Hämodynamisches Monitoring auf der Intensivstation Einschwemmkathetertechnik mittels Swan-Ganz- Katheter und Messung des Herzzeitvolumens
Hämodynamisches Monitoring auf der Intensivstation
Einschwemmkathetertechnik mittels Swan-Ganz-Katheter und Messung des Herzzeitvolumens
Ziele des hämodynamischen Monitorings
• Das hämodynamische Monitoring dient der Erfassung kardialer Funktionsgrößen, Parametern des zentralen und peripheren Kreislaufs und der Endorgan-Perfusion und Funktion
• Durch eine optimierte systemische und kardiale Gewebsperfusion bei ökonomischer Ausschöpfung kardialer Energiereserven soll die Überlebens-Wahrscheinlichkeit und das funktionelle Ergebnis des Patienten verbessert werden
Aus: Hauptvorlesung Innere Medizin Professor Strauer
Swan-Ganz-Katheter
Technische Daten
• 110 cm lang• Durchmesser 2,3 mm (7 F)• Proximales Lumen (RA) 30 cm vor dem
distalen Lumen (PCWP)• Thermistor 4 cm vor der Katheterspitze• Ballon an der Spitze des Katheters
(Füllvolumen 1,5 ml)• Ggf zusätzliches Lumen für temporäre
Schrittmacherelektroden
„Schweizer Messer“ des Intensivmediziners
• Erfassung von Druckkurven (ZVD, RA, RV, PA, PC) und Drücken (LA, LVEDP)
• Erfassung des HZV nach Fick oder mittels Thermodilution
• Erfassung von systemischen Widerständen (PVR, SVR)
• Erfassung zentralvenöser und gemischtvenöser Sauerstoffsättigungen (Oxygenationsprofil)
Prinzip
Ein Rechtsherzkatheter mit einem aufblasbarem Ballon an der Katheterspitze wird transkutan über eine Schleuse mit einem Durchmesser von 2,8 mm (8,5 F) in den rechten Vorhof vorgeschoben und weiter mit dem Blutfluß mit aufgeblasenem Ballon in die Pulmonalarterie eingeschwemmt.
Aus: Hauptvorlesung Innere Medizin Professor Strauer
Plazierung
• Prinzipiell jeder venöse Zugang möglich• Am günstigsten rechte Vena jugularis
interna oder linke Vena subclavia• Zunächst Plazierung einer großlumigen
Schleuse (8,5 F) in Seldinger-Technik• Einführen des Katheters über die
Schleuse• Vorschieben in geblocktem Zustand• Zurückziehen nie im geblockten Zustand
Plazierung unter Röntgen-Kontrolle
Plazierung unter Druck-Kontrolle
Komplikationen
• Lokale Hämatome und Phlebitis an der Punktionsstelle• Knoten- und Schleifenbildung (Röntgen-Kontrolle!)• Vasovagale Reaktionen• HRST, insbesondere Vorhofflimmern (RA) und
ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern (RV)• Papillarmuskelabriss, Klappenverletzungen• Perikardtamponade• Embolie• Pulmonalarterienruptur mit Blutung• Infektion, Sepsis
Indikationen
• Abgrenzung eines kardiogenen von einem nicht-kardiogenen Schock
• Steuerung der pharmakologischen Therapie, der mechanischen (IABP) oder der elektrophysiologischen (Schrittmacher) Unterstützung bei Patienten mit akuter oder chronischer Herzinsuffizienz
• Hämodynamische Abgrenzung einer rechts- (Lungenembolie) oder linksventrikulären Funktionsstörung (akuter Myokardinfarkt, akute Myokarditis) sowie einer Perikardtamponade
• Steuerung der pharmakologischen und Volumen-Therapie bei Patienten mit arterieller Hypotonie (Sepsis)
R =UI
R = WiderstandU = SpannungI = Strom
Physiologische Grundlagen
Ohmsches Gesetz
Physiologische Grundlagen
Frank-Starling-Mechanismus
(PCWP = LAP = LVEDP)
Druckkurven
Interpretation der Druckkurven
• A-Welle:– Überhöht bei Stenosen der AV-Klappen– Fehlt bei Vorhofflimmern
• V-Welle:– Überhöht bei Insuffizienzen der AV-Klappen
• Y-Tal:– Abgeflacht bei Perikatrdtamponade
Bestimmung des HZV
1. Ficksches Prinzip:– HZV = VO2/AVDO2
2. Thermodilutions-Methode– Basierend auf dem Prinzip, daß nach Injektion
von kalter Flüßigkeit in den Blutstrom über den proximalen Schenkel des PA-Katheters, die Blutflußrate umgekehrt proportional ist zur Temperaturänderung der injezierten Flüßigkeit über die Zeit
Thermodilutions-Kurven
Hyperdyname Kreislaufsituation
Normales HZV
Hypodyname Kreislaufsitaution
Temperatur
Zeit
Parameter der kardiovaskulären Leistungsfähigkeit
• ZVD (zentraler Venendruck) 1-6 mm Hg• PCWP 6-12 mm Hg (pulmonalkapillärer Verschlußdruck)• HZV (Herzzeitvolumen) 5-8 l/min• CI (Cardiac Index) 2,4-4,0 l/min x m²• SVI (Schlagvolumenindex) 40-70 ml/Schlag x m²• LVSWI 40-60 g x m/m² (linksventrikulärer Schlagarbeitsindex) • RVSWI 4-8 g x m/m² (rechtsventrikulärer Schlagarbeitsindex)• SVR 800-1400 dyn x s x cm (systemvaskulärer Widerstand)• PVR 150-250 dyn x s x cm (pulmonalvaskulärer Widerstand)
-5
-5
Differentialdiagnose durch Pulmonaliskatheterbefunde
RAP PCWP HZV SVR
Hypovolämie
Sepsis
Linksherzversagen
Rechtsherzversagen
Kardiovaskuläre Leistungsfähigkeit
• Steigerung durch:– Anstieg der
Herzfrequenz– Steigerung der
Kontraktilität (Inotropie)
– Reduktion der Nachlast
– Steigerung der Vorlast (Frank-Starling)
– Senkung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs
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2.07.04 3.07.04 4.07.04 5.07.04
LVSWI / PC
Cardiac Index
SVR x 10-3
Corotrop/Dobutrex
Suprarenin/Aterenol
Nipruss
Volumen + 4.465 ml + 2.009 ml - 1.153 ml - 1.031 ml
Fallbeispiel kardiogener Schock
Fazit
• Ein umfassendes hämodynamisches Monitoring ist vor allem beim kardiogenen Schock indiziert, ist aber zudem dienlich bei der Volumen-Therapie im Rahmen einer septischen Kreislauf-Situation
• Der PA-Katheter ist weiterhin „Goldstandard“ des invasiven Monitorings auf der Intensivstation
• Jeder Einsatz sollte jedoch kritisch geprüft werden und Katheterplazierung, Messung und Interpretation müssen mit großer Sorgfalt vorgenommen werden
Swan-Ganz-Katheter
• Erstbeschreiber: Swan und Ganz 1970 „Im Herbst 1967 hatte ich Gelegenheit, mit meinen
Kindern den Strand von Santa Monica zu besuchen... Es war ein heißer Samstag, und die Segelboote auf dem Wasser hatten Flaute. Allerdings bemerkte ich etwa eine halbe Meile entfernt ein Boot, das sich mit respektabler Geschwindigkeit bewegte. Da hatte ich die Idee, ein Segel oder einen Schirm am Ende eines hochflexiblen Katheters anzubringen, um damit die Wahrscheinlichkeit seines Eintritts in die Pulmonalarterie zu erhöhen.“
H.J.C. Swan 1967