Caratterstiche e funzioni cartella infermieristica · PDF filecartella infermieristica Talete Cartella Infermieristica applicata al modello teorico di ... coniugato alle diagnosi NANDA

Caratteristiche e funzioni cartella infermieristica Talete

Cartella Infermieristica applicata al modello teorico di riferimento delle Prestazioni Infermieristiche coniugato

alle diagnosi Nanda International

Cartella Infermieristica applicata al metodo GNNN: Gordon, Nanda, Noc e Nic.

Dr Stefano Marconcini - www.scienzeinfermieristiche.net

La prima cartella che Vi presento utilizza il modello teorico di riferimento delle Prestazioni Infermieristiche della Professoressa Marisa Cantarelli coniugato alle Diagnosi Nanda International.

Cartella infermieristica sviluppata con il modello dell Prestazioni infermieristiche

coniugato alle diagnosi NANDA International


Una volta entrati nel portale Talete web si procede all’autenticazione


Cartella Infermieristica Talete

Dopo l’autenticazione clicco sul link della cartella infermieristica



Clicco su degenti e su cartella infermieristica



Seleziono reparto e persona assistita. Il primo link e quello dell’anagrafica.



La seconda maschera corrisponde alla rilevazione dei primi dati sanitari, la cartella essendo a moduli permette un accertamento più completo



Dopo le prime osservazioni o un accertamento più completo posso passare alla compilazione delle scale di valutazioni. Il sistema permette di inserire qualsiasi scala di valutazione. Con la compilazione delle scale di valutazione individuo i problemi assistenziali per poi pianificare l’assistenza con diagnosi infermieristiche e obiettivi.



Esempio: Scala ADL per valutazione grado di autonomia/dipendenza e attività di vita della persona. Il sistema calcola automaticamente il punteggio, permette di consultare tutte le scale in ordine cronologico e quindi di misurare l’evoluzione del processo assistenziale.



Es. Scala di Norton per il rischio di lesioni da decubito



La cartella in esame permette di calcolare l’Indice di Complessità Assistenziale secondo il modello delle prestazioni infermieristiche. Con l’ICA vado a «pesare» da un punto di vista assistenziale la persona, ottenendo un punteggio in relazione al livello di complessità: da criticità lieve a criticità elevata. Calcolato il punteggio ho la possibilità attraverso un algoritmo di individuare il fabbisogno di personale assistenziale



A questo punto posso procedere alla rilevazione delle diagnosi infermieristiche, degli obiettivi e delle azioni di assistenza infermieristica.

Una volta erogata la prestazione infermieristica posso procedere alla valutazione dell’intervento. Il sistema ha una serie di valutazioni predefinite che possono essere usate in toto, in parte o non utilizzate e quindi con una valutazione personalizzata dell’operatore.



Diario infermieristico: può essere compilato dalla cartella infermieristica per ogni persona assistita o direttamente dal diario per tutti gli assistiti. Il sistema è dotato di una serie di frasi predefinite che possono essere utilizzate in toto, in parte o non utilizzate. Dalla cartella infermieristica:



Il diario infermieristico è possibile compilarlo senza passare dalla cartella infermieristica per tutti i pazienti. Utile quando a fine turno abbiamo già compilato le cartelle infermieristiche e rimane solo da compilare il diario. Questa funzione permette anche di mettere in evidenza le note più importanti.


Maschera per la rilevazione dei parametri vitali. La maschera presenta una serie di rilevazioni: PA, peso, altezza, SaO2, FC, glicemia, diuresi, ecc., il sistema permette di personalizzare la maschera con ulteriori rilevazioni.



Nella presente cartella è possibile visualizzare il diario medico senza modificarlo

Maschera per inserire gli esami strumentali

Maschera per inserire gli esami di laboratorio

Maschera per inserire le consulenze

La presente cartella è costruita a moduli, quindi personalizzabile secondo le esigenze di ogni unità operativa ecco alcune funzioni di base:



Alla dimissione viene compilata la scheda di dimissione infermieristica, dove sono riportati i problemi assistenziali, gli esiti delle scale di valutazione, le diagnosi infermieristiche di dimissione e l’esito del processo assistenziale.



Scheda di dimissione infermieristica


Cartella Infermieristica

Talete

La differenza con la cartella precedentemente analizzata consiste nella fase di accertamento, in quanto utilizza gli 11 modelli funzionali Gordon e nella risoluzione delle diagnosi infermieristiche, con gli obiettivi Noc e gli interventi Nic. L’ICA viene calcolata sui tempi Nic.

Cartella infermieristica metodologia Accertamento Gordon, Nanda I., Noc e Nic



Si clicca su modelli funzionali e si compilano. Ad ogni modello funzionale sono collegate le diagnosi Nanda I. corrispondenti.



Anche la fase di accertamento con gli 11 modelli funzionali è personalizzabile in relazione alle caratteristiche dell’unità operativa o alle specifiche richieste del cliente.



Le diagnosi Infermieristiche, precedentemente selezionate nei modelli funzionali vengono riportate nella pianificazione assistenziale, dove è possibile aggiungerne altre. Le diagnosi nella maschera della pianificazione assistenziale devono essere completate con fattori correlati/di rischio, caratteristiche definenti, Noc e indicatori, Nic e attività.



Completata la diagnosi il passo successivo e la valutazione degli indicatori con le scale di likert. Il sistema riporta i tempi massimi e minimi per la risoluzione del problema assistenziale. I tempi andranno calcolati in relazione alle attività.



Le attività vengono riportate nel diario infermieristico, che permette di annotare e commentare l’andamento assistenziale. Il diario infermieristico, come per la cartella precedente, è possibile compilarlo per tutti i pazienti contemporaneamente, senza passare per la cartella infermieristica.



Il resto della cartella è sovrapponibile a quella precedente. Il sistema permette di somministrare la terapia direttamente dalla cartella Infermieristica per un singolo paziente o dal Fut (foglio unico di terapia informatizzato) in diverse modalità: per un singolo paziente per un unico orario es. 8,30, per tutti i pazienti per un unico orario o per tutti gli orari sia per un unico paziente che per tutti i pazienti. E’ possibile visualizzare le

prescrizioni senza modificarle e le cartelle di tutti gli altri professionisti, senza poterle modificare.




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