Guía de Práctica Clínica, prevención, diagnóstico y tratamiento del cosnumo del tabaco y humo ajeno en el primer nivel de atención

Prevencin, diagnstico y tratamiento del consumo de tabaco y humo ajeno, en el primer nivel de atencin

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Ave. Reforma No. 450, Piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, D. F.

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Copyright CENETEC. Editor General, Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Prevencin, diagnstico y tratamiento del consumo de tabaco y humo ajeno, en el primer nivel de atencin, Mxico: Secretara de Salud; 2009. Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html


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CIE-10: F17. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso del tabaco

GPC: Prevencin, diagnstico y tratamiento del consumo de tabaco y humo ajeno, en el primer nivel de atencin

Coordinadores : Dra. Mara Teresa Oviedo Gmez.

Licenciada en psicologa. Especialista en psicologa en atencin primaria de salud. Maestra en psicologa general experimental. Doctora en psicologa de la salud.

Consejo Nacional contra las Adicciones. Asesora Tcnica de la Direccin de Vinculacin Sectorial.

M. en C. Mara Luisa Peralta Pedrero.

Mdico familiar.

Instituto Mexicano del Seguro Social. Coordinadora de programas mdicos, Divisin de Excelencia Clnica.

M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome.

Medicina interna. Administracin y polticas pblicas.

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA.

Subdirector de guas de prctica clnica.

Autores: Dra. Mara Teresa Oviedo Gmez.

Licenciada en psicologa. Especialista en psicologa en atencin primaria de salud. Maestra en psicologa general experimental. Doctora en psicologa de la salud.

Consejo Nacional contra las Adicciones. Asesora Tcnica de la Direccin de Vinculacin Sectorial.

Psic. Aldegunda Gonzlez Aguilar.

Licenciada en psicologa. Especialista en el tratamiento de las adicciones. Maestra en psicologa de las adicciones.

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado.

Responsable del Programa de Salud Mental y Adicciones, Subdireccin de Prevencin y Proteccin a la Salud.

Psic. Roco Romero Resndez.

Licenciada en psicologa.

Centros de Integracin Juvenil, A. C. Subjefe del Departamento de Normatividad de Hospitalizacin y Proyectos Clnicos, Direccin de Tratamiento y Rehabilitacin.

Psic. Diana Esparza Lozada.

Licenciada en psicologa. Especialista en psicoterapia grupal integral.

Petrleos Mexicanos. Coordinadora Nacional de Salud Mental y Adicciones, Unidad de Promocin a la Salud.

Dr. Eduardo Federico Riquelme Garca.

Mdico psiquiatra. Paidopsiquiatra y terapeuta familiar.

Centros de Integracin Juvenil, A. C. Subdirector de Hospitalizacin y Proyectos Clnicos, Direccin de Tratamiento y Rehabilitacin.

Dra. Eryka del Carmen Urdapilleta Herrera.

Licenciada en psicologa. Maestra en psicologa. Especialista en psicoterapia psicoanaltica. Doctora en psicologa de la salud, en el rea de adicciones.

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.

Investigadora, Departamento de Investigacin en Tabaquismo, Clnica para Dejar de Fumar.

Dr. Mario Gonzlez Zavala. Mdico psiquiatra. Especialista en manejo de adicciones.

Instituto Nacional de Psiquiatra. Mdico psiquiatra.

Dra. Natalia Morales. Mdico psiquiatra. Especialista en manejo de adicciones.


M. en C. Mara Eugenia Velasco Contreras.

Mdico internista. Maestra en ciencias de la salud y epidemiologa clnica.

Instituto Mexicano del Seguro Social. Responsable del Componente de Adicciones, Unidad de Salud Pblica.

Dr. Jos Luis Vzquez Martnez. Mdico cirujano. Especialista en el tratamiento de las adicciones.

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado.

Jefe del Departamento de Programas Especiales, Subdireccin de Prevencin y Proteccin a la Salud.

Psic. Jos Vicente Castro valos. Licenciado en psicologa. Especialista en terapia familiar sistmica.

Consejo Nacional contra las Adicciones. Asesor Tcnico de la Direccin de Vinculacin Sectorial.

Dra. Elodia Guadalupe Len Nandayapa.

Mdico psiquiatra. Especialista en manejo de adicciones.


M. en A. Miguel ngel Medina Gutirrez.

Licenciado en psicologa. Maestro en psicologa.

Universidad Nacional Autnoma de Mxico.

Profesor de Asignatura en la Divisin de Estudios de Posgrado, Facultad de Psicologa.

M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome.

Medicina interna. Administracin y polticas pblicas.

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA.

Subdirector de guas de prctica clnica.

Miguel ngel Coln Mercado. Medicina interna. Instituto Mexicano del Seguro Social. Secretara de Conflictos SNTSS Reforma. Josefina Corts Miranda. Psicologa. Instituto Mexicano del Seguro Social. UMAE Hospital de Cardiologa CMN Siglo XXI. Marco Antonio Fernndez Corzo. Neumologa. Instituto Mexicano del Seguro Social. Hospital de Cardiologa, CMN Siglo XXI. Alberto Alejandro Flores Ibarra. Neumologa. Instituto Mexicano del Seguro Social. Hospital General, CMN La Raza. Dr. David Leonardo Hernndez Santilln

Medicina familiar Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica enSalud, SSA.

Asesor de guas de prctica clnica (OMS).

Irma Lince Fras. Epidemiologa. Instituto Mexicano del Seguro Social. Coordinacin de Prestaciones Sociales. Maria Teresa Romero Espinoza. Trabajo social. Instituto Mexicano del Seguro Social. Coordinacin de salud en el trabajo. Azalea Toltecatl Prez Enfermera. Instituto Mexicano del Seguro Social. Hospital de Gineco-obstetricia 3, CMN La Raza. Francisco Javier Valdivia Ibarra Mdico familiar. Instituto Mexicano del Seguro Social. Unidad de Medicina Familiar 15. Mara del Socorro Velsquez Tllez.

Estomatloga peditrica. Instituto Mexicano del Seguro Social. Fomento a la Salud Oficinas Centrales.

Jos Raymundo Rodrguez Moctezuma.

Medicina interna. Instituto Mexicano del Seguro Social. Jefatura Delegacional de Investigacin en Salud, IMSS:

Silvia Snchez Ambrz.

Mdico familiar. Instituto Mexicano del Seguro Social. Unidad de Medicina Familiar 5, IMSS.

Validacin interna. Lic. Anglica Ocampo Ocampo Licenciada en Psicologa.

Especialista en adicciones. Hospital General de Mxico. Coordinadora de la Clnica de Tabaco, Servicio de

Neumologa y Ciruga de Trax Lic. Tania Villa Hernndez Licenciada en Psicologa. Hospital General de Mxico Psicloga Adscrita a la Clnica de Tabaco, Servicio de

Neumologa y Ciruga de Trax Revisin interinstitucional. Revisin cruzada entre diversas dependencias de la Secretara de Salud y el Instituto Mexicano del Seguro Social.


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ndice 1. Clasificacin. 5 2. Preguntas a responder por esta gua. . 6 3. Aspectos generales. . 7

3.1. Justificacin. 8 3.2. Objetivo. . 9 3.3. Definicin. . 10

4. Evidencias y recomendaciones. 11 4.1. Diagnstico.

4.1.1. Valoracin Integral. Instrumentos de tamizaje. .. 12 4.2. Prevencin.

4.2.1. Educacin para la salud. Beneficios de mantenerse sin fumar... 15 4.2. Prevencin

4.2.2.Prevencin universal 22 4.2.3.Prevencin selectiva 30 4.3.1.Intervencin breve. Etapas del consejo mdico 35 4.3.2.Intervencin intensiva o avanzada. 38 4.3.3.Tratamiento farmacolgico

4.3.3.1.Generalidades. 43 4.3.3.2.Farmacoterapia nicotnica. 44 4.3.3.3.Farmacoterapia no nicotnica. 45

4.3.4.Consideraciones para poblaciones especiales 4.3.4.1.Nios y adolescentes. . 46 4.3.4.2.Mujeres embarazadas. 48 4.3.4.3.Adultos mayores. .. 50 4.3.4.4. Co-morbilidad psiquitrica y mdica 50

4.3. Criterios para la referencia al segundo y tercer nivel de atencin. 53 5. Puntos generales de buena prctica clnica del grupo de trabajo. 54 6. Anexos:

I. Historia clnica del consumo de tabaco. 55 II. Fases de cambio y antecedentes. . 57

III. Prueba de Richmond. .. 59 IV. Cuestionario de motivos. .. .. 60 V. Prueba de Fagerstrm. 62

VI. Componentes de la intervencin breve VII. Tareas del profesional de salud segn la fase de cambio.. 63

VIII. Intervenciones motivacionales en fumadores no preparados para dejar de fumar 64 IX. Estrategias de motivacin para dejar de fumar. . 65 X. Estrategias para afrontar situaciones. . 66

XI. Dosificacin de frmacos para dejar de fumar. 67

7. Bibliografa 88 8. Comit acadmico 70 9. Directorios 71 10. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica 72


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1 Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

Clasificacin GPC SSA-108-08

Profesionales de la salud

1.4 Caardiloga(o). 1.14 Estomatloga(o). 1.15 Enfermera(o). 1.19 Geriatra. 1.22 Especialista en medicina del deporte. 1.23 Mdico familiar. 1.24 Especialista en medicina fsica y rehabilitacin. 1.25 Mdico internista. 1.27 Especialista en medicina preventiva. 1.32 Neumloga(o). 1.36 Odontloga(o). 1.41 Otorrinolaringologa(o). 1.45 Psicloga(o). 1.46 Psiquiatra.

Clasificacin de la enfermedad

2. CIE-10: F17. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso del tabaco.

Categora de GPC 3.1.1 Primer nivel de atencin. 3.2 Consejera. 3.3 Evaluacin. 3.4 Diagnstico y tamizaje. 3.5 Pronstico. 3.6 Tratamiento. 3.8 Tratamiento farmacolgico. 3.9 Tratamiento no farmacolgico. 3.11 Prevencin. 3.12 Rehabilitacin. 3.13 Evaluacin del riesgo. 3.15 Educacin sanitaria.

Usuarios potenciales

4.3 Departamentos de salud pblica. 4.5 Enfermeras generales. 4.6 Enfermeras especializadas. 4.7 Estudiantes. 4.10 Inhalo terapeutas. 4.11 Investigadores. 4.12 Mdicos especialistas. 4.13 Mdicos generales. 4.14 Mdicos familiares. 4.15 Odontlogos. 4.17 Organizaciones orientadas a enfermos. 4.18 Paramdicos. 4.23 Planificadores de servicios de salud. 4.25 Proveedores de servicios de salud. 4.26 Proveedores de atencin en farmacodependencia. 4.27 Psiclogos/profesionistas de la conducta no mdicos. 4.28 Tcnicos en enfermera. 4.32 Trabajadores sociales.

Tipo de organizacin

desarrolladora

6.5 Consejo Nacional contra las Adicciones; Centros de Integracin Juvenil; Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias; Instituto Nacional de Psiquiatra; Universidad Nacional Autnoma de Mxico. 6.6 Instituto Mexicano del Seguro Social. 6.7 Petrleos Mexicanos. 6.8 Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado.

Poblacin blanco 7.4 Adolescente 13-18. 7.5 Adulto. 7.6 Mediana edad. 7.7 Adulto mayor 65-79. 7.8 Adulto mayor de 80. 7.9 Hombre. 7.10 Mujer. Fuente de

financiamiento / patrocinador

8.1 Gobierno Federal. 8.4 Mixto: Consejo Nacional contra las Adicciones.

Intervenciones y actividades

consideradas

CIE 9: 92.25 Otra terapia psiquitrica con frmacos. 94.0 Evaluacin y pruebas psicolgicas. 94.08 Otras pruebas y evaluacin psicolgica. 94.09 Determinacin del estado mental psicolgico, no especificado de otra manera. 94.1 Entrevistas, consultas y evaluaciones psiquitricas. 94.19 Otra entrevista y evaluacin psiquitricas. Entrevista psiquitricas de seguimiento NEOM. 94.3 Psicoterapia Individual. 94.33 Terapia del comportamiento. Modificacin de la conducta. 94.35 Intervencin en crisis.

94.37 Psicoterapia verbal exploratoria. 94.38 Psicoterapia verbal de apoyo. 94.39 Otra psicoterapia individual. 94.4 Otra psicoterapia y asesoramiento. 94.45 Asesoramiento sobre toxicomana. 94.49 Otro asesoramiento. 94.5 Remitir (al paciente) hacia rehabilitacin psicolgica. 94.51 Remitir al paciente hacia psicoterapia. 94.54 Remitir al paciente hacia la rehabilitacin de toxicomana. 94.55 Remitir al paciente hacia rehabilitacin de profesional.

94.59 Remitir al paciente hacia otra rehabilitacin psicolgica. 94.6 Rehabilitacin y desintoxicacin de alcohol y drogas. 94.64 Rehabilitacin de drogas. 94.65 Desintoxicacin de drogas. 94.66 Rehabilitacin y desintoxicacin de drogas. 94.67 Rehabilitacin combinada de alcohol y drogas. 94.68 Desintoxicacin combinada de alcohol y drogas. 94.69 Rehabilitacin y desintoxicacin combinada de alcohol y drogas.

Impacto esperado en salud

Disminuir la incidencia del consumo de tabaco en poblacin general. Reducir las cifras de poblacin expuesta al humo de tabaco ajeno. Incrementar el porcentaje de personas que abandonan el consumo de tabaco. Incrementar el nmero de personas atendidas por consumo de tabaco. Reducir las tasas de co-morbilidad asociadas al consumo de tabaco. Reducir las tasas de mortalidad asociadas al consumo de tabaco. Disminuir el nmero de referencias de casos al segundo y tercer nivel de atencin. Incrementar el nmero de ex fumadores.

Metodologa1

Definir el enfoque de la GPC. Elaboracin de preguntas clnicas. Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia. Protocolo sistematizado de bsqueda. Revisin sistemtica de la literatura. Bsquedas de bases de datos electrnicas. Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores. Bsqueda manual de la literatura. Nmero de fuentes documentales revisadas: 46. Guas seleccionadas: 3 del perodo 2005-2008. Revisiones sistemticas. Ensayos controlados aleatorizados. Reporte de casos. Validacin del protocolo de bsqueda por la Biblioteca del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia. Construccin de la gua para su validacin. Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas. Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional. Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones. Emisin de evidencias y recomendaciones *.

Mtodo de validacin y adecuacin

Validacin del protocolo de bsqueda: Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: Validacin cruzada entre el grupo de expertos del IMSS y el grupo de expertos coordinado por el CONADIC. Revisin externa : Academia Nacional de Medicina.

Conflictos de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters

Registro y actualizacin Registro: SSA-108-08 Fecha de actualizacin:

1. Clasificacin


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En usuarios de los servicios de salud del primer nivel de atencin: 1. Cules son los daos a la salud ocasionados por el consumo de tabaco? 2. Cmo se puede prevenir que las personas inicien el consumo de tabaco? 3. Del equipo de salud quin es responsable de llevar a cabo actividades de prevencin contra el

consumo de tabaco? 4. Se debe realizar tamizaje de personas que consumen o estn expuestas al humo de tabaco? 5. Cules son los factores de riesgo para el uso y dependencia del consumo de tabaco? 6. Qu instrumentos de tamizaje y diagnstico se requieren para la deteccin del consumo de

tabaco? 7. Cules son los criterios clnicos para evaluar la dependencia a la nicotina? 8. Qu procedimiento se sigue para valorar fsicamente al paciente fumador? 9. Qu procedimiento se sigue para valorar conductualmente al paciente fumador? 10. Cules son los criterios clnicos para evaluar la etapa de motivacin para el tratamiento? 11. En qu momento es conveniente que el personal de salud realice acciones oportunas para evaluar

y detectar el consumo de tabaco? 12. Se deben realizar de manera permanente las acciones de deteccin temprana de consumo de

tabaco? 13. Qu procedimiento de evaluacin y atencin clnicas se sigue cuando el paciente es un no

fumador o bien un ex fumador? 14. Qu procedimiento de evaluacin y atencin clnicas se sigue cuando el paciente es un fumador

pasivo o un fumador de humo ajeno? 15. Qu procedimiento de evaluacin y atencin clnicas se sigue cuando el paciente fumador no

presenta dependencia? 16. Qu procedimiento de evaluacin y atencin clnicas se sigue cuando el paciente fumador

presenta dependencia? 17. Cundo se recomienda el tratamiento farmacolgico? 18. Cundo est indicada la suspensin del tratamiento farmacolgico? 19. Cules son los criterios de alta de los pacientes tratados por consumo de tabaco? 20. Cules son los criterios de referencia al siguiente nivel de atencin de los pacientes dependientes

de tabaco? 21. Cules son las estrategias de seguimiento y prevencin de recadas en los pacientes tratados por

consumo de tabaco? 22. Qu consideraciones deben tomarse en cuenta para tratar pacientes de grupos poblacionales

especiales?

2. Preguntas a responder por esta gua


7

La filosofa de esta gua de prctica clnica, se dirige a los integrantes del equipo clnico de salud de todos los niveles de atencin y su rol como responsables de otorgar servicios de prevencin, diagnstico y tratamiento para problemas de salud de alta prevalencia en la poblacin mexicana como el tabaquismo que es a su vez el principal factor para el desarrollo y aceleracin de complicaciones cardiovasculares de la hipertensin arterial y la diabetes mellitus, adems reconocido causal del cncer en general. Este enfoque hace nfasis en:

La importancia del equipo multidisciplinario en ese escenario de trabajo,

El desarrollo de las guas de prctica clnica que recomiendan procedimientos con base en evidencias apoyadas en las mejores prcticas y

Que la atencin generada por las mejores prcticas en la prevencin control y tratamiento, del tabaquismo, impactar de manera importante en la relacin costo-beneficio de los programas de intervencin. (33-37).

La intervencin que se presenta en esta gua para prevenir y tratar a las personas con problemas por el consumo del tabaco, describe un proceso que otorga servicios de prevencin, deteccin temprana, diagnstico y tratamiento con base en las mejores prcticas existentes en el momento actual.

La utilizacin de guas de prctica clnica, con base en evidencias, es cada vez ms comn y se est convirtiendo en un requisito necesario dentro del contexto de la red de servicios de salud. La propuesta en esta gua, pretende dar los elementos necesarios para que la intervencin y atencin del tabaquismo se d en todos los mbitos y niveles de atencin debido a la evolucin epidmica que lo ha caracterizado.

Diagnstico. La deteccin de personas con tabaquismo o exposicin al humo de tabaco ajeno debe realizarse en la poblacin usuaria de los servicios de salud, con solo indagar si fuma, esto debe ir seguido de una valoracin mdica completa para conocer su historial de tabaquismo, su motivacin para abandonarlo, deteccin de complicaciones, establecimiento del tratamiento y seguimiento hasta alcanzar el objetivo que es su suspensin definitiva.

Co-morbilidad. La presencia de trastornos co-mrbidos es un punto pertinente que considera esta gua, no solo por lo que se refiere al diagnstico, sino porque en s misma puede influir el proceso de tratamiento. Por ejemplo, una alta proporcin de personas fumadoras pueden presentar problemas de salud mental importantes.

La co-morbilidad psiquitrica no solo representa un trastorno de salud que debe ser tratado, sino que adems puede afectar la capacidad de los pacientes para cumplir con las recomendaciones de tratamiento, tanto para el tabaquismo como para el trastorno mental.

Otro punto importante es el impacto que este modelo de intervencin va a tener necesariamente sobre la calidad de la atencin. En tanto que los distintos niveles de atencin, estn diseados para asegurar que todas las personas con un problema de salud, tengan acceso a los servicios por medio de mejores prcticas, esto no significa que la demanda de los pacientes sea el reflejo de su necesidad.

Aunque indudablemente existen desafos importantes para la implementacin de este modelo, con base en evidencias, es una alternativa a los mtodos simplistas que se vienen utilizando para hacer frente a los problemas relacionados con el consumo de tabaco en la poblacin general.

3. Aspectos generales


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El consumo de tabaco en nuestro pas constituye un problema de salud pblica que tiene una alta prevalencia, donde se ven afectados con frecuencia, grupos vulnerables para iniciarse en la adiccin como son los nios, jvenes, mujeres. Por otro lado el tabaquismo favorece el inicio y las complicaciones de padecimientos como sobrepeso, obesidad, hipertensin, diabetes mellitus.

La nicotina, sustancia adictiva contenida en el tabaco, no es la nica sustancia daina para el organismo; en el cigarro adems de la nicotina se encuentran ms de 4000 substancias, 400 de ellas son muy txicas, 45 son cancergenas, esto explica porqu en 50% de los fumadores causa muerte prematura, en el resto incrementa ms de 10 veces su riesgo de presentar cncer en general y se asocia a ms de 25 enfermedades.

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Adicciones 2002 (ENA), la prevalencia del consumo de tabaco en poblacin de 12 a 65 aos, es del 26.4%, que significan 16 millones de personas, ms de 50 millones de expuestos al humo de tabaco ajeno. Asimismo, se ha demostrado que la edad de inicio ha disminuido a los nueve aos de edad, y el porcentaje de adolescentes que consumen tabaco es mayor entre las mujeres.

Las consecuencias y daos a la salud, relacionados con el consumo de tabaco a cualquier edad, tienen un impacto importante en el gasto de atencin a la salud.

Por lo anterior, la poblacin general est expuesta directa o indirectamente, a los riesgos y consecuencias del consumo de tabaco y su atencin debe ser en la comunidad y en los servicios de salud.

Esta gua clnica pretende estandarizar los criterios y procedimientos para la promocin de la salud, prevencin, deteccin, diagnstico, intervencin y referencia oportuna de personas que consumen tabaco y aquellas expuestas a este problema as como, sensibilizar al personal de salud sobre la importancia de este tema.

Actualmente, en el Sistema Nacional de Salud no existe un instrumento metodolgico, basado en evidencias cientficas de las mejores prcticas, nacionales e internacionales, que gue el quehacer del profesional de salud para llevar a cabo acciones de prevencin y tratamiento del consumo de tabaco en los servicios de salud, que, contribuya a contener este problema de salud pblica.

3. Aspectos generales 3.1 Justificacin


9

La gua de prctica clnica Prevencin y tratamiento del consumo de tabaco en el primer nivel de atencin forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre la prestacin de servicios para la prevencin y el tratamiento del consumo de tabaco.

Son objetivos especficos de esta gua:

1. Brindar herramientas para la proteccin de poblacin sana y poblacin vulnerable. 2. Otorgar herramientas para la deteccin temprana de personas que consumen tabaco. 3. Mostrar el procedimiento para que el profesional de salud realice el diagnstico de manera eficaz y

oportuna. 4. Brindar las estrategias de abordaje para el tratamiento del paciente fumador de acuerdo al grado de

severidad de consumo. 5. Apoyar al equipo de salud en la toma de decisiones para la referencia de casos al segundo y tercer

niveles de atencin.

Con la aplicacin generalizada del presente instrumento en los servicios del Sistema Nacional de Salud, se pretende incidir en los siguientes indicadores:

1. Disminuir la incidencia del consumo de tabaco en poblacin general. 2. Reducir las cifras de poblacin expuesta al humo de tabaco ajeno. 3. Incrementar el porcentaje de personas que abandonan el consumo de tabaco. 4. Incrementar el nmero de personas atendidas por consumo de tabaco 5. Reducir las tasas de co-morbilidad asociadas al consumo de tabaco. 6. Reducir las tasas de mortalidad asociadas al consumo de tabaco 7. Disminuir el nmero de referencias de casos al segundo y tercer niveles de atencin. 8. Reducir el dao y los costos de la atencin por padecimientos colaterales al consumo de tabaco. Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3. Aspectos generales 3.2 Objetivo de esta gua


10

El consumo de sustancias psicoactivas (psicotrpicos y psicofrmacos), se define al rubro genrico que agrupa diversos patrones de uso y abuso de stas sustancias, ya sean medicamentos o txicos naturales, qumicos o sintticos. Los trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de tabaco (CIE 10: F17) se encuentran definidos como parte de los Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas (F10 a F19). En la cuarta edicin revisada del Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos mentales DSM-IV, se clasifica como Trastornos relacionados con nicotina (por consumo [dependencia o abuso], o trastorno abstinencia, inducido por nicotina). Son criterios para dependencia de sustancias, un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de doce meses: 1 Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:

(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado; (b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado

2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems: (a) el sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (v. Criterios A y B de los criterios diagnsticos para la abstinencia de sustancias especficas): (b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia;

3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda. 4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. 5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (p. ej., visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un cigarro tras otro) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia. 6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. 7. Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una lcera).

3. Aspectos generales 3.3 Definicin


11

Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

E

R

Evidencia

Recomendacin

4. Evidencias y recomendaciones

Buena prctica


12

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Que algn miembro del equipo de salud le pregunte al paciente si consume tabaco, es una medida sencilla que triplica la posibilidad de que dicho paciente acepte un tratamiento para dejar de fumar.

1+

Gua de prctica clnica. Fiore MC,2000

Interrogar sistemticamente a todos los pacientes que acudan a la consulta sobre el consumo de tabaco y registrar esta informacin en la historia clnica (ver anexo I.)

A

Guas clnicas basadas en evidencia cientfica, Tabaquismo. Sociodrogalcohol, 2007

Para abordar adecuadamente el tabaquismo, es necesario conocer hasta qu punto el paciente est dispuesto a dejar de fumar y cules son los motivos que le han llevado a desarrollar esa conducta; qu estmulos estn intrnsecamente asociados a la conducta tabquica, la cual como todas las adicciones es una conducta aprendida; y qu aporta la conducta adictiva al paciente (por ejemplo, mecanismo de afrontamiento a las situaciones de estrs o de frustracin, factor de sociabilidad, control del estado de nimo,...) y de qu recursos alternativos puede disponer el paciente. Estos aspectos se pueden explorar en primer lugar mediante la entrevista directa al paciente, en la que es muy importante conocer los intentos previos para dejar de fumar y, en ese caso, las causas de las anteriores recadas.

B

Guas clnicas basadas en evidencia cientfica, Tabaquismo. Sociodrogalcohol, 2007 .

4.1 Diagnstico 4.1.1 Valoracin integral. Instrumentos de tamizaje

R

E

R


13


Para un mejor abordaje diagnstico-teraputico del tabaquismo hay que considerar que el abandono del consumo de tabaco no debe ser valorado como un hecho puntual en la vida del fumador, sino como un proceso dinmico que pasa por una serie de etapas por las que el paciente podr transitar, ir y venir hasta lograr la abstinencia. Prochaska y DiClemente, 1983.

B

Guas clnicas basadas en evidencia cientfica, Tabaquismo. Sociodrogalcohol, 2007 .

Los estadios de cambio del modelo transterico de Prochaska y DiClemente han mostrado ser un elemento claramente predictivo de adherencia y eficacia del tratamiento. Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994.

1+


Utilizar el modelo transterico de Prochaska y DiClemente para ayudar a los fumadores en el proceso de abandono de consumo de tabaco (ver anexo II).

B

Gua nacional de tratamiento de la adiccin al tabaco. Ministerio de Salud y ambiente de la Nacin., Argentina, 2005.

Para conocer la motivacin del fumador puede utilizarse el test de Richmond. ste consta de cuatro sencillas preguntas, y valora entre 0 y 10 el grado de motivacin, aunque debemos sealar que an no est validado en la poblacin mexicana (anexo III).

B


Adems de conocer por qu el paciente quiere dejar de fumar, es importante hacerle reflexionar sobre los motivos por los que fuma (ver anexo IV).

B


El grado de dependencia que produce la nicotina es variable, dependiendo por una parte del producto que se consuma y por otra de la relacin que se establezca entre la persona y el tabaco.

1+


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14


El test de Fagerstrm de dependencia de la nicotina (FTDN; Heatherton, Kozlowski, Frecker y Fagerstrm, 1991) est formado por seis tems y ha sido validado con medidas fisiolgicas del contenido de nicotina en sangre. La puntuacin oscila entre 0 y 10. Puntuaciones altas (seis ms) indican un alto grado de dependencia; sin embargo, unas puntuaciones bajas no necesariamente indican un bajo grado de dependencia (ver el anexo V).

1+


Para evaluar la dependencia fsica por la nicotina deben emplearse los criterios diagnsticos de la CIE-10 (sistema clasificatorio de la Organizacin Mundial de la Salud para todas las enfermedades) la cual lo incluye en el apartado F17 bajo la denominacin Trastornos mentales y del comportamiento, debidos al consumo de tabaco. Tambin se pueden consultar los criterios del DSM-IV-TR (American Psychiatric Association).

1+


E

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15


La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en la ltima edicin de la clasificacin internacional de las enfermedades (ICD-10), ha catalogado al tabaquismo y a la dependencia tabquica como una enfermedad crnica y adictiva (asigna al tabaquismo la clave F17). La Clasificacin Diagnstica y Estadstica de los Trastornos mentales establece criterios uniformes para la clasificacin de dependencia de sustancias (ver captulo 3, Definicin).

IV

CIE-10 DSM-IV-TR

El tabaquismo debe ser registrado en los sistemas de informacin epidemiolgica y expediente clnico del paciente como enfermedad.

D

Consenso del grupo que elabor esta gua.

Se recomienda interrogar sistemticamente a todos los pacientes que acudan a la consulta en cualquier nivel de atencin sobre el consumo de tabaco y exposicin al humo del tabaco ajeno y registrar esta informacin en la historia clnica (ver el anexo I).

A


4.2 Prevencin 4.2.1 Educacin para la salud. Beneficios de mantenerse sin fumar

R

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16


El abandono del consumo del tabaco no debe considerarse como un hecho puntual en la vida del fumador, sino como un proceso que pasa por una serie de etapas definidas por Prochaska y Di Clemente. Estas fases indican tambin si el paciente se encuentra o no motivado para intentar la abstinencia. Fase de pre-contemplacin: el fumador no

tiene intencin de dejar de fumar en los prximos seis meses.

Fase de contemplacin: la persona

empieza a ser consciente de que existe un problema y participa activamente buscando informacin y se plantea seriamente dejar de fumar en los prximos seis meses.

Fase de preparacin: el sujeto se ha

planteado abandonar el consumo de tabaco) en los prximos 30 das.

Fase de accin: los individuos han iniciado

conductas para el abandono del tabaco, llegando a lograrlo con xito (pero llevan sin fumar menos de seis meses).

Fase de mantenimiento: el individuo lleva

sin fumar un periodo de seis meses a dos aos.

Fase de finalizacin: si despus de la fase

de mantenimiento (dos aos) no se produce una recada (ver el anexo 6).

III

Estudio clnico. Prochaska JO, 1992.

IV Modelo transteortico de cambio para conductas adictivas. Prochaska JO, 1993

E


17


Es conveniente que todo profesional de la salud est capacitado para reconocer las fases de abandono de la utilizacin del tabaco. Las trabajadoras sociales, las asistentes mdicas, las enfermeras, los odontlogos, deben (saber) detectar personas con tabaquismo, clasificarlas de acuerdo con la fase de abandono, y en pacientes en etapa de pre-contemplacin y contemplacin, deben realizar intervenciones grupales y consejos individuales. Los mdicos generales, mdicos familiares y mdicos especialistas deben aconsejar la abstinencia a pacientes en fase de pre-contemplacin y contemplacin; los mdicos familiares deben ofrecer apoyo a los pacientes en fase de preparacin, accin y mantenimiento; a los pacientes que se encuentren en fase de finalizacin, realizarles un seguimiento anual.

C

Estudio clnico. Prochaska JO, 1992.

D Modelo transteortico de cambio para conductas adictivas. Prochaska JO, 1993

La nicotina es una sustancia que posee una gran capacidad adictiva, ya que activa los receptores nicotnicos especficos cerebrales casi instantneamente luego de su inhalacin. La herramienta ms til para medir la dependencia qumica es el test de Fagerstrm (ver el anexo V). Fue creado en 1978 (Fagerstrm Tolerante Questionnaire o FTQ) y posteriormente modificado por el mismo autor, quien elimin las preguntas sobre el contenido de nicotina del cigarro y la profundidad de la aspiracin o golpe, y se public en 1991 el: Fagerstrm Test for Nicotine Dependence FTND, que actualmente se utiliza. Consta de seis preguntas. Se correlaciona con los niveles de nicotina y de monxido de carbono. Est en discusin, si es predictivo de xito del tratamiento pero s es de utilidad para orientar sobre la necesidad y tipo de tratamiento farmacolgico (ver el anexo 8).

Ib

A revision of a Fagerstrm Tolerance Questionnaire Heatherton TF, 1991.

R

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18


La versin corta (dos preguntas) del cuestionario de Fagerstrm ha sido validada y se recomienda para utilizarse en los servicios de primer nivel de atencin (ver el anexo 8).

Ib

Estudio clinico. Mallin R, 2002.

El mdico familiar debe realizar el cuestionario de Fagerstrm para determinar el nivel de dependencia a la nicotina de todo paciente que se encuentre en fase de preparacin y accin, con la finalidad de orientar la intervencin.

B

A revision of a Fagerstrm Tolerance Questionnaire Heatherton TF, 1991 Estudio clinico. Mallin R, 2002.

El consumo del tabaco es causa de al menos 85% de los casos de cncer de pulmn, bronquitis crnica y enfisema. El tabaquismo es tambin causa de cncer en los siguientes rganos: la cavidad oral, el rin, la vejiga y el cuello uterino, as como de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. El peligro de contraer un tumor maligno est en relacin directa con una serie de factores que varan en cada fumador y son los siguientes: Nmero de aos fumando Nmeros de cigarros fumados por da Longitud de cada cigarro fumado Profundidad de cada aspiracin Contenido en alquitranes de cada cigarro Gentica, nutricin, hbitos de salud El ndice tabquico puede servir para sospechar la presencia de enfermedades relacionadas al consumo de tabaco. Grado leve de tabaquismo. Menos de cinco paquetes por ao. Grado moderado de tabaquismo. De cinco a 15 paquetes por ao. Grado intenso de tabaquismo.Ms de 15 paquetes ao.

.

IIb, IV

Revisin de expedientes del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Villalba CJ, 2004.

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19


Descartar enfermedades secundarias al tabaquismo en pacientes sintomticos o en pacientes asintomticos con tabaquismo de largo tiempo de evolucin (diez o ms aos) y que consumen ms de diez cigarros al da. Inclusive en pacientes que no fuman actualmente pero que han fumado, deber investigarse la presencia de enfermedades para las que el tabaquismo es un factor de riesgo.

B, D

Revisin de expedientes del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Villalba CJ, 2004.

Las dos terceras partes del humo de un cigarro encendido no van a los pulmones del fumador sino al aire atmosfrico. Existe evidencia acerca de los efectos nocivos que tiene sobre la salud la exposicin al humo ajeno a plazos inmediato y mediato; exposiciones a humo ajeno incluso breves pueden desencadenar respuestas broncopulmonares intensas, capaces de amenazar la vida de nios o adultos con asma. Aunque la legislacin est disminuyendo la exposicin al humo ajeno en lugares pblicos, la exposicin persiste en casa y afecta a grupos vulnerables como los nios, los ancianos y las mujeres embarazadas. Determinar la magnitud de la exposicin individual al humo ajeno es una tarea difcil ya que depende de mltiples factores como el nmero de cigarros fumados por la gente en un determinado lugar, el tiempo de exposicin, las caractersticas de construccin y ventilacin, la capacidad de absorcin de los muebles, cortinas, estructuras etc. Se ha tratado de evaluar midiendo los productos derivados del tabaco o sus metabolitos tanto en el ambiente o en forma individual mediante determinaciones sricas, en saliva, orina o cabello. Diferentes biomarcadores de esta exposicin (nicotina y su metabolito, cotinina) pueden ser tiles para evaluar exposiciones recientes. Aunque la vida media de la nicotina es corta (menos de dos horas), la de la cotinina es de tres a cuatro das.

IIb

Artculo de revisin. Reardon JZ, 2007.

III Artculo de revisin. Reardon JZ, 2007.

IIb Artculo de revisin. Reardon JZ, 2007.

R

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20


Los trabajadores de la salud debern identificar a las personas expuestas a humo ajeno y aconsejar que la eviten. Es recomendable que las trabajadoras sociales y personal de enfermera proporcionen informacin de forma grupal y con materiales impresos o carteles para que los usuarios de los servicios del instituto puedan reconocer esta exposicin y defender su derecho a la no exposicin al humo ajeno.

C


Es til brindar informacin sobre los beneficios del dejar de fumar de manera personalizada, relacionndolo con las condiciones de salud de cada fumador.

A


El consejo anti-tabquico debe dirigirse a no fumar y no a fumar menos. Vale la pena enfatizar al proporcionar consejo, que el tabaquismo es una adiccin y, por lo tanto, resulta prcticamente imposible controlar el consumo. Adems, existe evidencia reciente que demuestra que fumar poca cantidad (uno a cinco cigarros al da) aumenta en un 40% el riesgo de infarto del miocardio, por lo que es importante desmitificar al bajo consumo como inocuo.

A


A Estudio de casos y controles. Yusuf S, 2004.

En muchos casos, los fumadores que dejan de fumar, se mantienen un tiempo sin fumar (das, semanas o meses), recaen, vuelven de nuevo a intentar dejar de fumar, lo consiguen o no, y as siguen durante meses o aos. El haber conseguido dejar de fumar en cualquier momento del tiempo es un factor predictivo positivo de que el siguiente intento probablemente ser ms eficaz que el anterior.

A

Nivel de evidencia 1 Guas clnicas basadas en evidencia cientfica, Tabaquismo. Sociodrogalcohol, 2007

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21


Existen variables o caractersticas de los individuos que se asocian con la consecucin de la abstinencia (por ejemplo, alta motivacin, estado de preparacin para la accin) y otras que se asocian negativamente al conseguir dejar de fumar o a mantener la abstinencia si dejan de fumar (por ejemplo, alta dependencia de la nicotina, co-morbilidad psiquitrica, etc.).

A


E


22


Como resultado del anlisis de las estrategias para la prevencin del tabaquismo, se observ, en la mayora de las encuestas, que cerca de 25% de los adolescentes haban fumado en los ltimos 30 das y casi todos los adultos jvenes fumadores haban iniciado antes de los 18 aos. La investigaciones reportan que, en la pasada dcada, los grupos de adolescentes (de 13 a 18 aos) y jvenes adultos (de 18 a 24 aos) fueron los ms susceptibles a la influencia cultural y de mercadotecnia sobre el consumo del tabaco. Las intervenciones ms efectivas para reducir el consumo del tabaco son: 1. Incrementar el precio y los impuestos al producto del tabaco. 2. Regular legalmente el acceso a los productos del tabaco por los adolescentes. 3. Realizar campaas masivas en medios de comunicacin.

III-IV

National Institutes of health State-of-the-Science Conferenc. Bethesda, Maryland, 2006.

Realizar campaas preventivas individualizadas; por medio de la intervencin breve por todo el equipo de salud, utilizando por lo menos tres minutos por paciente.

S/G


Realizar campaas grupales preventivas por medio de trpticos, carteles, peridico mural, mensajes televisivos, audioramas, mensajes en llamadas en espera. Las salas de espera y los pasillos de trnsito en las unidades mdicas y no mdicas (reas de fomento a la salud, centros deportivos etc.) son lugares adecuados para la difusin.

D


4.2 Prevencin 4.2.2 Prevencin universal

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23


La enfermera, la trabajadora social, el promotor de salud, los orientadores tcnico-mdicos, deben realizar campaas de prevencin del uso de tabaco y exposicin al humo ajeno, mostrando sus efectos nocivos para la salud. Estas acciones deben realizarse en las reas urbanas y rurales, por grupos de poblacin especficos (nios, adolescentes, adultos jvenes, embarazadas, adultos mayores). Los lugares ms adecuados son escuelas, lugares pblicos como mercados, iglesias, centros comerciales, etc. Es til identificar los aspectos positivos de las personas a reforzar (hbitos saludables como alimentacin, actividad fsica, ocupacin del tiempo libre, manejo adecuado del estrs) para que mantengan firme la decisin de no fumar a pesar de la influencia del entorno social.

D


Es conveniente que se realicen convenios con instituciones de educacin media superior y superior para que los estudiantes de medicina, enfermera, odontologa, nutricin y dietologa y trabajo social realicen acciones de educacin para la salud para prevencin del uso del tabaco en forma permanente en las escuelas de educacin primaria y secundaria y lugares pblicos.

D


Todo profesional de la salud deber aplicar al menos las tres primeras As del programa para prevenir la iniciacin del tabaquismo a los usuarios del servicio de salud que atienda, y referir a medicina familiar a los fumadores que deseen apoyo para abandonar la utilizacin del tabaco.

D

Consenso tabaquismo. Colombo E, 2005.

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24


Existe evidencia de que el consumo de tabaco en el lugar de trabajo, donde adems existe exposicin a sustancias qumicas txicas, incrementa la peligrosidad de estas sustancias ya que acta en forma sinrgica produciendo dao a la salud, principalmente a nivel pulmonar.

IIB-III


El equipo de salud debe identificar durante su consulta diaria a los grupos con mayor susceptibilidad a efectos adversos del tabaco. Por ejemplo: personas con exposicin laboral a agentes fsicos, qumicos o biolgicos causantes de neuropatas, recomendar el uso y aplicacin de medidas de proteccin personal en el rea de trabajo y reforzar las plticas grupales de educacin para la salud sobre los daos del consumo de tabaco y la exposicin al humo ajeno apoyndose de la estrategia de intervencin breve con enfoque de prevencin utilizando las cinco As.

C


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25

R


En la 56a asamblea mundial de la salud celebrada en el ao 2003, se integr el convenio Marco de la Organizacin Mundial de la Salud para el control del tabaco con la finalidad de proteger a las generaciones presentes y futuras del consumo del tabaco y de la exposicin del humo de tabaco (nios, adolescentes mujeres y miembros de pueblos indgenas). Los principios bsicos son los siguientes: 1. Todos deben estar informados de las consecuencias sanitarias, la naturaleza adictiva y la amenaza mortal del consumo de tabaco y de la exposicin al humo del tabaco. 2. Para el cumplimiento del convenio debe existir un compromiso poltico firme para establecer y respaldar, a nivel nacional, regional e internacional, medidas multisectoriales. 3. Es necesaria la cooperacin internacional tanto en tecnologa como en conocimientos y asistencia financiera para establecer y aplicar programas eficaces del control del tabaco. 4. Las acciones deben establecerse con los principios de la salud pblica a fin de prevenir las incidencias de las enfermedades, la discapacidad prematura y la mortalidad, debidas al consumo del tabaco y a la exposicin del tabaco. 5. La participacin de la sociedad civil es esencial para conseguir el objetivo del convenio. Uno de los primeros pases que firm el convenio fue Mxico (28 de mayo del 2004).

IV

56a Asamblea Mundial de la Salud, Mayo 2003.

Difundir y dar cumplimiento a las polticas pblicas para la proteccin de los no fumadores y desalentar el consumo de tabaco.

D


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26

R


Todo el personal de salud de las unidades mdicas y no mdicas debe conocer y aplicar los principios bsicos del convenio Marco.

D


Mediante revisiones sistemticas se demostr que la implementacin de lugares de trabajo libres de humo de tabaco se ha asociado a un decremento en la prevalencia del consumo de tabaco de cerca de 4%.

Ib

Gua prctica. Registered Nurses Association of Ontario, 2007.

Los lugares de trabajo deben designarse como espacios libres de humo de tabaco.

A


En diferentes estudios acerca del tabaco se ha comprobado que no hay niveles mnimos permisibles para la exposicin al humo de tabaco ajeno. En Inglaterra, la exposicin al humo de tabaco en el lugar de trabajo se ha calculado como responsable de 617 muertes de trabajadores por ao (aproximadamente dos personas por cada da hbil). El costo derivado del tabaquismo, en ese pas, se estima en uno a cinco mil millones de libras esterlinas por ao. Reducir el tabaquismo entre los trabajadores ayuda a reducir algunas enfermedades como los padecimientos cardiovasculares y los trastornos respiratorios, que son las causas ms frecuentes de ausentismo laboral por enfermedad, impactando en la productividad de cada uno y de la empresa en general.

IV

Work place health promotion. NICE, 2007.

En Estados Unidos de Norteamrica, la mayora de los empleados son no fumadores, casi la mitad trabajan actualmente en espacios donde se prohbe fumar reas pblicas comunes y ms de 80% laboran en compaas que han establecido polticas respecto a espacios libres de humo de tabaco.

IV Beneficios del lugar de trabajo. Lpez A, 2007.

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Propiciar un ambiente libre de humo de tabaco favorece un lugar de trabajo sano, seguro y libre de conflictos entre los trabajadores.

D

Work place health promotion. NICE, 2007. Beneficios del lugar de trabajo. Lpez A, 2007.

Para los administradores, es favorable contar con lineamientos bien definidos para enfrentar el tabaquismo en el lugar de trabajo.

D

Work place health promotion. NICE, 2007. Beneficios del lugar de trabajo. Lpez A, 2007.

En diferentes estudios se ha demostrado que, en el embarazo, el tabaquismo paterno con exposicin secundaria de la madre puede aumentar el riesgo de aborto espontneo o repercutir negativamente sobre el crecimiento fetal, causando restricciones de crecimiento intrauterino. Algunos estudios refieren que la exposicin al tabaquismo ajeno durante el embarazo puede favorecer malformaciones del producto, aunque la evidencia no es concluyente.

1b

Estudios clnicos. Davies DP, 1976. Bosley ARJ, 1981. Harrison CG, 1983.

El profesional de la salud debe implementar intervenciones breves de educacin para que la mujer en el embarazo y en periodo de postparto conozca los riesgos de la exposicin al humo ajeno cuando acuda a su consulta de control prenatal y post natal y cuando acuda a solicitar otros servicios de salud; a las pacientes no fumadoras se les debe reforzar para que continen sin fumar.

A

Estudios clnicos. Davies DP, 1976. Bosley ARJ, 1981. Harrison CG, 1983.

En Mxico diversos estudios demuestran que la exposicin al humo de tabaco incrementa la probabilidad de que un nio padezca neumona, asma, infecciones respiratorias y sndrome de muerte sbita del lactante. En nios con exposicin al humo ajeno se han observado tambin trastornos de conducta y de dficit de atencin.

1a

Estudio epidemiolgico. Gutirrez- Ramrez S.F.

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28


El profesional de la salud debe estimular a los fumadores a mantener sus hogares y vehculos automotores libres de humo de tabaco para proteccin de los nios y familiares de la exposicin al humo ajeno.

A

Estudio epidemiolgico. Gutirrez- Ramrez S.F.

Diversas fuentes, apoyan la inclusin de educacin y tratamiento para manejo de la dependencia al tabaco en el currculo de todas las disciplinas de los profesionales de la salud.

1b


Todo profesional de la salud deber tener conocimientos acerca del consumo del tabaco, riesgos en salud y la existencia de tratamiento para apoyar la suspensin o evitar el consumo del tabaco o la exposicin al humo ajeno.

A Gua prctica. Registered Nurses Association of Ontario, 2007.

El 65% de los jvenes fumadores con edad media de 14 aos han intentado dejar de fumar sin conseguirlo debido a su dependencia nicotnica. Un estudio muestra que el 87% de los adolecentes fumadores tienen dependencia nicotnica baja-moderada y que cuanto ms temprano haban comenzado a fumar a diario, mayor dependencia haban desarrollado.

III Estudio clnico. Jimnez ML, 2003.

Las campaas de prevencin del consumo del tabaco se deben iniciar antes de los diez aos retrasando en lo posible el consumo del primer cigarro.

C

Estudio clnico. Jimnez ML, 2003.

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29


Se ha reportado que el consumo de tabaco est ligado a la escolaridad baja: el 64% de los analfabetas fuman, as como que algunas comunidades de grupos tnicos minoritarios y grupos de recursos socioeconmicos bajos presentan ms de la mitad de el riesgo de presentar muertes prematuras en relacin con otros grupos.

III

Gua prctica. National Institute for Health Excellence, 2006.

Un ambiente libre de humo de tabaco propicia un lugar de trabajo sano y seguro reduciendo costos de atencin directa a la salud para la empresa. Los costos de conservacin y mantenimiento de las instalaciones se reducen, la presencia de los fsforos y las colillas de cigarro desaparecen. El equipo de oficina, las alfombras y los muebles duran ms. El riesgo de incendios es menor.

D


El personal de salud institucional que realiza actividades de promocin de la salud en las empresas debe agregar en sus visitas actividades de prevencin de consumo de tabaco como la implementacin de una poltica de espacios de trabajo libres de humo de tabaco.

D


Los equipos de salud a cargo de las unidades mdicas rurales, mdulos urbanos de salud, unidades mviles, as como los promotores comunitarios, entre otros profesionales de la salud, deberan incluir en sus actividades de educacin para la salud, la prevencin del tabaquismo.

D


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30


A las ocho horas de haber fumado, los niveles de nicotina y monxido de carbono se reducen a la mitad y el oxgeno regresa a valores normales, lo que mejora la respiracin. En 24 horas, la nicotina y monxido de carbono son eliminados del cuerpo. En tres meses, la mejora de la funcin pulmonar es evidente, con disminucin notable de la tos, la congestin nasal, el cansancio y la disnea. Despus de un ao, el riesgo de enfermedad cardiovascular disminuye al dejar de fumar hasta en un 50% y con el paso de los aos an seguir observndose esta reduccin. El riesgo de infarto cerebral vuelve al del nivel de personas que nunca han fumado a los 15 aos de dejarlo. Despus de diez aos del abandono del tabaco, tambin se ve fuertemente reducido el riesgo de padecer un cncer de pulmn, que es un 30 a 50% menor de los que siguen fumando. Cuando han transcurrido 15 aos desde el abandono del tabaco, el riesgo de enfermedad cardiovascular es similar al de los que nunca han fumado.

S/G


El simple acto de dar consejo aumenta las tasas de abandono del tabaco. Cuando el consejo es brindado por el mdico, esta tasa se incrementa hasta en un 2.5% al ao, respecto de quienes no lo reciben.

1+

Gua nacional de tratamiento de la adiccin al tabaco. Ministerio de Salud y ambiente de la Nacin Argentina, 2005. Cochrane Review Lancaster T, 2005.

4.2 Prevencin 4.2.3 Prevencin Selectiva

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31


La atencin oportuna es el marco idneo para la deteccin y diagnstico de tabaquismo, por su accesibilidad y continuidad de la asistencia de los pacientes.

C

Gua teraputica. US Department of Health and Human Services, 2008 Encuesta Nacional de Adicciones, Mxico 2002. Estudio costo beneficio. Reynales-Shigematsu LM, 2005.

Es til brindar informacin sobre los beneficios del dejar de fumar de manera personalizada, relacionndolo con las condiciones de salud de cada fumador.

A


Un ejemplo de consejo til para reducir el hbito de consumo de tabaco puede ser: Lo mejor que podra hacer por su salud es dejar de fumar....

A


El consejo anti-tabquico debe dirigirse a no fumar y no a fumar menos. Vale la pena enfatizar al proporcionar consejo, que el tabaquismo es una adiccin y, por lo tanto, resulta prcticamente imposible controlar el consumo. Adems, existe evidencia reciente que demuestra que fumar poca cantidad (uno a cinco cigarros al da) aumenta en un 40% el riesgo de infarto del miocardio, por lo que es importante desmitificar al bajo consumo como inocuo.

A


2++ Estudio de casos y controles. Yusuf S, 2004.

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32


En relacin a los sistemas de deteccin de fumadores, desde 1996 se report lo siguiente: De nueve meta anlisis se determin que la implementacin de sistemas diseados para identificar y documentar las caractersticas del uso del tabaco en los pacientes, incrementa el nmero de intervenciones por parte de los clnicos para evitar que los pacientes utilicen el tabaco o lo abandonen. En tres meta anlisis se determin que el contar con estos sistemas incrementa el nmero de intervenciones por parte del clnico, pero que por s mismo no incrementa la proporcin de pacientes que lo abandonan. Clasificar a los fumadores segn su condicin de fumador y anotarlo en el expediente clnico, mediante un sistema de claves de identificacin mejora las posibilidades de intervenciones para alentar el abandono del tabaquismo.

1a

Gua teraputica. US Department of Health and Human Services, 2008

Se debe preguntar a todos los pacientes si fuman, en caso positivo, realizar una evaluacin inicial de las caractersticas de su utilizacin de tabaco, informar de los daos que esto les puede ocasionar e invitarlos a que lo descontinen totalmente. A los pacientes que no fuman evaluar su riesgo para tabaquismo y alentarlos a que continen sin consumirlo.

A

Gua teraputica. US Department of Health and Human Services, 2008 .

Se report que solo una tercera parte de los adolescentes que visitan al mdico o al dentista reciben consejo relacionado con riesgo de la utilizacin del tabaco, (National Youth Tobacco survey 2000). En el 81% de las visitas con el mdico se identificaron a las mujeres embarazadas fumadoras pero recibieron consejo solo en el 23% de las visitas. De los fumadores solo 39% refieren haber discutido las estrategias para abstinencia con su mdico.(HEDIS) Para capitalizar la oportunidad que tienen los profesionales de la salud para realizar intervenciones contra el tabaquismo en la GPC Treating tobacco use and dependence, 2008 se recomienda un abordaje por niveles que incluye cinco pasos (ver los anexos 6 y 7).

III, IIa


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Utilizar la estrategia de cinco pasos para deteccin y tratamiento del tabaquismo.

C, B Gua teraputica. US Department of Health and Human Services, 2008

Para el mantenimiento de la abstinencia hay dos estrategias bsicas que se pueden utilizar: El apoyo social. Entrenar al fumador, durante el tratamiento

psicolgico, cuando an fuma o cuando ya ha dejado de fumar, en estrategias de prevencin de la recada.

Aumentar el apoyo social es un factor predictivo de la mayor abstinencia a largo plazo. Si el tratamiento se hace en grupo debemos potenciar el apoyo social dentro del mismo. Fuera del grupo, el paciente debe buscar apoyo en las personas ms cercanas, como esposo(a), amigos(as), compaeros(as), otros familiares, etc., que le animen y refuercen en su abstinencia y que no le induzcan para que vuelva a fumar. Rodearse de un ambiente adecuado, libre de humo y sin cigarros a la mano, facilita mantenerse abstinente y no recaer o retrasar la reanudacin del consumo.

A Nivel de evidencia 1


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Para el mantenimiento de la abstinencia hay dos estrategias bsicas que se pueden utilizar: El apoyo social. Entrenar al fumador, durante el tratamiento

psicolgico, cuando an fuma o cuando ya ha dejado de fumar, en estrategias de prevencin de la recada.

Aumentar el apoyo social es un factor predictivo de la mayor abstinencia a largo plazo. Si el tratamiento se hace en grupo debemos potenciar el apoyo social dentro del mismo. Fuera del grupo, el paciente debe buscar apoyo en las personas ms cercanas, como esposo(a), amigos(as), compaeros(as), otros familiares, etc., que le animen y refuercen en su abstinencia y que no le tienten para que vuelva a fumar. Rodearse de un ambiente adecuado, libre de humo y sin cigarros a la mano, facilita mantenerse abstinente y no recaer o retrasar la reanudacin del consumo

A


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La intervencin breve es una intervencin de corta duracin, prctica y sencilla y puede ser implementada por todos los integrantes del equipo de salud. Est integrada por cinco pasos claves por lo que en el mundo se conoce como las 5 As. En general no superan las cuatro consultas y no supera los cuatro minutos totales de intervencin. Tiene una duracin menor a 10 minutos.

A


4.3 Tratamiento 4.3.1 Intervencin Breve. Consejo mdico

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La intervencin breve consiste en aplicar la siguiente estrategia escalonada:

1. Averiguar: Identificar sistemticamente a los fumadores en cada visita. Es importante la utilizacin de mtodos recordatorios.

2. Aconsejar de forma: Clara: creo que es importante para usted que deje de fumar ahora; podemos ayudarle a conseguirlo, Fumar menos mientras se encuentra enfermo. Convincente: Como mdico suyo debo informarle, que deje de fumar, es lo ms importante que puede hacer para proteger su salud ahora y en el futuro. Personalizada: Relacionar el uso de tabaco con el estado de salud, enfermedades actuales y/o sus costos sociales o econmicos, el nivel de motivacin/disposicin para dejar de fumar y/o el impacto del tabaquismo sobre los nios u otros miembros de la familia. Se sugiere entregar folletos o manuales de autoayuda.

3. Adecuar: la intervencin al estadio de cambio en que se sita cada paciente y valorar la disposicin de intentarlo. Analizar la disposicin del paciente para dejar de fumar. Si el paciente est dispuesto a intentarlo en ese momento aydelo. Si el paciente est dispuesto a participar en un tratamiento intensivo, prestar ese tratamiento o remitirlo para intervenciones ms intensivas. Aprovechar cualquier contacto con el paciente para recordar los mensajes y reevaluar el estadio de cambio.

4. Ayudar al paciente con plan para dejar de fumar: Sealar al paciente una fecha para dejar de fumar. Idealmente la fecha debe establecerse en un plazo de dos semanas. Ofrecer tratamiento farmacolgico cuando estime oportuno. Anticiparse a las dificultades de un intento planificado de dejar de fumar, particularmente en las primeras semanas. Incluir informacin sobre los sntomas de la abstinencia a nicotina.

5. Organizar el seguimiento y citar para la siguiente visita. Reforzar y prevenir las recadas en cada visita sucesiva (ver el anexo 6).

1a

Protocolo teraputico. Detoxification and substance abuse treatment: physical detoxification services for withdrawal from specific substances, 2006.

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La intervencin del personal mdico, recomendando el abandono del tabaco, ha demostrado un incremento a largo plazo de las tasas de abstinencia, los resultados de los meta-anlisis demostraron que inclusive se logran con intervenciones de tres minutos o menos. Mientras ms intensa y personal sea la intervencin es ms efectiva. El personal mdico, odontlogos, psiclogos, enfermeras, trabajo social, asistentes mdicas y promotores de la salud, en cada oportunidad deben realizar repetidamente por lo menos una mnima intervencin para lograr abstinencia de las personas fumadoras.

1a


A Gua teraputica. US Department of Health and Human Services, 2008

Se observ mayor efectividad si la intervencin se ofrece de mltiples formas. Por ejemplo: va telefnica, por la web, trpticos e informacin impresa, tratamiento farmacolgico, psicolgico, individual o grupal. Ofrecer la intervencin en forma constante se relacion con mayor efectividad.

1a


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38


Los autores de la gua Treating tobacco use and dependence, 2008 definen como fumador light a la persona que consume menos de diez cigarros al da; sin embargo, se ha demostrado que estos pacientes no estn exentos de todas las enfermedades asociadas al tabaco. Los fumadores ligth deben ser identificados y estimularlos de manera intensa al abandono.

IIb


Los consumidores de tabaco ya sean los fumadores de pipa, puro, cigarro u otras formas de consumo, como por ejemplo masticadas; deben ser identificados y de manera urgente ser inducidos al abandono del hbito, ofrecerles consejo y terapia.

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La relevancia y eficiencia de las tcnicas cognitivo-conductuales como intervencin y tratamiento con los fumadores es tal que hoy constituye la base del tratamiento psicolgico de los fumadores, en los distintos tipos y formatos, e incluso en muchas ocasiones son un complemento imprescindible del tratamiento farmacolgico para que ste aumente su eficacia. Hoy se dispone de una experiencia del tratamiento psicolgico de los fumadores de ms de 40 aos, con cientos de estudios donde de manera sistemtica y consistente se han mostrado su efectividad.

Estudios clnicos. Abrams y cols., 2003. Becoa, 2006. Dodgen, 2005. Fiore y cols., 1996 y 2000. Sancho y cols., 2003. U.S.D.H.H.S., 2000.

4.3 Tratamiento. 4.3.2 Intervencin Intensiva o Avanzada. Modelos Cognitivo Conductuales para dejar de fumar

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Los programas grupales son ms efectivos que la no intervencin o la autoayuda, no hay evidencia que la terapia grupal sea ms efectiva que el consejo individual intensivo. No hay suficiente evidencia que soporte el uso de componentes psicolgicos especiales ms all de un programa donde participa personal entrenado, esto basado en una revisin de Cochrane de 2005, sin embargo una revisin Cochrane de 2008 mostr que el uso de las tres estrategias (consejera, frmacos y terapia grupal) pueden optimizar el resultado.

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El programa grupal no sustituye a la consejera intensiva o a los frmacos como tratamiento estndar para el abandono del tabaco, sin embargo puede utilizarse como una alternativa asociada si se cuenta con el recurso y puede optimizar el resultado.

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Los mdicos familiares deben ofrecer apoyo a los pacientes en fase de preparacin, accin y mantenimiento. En los que se encuentren en fase de finalizacin realizar seguimiento anual.

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Se recomienda considerar que, aunque en los ltimos aos, en algunos sectores se pretende un reduccionismo fisiolgico para la explicacin de la conducta de fumar, no debe olvidarse que los componentes sociales, psicolgicos y fisiolgicos estn claramente involucrados en la adiccin y explican por qu las personas fuman, han fumado o van a empezar a fumar. Para el abandono de los cigarros y para mantenerse abstinente a corto, medio y largo plazo, es necesario tener en cuenta todos estos factores.

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Los tratamientos psicolgicos eficaces para dejar de fumar son los llamados programas o tratamientos psicolgicos conductuales multi-componentes, que incluyen tcnicas motivacionales, tcnicas especficas de abandono del tabaco y de prevencin de la recada. Tanto el tratamiento psicolgico conductual individual como el grupal son eficaces para que las personas consigan dejar de fumar.

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Guas clnicas basadas en evidencia cientfica, Tabaquismo. Sociodrogalcohol, 2007.

Rose (1998) define la terapia grupal cognitiva-conductual como una aproximacin que ocurre en grupos y que hace uso de mtodos de cambio conductuales (por ejemplo, modelado y reforzamiento), cognitivos (por ejemplo, reestructuracin cognitiva, entrenamiento auto-instruccional, solucin de problemas) y relacional, as como procedimientos de grupo para mejorar las habilidades de afrontamiento de los participantes y para resolver o aminorar los problemas relacionados que pueden estar experimentando. Las habilidades de afrontamiento se refieren al grupo de conductas y cogniciones que facilitan la adaptacin a las situaciones cotidianas estresantes o problemticas. Actualmente, la terapia psicolgica cognitiva-conductual en grupo constituye uno de los abordajes ms eficaces para tratar a los fumadores.

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Distintas tcnicas psicolgicas, como el entrenamiento en solucin de problemas, tcnicas aversivas como el fumar rpido o retener el humo, la tcnica de desvanecimiento, tambin conocida como reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn, y el apoyo social han mostrado ser tcnicas eficaces para que los fumadores dejen de fumar.

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Las tcnicas de prevencin de la recada no suelen incrementar la eficacia por s mismas; sin embargo combinadas con otras en los programas multi-componentes s son eficaces. Por ello, actualmente, el tratamiento psicolgico de eleccin sera aquel que incluyese tcnicas para el incremento de la motivacin del abandono y de prevencin de las recadas aplicado en modalidad individual o grupal.

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Otra tcnica ampliamente utilizada es la de exposicin a indicios, extincin y control de estmulos (Lichtenstein, 1992). Los fumadores, especialmente los que llevan muchos aos fumando, se han expuesto a multitud de estmulos o seales ambientales que se han asociado con la conducta de fumar. La presencia de estos estmulos son los que desencadenan la conducta. Una vez que se deja de fumar, eventualmente la presencia de estos estmulos o el hecho de pensar en ellos podra provocar una respuesta condicionada de abstinencia (deseo o querencia de la droga). Tericamente, desde el punto de vista de la psicologa del aprendizaje, si esas seales que gobiernan la conducta de fumar se debilitan o se extinguen, dejar de fumar sera mucho ms fcil. De hecho, distintos programas utilizan tcnicas cuyo objetivo es la extincin. Por ello suele ser frecuente que se intente reducir el nmero de seales asociadas con fumar antes de que el sujeto consiguiese la abstinencia. Para ello, se utiliza con mucha asiduidad la estrategia de control de estmulos, reduciendo el hbito tabquico aplicando una restriccin progresiva de las situaciones en las cuales est permitido fumar.

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En los pacientes no motivados se recomienda, a todo profesional de la salud de cualquier servicio de atencin primaria o especializada, incluyendo enfermera, utilizar estrategias inspiradas en los principios de la entrevista motivacional, adaptada por el Public Health Services (Fiore y cols. 2000, ver anexo 7).

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Las intervenciones de mayor duracin para fumadores no seleccionados, es decir, que pueden hallarse en cualquier fase del proceso de cambio no son necesariamente ms efectivas (Silagy y cols, 2001). Sin embargo, el grupo de los fumadores dispuestos al cambio (contempladores) si parece que es ms efectivo un aumento del tiempo de contacto en las visitas, lo que implica una intervencin ms intensiva (Fiore y cols 2000, ver el anexo 8).

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La entrevista motivacional es una consulta especfica estratgica para crear o incrementar el inters del paciente en un cambio de conducta. La entrevista motivacional comprende varias estrategias que brindan apoyo para resolver la ambivalencia acerca del cambio. La tcnica es usada para auxiliar a las personas en su intento y sirve para realizar muchos tipos de cambio de conducta (ver el anexo 10).

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La intervencin que parece ms prometedora para los pacientes con dependencia severa que desean dejar de fumar, es la cognitivo-conductual.

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Se recomienda que todo fumador que realiza un intento de dejar de fumar tenga la opcin de recibir tratamiento farmacolgico como parte de la intervencin, dado que el mismo duplica la oportunidad de xito del intento. Situaciones de excepcin a contemplar son: el consumo menor de diez cigarros al da, la presencia de contraindicacin mdica, el embarazo, la lactancia o la adolescencia.

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Se recomienda que los fumadores motivados para dejar de fumar reciban tratamiento farmacolgico acompaado siempre de consejera.

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4.3 Tratamiento 4.3.3 Tratamiento farmacolgico

4.3.3.1 Generalidades


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Los parches y chicles de nicotina son efectivos para la suspensin del consumo de tabaco. Se deben respetar las contraindicaciones sealadas.

1++ Gua teraputica. US Department of Health and Human Services, 2008

La terapia de sustitucin nicotnica TSN, no aumenta el riesgo de efectos cardiovasculares adversos en los fumadores con antecedentes de enfermedades cardiovasculares.

1++ Revisin Cochrane. Silagy C, 2006.

La eleccin de la forma de terapia de sustitucin nicotnica a utilizar debe reflejar las necesidades del paciente, la tolerabilidad y las consideraciones de costos. Es probable que los parches sean ms fciles de utilizar que el chicle o el aerosol nasal en los mbitos de atencin primaria.

A Revisin Cochrane. Silagy C, 2006.

El uso del parche durante las horas de vigilia (16 horas por da) es tan eficaz como su uso durante las 24 horas del da (sin embargo, deben considerarse las contraindicaciones).

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Revisin Cochrane. Silagy C, 2006.

Un tratamiento con parches durante ocho semanas es tan eficaz como los tratamientos ms largos y no existen pruebas de que el tratamiento de disminucin progresiva sea mejor que el abandono abrupto. .

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Revisin Cochrane. Silagy C, 2006.

Los ensayos que evalan altas dosis de nicotina (por ejemplo, dos parches) han tenido resultados dispares, pero actualmente se acepta que puede ser una estrategia til en fumadores con dependencia intensa. Este mtodo es til para fumadores de ms de 40 cigarros al da

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4.3.3.2 Farmacoterapia nicotnica


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El bupropin fue el primer tratamiento farmacolgico no nicotnico que aprob la Food and Drug Administration de los Estados Unidos, para el tratamiento del consumo de tabaco. Los datos disponibles muestran evidencia de su recomendacin como frmaco de primera lnea, doblando las tasas de abstinencia en comparacin con el placebo. Se deben respetar las contraindicaciones sealadas.

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El bupropin est contraindicado en pacientes fumadores con antecedentes o riesgo para convulsiones, en mujeres embarazadas y lactando. El bupropin no es recomendado para fumadores menores de 18 aos, debido a que su seguridad y eficacia no ha sido evaluada. Existen evidencias que contraindicaran en presencia de trastornos afectivos.

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1++ Gua teraputica. US Department of Health and Human Services, 2008

La vareniclina es bien tolerada hasta por seis meses y en el tratamiento prolongado puede resultar til reduciendo la probabilidad de recada. Sin embargo, son necesarios ms estudios para evaluar sus efectos a largo plazo, su uso como un medicamento en la prevencin de recadas y su eficacia en poblaciones especficas, as como sus efectos en pacientes con problemas intestinales o depresin.

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4.3.3.3 Farmacoterapia no nicotnica

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Se recomienda que los profesionales de la salud investiguen el consumo de tabaco en los nios, adolescentes y en sus padres, y administren un consejo familiar con respecto a la suspensin del consumo y a la prevencin del tabaquismo pasivo en el h

Guía de Práctica Clínica, prevención, diagnóstico y tratamiento del cosnumo del tabaco y humo ajeno en el primer nivel de atención

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