MASCC/ESMO Antiemet ski vodič 201 3 Multinacionalna Asocijacija za suportivnu terapiju obolelih od malignih oboljenja Organizatori i Predsedavajući sastanka: Richard J. Gralla, MD Fausto Roila, MD Maurizio Tonato, MD Jørn Herrstedt, MD. - PowerPoint PPT Presentation
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
VODIČ ZA ANTIEMETSKU PROFILAKSU I TERAPIJU: MASCC/ESMO - Proces -
VODIČ ZA ANTIEMETSKU PROFILAKSU I TERAPIJU: MASCC/ESMO - Proces -
1) Svaki komitet je radio na izradi smernica u oblasti za koju je zadužen pre sastanka u Peruđi. Predsedavajući svakog komiteta je u Perudji predstavio nalaze tog komiteta ostalim učesnicima, zajedno sa predlogom za nivo dokaza / stepen pouzdanosti preporuke
2) Svaku prezentaciju pratila je diskusija u grupi i glasanje radi postizanja konsenzusa
Šta su bili kriterijumi za konsenzus?
• Nephodan stepen saglasnosti: Za promenu smernice bila je neophodna saglasnost bar 67% učesnika panel diskusije
• Izmena postojeće smernice zahtevala je: Ubedljive dokaze, zasnovane na rezultatima pravilno sprovedenih kliničkih ispitivanja sa kontrolnom grupom za koju se generalno smatralo da je u skladu sa postojećim vodičima i najboljim standardima kliničke prakse.Smatralo se da je razlika od najmanje 10% minimalan stepen koristi neophodan za promenu.
• Tekući proces koji uzima u obzir pojavu novih dokaza u budućnosti:• Komiteti su permanentni• Predsedavajući svakih 6 meseci dostavlja Komitetu upit da se
obavesti da li se pojavila nova informacija koja bi mogla da utiče na postojeći vodič
• Tzv. steering Komitet traži od predsedavajućih sugestije o mogućim izmenama vodiča
• Ako dokazi deluju ubedljivo, obaveštavaju se svi članovi radnih grupa i traži se njihovo mišljenje
• Ako se postigne konsenzus postojeći vodič na internetu (MASCC stranica) se ažurira.
Obezbediti da vodič bude tačan, ažuriran i validanObezbediti da vodič bude tačan, ažuriran i validan
VODIČ ZA ANTIEMETSKU PROFILAKSU I TERAPIJU – MASCC/ESMO - Proces u budućnosti:
VODIČ ZA ANTIEMETSKU PROFILAKSU I TERAPIJU – MASCC/ESMO - Proces u budućnosti:
Vodič za prevenciju akutne mučnine i povraćanja posle hemioterapije visokog emetogenog rizika:
Za prevenciju mučnine i povraćanja posle hemioterapije visokog emetogenog rizika, preporučuje se režim od tri leka koji se sastoji od pojedinačne doze antagonista 5-HT3 receptora, deksametazona i aprepitanta (ili fosaprepitanta), a koji se daje pre hemioterapije
Vodič za prevenciju odložene mučnine i povraćanja posle hemioterapije visokog emetogenog rizika
Kod pacijenata koji se leče cisplatinom i koji su za prevenciju akutne mučnine i povraćanja primili kombinaciju aprepitanta (ili fosaprepitanta), antagonista 5-HT3 receptora i deksametazona, za prevenciju odložene odložene mučnine i povraćanja savetuje se kombinacija deksametazona i aprepitanta *, zbog njene superiornosti u odnosu na deksametazon sam.
*Ukoliko se prvog dana hemioterapije primeni fosaprepitant, za prevenciju odložene mučnine i povraćanja, 2-4 dana nakon hemioterapije, primenjuje se samo deksmetazon.
Vodič za prevenciju akutne mučnine i povraćanja posle umereno emetogene hemioterapije
Pacijentkinje koje primaju kombinaciju lekova antraciklina sa ciklofosfamidom čine grupu sa naročito velikim rizikom za mučninu i povraćanje. Za prevenciju akutne mučnine i povraćanja kod ovih pacijentkinja preporučuje se režim od tri leka koji se sastoji od pojedinačne doze antagonista 5HT3 receptora, deksametazona i aprepitanta (ili fosaprepitanta), a koji se daje pre hemioterapije.
Stepen pouzdanosti: VisokStepen saglasnosti: Visok
* Ako nije dostupan antagonist NK1 receptora za AC hemioterapiju, palonosetronu se daje prednost u odnosu na druge antagoniste 5-HT3 receptora.
Vodič za prevenciju akutne mučnine i povraćanja posle umereno emetogene hemioterapije
Kod pacijenata koji se leče umereno emetogenom hemioterapijom koja ne sadrži kombinaciju lekova antraciklina sa ciklofosfamidom, preporučuje se kombinacija palonosetrona i deksametazona za prevenciju akutne mučnine i povraćanja
Preporučene doze antagonista serotoninskih receptora (5-HT3) za akutnu emezu
Preporučene doze antagonista serotoninskih receptora (5-HT3) za akutnu emezu
* Režim od 8 mg, dva puta dnevno, je ispitivan u randomizovanim studijama** Neki učesnici panel diskusije se više zalažu za dozu od 1 mg*** Preporučuje se oralna a ne IV primena leka zbog potencijala sa produži QT interval
* Iako su i drugi kortikosteroidi efikasni antiemetici, doza i režim davanja deksametazona i pristupačnost u različitim doznim oblicima, doveli su do toga da je on izabran kao kortikosteroid izbora u ovom vodiču** Doza od 12 mg deksametazona je jedina ispitivana u velikim randomizovanim studijama sa aprepitantom
Aprepitant: 125 mg per os jedanput dnevno na dan hemioterapije -ili-Fosaprepitant: 150 mg IV jedanput dnevno na dan hemioterapije
- Odložena emezaAprepitant 80 mg per os, jedanput dnevno, dva dana nakon hemioterapije
* Aprepitant I Fosaprepitant su, po ovoj verziji vodiča, jedini odobreni antiemetici iz grupe antagonista NK1receptora** Fosaprepitant je pro-lek aprepitanta za intravensku primenu. U državama gde je fosaprepitant dostupan,indikovano je da fosaprepitant zameni samo prvu dozu aprepitanta (dozu od 125 mg oralno). Fosaprepitant treba dati u dozi od 150mg i.v. SAMO na dan hemioterapije. Ako se aprepitant koristI prvog dana hemioterapije, naredna dva dana trebalo bi nastaviti sa aprepitantom 80 mg per os jednom dnevno.Fosaprepitant je odobren na osnovu sličnih farmakokinetičkih karakteristrika (Lasseter et al. J.Chin Pharm.47, 834-840; 2007) kada je uporedjivan sa aprepitantom, ali ne na osnovu komparativnih antiemetičkih ispitivanja
Vodič za prevenciju odložene mučnine i povraćanja posleumereno emetogene hemioterapije:
Pacijenti koji primaju umereno emetogenu hemioterapiju za koju se zna da je udružena sa značajnom incidencom odložene mučnine i povraćanja trebalo bi da primaju antiemetsku profilaksu za odloženu emezu.
Stepen pouzdanosti : VisokStepen saglasnosti: Visok
Vodič za prevenciju odložene mučnine i povraćanja posleumereno emetogene hemioterapije:
Kod pacijenata koji se leče hemioterapijom koja sadrži kombinaciju lekova antraciklina sa ciklofosfamidom, a koji su za prevenciju akutne mučnine i povraćanja primili kombinaciju aprepitanta (ili fosaprepitanta), antagonista 5HT3 receptora i deksametazona, savetuje se primena aprepitanta za prevenciju odložene mučnine i povraćanja (ili se terapija za prevenciju odložene mučnine i povraćanja ne daje, ukoliko je fosapreptant primenjen na dan hemioterapije).
MASCC stepen pouzdanosti: UmerenMASCC stepen saglasnosti: Umeren
Vodič za prevenciju odložene mučnine i povraćanja posle umereno emetogene hemioterapije: Kod pacijenata koji se leče umereno emetogenom hemioterapijom(koja ne sadrži kombinaciju lekova antraciklina sa ciklofosfamidom), a koji su za prevenciju akutne mučnine i povraćanja primili palonosetron, savetuje se višednevna primena oralnog deksametazona za prevenciju odložene mučnine i povraćanja.
Stepen pouzdanosti: UmerenStepen saglasnosti: Umeren
Vodič za prevenciju akutne mučnine i povraćanja kod pacijenata koji primaju antineoplastične lekove niskog emetogenog rizika: Kod pacijenata koji primaju lekove niskog emetogenog rizika predlaže se prevencija jednim lekom, na primer deksametazonom, antagonistom 5-HT3 receptora ili antagonistom dopaminskih receptora (metoklopramid).
Stepen pouzdanosti: Ne može se dati pouzdana preporuka
Vodič za prevenciju akutne mučnine i povraćanja kod pacijenata koji primaju antineoplastične lekove minimalnog emetogenog rizika*: Rutinska primena antiemetika pre hemioterapije kod pacijenata bezanamneze mučnine i povraćanja nije potrebna.
Stepen pouzdanosti: Ne može se dati pouzdana preporuka
Stepen saglasnosti: Visok
*Iako pojava mučnine i povraćanja na ovom nivou emetogenosti nije uobičajena, ako pacijent ispolji emezu, savetuje se da u narednim ciklusima primi prevenciju za sledeći viši nivo emetogenosti.
Vodič za prevenciju odložene mučnine i povraćanja kod pacijenata koji primaju antineoplastične lekove niskog i minimalnog emetogenog rizika*: Rutinska primena antiemetika za prevenciju odložene mučnine i povraćanja nakon hemioterapije niskog ili minimalnog emetskog rizika nije potrebna.
Stepen pouzdanosti: Ne može se dati pouzdana preporuka
Stepen saglasnosti: Visok
*Iako pojava mučnine i povraćanja na ovom nivou emetogenosti nije uobičajena, ako pacijent ispolji emezu, savetuje se da u narednim ciklusima primi prevenciju za sledeći viši nivo emetogenosti.
Vodič za pacijente koji primaju cisplatin tokom više dana:
Pacijenti koji primaju cisplatin tokom više dana treba da prime 5-HT3 antagonist i deksametazon za prevenciju akutne mučnine i povraćanja i deksametazon za prevenciju odložene mučnine i povraćanja.Stepen pouzdanosti: Visok Stepen saglasnosti: Visok
Ukoliko se cisplatin daje na D1-5, razmotriti otpočinjanje primene antagonista NK1 receptora (aprepitanta ili fosapreptanta) ne kasnije od D3. Optimalne preporuke za primenu antagonista NK1 receptora još uvek nisu definisane.
Stepen pouzdanosti: Nizak Stepen saglasnosti: Nizak
Smatra se da nema odgovarajućih smernica za interventnu („rescue“) antiemetsku terapiju ili za antiemetsku prevenciju kod hemioterapije velikim dozama lekova (doze koje se koriste za transplantaciju)Preporučuje se primena antagonista 5-HT3 receptora od prvog do petog dana hemioterapije izuzev za palonosetron gde se preporučuje primena prvog, trećeg i petog dana hemioterapije.
Vodič za prevenciju anticipacione mučnine i povraćanja
Bihejvioralne terapije, naročito, trening za progresivnu relaksaciju mišića, sistemstka desenzitizacija i hipnoza, mogu se primenjivati u cilju lečenja anticipacione mučnine i povrtaćanja. Stepen pouzdanosti: VisokStepen saglasnosti: Visok
Benzodiazepini su jedini lekovi koji smanjuju učestalost pojave anticipacione mučnine i povraćanja, ali u ponavljanim ciklusima hemioterapije njihova efikasnost teži da se smanji. Stepen pouzdanosti: UmerenStepen saglasnosti: Umeren
KOMITET IXA (1/5)- Nivo emetogenog rizika za radioterapiju -
KOMITET IXA (1/5)- Nivo emetogenog rizika za radioterapiju -
NIVO RIZIKA* REGIJA KOJA SE ZRAČI
VISOK TBI, Totalna iradijacija limfnih čvorova
UMEREN Gornji abdomen, UBI, HBI
NIZAKKranijum, kraniospinalna osovina
Glava i vrat, donji torakalni region, karlica
MINIMALAN Ekstremiteti, dojka
TBI: iradijacija celog tela, HBI: iradijacija polovine tela, UBI: iradijacija gornje polovine tela* Kod konkomitantne hemioradioterapije prevencija mučnine i povraćanja se sprovodi na osnovu vodiča za prevenciju mučnine i povraćanja kod hemioterapije odgovarajućeg emetogenog rizika, izuzev u slučajevima kada je nivo emetogenog rizika veći za radioterapiju nego za hemioterapiju.
Vodič za prevenciju mučnine i povraćanja kod pacijenata koji se zrače RT niskog emetogenog rizika: kranijum, kraniospinalna osovina, glava i vratm, donji torakalni region, karlica
Pacijenti koji se zrače RT niskog emetogenog rizika trebalo bi da primaju 5-HT3 antagonist kao profilaksu ili interventnu („rescue“) terapiju.
Stepen pouzdanosti: Umeren (Nizak u slučaju intervetne terapije)
Vodič za prevenciju mučnine i povraćanja kod pacijenata koji se zrače RT minimalnog emetogenog rizika:ekstremiteti, dojka
Pacijenti koji se zrače RT minimalnog emetogenog rizika trebalo bi da primaju interventnu („rescue“) terapiju - antagonistdopaminskih receptora ili antagonist 5-HT3 receptora.
Stepen pouzdanosti: NizakStepen saglasnosti: Visok
Vodič za prevenciju odložene mučnine i povraćanja posle hemioterapije visokog i umerenog emetogenog rizika kod dece:
Nema odgovarajućih kliničkih studija o prevenciji odložene mučnine i povraćanja kod dece, te prema tome nije moguće dati zvaničnu preporuku
Mnogi učesnici panel diskusije smatraju, da u odsustvu kliničkih studija, deca treba da budu lečena slično adultnim pacijentima koji primaju hemioterapiju ovog emetogenog rizika. Doze lekova trebalo bi da budu prilagođene dečijem uzrastu.
Vodič za prevenciju mučnine i povračanja nakon hemioterapije niskog i minimalnog emetskog rizika kod dece:
Nema dostupnih odgovarajućih kliničkih studija te prema tome nije moguće dati zvaničnu preporuku
Mnogi učesnici panel diskusije smatraju, da u odsustvu kliničkih studija, deca treba da budu lečena slično adultnim pacijentima koji primaju hemioterapiju ovog emetogenog rizika. Doze lekova trebalo bi da budu prilagođene dečijem uzrastu.