sir%sis hati !ang ter/adi. Hingga saat ini "et%de skrining !ang &aling

direk%"endasikan untuk "endeteksi adan!a $arises es%&hagus adalah end%sk%&i

saluran gastr%intestinal bagian atas. Pada end%sk%&i terlihat &e"bengkakan $ena

es%&hagus kea rah lu"en !ang sangat rentan "engala"i &erdarahan.

Pada &asien sir%sis !ang tidak "e"iliki $arises es%&hagus saat &e"eriksaan

end%sk%&i &erta"a &erlu dilakukan e$aluasi ber/angka sela"a 0'4 tahun dengan

end%sk%&i untuk "endeteksi adan!a &erke"bangan $arises sebelu" $arises tersebut

"engala"i &erdarahan. Inter$al e$aluasi ber/angka tersebut akan se"akin &endek

a&abila &ada &e"eriksaan end%sk%&i &erta"a &asien telah "e"iliki H=P

1*""Hg. Sekali terbentuk $arises akan terus "engala"i &eningkatan ukuran

dengan "edian 10+ &er tahun. 3aka dari itu &ada &asien dengan $arises berukuran

kecil &e"eriksaan end%sk%&i harus diulang dala" /angka ,aktu 1'0 tahun dengan

diikuti %leh primary prophylais!

Strategi untuk primary prophylais akan dilakukan sesuai dengan &er/alanan

&en!akit dari $arises !aitu< ter/adin!a sir%sis hati hi&ertensi &%rtal &e"bentukan

$arises berukuran kecil $arises berukuran sedang hingga besar dan &erdarahan

$ariseal. Hal ini da&at dilakukan dengan bebera&a cara !aitu< 1 trans"ugular

intrahepatic portosystemic shunt# 0 nonselecti$e β -bloc%er J 4 ligasi $ariseal

end%sk%&iJ - "%n%nitrat.

1-


15/41

3et%de &erta"a adalah trans"ugular intrahepatic potosystemic shunt (7IPS !aitu

sebuah "et%de !ang akan "e"buat akses dengan $ena he&atic "elalui $ena /ugularis

dan "ene"&atkan sebuah stent &ada $ena &%rtal sehingga "e"bentuk saluran

resistansi rendah dan "e"ungkinkan darah untuk ke"bali ke sirkulasi siste"ik.

Na"un "et%de ini da&at "eningkatkan resik% hepatic encephalopathy& li$er 'ailure

dan k%"&likasi &r%sedural lainn!a.

Saat ini &e"berian nonselecti$e β -bloc%er "eru&akan tera&i uta"a !ang

direk%"endasikan sebagai primary prophylais &erdarahan $ariseal &ada &asien

sir%sis dengan $arises !ang "e"iliki resik% &erdarahan tinggi. Pada &asien dengan

sir%sis dan $arises es%&hagus dengan berbagai ukuran nonselecti$e β -bloc%er da&at

"enurunkan resik% dari e&is%de &erdarahan &erta"a sebesar 0+ dala" 0 tahun.

Sekali di"ulai tera&i dengan β -adrenergic bloc%er harus terus dilakukan karena

resik% &erdarahan akan ke"bali a&abilan tera&i tidak dilan/utkan. Pr%&an%l%l di"ulai

&ada d%sis 0*"g sehari sedangkan nad%l%l di"ulai &ada d%sis -*"g sehari.

Penurunan &ada H=P hingga K 10""Hg akan "enghilangkan resik% ter/adin!a

&erdarahan dan &eningkatan angka hara&an hidu&. Na"un reduksi 0*+ dari

baseline secara signi#ikan akan "enurunkan resik% &erdarahan $ariseal. Selain

dengan "enggunakan H=P alternati# lain untuk "engukur tingkat e#ekti$itas tera&i

beta-bloc%er adalah dengan "engukur den!ut nadi. Penurunan seban!ak 0+ dari

baseline atau den!ut nadi sebesar hingga 5* den!ut nadi &er "enit "eru&akan

tu/uan standar tera&i beta-bloc%er .

Ligasi $ariseal end%sk%&is "eru&akan &r%sedur !ang da&at dilakukan a&abila

&asien "engala"i int%leransi terhada& &enggunaan beta-bloc%er . Pr%sedur ini

"elibatkan &enggunaan rubber band !ang dite"&atkan &ada sekeliling $ariF !ang

dias&irasikan &ada sebuah silinder &ada u/ung end%sk%&i. Penurunan resik%

&erdarahan dikarenakan adan!a &enurunan ukuran dari $ariseal di"ana 5*+ dari

&asien "engala"i eradikasi t%tal $arises dan 4+ "engala"i &enurunan ukuran

$arises.

1


16/41

3et%de &r%#ilaksis lain !ang da&at dilakukan untuk "enurunkan tekanan &%rtal

adalah "enggunakan $as%dilat%r. =as%dilat%r "enurunkan tekanan he&atica dengan

cara "enurunkan resistensi &e"buluh darah intrahe&atika dan &%rt%k%lateral. 9arena

&ene"uan itulah diketahui bah,a nitrat (is%s%rbide "%n%nitrate da&at "enurunkan

tekanan &%rtal na"un teta& "e"&ertahankan &er#usi li$er. Na"un karena agen

tersebut tidak s&esi#ik "aka da&at /uga "enginduksi hi&%tensi arterial dan

"eni"bulkan re#leks splanchnic $asoconstriction. Agen "%n%nitrat da&at digunakan

sebagai alternati# &ada &asien dengan int%leransi β -bloc%er!

0.0.6 Pr%gn%sis

Dala" "enentukan &r%gn%sis digunakan siste" sk%r "enurut cara Child 'Pugh.

7abel 9ateg%ri siste" sk%r "enurut cara Child 'Pugh

9eterangan


17/41

hidu& !ang &aling sering digunakan untuk "enentukan "%rtalitas dala" 5

"inggu atau 4* hari setelah &endarahan &erta"a adalah klasi#ikasi Child '&ugh.

2ata'rata angka ke"atian setelah &endarahan &erta"a &ada sebagian besar

&enelitian "enun/ukkan sekitar *+. Angka ke"atian ini berhubungan erat

dengan beratn!a &en!akit hati. Dala" &enga"atan sela"a 1 tahun rata'rata

angka ke"atian akibat &endarahan $arises berikut!a adalah sebesar + &ada

&asien dengan Child kelas A 0+ &ada Child kelas B dan *+ &ada Child kelas

C.

Selain itu =inel dan ka,an'ka,an "enun/ukkan bah,a H=P da&at

digunakan sebagai &redikat%r ketahanan hidu& bila diukur 0 "inggu setelah &endarahan akut. 3asih belu" /elas a&akah &endarah akti# &ada saat

&e"eriksaan end%sk%&i da&at di&akai sebagai&redikat%r ter/adin!a &endarahan

ulang!ang lebih a,al. 2esik% ke"atian "enurun /ika ce&at "enda&atkan

&enanganan di ru"ah sakit de"ikian &ula resik% ke"atian ini "en/adi k%nstan

sekitar 5 "inggu setelah &endarahan.

Indeks hati /uga da&at di&akai sebagai &etun/uk untuk "enilai &r%gn%sis

&asien he"ate"esis "elena !ang "enda&at &eng%batan secara "edik. Dari hasil

&enelitian sebelu"n!a &asien !ang "engala"i kegagalan hati ringan (indeks hati

*'0 angka ke"atiann!a antara *'15+ se"entara !ang "e"&un!ai kegagalan

hati sedang sa"&ai berat(indeks hati 4' angka ke"atiann!a 1'-*+.

Pee!"#$aan % 1 2

Albu"in (g + 4.5 4.* ) 4. K4.*

Bilirubin ("g + K0.* 0.* ) 4.* 4.*

angguan kesadaran ' 3ini"al M

Asites ' 3ini"al M

7abel indeks hati untuk "enilai &r%gn%sis &asien he"ate"esis "elena !ang

"enda&at tera&i "edik

9eterangan<

1. kegagalan hati ringan indeks hati *'4

0. kegagalan hati sedang indeks hati -'5

4. kegagalan hati berat indeks hati ?'1*

1?


18/41

2.3 SIROSIS HEPATIS

0.4.1 De#inisi

Sir%sis he&atis adalah keadaan &at%l%gis !ang "engga"barkan stadiu" akhir

#ibr%sis he&atis !ang berlangsung &r%gresi# !ang ditandai dengan dist%rsi dari

arsitektur he&ar dan &e"bentukan n%dulus regenerati$e.

0.4.0 9lasi#ikasi

Berdasarkan "%r#%l%gi Sherl%ck "e"bagi Sir%sis hati atas 4 /enis !aitu <

1. 3ikr%n%dular

Ditandai dengan terbentukn!a se&ta tebal teratur di dala" se&ta

&arenki" hati"engandung n%dul halus dan kecil "erata tersebut seluruh

l%bul. Sir%sis "ikr%n%dular besar n%duln!a sa"&ai 4 "" sedangkan sir%sis

"akr%n%dular ada !ang berubah "en/adi"akr%n%dular sehingga di/u"&ai

ca"&uran "ikr% dan "akr%n%dular 0. 3akr%n%dular

Sir%sis "akr%n%dular ditandai dengan terbentukn!a se&ta dengan

ketebalan ber$ariasi"engandung n%dul ( 4 "" !ang besarn!a /uga

ber$ariasi ada n%dul besar didala"n!a adadaerah luas dengan &arenki" !ang

"asih baik atau ter/adi regenerasi &arenki".

4. Ca"&uran (!ang "e"&erlihatkan ga"baran "ikr%'dan "akr%n%dular

Secara #ungsi%nal sir%sis he&atis dibagi "en/adi 0 !aitu<

a. Sir%sis he&atis c%"&ensata

Sering disebut dengan Laten Sir%sis hati. Pada stadiu" k%"&ensata ini belu"

terlihat ge/ala'ge/ala !ang n!ata. Biasan!a stadiu" ini dite"ukan &ada saat

&e"eriksaan screening.

b. Sir%sis he&atis dec%"&ensataDikenal dengan Acti$e Sir%sis hati dan stadiu" ini biasan!a ge/ala'ge/ala

sudah /elas"isaln!a J ascites ede"a dan ikterus.

1


19/41

0.4.4 E&ide"i%l%gi

Lebih dari -*+ &asien sir%sis asi"t%"atis. Pada keadaan ini sir%sisdite"ukan ,aktu &e"eriksaan rutin kesehatan atau &ada ,aktu aut%&s!. 9eseluruhan

insidensi sir%sis di A"erika di&erkirakan 45* &er 1**.*** &enduduk. Pen!ebabn!a

sebagian besar akibat &en!akit hati alk%h%lik "au&un in#eksi $irus kr%nik. Hasil

&enelitian lain "en!ebutkan &erle"akkan hati akan "engakibatkan steat%he&atitis

n%nalk%h%lik (NASH &re$alensi -+ dan berakhir dengan sir%sis hati dengan

&re$alensi *4+ /uga. Di Ind%nesia data &re$alensi sir%sis hati belu" ada han!a

la&%ran'la&%ran dari bebera&a &usat &endidikan sa/a. Di 2S Dr. Sard/it% %g!akarta

/u"lah &asien sir%sis hati berkisar -1+ dari &asien !ang dira,at di Bagian Pen!akit

Dala" dala" kurun ,aktu 1 tahun (0**- (tidak di&ublikasikan. Di 3edan dala"

kurun ,aktu - tahun di/u"&ai &asien sir%sis hati seban!ak 16 (-+ &asien dari

seluruh &asien di Bagian Pen!akit Dala".

0.4.- Eti%l%gi

Pen!ebab !ang &asti dari Sir%sis He&atis sa"&ai sekarang belu" /elas.

Bebera&a #akt%r !ang da&at "en!ebabkan ter/adin!a sir%sis he&atis adalah<

1. >akt%r keturunan dan "alnutrisi

aterl%% (166? ber&enda&at bah,a #akt%r kekurangan nutrisi teruta"a

kekurangan &r%tein he,ani "en/adi &en!ebab ti"buln!a Sir%sis He&atis. 3enurut

ca"&ara (16?4 untuk ter/adin!a Sir%sis He&atis tern!ata ada bahan dala" "akanan

!aitu kekurangan al#a 1'antitri&sin.

0. He&atitis $irus

He&atitis $irus sering /uga disebut sebagai salah satu &en!ebab dari Sir%sis

He&atis. Dan secara klinik telah dikenal bah,a he&atitis $irus B lebih ban!ak

"e"&un!ai kecenderungan untuk lebih "eneta& dan "e"beri ge/ala sisa serta

"enun/ukkan &er/alanan !ang kr%nis bila dibandingkan dengan he&atitis $irus A.

16


20/41

&enderita dengan he&atitis akti# kr%nik ban!ak !ang "en/adi sir%sis karena ban!ak

ter/adi kerusakan hati !ang kr%nis.

Sebagai"ana kita ketahui bah,a sekitar 1* + &enderita he&atitis $irus B akut

akan "en/adi kr%nis. A&alagi bila &ada &e"eriksaan lab%rat%ries dite"ukan HBs Ag

&%siti# dan "eneta&n!a e'Antigen lebih dari 1* "inggu disertai teta& "eninggin!a

kadar asa" e"&edu &uasa lebih dari 5 bulan "aka "e"&un!ai &r%gn%sis kurang

baik.

Hasil &enelitian di Ind%nesia "en!ebutkan $irus he&atitis B "en!ebabkan

sir%sis sebesar -*'*+ dan $irus he&atitis C 4*'-*+ sedangkan 1*'0*+ &en!ebab

tidak diketahui dan ter"asuk bukan B dan bukan C.

4. Oat he&at%t%ksik

Bebera&a %bat'%batan dan ;at ki"ia da&at "en!ebabkan ter/adin!a kerusakan

#ungsi sel hati secara akut dan kr%nik. 9erusakan hati secara akut akan berakibat

nekr%sis atau degenerasi le"ak. Sedangkan kerusakan kr%nik akan beru&a Sir%sis

He&atis. Pe"berian ber"aca" %bat'%batan he&at%t%ksik secara berulang kali dan

terus "enerus. 3ula'"ula akan ter/adi kerusakan sete"&at ke"udian ter/adikerusakan hati !ang "erata dan akhirn!a da&at ter/adi Sir%sis He&atis. Oat

he&at%t%ksik !ang sering disebut'sebut adalah alc%h%l. E#ek !ang n!ata dari etil'

alk%h%l adalah &eni"bunan le"ak dala" hati.

-. Pen!akit ils%n

Suatu &en!akit !ang /arang dite"ukan biasan!a terda&at &ada %rang'%rang

"uda dengan ditandai Sir%sis He&atis degenerasi ganglia basalis dari %tak dan

terda&atn!a cincin &ada k%rnea !ang ber,arna c%klat kehi/auan disebut (ayser

)leiscer *ing! Pen!akit ini diduga disebabkan de#isiensi ba,aan dan sit%&las"in.

. He"%kr%"at%sis

0*


21/41

Bentuk sir%sis !ang ter/adi biasan!a ti&e &%rtal. Ada 0 ke"ungkinan ti"buln!a

he"%kr%"at%sis !aitu <

• se/ak dilahirkan &enderita "engala"i kenaikan abs%r&si dari >e.

• ke"ungkinan dida&at setelah lahir (auisita "isaln!a di/u"&ai &ada

&enderita dengan &en!akit hati alk%h%lik. Berta"bahn!a abs%r&si dari >e

ke"ungkinan "en!ebabkan ti"buln!a Sir%sis He&atis.

5. Sebab'sebab lain

• kele"ahan /antung !ang la"a da&at "en!ebabkan ti"buln!a sir%sis kardiak.

Perubahan #ibr%tik dala" hati ter/adi sekunder terhada& an%ksi dan nekr%sis

sentrilibuler.

• sebagai akibat %bstruksi !ang la"a &ada saluran e"&edu akan da&at

"eni"bulkan sir%sis biliaris &ri"er. Pen!akit ini lebih ban!ak di/u"&ai &ada

kau" ,anita.

• &en!ebab Sir%sis He&atis !ang tidak diketahui dan dig%l%ngkan dala" sir%sis

kri&t%genik. Pen!akit ini ban!ak dite"ukan di Inggris ("enurut 2eer -*+

Sherl%ck "ela&%rkan -6+. Penderita ini sebelu"n!a tidak "enun/ukkan

tanda'tanda he&atitis atau alk%h%lis"e sedangkan dala" "akanann!a cuku&

"engandung &r%tein.

0.4. Penatalaksanaan

' Penatalaksanaan u"u"

01


22/41

Penanganan u"u" adalah dengan "e"berikan diet !ang benar dengan kal%ri

!ang cuku& seban!ak 0***'4*** kkal8hari dan &r%tein (?'1** g8hari atau bila"ana

tidak ada k%"a he&atik da&at diberikan diet !ang "engandung &r%tein 1g8kg BB dan

/ika terda&at retensi cairan dilakukan restriksi s%diu". ika terda&at ence&hal%&ath!

he&atic (ense#al%&ati he&atik k%nsu"si &r%tein diturunkan sa"&ai 5*'* g8hari.

Disarankan "engk%nsu"si su&le"en $ita"in. 3ulti$ita"in !ang "engandung

thia"ine 1** "g dan asa" #%lat 1 "g. Perbaiki de#isiensi &%tasiu" "agnesiu" dan

#%s#at. 7rans#usi sel darah erah (&acked red cell &las"a /uga di&erlukan.

Diet &ada &en!akit hati bertu/uan "e"berikan "akanan secuku&n!a guna

"e"&erce&at &erbaikan #aal hati tan&a "e"beratkan &eker/aann!a. S!arat diet ini

adalah kat%ri tinggi hidrat arang tinggi le"ak sedang dan &r%tein disesuaikan

dengan tingkat keadaan klinik &asien. Diet diberikan secara berangsur'angsur

disesuaikan dengan na#su "akan dan t%leransi &asien terhada& &asien terhada&

&r%tein. Diet ini harus cuku& "ineral dan $ita"inJ rendah gara" bila ada retensi

gara"8air cairan dibatasi bila ada asites hebatJ serta "udah dicerna dan tidak

"erangsang. Bahan "akanan !ang "eni"bulkan gas dihindari. Bahan "akanan !ang

tidak b%leh diberikan adalah su"ber le"ak !aitu se"ua "akanan dan daging !ang

ban!ak "engandung le"ak se&erti daging ka"bing dan babi serta bahan "akanan

!ang "eni"bulkan gas se&erti ubi kacang "erah k%l sa,i l%bak keti"un durian

dan nangka.

' Penatalaksanaan Sir%sis Dek%"&ensata

1. Asites dan ede"a

7irah baring dan dia,ali diet rendah gara" k%nsu"si gara" seban!ak 0

gra" atau 6* ""%l8hari atau -**'** "g8hari. 2estriksi cairan (**'1***

"L8hari disarankan &ada &asien dengan hi&%natre"ia (seru" s%diu" K10

"e8L. Ada &asien !ang "engala"i &engurangan asites han!a dengan tidur dan

restriksi gara" sa/a. 7eta&i ada /uga &asien dengan retensi cairan berat atau asites

00


23/41

berat !ang sekresi urinn!a kurang dari 1* "e8L. Pada &asien asites dan ede"a

da&at diberikan diuretik dan &aracentesis.

0. Perit%nitis bakterial s&%ntan

Perit%nitis bakterial s&%ntan da&at ditandai dengan "unculn!a rasa sakit

abd%"en "eningkatn!a asites de"a" dan ense#al%&ati &r%gresi# &ada &asien

dengan sir%sis he&atis. 7eta&i tanda'tandan!a da&at ringan. Hasil cairan asites dari

&aracentesi dida&atkan /u"lah sel darah &utih lebih dari ** sel8"L dengan P3N

lebih dari 0*8QL dan k%nsentrasi &r%tein 1 g8dL atau kurang. Hasil kultur cairan

asites *'6*+ dida&atkan E c%li dan &neu"%c%cci /arang anaer%b. ika terda&at

0*8QL atau lebih da&at diberikan antibi%tik intra$ena dengan ce#%taFi"e 0 gra"

intra$ena setia& '10 /a" "ini"al dala" ,aktu hari. Penurunan P3N da&at

ter/adi setelah &e"berian antibi%tik sela"a - /a". Angka ke"atiann!a tinggi

!aitu da&at "enca&ai ?*+ dala" 1 tahun. 7er/adin!a &erit%nitis berulang da&at

dikurangi dengan "enggunakan n%r#l%Facin -** "g sehari. Pada &asien dengan

sir%sis !ang beresik% tinggi ter/adin!a &erit%nitis bakteri s&%ntan (cairan asites K 1

g8dL serangan &erit%nitis &erta"a kali da&at dicegah dengan &e"eberian

n%r#l%Facin atau tri"eth%&ri"'sul#a"eth%Fa;%le ( kali se"inggu. Pada

&erit%nitis bakterial s&%ntan selain diberikan antibi%tika se&erti se#al%s&%rin

intra$ena /uga da&at diberikan a"%ksilin atau a"in%glik%sida.

4. Sindr%" he&at%renal

Sindr%" he&at%renal ditandai dengan a;%te"ia %liguria hi&%natre"ia

&enurunan sekresi natriu" urin dan hi&%tensi &ada &asien &en!akit hati stadiu" hati.

Sindr%" he&at%renal didiagn%sa /ika tidak ada &en!ebab gagal gin/al lainn!a.

Pen!ebabn!a tidak /elas teta&i &at%genesisn!a karena $as%k%nstriksi gin/al

ke"ungkinan disebabkan gangguan sintesis $as%dilat%r renal se&erti &r%staglandin

E0 keadaan hist%l%gi gin/al n%r"al. 7era&i !ang diberikan keban!akan tidak e#ekti#.

Berdasarkan &enelitian terakhir &e"berian $as%k%nstriksi dengan ,aktu ker/a la"a

04


24/41

(%rni&ressin dan albu"in %rni&ressin dan d%&a"ine atau s%"at%statin anal%g

%ctre%tide dan "id%dri%ne sebagai %bat al&ha adrenergik dan 7IPS "e"berikan

&erbaikan.

-. Ense#al%&ati he&atik

Ense#al%&ati he&atik "eru&akan keadaan gangguan #ungsi siste" sara# &usat

disebabkan hati gagal untuk "endet%ksikasi bahan'bahan t%ksik dari usus karena

dis#ungsi he&at%selular dan &%rt%s!ste"ic shunting. Penangganan ense#al%&ati

he&atik da&at beru&a < Pe"batasan &e"berian &r%tein dari "akanan Lactul%se

Ne%"isin sul#at.

. Ane"ia

Untuk ane"ia de#isiensi besi da&at diberikan sul#a #err%sus *4 g tablet 1 kali

sehari sesudah "akan. Pe"berian asa" #%lat 1 "g8hari diindikasikan &ada

&eng%batan ane"ia "akr%sitik !ang berhubungan dengan alk%h%lis"e. 7rans#usi sel

darah "erah beku (&acked red cell da&at diberikan untuk "engganti kehilangan

darah.

5. 3ani#estasi &erdarahan

Hi&%&r%t%"bine"ia da&at ditera&i dengan $ita"in 9 (se&erti &h!t%nadi%ne

"g %ral atau sub kutan 1 kali &er hari. 7era&i ini tidak e#ekti# karena sintesis #akt%r

k%agulasi "enggala"i gangguan &ada &en!akit hati berat. 9%reksi ,aktu

&r%thr%"bin (&r%thr%"bin ti"e !ang "e"an/ang dilakukan dengan &e"berian

&las"a darah. Pe"berian &las"a darah han!a diindikasikan &ada &erdarahan akti#

atau sebelu" &ada &r%sedur in$asi#.

?. Pecahn!a $arises es%&hagus

0-


25/41

Untuk "encegah ter/adin!a &erdarahan &erta"a kali &ada $arices es%#agus

da&at diberikan &engha"bat beta bl%ker n%n selekti# (nad%l%l &r%&an%l%l. Pada

&asien !ang tidak tahan terhada& &e"berian beta bl%ker da&at diberikan is%s%rbide

"%n%nitrate. Beta bl%ker da&at diberikan ke&ada &asien sir%sis hati !ang beresik%

tinggi ter/adin!a &erdarahan !aitu $arises !ang besar dan "erah. Pr%#ilaksis

skler%tera&i tidak b%leh dilakukan ke&ada &asien !ang belu" &ernah "engala"i

&erdarahan $arises es%#agus karena berdasarkan &enelitian skler%tera&i da&at

"eningkatkan angka ke"atian dari&ada &engguna beta bl%ker. Ligasi $arises

(banding da&at dilakukan &ada &asien dengan $arises es%#agus !ang belu" &ernah

&erdarahan. Pe"berian beta bl%ker dan es%#agus da&at dilakukan bersa"a'sa"a

untuk "encegah &erdarahan $arises es%#agus han!a bila ditin/au dari segi ek%n%"i.

Bila kedua hal itu dilakukan bersa"a'sa"a tidak e#ekti# secara ek%n%"i.

Pencegahan &erdarahan ke"bali da&at dilakukan skler%tera&i atau ligasi beta

bl%ker n%n selekti# (&r%&an%l%l nad%l%l 0* "g seban!ak 0 kali sehari atau -*'* "g

sekali sehari is%s%rbide "%n%nitrate da&at diberikan 1* "g seban!ak 0 kali sehari

sehari atau 0*'-* "g seban!ak 0 kali sehari 7rans$en%sus Intrahe&atic P%rt%s!ste"ic

Shunts (7IPS Surgical P%rt%s!ste"ic Shunts dan trans&lantasi hati.

. Sindr%" he&at%&ul"%nal

Sindr%" he&at%&ul"%nal ter/adi karena "eningkatn!a tahanan al$e%lar'

arterial ketika berna&as dilatasi $ascular intra&ul"%ner hubungan arteri'$ena !ang

"en!ebabkan shunt intra&ul"%nar! kanan'kiri. Pasien "engala"i d!s&nea dan

de%F!genasi arterial saat berdiri dan "enghilang saat berbaring. 7era&i "engunakan

%bat'%batan sudah tidak "e"berikan hasil teta&i da&at "e"baik dengan

trans&lantasi hati. 7rans&lantasi hati tidak b%leh dilakukan &ada &asien dengan

hi&ertensi &ul"%nal (tekanan &ul"%nal 4 ""Hg.

6. 7rans&lantasi hati

0


26/41

7rans&lantasi hati diindikasikan &ada kasus irre$ersibel &en!akit hati kr%nik

&r%gresi# gagal hati berat dan &en!akit "etab%lik di"ana kelainann!a terda&at di

hati. 9%ntraindikasi abs%lut adalah keganasan (kecuali karsin%"a he&at%selular kecil

&ada sir%sis hati &en!akit cardi%'&ul"%ner berat (kecuali &ada &ul"%nar!'

arteri%$en%us shunting karena hi&ertensi &%rta dan sir%sis se&sis dan in#eksi HI=.

9%ntaindikasi relati# adalah usia lebih dari ?* tahun tr%"b%sis $ena &%rta dan

"esenterikus &engguna alk%h%l dan %bat'%batan terlarang dan "alnutrisi berat.

7idak b%leh "engk%nsu"si alk%h%l dala" 5 bulan sebelu" trans&lantasi hati.

7rans&lantasi hati harus di&erti"bangkan &ada &asien dengan status "entalis !ang

berkurang &eningkatan bilirubin &engurangan albu"in &erburukan k%agulasi asites

re#rakter &erdarahan $arises berulang atau ense#al%&ati he&atik !ang "e"buruk.

7rans&lantasi hati "e"berikan hara&an hidu& tahun &ada *+ &asien. Carcin%"a

he&at%celular he&atitis B dan C Budd'Chiari s!ndr%"e da&at ter/adi lagi setelah

trans&lantasi hati. Angka ter/adin!a ke"bali he&atitis B da&at dikurangi dengan

&e"berian la"i$udine saat sebelu" dan sesudah trans&lantasi dan saat %&erasi

diberikan i"un% gl%bulin he&atitis B. Da&at diberikan i"un%su&resi se&erti

c!cl%s&%rine atau tacr%li"us k%rtik%ster%id dan a;athi%&rine !ang da&at

"en!ebabkan k%"&likasi beru&a in#eksi gagal gin/al gangguan neur%l%gik

&en%lakan %rgan %klusi &e"buluh darah atau ban!akn!a e"&edu.

0.4.5 9%"&likasi

9%"&likasi !ang sering ti"bul &ada &enderita Sir%sis He&atis diantaran!a adalah<

1 Perdarahan astr%intestinal

Setia& &enderita Sir%sis He&atis dek%"&ensata ter/adi hi&ertensi

&%rtal dan ti"bul $arises es%&hagus. =arises es%&hagus !ang ter/adi &ada

suatu ,aktu "udah &ecah sehingga ti"bul &erdarahan !ang "assi#. Si#at

&erdarahan !ang diti"bulkan adalah "untah darah atau he"ate"esis

biasan!a "endadak dan "assi# tan&a didahului rasa n!eri di e&igastriu".

05


27/41

Darah !ang keluar ber,arna kehita"'hita"an dan tidak akan "e"beku

karena sudah terca"&ur dengan asa" la"bung. 3ungkin /uga &erdarahan

&ada &enderita Sir%sis He&atis tidak han!a disebabkan %leh &ecahn!a

$arises es%&hagus sa/a. >ainer dan Halsted &ada tahun 165 "ela&%rkan

dari ?5 &enderita Sir%sis He&atis dengan &erdarahan dite"ukan 50+

disebabkan %leh &ecahn!a $arises es%#agii 1+ karena ulkus &e&tiku" dan

+ karena er%si la"bung

0 9%"a he&atiku"

9%"&likasi !ang terban!ak dari &enderita Sir%sis He&atis adalah k%"a

he&atiku". 7i"buln!a k%"a he&atiku" da&at sebagai akibat dari #aal hati

sendiri !ang sudah sangat rusak sehingga hati tidak da&at "elakukan

#ungsin!a sa"a sekali. Ini disebut sebagai k%"a he&atiku" &ri"er. Da&at

&ula k%"a he&atiku" ti"bul sebagai akibat &erdarahan &arasentese

gangguan elektr%lit %bat'%batan dan lain'lain dan disebut k%"a he&atiku"

sekunder.

Pada &en!akit hati !ang kr%nis ti"bullah gangguan "etab%lis"e

&r%tein dan berkurangn!a &e"bentukan asa" gluk%r%nat dan sul#at.

De"ikian &ula &r%ses det%ksi#ikasi berkurang. Pada keadaan n%r"al

a"%niak akan disera& ke dala" sirkulasi &%rtal "asuk ke dala" hati

ke"udian %leh sel hati diubah "en/adi urea. Pada &enderita dengan

kerusakan sel hati !ang berat ban!ak a"%niak !ang bebas beredar dala"

darah. :leh karena sel hati tidak da&at "engubah a"%niak "en/adi urea

lagi akhirn!a a"%niak "enu/u ke %tak dan bersi#at t%ksik8iritati# &ada

%tak.

9%"a he&atiku" da&at disebabkan %leh &erdarahan gastr%intestinal

analgetik alkal%sis "etab%lik kelebihan &r%tein in#eksi %bsti&asi

gangguan kesei"bangan cairan dan &e"akaian diuretik.Diagn%sis k%"a he&atiku" ditegakkan berdasarkan ga"baran klinis

dan dibantu dengan bebera&a &e"eriksaan &enun/ang. Pe"eriksaan

&enun/ang antara lain<

0?


28/41

a. Elektr%ense#al%gra#i (EE terlihat &eninggian a"&litud% dan

"enurun!a /u"lah siklus gel%"bang &erdetik.

b. 7es Psik%"etri cara ini da&at "e"bantu "enilai tingkat

ke"a"&uan intelektual &asien !ang "engala"i k%"a he&atiku".

c. Pe"eriksaan A"%nia Darah ter/adi &eningkatan k%nsentrasi a"%nia

darah karena gangguan #ungsi hati.

4 Ulkus &e&tiku"

3enurut 7u"en ti"buln!a ulkus &e&tiku" &ada &enderita Sir%sis

He&atis lebih besar bila dibandingkan dengan &enderita n%r"al. Bebera&a

ke"ungkinan disebutkan diantaran!a ialah ti"buln!a hi&ere"i &ada

"uk%sa gaster dan du%denu" resistensi !ang "enurun &ada "uk%sa danke"ungkinan lain ialah ti"buln!a de#isiensi "akanan.

- 9arsin%"a he&at%selular Sherl%ck (165 "ela&%rkan dari 1*?4 &enderita karsin%"a hati

"ene"ukan 514 + &enderita disertai dengan Sir%sis He&atis.

9e"ungkinan ti"buln!a karsin%"a &ada Sir%sis He&atis teruta"a &ada

bentuk &%stnekr%tik ialah karena adan!a hi&er&lasi n%duler !ang akan

berubah "en/adi aden%"ata "ulti&le ke"udian berubah "en/adi

karsin%"a !ang "ulti&le.

In#eksiSetia& &enurunan k%ndisi badan akan "udah kena in#eksi ter"asuk

/uga &enderita sir%sis k%ndisi badann!a "enurun. 3enurut Schi##

S&ellberg in#eksi !ang sering ti"bul &ada &enderita sir%sis diantaran!a

adalah< &erit%nitis br%nch%&neu"%nia &neu"%nia tbc &aru'&aru

gl%"elur%ne#ritis kr%nik &iel%ne#ritis sistitis &erikarditis end%karditis

er!si&elas "au&un se&tike"i.

0


29/41

BAB III

LAPORAN KASUS

I&ent"ta$ Pa$"en

Na"a < 7n.U"ur < -5 7ahun

enis 9ela"in < Laki'laki

Ala"at < 7anah ara"

N% 32 < 115*40Peker/aan < iras,asta

7anggal 3asuk < *0 3aret 0*152uangan < 4*0 (IP

Anane$"$

• Ke'u(an utaa

3untah darah se/ak 1 hari sebelu" "asuk ru"ah sakit

• R")a*at Pen*a#"t Se#a!an+

Pasien datang dengan keluhan "untah darah se/ak 1 hari sebelu""asuk ru"ah sakit "untah darah ber,arna "erah kehita"an "untah

sudah 4 kali "untah ber/u"lah R 1 gelas setia& kali "untah darah &ada

"untah bergu"&al'gu"&al.

Pasien /uga "engeluhkan BAB ber,arna hita" se/ak 1 hari !ang lalu

BAB le"bek sudah - kali se/ak 1 hari !ang lalu.

Pasien "engeluh n!eri &ada ulu hati se/ak 1 hari !ang lalu disertai

dengan "ual.

Na#su "akan "enurun se/ak se/ak 1 hari !ang lalu dan badan terasa

le"as.BA9 lancar tidak n!eri dan ber,arna kuning /ernih. Pasien "engeluh

sakit ke&ala se/ak 1 hari !ang lalu. Pasien "en!angkal adan!a de"a"

sesak na#as batuk seluruh badan "en/adi kuning dan gangguan tidur.

06


30/41

Pasien /uga "en!angkal adan!a &enurunan berat badan !ang signi#ikan.

Pasien tidak &ernah "engk%nsu"si /a"u atau&un %bat'%batan anti n!eri.

A,aln!a keluhan tersebut "ulai dirasakan &asien 4 bulan !ang lalu

!ang ke"udian dira,at di 2SU S%l%k dan saat itu &asien didiagn%sis

sir%sis he&atis. 9e"udian &asien diru/uk ke 2SUP 3.D/a"il dan

dilakukan ter%&%ng dan diligasi untuk "engatasi &erdarahann!a tersebut.

Setelah R 1 "inggu ra,atan keluhan "untah darah sudah tidak ada

dan BAB sudah tidak ber,arna hita". Na"un na#su "akan &asien

"enurun dan badan &asien "asih terasa le"as.

• R")a*at Pen*a#"t ,a(u'u

' 2i,a!at "agh (M' 2i,a!at Hi&ertensi disangkal

' 2i,a!at D3 disangkal

• R")a*at Pen*a#"t Ke'ua!+a

' 7idak ada keluarga !ang "engala"i &en!akit !ang sa"a se&erti &asien

' 7idak ada ri,a!at hi&ertensi dan D3 di keluarga

• R")a*at Pe#e!jaan- S$"a' E#n" &an Ke/"a$aan

Pasien se%rang laki'laki dengan &eker/aan ,iras,asta !ang "e"iliki

kebiasaan "er%k%k dan "inu" k%&i. Pasien "engaku saat &asien sek%lah

dulu &asien sering "engk%nsu"si alc%h%l sekitar R setengah b%t%l dala" satu

"inggu dan sudah la"a berhenti.

Pee!"#$aan F"$"#

9eadaan u"u" < Sakit Sedang

9esadaran < C%"&%s 3entis C%%&erati#

7ekanan Darah < 11*8?* ""Hg

Nadi < 0 kali8"enit regular Suhu < 45 *C

Na#as < 0* kali8"enit

Pee!"#$aan F"$"# K(u$u$

4*


31/41

Ke0a'a < Bentuk bulat ukuran n%r"%ce&hal ra"but hita" ra"but kuat

tidak "udah dicabut

Mata < 9%n/ungti$a kanan dan kiri ane"is sclera kanan dan kiri ikterik

&u&il is%k%r

Te'"n+a < Bentuk dan ukuran dala" batas n%r"al

H"&un+ < Bentuk dan ukuran dala" batas n%r"al secret tidak ada

Mu'ut < Bibir kering lidah tidak k%t%r

Le(e! < =P '0 c"H0: tidak ada &e"besaran 9B sub"andibula

se&an/ang 3. Stern%cleid%"ast%ideus su&ra dan in#ra cla$icula.

Jantun+

Ins&eksi < Ictus c%rdis tidak terlihat

Pal&asi < Ictus c%rdis teraba 1 /ari "edial linea "idcla$icula sinistra 2IC =

Perkusi <

Batas kiri /antung < 1 /ari "edial linea "idcla$icula sinistra 2IC =

Batas kanan /antung < Linea sternalis deFtra

Batas atas /antung < Linea sternalis deFtra 2IC II

Auskultasi < Ira"a "urni 31 30 P0 K A0 bising ('

Pa!u0a!u

Ins&eksi < 9iri sa"a dengan kanan

Pal&asi < >re"itus kiri dan kanan sa"a

Perkusi < S%n%r &ada kedua la&angan &aru

Auskultasi < $esikuler ,hee;ing ('8' rh%nki ('8'

A/&en

Ins&eksi < Asites (' $enektasi (' s&ider ne$i ('

Pal&asi < N!eri tekan e&igastriu" (M he&ar l%bus deFtra teraba 0 /ari di

ba,ah arcus c%staru" dan 1 /ari di ba,ah &r%cessus F!&%ideus

k%nsistensi keras &er"ukaan bern%dul te&i tu"&ul dan "%bile lien

tidak teraba

Perkusi < 7i"&ani

41


32/41

Auskultasi < Bising usus (M n%r"al

Angg%ta gerak <

>isi%l%gis9anan 9iri

Ekstre"itas Atas

Bise& M M

7rise& M M

Brachi%radialis M M

Ekstre"itas Ba,ah

Patella M M

Achilles M M

2e#leks Pat%l%gis 9anan 9iri

Babinski ' '

%rd%n ' '

:&&enhei" ' '

Chadd%ks ' '

scha#er ' '

• Ede"a < Ekstre"itas atas dan ekstre"itas ba,ah ('

• Akral < Dingin

• Pulsasi arteri radialis #e"%ralis &%&litea tibialis &%steri%r d%rsalis &edis

n%r"al

• Sensibilitas n!eri dan raba n%r"al

Pee!"#$aan Penunjan+

• Pe"eriksaan darah rutin tanggal *0 "aret 0*15 <

Hb < 60 g8dL

Ht < 0?+

Leuk%sit < .5*8""4

7r%"b%sit < 055.***8""4

40


33/41

Ureu" < 405 "g8dl

Creatinin < *?-"g8dl

luc%sa Ad 2and%" < 60 "g+

• astr%sc%&!

Hasil &e"eriksaan gastr%sc%&! 1 Dese"ber 0*1

Hasil <Es%&hagus < =arises es%&hagus grade 0

aster < 3uk%sa c%r&us dan antru" < astr%&ati hi&ertensi &%rtal#undus terlihat $arises (M

Du%denu" < 3uk%sa n%r"al

9esi"&ulan <

' =arises es%&hagus grade 0' =arises #undus gaster

' astr%&ati hi&ertensi &%rtal

• Ultras%n%gra#i

Ultras%n%gra#i ,h%le abd%"en 1? n%$e"ber 0*1

44


34/41

Hasil <

AscitesHe&ar < 7e&i ireguler ek%struktur &arenki" kasar na"un relati#

h%"%gen. 7idak ta"&ak dilatasi duktus bilier intrahe&atik.

9andung e"&edu < Dinding tidak "enebal tak ta"&ak batu8 sludgePancreas < Ukuran kesan baik tidak ta"&ak lesi &at%l%gis

Li"&a < Ukuran dan bentuk kesan baik tidak ta"&ak lesi. 7idak

ta"&ak lesi $ena lienalisin/al < Ukuran kedua gin/al "asih relati# baik di#erensiasi k%rteks

dan "edulla baik siste" &el$i%kalises bilateral tidak ta"&ak

"elebar. 7ak ta"&ak batu8 kistaBuli < Dinding tidak "enebal

9esan < Chr%nic &arench!"al li$er disease dengan ascites

,"a+n$"$ Ke!ja

4-


35/41

He"ate"esis 3elena ec Pecah =arises Es%#agus ec Sir%sis He&atis P%st Nekr%tik

Stadiu" dek%"&ensata

,"a+n$"$ Ban&"n+

' He"ate"esis "elena ec astr%&ati NSAID

' He"ate"esis "elena ec astritis Er%si# ' He"ate"esis "elena ec Ulkus &e&tiku"

' He"ate"esis "elena ec Ca La"bung

Penata'a#$anaan

Te!a0" Nn Fa!a#'+"$

' 7irah baring

' Puasa /a"

' Pe"asangan N7

Te!a0" Fa!a#'+"$

I=>D NaCL *6+ 10 /a"8k%l#

Ce#triaF%n 1 F 0 gra" I= (skin test

7ransa"in 4 F 1 a"& I=

=it 9 4 F 1 a"& I=

Sucral#at s!r 4 F 1

2anitidine 0 F 1 a"& I=

Anju!an

Pe"eriksaan urin rutin

Pe"eriksaan #eses

Pe"eriksaan >aal He&ar

P!+n$"$

u% ad $ita" < dubia ad "ala"

u% ad #uncti%na" < dubia ad "ala"

u% ad sanati%na" < dubia ad "ala"

4


36/41

F'') U0

Ka"$- 3 Ma!et 2%1

S < ' BAB berdarah (M

' 3untah darah (M

' N!eri ulu hati (M

O < 9esadaran < C%"&%s 3entis C%%&erati#

7ekanan darah < 11*8?* ""Hg

Nadi < * kali8 "enit

Na#as < 1 kali8 "enit

Suhu < 45%C

A < He"ate"esis "elena ec &ecah $arises es%&hagus ec sir%sis he&atis &%st nekr%sis

stadiu" dek%"&ensata

P < ' Pasang N7 cek &erdarahan

' I=>D A"in%#usin L 5** < 7ri%#usin < NaCL *6+

0 < 1 < 1 5 /a"8k%l#

' I=>D Ci&r%#l%ksasin 0 F 0** "g ( skin test

' 2anitidine 0 F 1 a"& I=' 7ransa"in 4 F 1 a"& I=

' =it 9 4 F 1 a"& I=

' 7ran#usi P2C 1 unit8 hari sa"&ai Hb T 1* g8dL' Periksa darah rutin

Lab%rat%riu" urinalisa 4 3aret 0*15

arna < kuning

Bl%%d < 'Bilirubin < '

Ur%bilin%gen < M

9et%n < '

Pr%tein < ' Nitrit < '

luk%sa < ' &H < 5*

B/ < 1*1

Sedi"en

Eritr%sit


37/41

Silinder


38/41

Ht < 0?+

Leuk%sit < 5.4-* ""4

7r%"b%sit < 14*.*** ""4

Sa/tu- 6 Ma!et 2%1

S < ' BAB berdarah (M

' 3untah darah ('


7ekanan darah < 14*8?* ""Hg

Nadi < kali8 "enit


Suhu < 45%C



P < ' Diet DH I

' I=>D NaCL *6+ /a"8k%l#

' I=>D Ci&r%#l%ksasin 0 F 0** "g


' =it 9 4 F 1 a"& I=

' Lactulac s!r 4 F 1

' 7ran#usi P2C 1 unit8 hari sa"&ai Hb T 1* g8dL

' Periksa darah rutin

Sen"n- 7 Ma!et 2%1

S < ' BAB berdarah ('

' 3untah darah ('


4


39/41

7ekanan darah < 10*8* ""Hg

Nadi < ?* kali8 "enit


Suhu < 45%C



P < ' Diet DH I

' I=>D NaCL *6+ /a"8k%l#

' I=>D Ci&r%#l%ksasin 0 F 0** "g


' =it 9 4 F 1 a"& I=' Lactulac s!r 4 F 1

Lab%rat%riu" darah rutin 5 "aret 0*15

Hb < 1*4 g8dL

Ht < 4*0+

Leuk%sit < .*?* ""4

7r%"b%sit < 1-.*** ""4

46


40/41

BAB IV

PENUTUP

-.1 Ke$"0u'an

• He"ate"esis adalah "untah darah ber,arna hita" !ang berasal dari saluran

cerna bagian atas. 3elena adalah buang air besar ber,arna hita" se&erti as&al.

He"ate"esis "enandakan &erdarahan saluran cerna bagian atas (di atas

liga"en 7reit;.

• =arises es%#agus adalah &en!akit !ang ditandai %leh &elebaran &e"buluh

darah $ena di es%#agus bagian ba,ah. =arises es%#agus ter/adi /ika aliran

darah "enu/u hati terhalang.

• Pen!akit dan k%ndisi !ang da&at "en!ebabkan $arises es%&hagus salah

satun!a adalah sir%sis he&atis. e/ala'ge/ala dari &erdarahan $arices ter"asuk

"untah darah dan "engeluarkan tin/a8#eces !ang hita" !ang disebabkan %leh

&erubahan'&erubahan dala" darah ketika ia "ele,ati usus ("elena.

• 7era&i $arises es%#agus ada dua!aitu tera&i $arises es%#agus tan&a ri,a!at

&endarahan dan dengan ri,a!at &erdarahan.

• Peningkatan ukuran $arises "eningkat seban!ak 1*'0*+ &ada tahun &erta"a

dan kedua setelah dilakukann!a %bser$asi end%sk%&i. Strategi untuk primary

prophylais akan dilakukan sesuai dengan &er/alanan &en!akit dari $arises

!aitu< sir%sis. Langkah &encegahan selan/utn!a adalah dengan "encegah

ter/adin!a &erdarahan &erta"a.Hal ini da&at dilakukan dengan bebera&a cara

!aitu< 1 surgical postca$al shunt# 0 trans"ugular intrahepatic portosystemic

shunt# 4 sclerotherapyJ - nonselecti$e β -bloc%er J ligasi $ariseal

end%sk%&iJ 5 "%n%nitratJ ? antag%nis rese&t%r angi%tensin II.

• Dala" "enentukan &r%gn%sis digunakan siste" sk%r "enurut cara Child '

Pugh dan indeks hati !ang /uga da&at di&akai sebagai &etun/uk untuk "enilai

-*


41/41

&r%gn%sis &asien he"ate"esis "elena !ang "enda&at &eng%batan secara

"edik.

• 3an#aat dari &e"akaian End%sk%&i< 3engetahui bagai"ana keadaan bagian

dala" saluran cerna (a&akah ada luka daging tu"buh kelainan bentuk

saluran cerna dll dan Da&at digunakan untuk "enga"bil c%nt%h /aringan

bagian dala" (bi%&si guna &e"eriksaan.

Hematemesis Melena Ec Varises Esofagus Ec Sirosis Hepatis

Documents