Gestioneinfermieristica dellechemioterapie, prevenzione, valutazionee trattamento delle complicanze Gestioneinfermieristica dellechemioterapie, prevenzione, valutazionee trattamento delle complicanze CPSE-AFD CARLA RIGO CAD DIPARTIMENTO ONCOLOGICO AOU MAGGIORE DELLA CARITA’ NOVARA
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Gestione infermieristica delle chemioterapie,
prevenzione, valutazione e trattamento delle
complicanze
Gestione infermieristica delle chemioterapie,
prevenzione, valutazione e trattamento delle
complicanze
CPSE-AFD CARLA RIGOCAD DIPARTIMENTO ONCOLOGICO
AOU MAGGIORE DELLA CARITA’NOVARA
I tumori ginecologici sono neoplasie che
interessano le donne e colpiscono soprattutto
l’utero(endometrio e cervice uterina) e le ovaie.
PROGNOSIPROGNOSI
STADIO CLINICOSTADIO CLINICO TIPO ISTOLOGICOTIPO ISTOLOGICO
GRADO ISTOLOGICOGRADO ISTOLOGICOETA’: ETA’:
prognosi migliore in prognosi migliore in donne giovanidonne giovani
Sopravvivenza a 5 anni secondo lo stadioSopravvivenza a 5 anni secondo lo stadio
CARCINOMA OVARICOPROGNOSI
TRATTAMENTO STANDARD STADI INIZIALI
CARCINOMA OVARICO
isterectomia totale
ovarosalpingectomia bilaterale
debulking
Stadiazione chirurgica:
citologia peritoneale
omentectomia
appendicectomia
biopsie peritoneali
sampling / linfoadenectomia pelvica e lomboaortica stadi iniziali e trattamenti conservativi
TRATTAMENTO STANDARD STADI INIZIALI
CARCINOMA OVARICO
Stadio IA-IB G3, IC, II, istotipo a cellule chiare
trattamento chemioterapico contenente platino ogni 21 giorni per 6 cicli
Stadio IA-IB G1-G2, istotipo non a cellule chiare
solo follow up dopo chirurgia
Gli studi ICON1/ACTION hanno dimostrato che per le pazienti con i fattori di rischio sopra riportati la chemioterapia contenente platino migliora in maniera statisticamente
significativa la sopravvivenza globale e libera da malattia
TRATTAMENTO STANDARDSTADI AVANZATI
CARCINOMA OVARICO
Un fattore prognostico importantissimo è rappresentato dal tumore residuo dopo la chirurgia primaria e rappresenta quello che rimane della malattia dopo la chirurgia.
La chirurgia citoriduttiva è l’insieme delle procedure chirurgiche eseguite durante la chirurgia primaria per ottenere l’asportazione della maggior quantità possibile di tessuto neoplastico e minimizzare la quota di tumore residuo al termine della procedura stessa.
Per citoriduzione ottimale si intende generalmente un tumore residuo inferiore ad 1 cm. Numerosi studi retrospettivi hanno dimostrato che le pazienti con tumore sottoposte a citoriduzione ottimale hanno una più alta percentuale di risposta alla chemioterapia ed una maggiore sopravvivenza libera da malattia.
TRATTAMENTO STANDARDSTADI AVANZATI
CARCINOMA OVARICO
isterectomia totale
ovarosalpingectomia bilaterale
debulking
Stadiazione chirurgica:
citologia peritoneale
omentectomia
appendicectomia
biopsie peritoneali
sampling /linfoadenectomia pelvica e lomboaortica
TRATTAMENTO STANDARDSTADI AVANZATI
CARCINOMA OVARICO
È una certezza ormai consolidata che il tumore ovarico non è una malattia regionale e pertanto lo scopo della chirurgia citoriduttiva è quello di ottimizzare il volume tumorale residuo per intraprendere un trattamento sistemico chemioterapico.
La cinetica cellulare dei tumori solidi viene descritta dalla curva di crescita gompertziana. Vi è quindi una popolazione costituita da cellule metabolicamente quiescenti (fase G0 del ciclo cellulare), e non è responsiva all’azione dei farmaci.
Scopo della chirurgia sarà quindi quello di ridurre il numero di cellule metabolicamente non attive, e lasciare un residuo molto piccolo, laddove la proliferazione cellulare sia molto intensa e le cellule siano sensibili all’azione dei farmaci chemioterapici. Quindi tanto più piccola è la quota cellulare residua tanto minore è la quota metabolicamente non attiva, resistente ai farmaci.
TRATTAMENTO STANDARDSTADI AVANZATI
CARCINOMA OVARICO
Il carcinoma ovarico è caratterizzato da una elevata sensibilità ai farmaci antiblastici, motivo per cui nel trattamento integrato non si può considerare tale peculiarità.
La pietra miliare nella gestione terapeutica del carcinoma ovarico è rappresentata dalla scoperta del Cisplatino verso la fine degli anni ’70. Questo antiblastico permetteva di raggiungere percentuali più alte di risposte obiettive e di maggiore durata. Attualmente il cisplatino ha ceduto il passo ad un suo cugino diretto, il carboplatino, che ha il merito di essere meno nefrotossico e neurotossico a parità di efficacia antitumorale
TRATTAMENTO STANDARDSTADI AVANZATI
CARCINOMA OVARICO
Dagli anni ‘90 un’altra categoria di farmaci, i taxani (derivati dal Taxus Brevifolia), si sono imposti nella pratica clinica quotidiana.
Due trial (GOG-111 e OV-10) hanno dimostrato che questo farmaco in associazione ai composti del platino sembra essere più efficace (in termini di risposte obiettive e sopravvivenza mediana) rispetto alla monochemioterapia convenzionale.
L'unico studio prospettico randomizzato che confronta l'associazione carboplatino-paclitaxel direttamente con un trattamento a base di platino nella terapia di prima linea degli stadi avanzati é l’ICON3. L'analisi conclusiva non dimostra tuttavia una differenza statisticamente significativa in termini di sopravvivenza globale
TRATTAMENTO STANDARDSTADI AVANZATI
CARCINOMA OVARICO
L’associazione terapeutica Carboplatino / Taxolo è tuttavia divenuta lo standard terapeutico per il carcinoma ovarico avanzato e rappresenta il braccio di controllo di tutti gli studi in corso.
Carboplatino (AUC5-6)+Paclitaxel 175 mgmq ogni 21 giorni per 6 cicli
… la storia fino al 2013 …
Bevacizumab (AvastinTM) trial ICON7
RANDOMISATION
RANDOMISATION
Carboplatin AUC 6
Paclitaxel 175 mg/m²
Carboplatin AUC 6
Paclitaxel 175 mg/m²
q 21 x 6 cycles
q 21 x 6 cycles
q 21 x 6 cycles
q 21 x 6 cycles
Carboplatin AUC 6
Paclitaxel 175 mg/m²
Bevacizumab 7.5 mg/m²
Carboplatin AUC 6
Paclitaxel 175 mg/m²
Bevacizumab 7.5 mg/m²
ObservationObservation
Bevacizumab 7.5 mg/m²
Bevacizumab 7.5 mg/m²
q 21 x 12 cycles
q 21 x 12 cycles
Anche lo studio GOG218 ha valutato con esito positivo l‘utilizzo di bevacizumab in prima linea nelle pazienti affette da carcinoma ovarico avanzato:
1- carboplatino e paclitaxel+ bevacizumab 15 mg/kg q21 per 6 cicli bevacizumab 15 mg/kg q21 per 15 mesi
2- carboplatino e paclitaxel+ bevacizumab a 15 mg/kg per 6 cicli
3- carboplatino e paclitaxel q21 per 6 cicli
Bevacizumab trial GOG 218
CARCINOMA OVARICO
„ Sulla base dei risultati dello studio GOG218 e ICON 7 bevacizumab è indicato in combinazione con carboplatino e taxolo per 6 cicli e successivo
mantenimento fino a un periodo di 15 mesi nelle pazienti in stadio IIIb-IV secondo l‘approvazione
ottenuta dall‘EMA „
Linee guida AIOM 2013
CARCINOMA OVARICOTRATTAMENTO STANDARD
STADI AVANZATI
Angiogenesis InhibitorsBlocks the growth of blood vessels in a tumor, starving the
cancer of the nutrition and oxygen it needs to survive.
BEVACIZUMAB
Bevacizumab (Avastin)• Angiogenesis Inhibitor
– One of the first ‘biologic’ treatments for ovarian cancer
– Effective in several other cancers (colon, breast, lung)
• Intravenous every 2-3 weeks• Limited side effects (symptoms) but significant
potential toxicities (risk to health)
• Research related to Ovarian Cancer• “1st line” Ovarian Cancer Treatment• Maintenance Treatment• Recurrent Disease
TRATTAMENTO STANDARDRECIDIVA
CARCINOMA OVARICO
Platino sensibili (> 6 mesi intervallo libero)
Chemioterapia di II linea a base di platino
Platino resistenti (< 6 mesi intervallo libero)
Chemioterapia di II linea con singolo agente diverso dal platino (Doxil, Topotecan,
Gemcitabina, trabectidina, taxolo settimanale) circa 20% risposte
Il futuro nel carcinoma Il futuro nel carcinoma ovaricoovarico
terapia medicaterapia medica
Lo studio Oceans ha testato l‘aggiunta di bevacizumab a carboplatino e gemcitabina e in mantenimento fino a
progressione in pazienti platino sensibili con carcinoma ovarico recidivato dimostrando un vantaggio in termini di PFS ma non di OS rispetto al braccio trattato con la sola
chemioterapia.
FARMACI ANTIANGIOGENETICI:STUDIO OCEANS
CARCINOMA OVARICO
GOG: 12 cicli di taxolo prolungano la PFS ma non la OS in pazienti in CR dopo la chemioterapia di prima linea con carboplatino e
taxolo ma a fronte di notevole tossicita.
AFTER6: questo studio non ha confermato i dati del GOG quindi il taxolo non è raccomandato come terapia di mantenimento.
MANTENIMENTO:GOG e AFTER6
CARCINOMA OVARICO
Raccomandazioni per
l’implementazione del test BRCA nei
percorsi assistenziali e terapeutici
delle pazienti con carcinoma ovarico. A cura del gruppo di lavoro AIOM-SIGU-SIBIOC-SAIAPEC-IAP
Luglio 2015
Raccomandazioni per
l’implementazione del test BRCA nei
percorsi assistenziali e terapeutici
delle pazienti con carcinoma ovarico. A cura del gruppo di lavoro AIOM-SIGU-SIBIOC-SAIAPEC-IAP
Luglio 2015
CARCINOMA OVARICONUOVI FARMACI NON CITOTOSSICI
PARP INIBITORI
PREMESSE:
La finalità dei percorsi preventivi per identificare le mutazioni di BRCA è sempre stata la diagnosi precoce e la riduzione rischio.
Le pazienti con carcinoma ovarico portatrici di mutazione BRCA hanno prognosi più favorevole e maggior sensibilità al platino.
La presenza di mutazione di BRCA è predittivo di sensibilità al trattamento con inibitori di PARP.
NUOVI FARMACI NON CITOTOSSICIPARP INIBITORI
CARCINOMA OVARICO
Ottobre 2014 Registrazione da parte dell‘Agenzia Regolatoria
Europea (EMA) per l‘uso del PARP inibitore OLAPARIB come terapia di mantenimento nelle
pazienti con carcinoma ovarico epiteliale sieroso di alto grado platino sensibile
NUOVI FARMACI NON CITOTOSSICIPARP INIBITORI
CARCINOMA OVARICO
Ledermann NEJM 2012
Ledermann Lancet 2014
Test BRCA necessario come test predittivo per l‘indicazione all‘utilizzo di Olaparib.
Invitare tutte le pazienti con diagnosi di carcinoma epiteliale ovarico G3 ad effettuare il test.
NUOVI FARMACI NON CITOTOSSICIPARP INIBITORI
CARCINOMA OVARICO
Ledermann NEJM 2012
Ledermann Lancet 2014
Olaparib—(PARP Inhibitor)• Blocks a the PARP-associated DNA Repair Pathway
– Particularly effective when there is a BRCA mutation
• Oral drug• Well tolerated
– Common Side Effects• Nausea, fatigue, vomiting, diarrhea, affects
take and digestion• Bone Marrow Suppression (increased risk
L’infermiere che gestisce la chemioterapia deve conoscere:
L’infermiere che gestisce la chemioterapia deve conoscere:
- Farmaci chemioterapici e loro effetti collaterali- Vie di somm.ne (più spesso ev o orale) - Manipolazione in sicurezza (D.Lgs. 9 aprile 2008
n°81) - Importanza dei tempi di somm.ne e
dell’eventuale premedicazione - Gestione degli effetti collaterali (educazione
terapeutica pz/caregiver) - Gestione dello stravaso (tossicità locale dei
diversi chemioterapici, antidoti)
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Stravaso
PORT
PICC
CATETERE VENOSO CENTRALE
Il controllo dei tempi di infusione avviene attraverso la pompa infusiva (modo migliore).
“ tempi di somministrazione non rispettati (es. programmazione
non corretta della pompa infusionale) “Racc.14
D.Lgs. 81/2008
Provvedimento 05/08/1999 “Linee Guida per la sicurezza e la salute dei lavoratori esposti a chemioterapici antiblastici in ambiente sanitario”.
E’ importante ricordare:
• I nuovi farmaci ( farmaci target, bersaglio..) hanno un profilo di tossicità molto diverso dai farmaci chemioterapici utilizzati fin’ora
• numero ed età di pazienti aumenta • pazienti sono spesso affetti da patologie collaterali (con
rischio, ad esempio, di sovradosaggi “relativi” dovuti ad insufficienza delle vie di eliminazione)
• pazienti assumono spesso altri farmaci, rimedi, anche di erboristeria e sostanze di uso voluttuario ( con possibilità di interazioni indesiderate)
• possibili edemi arti inferiori
Taxani• Set dedicato non in PVC e con filtro 0,22 mcm. • Possibili reazioni immediate di ipersensibilità ai
primi 3 cicli di infusione (rarissime ai cicli successivi): necessità di attento monitoraggio durante i primi minuti di infusione avendo a disposizione i farmaci per l’emergenza, in particolare antistaminici, cortisonici, adrenalina.
• Si possono manifestare con:dispnea, broncospasmo, orticaria, ipotensione, bradicardia, dolore addominale ed alle estremità, angioedema, sudorazione, flushing e rash cutanei
• rischio di sanguinamento• tromboembolia • ipertensione
• Stick urine x protenuria/ematuria prima di somministrare
• rilevare PA • osservare il pz la 1 volta
TERAPIA ORALE - OLAPARIB
- Educazione del paziente rispetto alla corretta assunzione delle compresse (stomaco pieno o meno, orari precisi, ecc.)
- Consigli dietetici - Utilizzo di presidi monouso (es.
bicchiere)- Lavaggio mani
PROGNOSIPROGNOSI
STADIO CLINICOSTADIO CLINICO TIPO ISTOLOGICOTIPO ISTOLOGICO
GRADO ISTOLOGICOGRADO ISTOLOGICO
CARCINOMA DELL’ ENDOMETRIOPROGNOSI
Stadio I90%
Stadio II 83%Stadio III 43%
IA 93.8%IB 95.4%IC 75.0%
CARCINOMA DELL’ ENDOMETRIOPROGNOSI
TRATTAMENTO STANDARD
CARCINOMA ENDOMETRIALE
Laparotomia stadiativa:
isterectomia totale con ovarosalpingectomia bilaterale
washing peritoneale
linfoadenectomia pelvica sistematica
RT/CT in pazienti ad alto rischio
TRATTAMENTO STANDARDCARCINOMA ENDOMETRIALE
STADIO II
RT dopo la chirurgia/CT?
STADIO III
RT dopo la chirurgia
Necessaria anche CT
Risultati studio del Gynecologic Oncology Group (GOG177): cisplatino, doxorubicina e paclitaxel rappresentano il trattamento più attivo per il cancro endometriale avanzato, in termini di risposta, sopravvivenza libera da malattia e sopravvivenza globale. Tasso di risposta del 57% con una sopravvivenza a 12 mesi del 59%.
Sieroso papillifero e a cellule chiare: necessaria chemioterapia
Il futuro nel carcinoma Il futuro nel carcinoma endometrioendometriostadi inizialistadi iniziali
FERTILITY PRESERVING TREATMENT
CARCINOMA ENDOMETRIALE
Trattamento conservativo
in pazienti desiderose di prole ?
• appropriato monitoraggio della recidiva locale
• accurata vigilanza per tumore ovarico sincrono
FERTILITY PRESERVING TREATMENT
CARCINOMA ENDOMETRIALE
Accurata selezione delle pazienti da sottoporre a chirurgia conservativa
Invasione miometriale Malattia extrauterina
RMN Ca125 - LPS
Il carcinoma della cervice uterina è la quarta neoplasia per frequenza nella popolazione femminile del mondo occidentale. In Italia si registrano 3400 nuovi casi all’anno
Negli ultimi trent’anni i tassi di mortalità si sono ridotti principalmente grazie alla diagnosi precoce, legata ai test di screening (Pap-Test).
Il carcinoma invasivo si presenta con maggior frequenza tra 45 e 59 anni.
EPIDEMIOLOGIA
CARCINOMA CERVICE
Infezione genitale da HPVPrecoce inizio dell’attività sessuale (< 16
anni)Partner multipli
Malattie sessualmente trasmesseTabagismo
Immunodeficenza acquisita e congenitaDeficit nutrizionale
Multiparità
FATTORI DI RISCHIO
CARCINOMA CERVICE
Febbraio 2007 autorizzato da AIFA il I vaccino contro HPV
Esistono 120 diversi ceppi di HPV
Vaccini in Commercio in Italia Cervarix e Gardasil contro HPV 16 e 18
(responsabili del 70% dei tumori) e HPV 6 e 11 (spesso responsabili dei
condilomi)
La vaccinazione viene offerta gratuitamente alle ragazze di 12 anni e
prevede una schedula di vaccinazione con 3 dosi (tempo 0, dopo 2 e dopo
6 mesi)
VACCINO
CARCINOMA CERVICE
La scelta della strategia terapeutica deve essere rapportata
all’estensione della neoplasia, alle condizioni cliniche della paziente ed
alle risorse disponibili.
I trattamenti più frequentemente impiegati sono
Chirurgia
Radioterapia
Chemioterapia
L’intervento chirurgico di riferimento quando si parla di chirurgia
radicale nel K cervicale, è l’isterectomia radicale con linfoadenectomia.
TRATTAMENTO STANDARD
CARCINOMA CERVICE
IB2-IVA: lo standard è la CT-RT
Un tumore di stadio FIGO Ib2-IVa viene definito cervico-carcinoma
localmente avanzato, ovvero di dimensioni maggiori di 4 cm,
confinato allo scavo pelvico, in assenza di metastasi a distanza. La
prognosi non è molto favorevole: la sopravvivenza a 5 anni risulta
infatti del 79.8% per lo stadio Ib2, del 76.3% per lo stadio IIb, del
50.5% per lo stadio III, del 29.6% per il IVa.
Numerosi sforzi sono stati compiuti per integrare il trattamento
radioterapico con altre modalità terapeutiche: la chemioterapia
neoadiuvante seguita da chirurgia e la radiochemioterapia
TRATTAMENTO STANDARD
CARCINOMA CERVICE
Il futuro nel Il futuro nel carcinoma della cervicecarcinoma della cervice
stadi avanzatistadi avanzati
Clin. Gin.Ost. Novara.
Chemioterapia neoadiuvante seguita da chirurgia radicale
La chemioterapia neoadiuvante si prefigge lo scopo di ridurre il
volume del tumore primitivo al fine di facilitarne l’exeresi chirurgica
e/o di ottenerne l’operabilità in casi altrimenti inoperabili.
Il trattamento di scelta nel carcinoma squamoso della cervice sembra
essere il regime polichemioterapico secondo schema TIP (paclitaxel-
ifosfamide-cisplatino) per 3 cicli.
In attesa risultati studio internazionale.
Radioterapia neoadiuvante seguita da chirurgia radicale
TRATTAMENTO LOCALMENTE AVANZATO
CARCINOMA CERVICE
Il team multiprofessionale garantisce la vera Il team multiprofessionale garantisce la vera “integrazione” tra i professionisti, sia in fase “integrazione” tra i professionisti, sia in fase progettuale che in fase di implementazione progettuale che in fase di implementazione
ed attuazione del percorso.ed attuazione del percorso.
Per potersi integrare ed operare in sinergia, è Per potersi integrare ed operare in sinergia, è necessario che vi sia un pieno necessario che vi sia un pieno
riconoscimento delle diverse professionalità riconoscimento delle diverse professionalità e potenzialità.e potenzialità.
L’integrazione con le altre figure è una strategia mediante la quale le organizzazioni sanitarie si
rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità e il mantenimento di elevati standard
assistenziali, stimolando la creazione di un ambiente che favorisca l’eccellenza professionale
Complementarietà infermiere-medico per il fine comune:
La cura della La cura della persona nella persona nella sua totalitàsua totalità
L’INFERMIERE REFERENTE GIC DEI TUMORI GINECOLOGICI: QUALI COMPETENZE PER
GARANTIRE LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE
Gestione infermieristica delle chemioterapie, prevenzione, valutazione