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1) Cada comite trabajo en su area de interes previo a la reunion de Perugia. En Perugia el Presidente de cada comite presento los hallazgos de ese comite a todo el grupo e incluyo la calificacion sugerida para el nivel de evidencia/confianza de la guia.
2) Se realizo una discusion de grupo y votacion de consenso posterior a cada presentacion.
¿Cuales fueron los criterios de consenso?
• Grado de consenso requerido: Un acuerdo del 67% o mas entre los panelistas fue requerido para cambiar una guia.
• Base de evidencia para cambiar una guia: Se requirio evidencia convincente basada en estudios bien realizados, generalmente con un comparador que fuera consistente con las guias y representara la mejor practica. En general, una diferencia de por lo menos el 10% fue considerada el grado minimo de beneficio suficiente para realizar el cambio.
Guias para la prevencion de nausea y vomitos agudos luego de quimioterapia de alto riesgo de emesis:
Para prevenir nausea y vomitos agudos luego de quimioterapia de alto riesgo de emesis, se recomienda un regimen de tres drogas que incluya dosis unica de un antagonista del receptor 5-HT3, dexametasona y aprepitan (o fosaprepitan) aplicados previamente a la quimioterapia.
Guia para la prevencion de nausea y vomitos tardios luego de quimioterapia de alto riesgo de emesis:
En pacientes recibiendo cisplatino tratados con una combinacion de aprepitan (o fosaprepitan), un antagonista del receptor 5-HT3 y dexametasona para prevenir nausea y vomitos agudos, la combinacion de dexametasona y aprepitan es sugerida para prevenir nausea y vomitos tardios, sobre la base de su superioridad sobre dexametasona sola.
Nivel de confianza: Alto Nivel de consenso: Moderado
Guia para la prevencion de nausea y vomitos luego de quimioterapia de riesgo de emesis moderado:
Mujeres que reciben una combinacion de antraciclico y ciclofosfamida representan una situacion con un riesgo particularmente alto de nausea y vomitos. Para prevenir nausea y vomitos agudos, se recomienda un regimen de tres drogas que incluya dosis unica de un antagonista del receptor 5-HT3, dexametasona y aprepitan (o fosaprepitan) administrados antes de la quimioterapia.
Nivel de confianza: Alto Nivel de consenso: Alto
Nota: Si el antagonista del receptor NK1 no esta disponible para quimioterapia AC, palonosetron es el antagonista del receptor 5HT-3 preferido.
Guia para la prevencion de nausea y vomitos luego de quimioterapia de riesgo de emesis moderado:
En pacientes que reciben quimioterapia de riesgo emetico moderado, que no incluye una combinacion de antraciclico y ciclofosfamida, palonosetron mas dexametasona se recomiendan para la prevencion de nausea y vomitos agudos.
Nivel de confianza: Moderado Nivel de consenso: Moderado
Guia para la prevencion de nausea y vomitos agudos luego de quimioterapia de riesgo de emesis moderado:
La dosis recomendada de dexametasona para profilaxis de nausea y vomitos agudos luego de quimioterapia de riesgo de emesis moderado es de 8mg endovenoso, como dosis unica.
Nivel de confianza: Moderado Nivel de consenso: Alto
Dosis Recomendadas de los Antagonistas del Receptor de Serotonina (5-HT3) para Emesis Aguda
* Estudios aleatorios han probado el esquema de 8mg dos veces al dia ** La dosis de 1mg fue preferida por algunos panelistas *** La dosis oral es recomendada en lugar de la EV debido a una prolongacion potencial del intervalo QT
Dosis Recomendada del Corticosteroide* (dexametasona)
DEXAMETASONA Dosis Y Esquema
Alto Riesgo
- Emesis Aguda 20 mg Dosis Unica
(12 mg si se usa con aprepitan o fosaprepitan)**
- Emesis Tardia 8 mg 3v/d por 3 - 4 dias
(8 mg una vez al dia si se usa con aprepitan o fosaprepitan)
Riesgo Moderado
- Emesis Aguda 8 mg una vez al dia
- Emesis Tardia 8 mg c/d por 2 - 3 dias (muchos panelistas prefieren 4 mg 2 v/d)
Bajo Riesgo - Emesis Aguda 4 - 8 mg Dosis Unica
* Mientras que otros corticosteroides diferentes a la dexametasona son antiemeticos efectivos, la dosis y esquema de la dexametasona ,junto con la amplia disponibilidad en presentaciones variadas, le establecen como el agente de eleccion para las guias.
** La dosis de 12 mg de dexametasona es la unica probada con aprepitan en grandes estudios aleatorizados.
Dosis Recomendada Del Antagonista del Receptor NK1 *
APREPITAN and FOSAPREPITAN** Dosis y Esquema
- Emesis Aguda
Aprepitan 125 mg oral, dosis unica el dia de quimioterapia
- o - Fosaprepitan 115 mg ev, dosis unica el
dia de la quimioterapia
- Emesis Tardia Aprepitan 80 mg oral, dosis unica ,por 2 dias despues de quimioterapia
* A la fecha de esta actualizacion, aprepitan y fosaprepitan son los unicos antiemeticos antagonistas NK1 aprobados.
** Fosaprepitan es una pro-droga de Aprepitan administrada endovenosamente .En los paises en los que fosaprepitan esta disponible, esta indicado reemplazar aprepitan oral (125 mg) unicamente el primer dia. Si aprepitan o fosaprepitan son utilizados el dia de la quimioterapia, deben ser seguidos en cada uno de los dos siguientes dias por aprepitan 80 mg c/dia.
Fosaprepitan fue aprobado basado en su perfil farmacocinetico similar (Lasseter et al, J Clin Pharm 47, 834-840 , 2007) cuando se comparo con aprepitan, no por estudios comparativos de antiemesis.
Guia para la prevencion de nausea y vomitos tardios luego de quimioterapia de riesgo emetogenico moderado:
Los pacientes que reciben quimioterapia moderadamente emetogenica que se sabe que esta asociada a una incidencia significativa de nausea y vomitos tardios ,deben recibir profilaxis antiemetica para emesis tardia.
Guia para la prevencion de nausea y vomitos tardios luego de quimioterapia de riesgo emetogenico moderado:
En pacientes con cancer de seno recibiendo quimioterapia con antraciclico y ciclofosfamida tratados con una combinacion de aprepitan (o fosaprepitan), un antagonista del receptor 5-HT3 y dexametasona, para prevenir nausea y vomitos agudos, aprepitan debe ser utilizado para prevenir nausea y vomitos tardios.
Nivel de confianza de MASCC: Moderado Nivel de consenso de MASCC: Moderado
Guia para la prevencion de nausea y vomitos tardios luego de quimioterapia de riesgo emetogenico moderado:
En pacientes que reciben quimioterapia de moderado riesgo emetogenico (que no incluya una combinacion de antraciclico y ciclofosfamida) y en la que palonosetron este recomendado, un tratamiento con dexametasona oral por varios dias es la terapia preferida para la prevencion de nausea y vomitos tardios.
Nivel de confianza : Moderado Nivel de consenso : Moderado
Guia para la prevencion de nausea y vomitos agudos en pacientes recibiendo drogas de bajo riesgo de emesis:
Un agente antiemetico unico tal como la dexametasona, un antagonista del receptor 5-HT3 o un antagonista del receptor de dopamina como metoclopramida, es sugerido para profilaxis en pacientes recibiendo agentes de bajo riesgo emetogenico.
Nivel de confianza : No es posible un nivel de confianza Nivel de consenso : Moderado
Guia para la prevencion de nausea y vomitos agudos en pacientes que reciben drogas con riesgo emetogenico minimo*:
Ningun antiemetico debe ser administrado rutinariamente antes de la quimioterapia en pacientes sin una historia de nausea Y vomitos.
Nivel de confianza : No es posible un nivel de confianza Nivel de consenso : Alto
* A pesar de ser inusual en este nivel de riesgo, si un paciente experimenta emesis, se aconseja que en los tratamientos subsecuentes de quimioterapia, se administre el regimen antiemetico corespondiente al siguiente nivel superior de emesis.
Guia para la prevencion de nausea y vomitos tardios en pacientes que reciben drogas antineoplasicas con riesgo de emesis bajo o minimo*:
Ningun antiemetico debe ser administrado para la prevencion de nausea y vomitos tardios inducidos por quimioterapia poco o minimamente emetogenica.
Nivel de confianza : Ningun nivel de confianza es posible Nivel de consenso : Alto
* Mientras que es inusual en este nivel de riesgo, si un paciente experimenta emesis se aconseja que durante los tratamientos de quimioterapia subsecuentes, se administre el regimen antiemetico correspondiente al siguiente nivel superior de emesis.
Guia para pacientes recibiendo cisplatino por varios dias:
Pacientes recibiendo cisplatino por varios dias deben recibir un antagonista del receptor 5-HT3 mas dexametasona para la nausea y vomitos agudos y dexametasona para nausea y vomitos tardios.
Nivel de confianza: Alto Nivel de consenso: Alto
Ninguna guia fue considerada apropiada para antiemesis de rescate o quimioterapia de altas dosis ( p. ej. Transplante). Antagonistas del receptor 5-HT3 deben ser indicados en dias 1-5, excepto palonosetron que debe ser indicado en los dias 1, 3 y 5 solamente.
Guia para la prevencion de nausea y vomitos anticipatorios
Terapias conductuales, en particular ejercicios de relajacion muscular progresiva, desensibilisacion sistematica e hipnosis, las cuales pueden ser utilizadas para tratar nausea y vomitos anticipatorios.
Nivel de confianza: Alto Nivel de consenso: Alto
Las benzodiacepinas son las unicas drogas que reducen la incidencia de nausea y vomitos anticipatorios pero su eficacia tiende a disminuir al continuar los tratamientos de quimioterapia.
Nivel de confianza: Moderado Nivel de consenso: Moderado
COMITE IXA (1/5) - Nivel de Riesgo Emetico con Radioterapia -
Nivel de Riesgo* Area Tratada
Alto RCT, radiacion nodal total
Moderado Abdomen superior, RMC, RHCS
Bajo Craneo, craneo-espinal, pelvis, cabeza y
cuello, torax inferior
Minimo Extremidades, Mama
RCT: radiacion corporal total; RMC: radiacion a medio cuerpo;RHCS: radiacion a hemi-cuerpo superior. * En radio-quimioterapia concomitantes, la profilaxis antiemetica va de acuerdo a las guias antiemeticas relacionadas a la quimioterapia de la categoria de riesgo correspondiente, a menos, que el riesgo de emesis sea mayor con radioterapia que con quimioterapia.
Guia para la prevencion de nausea y vomitos en pacientes recibiendo radioterapia moderadamente emetogenica: abdomen superior, RMC, RHCS
Pacientes recibiendo radioterapia moderadamente emetogenica deben recibir un antagonista del receptor 5-HT3 y, opcional, un curso corto de dexametasona.
Nivel de confianza: Alto (moderado con la inclusion de dexametasona)
Guia para la prevencion de nausea y vomitos en pacientes recibiendo radioterapia de bajo riesgo emetogenico: craneo, craneo-espinal, cabeza y cuello, torax inferior, pelvis
Pacientes recibiendo radioterapia de bajo riesgo emetogenico deben recibir profilaxis o rescate con un antagonista del receptor 5-HT3.
Nivel de confianza: Moderado (bajo para el rescate) Nivel de consenso: Alto
Guia para la prevencion de nausea y vomitos en pacientes recibiendo radioterapia de riesgo emetogenico minimo: extremidades, mama.
Pacientes recibiendo radioterapia de riesgo emetogenico minimo deben recibir rescate con un antagonista del receptor de la dopamina o un antagonista del receptor 5-HT3.
Guia para la prevencion de nausea y vomitos tardios luego de quimioterapia de riesgo emetogenico alto y moderado en Niños:
No existen estudios apropiados disponibles para la prevencion de nausea y vomitos tardios en niños y por lo tanto, ninguna recomendacion formal es posible.
Muchos panelistas consideran que ante la ausencia de estudios, los niños deberian ser tratados de una manera similar a la de los adultos que reciben quimioterapia del mismo grado de riesgo. Las dosis deberian ser ajustadas adecuadamente en niños.
Guia para la prevencion de nausea y vomitos luego de quimioterapia de riesgo emetogenico bajo y moderado en niños:
No hay estudios apropiados disponibles en este contexto para niños y por lo tanto, ninguna recomendacion formal es posible.
Muchos panelistas consideran que ante la ausencia de estudios, los niños deberian ser tratados de una manera similar a la de los adultos que reciben quimioterapia del mismo riesgo. Las dosis deberian ser ajustadas adecuadamente en los niños.