GOBIERNO DE LA CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE DOCENCIA E INVESTIGACIN
DIRECCIN DE CAPACITACIN Y DOCENCIA
DEPARTAMENTO DE CAPACITACIN, DOCENCIA E INVESTIGACIN DE
ENFERMERIA
CURSO DE ACTUALIZACION
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA ANTE EL PACIENTE CON DOLOR
GUIA DE PRACTICAS EN SERVICIOIntegrantes del Grupo: Sin
Anestesia
Andreis Filomena
Diaz Lidia
Soto Beatriz
Torres Torales del Pilar
Velzquez Noelia
Zarate Paula
Hospital/Servicio: Hospital Mara Ferrer Terapia Intermedia 2
piso. Fecha de Entrega: 03/07/2014Presentacin del paciente: Datos
Personales y Sociales:Iniciales de nombre y apellido: ATSexo:
MasculinoEdad: 60 aos
Lugar de residencia: Capital FederalEstado civil: CasadoMiembros
de la familia y dinmica/comunicacin: Convive con su esposa y tres
de sus cuatro hijos todos mayores de edad. Tambin forma parte de la
familia su ta quien lo crio como si fuera su hijo, es su figura
materna. Es una familia unida.
Antecedentes Laborales: Ex taxista. Actualmente es empleado en
una agencia de quiniela.Cobertura Social: OSALARA. Cobertura social
de Juegos de Azar.
Otros datos de inters:
Ex tabaquista
Tiene dos hermanas vivas
No tiene relacin con la madre biolgicaPosee una relacin distante
con su jefa, por formas toscas y a veces agresivas de
comunicacin.Datos de la Enfermedad y su Evolucin
a) Diagnstico: Ndulo Del Lbulo Superior Izquierdo Pulmonar.b)
Fecha en que se realiz el diagnstico: 11/04/2014c)
Antecedentes:
Ex tabaquista (Fumaba alrededor de 43 cigarrillos diarios desde
los 16 aos) Ciruga Vesiculard) Fecha y motivo de consulta: En
Febrero del 2014 consult al Neumonologo para iniciar el tratamiento
para abandonar el hbito de fumar. Se realiza radiografa de trax
donde se evidencia Ndulo Parahiliar Izquierdo (Al lado del hilio
pulmonar, este es el sitio del pulmn por donde entran los bronquios
y los vasos sanguneos). Comienza el plan de estudio.e) Fecha y
motivo de Internacin: 23/06/2014 Intervencin Quirrgica Por
Lobectoma Superior Izquierda Por Ndulo Pulmonar.f) Situacin clnica
actual: 26/06/2014 Paciente que est cursando el 3 da post
operatorio de Lobectoma Superior izquierda con avenamiento pleural
en hemitrax izquierdo que oscila, no burbujea, sin dbito. Se
encuentra lcido, ubicado en tiempo y espacio, hemodinamicamente
compensado. Presenta venoclisis en MMSI permeable con PHP ms
Antibiticos (2 da) y esquema de analgesia EV y VO. Sin
requerimiento de oxgeno.g) Sntomas Actuales: Dolor Agudo en zona
intercostal izquierda provocado por la insercin de drenaje pleural
(2).
Insomnio, sueo intermitente de 2 o 3 horas.
Constipacin, sin deposiciones desde hace ms de 3 das.
h) Evolucin de la Enfermedad: 23/06/2014 Alrededor de las
14:15hs. Paciente ingresa al servicio de terapia intensiva desde
quirfano bajo efectos anestsicos, con oxigenoterapia administrada
por cnula nasal, venoclisis en MMSI permeable. Presenta en hemitrax
izquierdo 2 drenajes pleurales bajo sello de agua que oscila.
Catter Epidural para tratamiento del dolor. Sonda vesical permeable
con buen ritmo diurtico. En la entrevista, el paciente declara
haber sentido dolor en cuello y hombro derecho de tipo contractura
(NOCICEPTIVO SOMATICO) de intensidad severa 10/10. Y dolor
intercostal izquierdo tipo puntada (NOCICEPTIVO MIXTO; somtico y
visceral) de intensidad severa 8/10.
24/06/2014 Paciente lcido con oxigenoterapia por cnula nasal,
parmetros vitales estables. Continua con catter Epidural
infundiendo //Bupivacaina + Fentanilo. Venoclisis en MMSI permeable
con PHP a 21 gotas + //Diclofenac (Ver indicaciones), drenajes
pleurales izquierdos oscilantes. Sonda vesical permeable con
diuresis conservada. Catarsis negativa. Comienza con AKR y AKM.En
la entrevista, el paciente declara no haber sentido dolor.
25/06/2014 Paciente lcido cursando el 2 da de post operatorio de
Lobectoma Superior Izquierda. Contina con parmetros vitales
estables. Oxigenoterapia por cnula nasal. Venoclisis en MMSI
permeable con PHP a 21 gotas + //Diclofenac (Ver Indicaciones).El
paciente declara retiro de catter epidural, un drenaje pleural y
sonda vesical. Refiere dolor de tipo opresivo en zona intercostal
izquierda (NOCICEPTIVO MIXTO; somtico y visceral) de intensidad
moderada 6/10. 26/06/2014 Paciente cursando 3 da de post operatorio
de Lobectoma Superior Izquierda. Lcido, sin oxigenoterapia.
Venoclisis en MMSI permeable con PHP a 21 gotas + //Diclofenac (Ver
indicaciones). Contina con drenaje pleural que oscila, no burbujea.
Miccin espontnea con moderado ritmo diurtico, se moviliza acompaado
por su esposa sin dificultad. Contina con catarsis negativa.El
paciente refiere dolor de tipo opresivo en zona intercostal
izquierda que se irradia hacia la lnea media esternal y lnea media
vertebral (NOCICEPTIVO MIXTO; somtico, visceral y Neuropatico) de
intensidad leve 2/10 en reposo y 4/10 al movimiento y al reflejo de
la tos.
i) Funcionalidad ECOG PS:
ECOG n 3: El paciente es capaz de autocuidado confinado a una
cama o una silla ms del 50% de las horas de vigilia. Requiere ayuda
de familiares para su higiene personal y traslado al bao. j)
Estudios Realizados: -Radiografa de Trax: Se evidencia Ndulo
Parahiliar Izquierdo.
-TAC Trax: Se evidencia signos de enfisema paranodal a
predominio de lbulos superiores, lesin de ndulo slido de contornos
irregulares de 21mm de dimetro. Ganglios de rango adenomegalicos de
12mm.
-PET TC (11/04/2014I) Evidencia imagen nodular de bordes
irregulares en regin parahiliar izquierda de 18 mm, adenopata en
regin hiliar izquierda.
-Interconsulta con ciruga torcica.k) Tratamientos
Realizados:
Tratamiento quirrgico, reseccin de Ndulo Parahiliar
Pulmonar.Tratamiento farmacolgico: (CUADRO)
INDICACIONES MDICAS:
Indicaciones Mdicas (23-06-14)Indicaciones Mdicas
(24-06-14)Indicaciones Mdicas (25-06-14)Indicaciones Mdicas
(26-06-14)
1. Csv, monitoreo continuo, y balance por turno.2. Analgsico
Peridural: //Bupivacaina 6 ampollas + Fentanilo 2 ampollas diluido
en 200 ml de Sol. Fis. X Bic a 6 ml/h, aumentar hasta 20ml/h.
3. PHP a 21 gtas Sol. Fis.+ 30meq clk + 1 ampolla S04Mg.
4. Ranitidina 50mg cada 8hs. EV
5. Puff 2 Frabia cada 12 hs.
Puff 2 Combivent cada 4 hs.
6. Cabecera 30
7. NxB
1. Csv, monitoreo continuo, y balance por turno.
2. Analgsico Peridural: //Bupivacaina 6 ampollas + Fentanilo 2
ampollas diluido en 200 ml de Sol. Fis. X Bic a 6 ml/h, aumentar
hasta 20ml/h.3. Diclofenac 75mg cada 12 hs EV.
4. PHP a 21 gtas Sol. Fis.+ 30meq clk + 1 ampolla S04Mg
5. Ranitidina 50mg cada 8hs. EV
6. Puff 2 Frabia cada 12 hs.
Puff 2 Combivent cada 4 hs.
7. Cabecera 30
8. Dieta Blanda General1. Csv por turno.2. //Diclofenac 150mg
diluido en 250ml Sol.Fis a 11ml/h EV.
3. Tramadol 50mg cada 12hs VO.
4. PHP a 21 gtas Sol. Fis.+ 30meq clk + 1 ampolla S04Mg
5. Ranitidina 50mg/da EV
6. Puff 2 Frabia cada 12 hs.
Puff 2 Combivent cada 4 hs.
7. Cabecera 30
8. Dieta Blanda General1. Csv por turno.
2. //Diclofenac 150mg diluido en 250ml Sol.Fis a 11ml/h EV.
3. Tramadol 50mg cada 12hs VO.
4. PHP a 21 gtas Sol. Fis.+ 30meq clk + 1 ampolla S04Mg
5. Ranitidina 50mg/da EV
6. Puff 2 Frabia cada 12 hs.
Puff 2 Combivent cada 4 hs.
7. Vancomicina 1gr cada 12hs. EV
8. Amox-Sulbactam 1,5gr cada 6hs. EV.
9. Cabecera 30.
10. Dieta General.
Anlisis farmacolgico del tratamiento analgsico recibido
BUPIVACAINAMecanismo de accin
Anestsico local; bloquea la propagacin del impulso nervioso
impidiendo la entrada de iones Na + a travs de la membrana
nerviosa. Cuatro veces ms potente que la lidocana.
Indicaciones teraputicas y Posologa
- Preparados al 0,25% y 0,5%: infiltracin local, bloqueo de los
nervios menores y mayores, bloqueo epidural y artroscopia. Vas de
administracin: SC, IM, epidural, intraarticular, perineural y
periostial. Utilizar siempre la dosis ms pequea requerida para
producir la anestesia deseada. Adultos: ajustar dosis
individualmente segn edad y peso, tcnica empleada y
particularidades de cada caso. - Preparados al 0,75%: anestesia
epidural en ciruga y bloqueo retrobulbar. Ajustar individualmente.
En general para adultos, bloqueo retrobulbar: 15-30 mg; bloqueo
peribulbar: 45-75 mg; epidural lumbar: 112,5-150 mg.
Advertencias y precauciones
Evitar inyeccin intravascular. Disponer de equipos de
reanimacin. Se ha informado de paro cardiaco o muerte con
bupivacana en anestesia epidural o bloqueo del nervio perifrico.
Algunos procesos de anestesia local producen reacciones adversas
graves, independientemente del anestsico utilizado. Precaucin en
pacientes con bloqueo cardiaco parcial o completo, enfermedad
heptica o renal severas. Parto y embarazo. Reducir dosis en
ancianos y debilitados. Seguridad no establecida en nios < 12
aos.
Interacciones
Aumenta toxicidad con: agentes estructuralmente parecidos a los
anestsicos locales.Mayor riesgo de hemorragias con: heparina, AINE
y sustitutivos plasmticos.Precipita con soluciones
alcalinas.Reacciones adversas
Hipotensin, bradicardia, nuseas, parestesia, vrtigo, cefalea
tras puncin post dural, hipertensin, vmitos, retencin urinaria,
incontinencia urinaria.FENTANILO
Mecanismo de accin
Agonista opiceo, produce analgesia y sedacin por interaccin con
el receptor opioide , principalmente en SNC.
Indicaciones teraputicas y Posologa
Ajustar individualmente.
- VO: Comprimidos para chupar, comprimidos sublingual y comp.
bucal: dolor irruptivo en tratamiento de mantenimiento con opiceos
para dolor crnico oncolgico. No masticar, consumir en 15 min.
Inicial: 100 mcg (comp. sublingual y bucal) o 200 mcg (comp. para
chupar); aumentar segn necesidad dentro del rango de
concentraciones disponibles (50 mcg: para etapa intermedia de
ajuste de dosis, 100, 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mcg). Si no
hay analgesia adecuada en los 15-30 min siguientes al consumo de
una unidad, tomar una segunda unidad de la misma concentracin. No
utilizar ms de 2 unidades para tratar un solo episodio de dolor.
Una vez determinada la dosis eficaz, mantenerla y limitar el
consumo a mx. 4 unidades/da.- Transdrmico Parches: control del
dolor crnico que requiera analgesia con opioides.Tratamiento previo
sin opioides: iniciar con: 12 mcg/h; mx. 25 mcg/h.Tratamiento
previo con opioides: 1 Calcular la necesidad analgsica en las 24 h
previas 2 Convertirla a la dosis equivalente de morfina segn:
3 Determinar la dosis de fentanilo como se describe a
continuacin:Pacientes que necesiten una rotacin con opioides (ratio
de conversin de morfina oral a fentanilo transdrmico= 150:1): si la
dosis oral de morfina (mg/da) < 44, administrar 12 mcg/h de
fentanilo; entre 45-134, administrar 25 mcg/h; por cada 90 mg
adicionales de morfina oral aumentar en 25 mcg/h la dosis de
fentanilo, mx. hasta 300 mcg/h.Pacientes en tratamiento con
opioides estable y bien tolerado (ratio 100:1): si la dosis de
morfina oral (mg/da) es < 60, administrar 12 mcg/h de fentanilo;
entre 60-89, administrar 25 mcg/h de fentanilo; por cada 60 mg
adicionales de morfina oral aumentar en 25 mcg/h la dosis de
fentanilo, mx. 300 mcg/h. Cambiar el parche cada 72 hs discontinuar
gradualmente el tratamiento.Modo de administracin:
Comprimidos para chupar: colocar en la boca contra la mejilla y
desplazarse por la boca con ayuda de aplicador, de modo que se
aumente al mximo la zona mucosa expuesta. Deben chuparse, no
masticar, consumir en 15 min. En pacientes con sequedad de boca se
puede utilizar agua para humedecer la mucosa oral.Comprimido
sublingual: administrar directamente bajo la lengua en la parte ms
profunda. No tragar, dejar que se disuelva en la cavidad sublingual
sin masticar ni chupar. No comer ni beber hasta que el comprimido
est completamente disuelto.Comprimido bucal: extraer del alveolo
blister e inmediatamente colocar el comprimido entero en la parte
superior de la cavidad bucal (por encima del molar posterior
superior, entre la mejilla y enca), mantenerlo el tiempo necesario
para su disgregacin, que suele tardar unos 14-25 min. No debe
chuparse, masticarse ni tragarse, ya que producira una concentracin
ms baja. Si a los 30 min quedan restos del comprimido se podrn
tragar con 1 vaso de agua. Parche transdrmico: aplicar en piel no
irritada y no irradiada sobre una superficie plana del torso o
parte superior del brazo. En nios pequeos preferible en la parte
superior de la espalda. Antes de aplicar, lavar la piel con agua y
secar completamente.Pulverizador nasal: administrar en fosa nasal,
sentado o de pie en posicin erguida.
Advertencias y precauciones
Depresin respiratoria (respetar indicaciones y posologa del
producto), EPOC, enfermedades pulmonares, hipertensin intracraneal,
trastornos de la conciencia, coma, tumor cerebral, bradiarritmias,
hipotensin, hipovolemia, ancianos, miastenia gravis. Vigilar a
pacientes con trastornos hepticos o renales, aumenta toxicidad de
fentanilo. Riesgo de tolerancia y dependencia fsica y psicolgica.
Fentanilo transdrmico no administrar a nios sin experiencia con
opioides, riesgo de hipoventilacin grave; no ha sido estudiado en
nios < 2 aos. Precaucin en pacientes con fiebre, y aplicacin
externa de calor. No establecida eficacia y seguridad en nios <
18 aos, tanto para va bucal, nasal. Fentanilo bucal: no administrar
a pacientes sin experiencia con opioides. Interacciones
Efecto depresor respiratorio aumentado por: cido
barbitrico.Depresin aditiva del SNC con: opioides, sedantes,
hipnticos, anestsicos generales, fenotiazinas, tranquilizantes,
relajantes musculares, antihistamnicos sedantes y
alcohol.Concentracin plasmtica aumentada por: inhibidores potentes
y moderados de CYP3A4 (ej. ritonavir, macrlidos, ketoconazol,
itraconazol, fluconazol, nelfinavir).Efecto parcialmente
antagonizado y aumenta el riesgo de sntomas de retirada con:
naloxona, pentazocina, butorfanol, buprenorfina,
nalbufina.Reacciones adversas
Somnolencia, cefalea, mareo, nuseas, vmitos, diarrea,
estreimiento, xerostoma, dispepsia, incremento de la sudoracin,
escalofros, prurito, sedacin, confusin, depresin, ansiedad,
insomnio, nerviosismo, alucinaciones, disminucin del apetito,
mioclono, vasodilatacin, hipo e hipertensin, retencin urinaria,
fiebre, astenia, lceras bucales/estomatitis, afecciones de la
lengua, candidiasis oral, reacciones drmicas en el lugar de
aplicacin (sangrado, dolor, lcera, irritacin, parestesia, eritema,
picores, hinchazn, vesculas), palpitaciones, vrtigo, hipoestesia,
conjuntivitis, visin borrosa, diplopa, bostezos, rinitis, dolor
abdominal, infeccin urinaria, trastornos de la piel, rash, edema
perifrico, fatiga, sndrome de abstinencia, reaccin vasovagal,
hiperacusia, depresin respiratoria, faringitis, rubor, sofocos,
anorexia, dificultad de concentracin, euforia, disminucin de peso,
taquicardia, anemia, neutropenia, migraa, disnea, enfermedades por
reflujo gastro-esofgico, molestias de estmago, dolor dental,
mialgia, dolor de espalda, cadas. Va nasal, epistaxis, rinorrea,
molestias nasales.
Sobredosificacin
Antagonista: naloxona (hidrocloruro) IV: 0,4-2 mg, en caso
necesario repetir cada 2 o 3 minutos; o bien, en perfusin continua
de 2 mg en 500 ml de sol. ClNa (0,9%) o glucosa 5%. Si no es
posible IV, administrar IM o subcutnea.Sugerencias del Tratamiento
Recibido:
23/04/2014: Analgsico Peridural a dosis correcta de:Bupivacaina
75mg/da (Anestsico local - Coadyuvante). Fentanilo 500mcg/da
(Opioide Fuerte del 3 escaln de la escalera de analgsica de la
OMS).Sugerencia: Retirar el analgsico Peridural e iniciar Paralelo
de Morfina 30mg/250ml Sol. Fis a 11ml/h y rescates con Morfina 5mg
en bolo EV en caso de dolor incidental. Y Ketorolac 30mg cada 8 hs.
EV 24/06/2014: Continua con Analgsico Peridural a dosis correcta ms
agregado:Paralelo de Diclofenac 150mg/250ml Sol. Fis EV a 11ml/h
(AINE 1 escaln de la escalera analgsica de la OMS). Dosis
correcta.Sugerencia n 1: Con el objetivo de retirar la Analgesia
Peridural, Reemplazar por Paralelo de Tramadol 300mg/250ml Sol. Fis
EV a 11ml/H y dejar reglado rescates de Tramadol 25mg en caso de
dolor. Evaluar eficacia teraputica. (Dosis mxima;
400mg/da).Sugerencia n 2: Con el mismo objetivo, Reemplazar por
Paralelo de Tramadol 300mg/250ml Sol. Fis EV a 11ml/H ms Diclofenac
50mg cada 8hs VO. 25/06/2014: Tratamiento analgsico reglado
con:
Paralelo de Diclofenac 150mg/250ml Sol. Fis EV a 11ml/h (AINE 1
escaln de la escalera analgsica de la OMS). Dosis correcta.
Tramadol 50mg cada 12hs. VO (Opioide dbil del 2 escaln de la
escalera analgsica de la OMS). Dosis insuficiente para dolor agudo
de intensidad 6/10.
Sugerencia n 1: En caso de aceptar el tratamiento prescripto:
Continuar con Paralelo de Diclofenac y aumentar dosis de Tramadol a
50mg cada 6 hs. VO
Sugerencia n 2: Teniendo en cuenta la sugerencia n 2 del da
24/06/14, Suspender el paralelo de Tramadol y dejarlo reglado
50mg/100ml de Sol. Fis cada 6 hs. EV mas Diclofenac 75mg cada 12hs
VO 26/06/2014: Tratamiento analgsico reglado con:
Paralelo de Diclofenac 150mg/250ml Sol. Fis EV a 11ml/h (AINE 1
escaln de la escalera analgsica de la OMS). Dosis correcta.
Tramadol 50mg cada 12hs. VO (Opioide dbil del 2 escaln de la
escalera analgsica de la OMS).
Sugerencia: Suspender paralelo de Diclofenac y reemplazarlo por
Naproxeno 250mg cada 8hs VO y continuar con Tramadol 50mg cada
12hs.
Desarrollar el Proceso de Atencin de EnfermeraValoracin del
dolor (PQRST)
P (Provoca y palia): Dolor intercostal izquierdo que aumenta con
el movimiento (Al incorporarse) o cuando se presentan reflejos de
tos. Y cede con el reposo y al estar sentado (Flowler).Q
(Caractersticas): El paciente lo describe como dolor Opresivo. Segn
su mecanismo fisiopatolgico; DOLOR MIXTO, Nociceptivo somtico por
el compromiso tisular y muscular de la zona quirrgica; Visceral por
la reseccin del Lobectoma Superior Izquierda y Neuroptico por
compromiso de los nervios intercostales, dolor que produce
irradiacin. R (Radiacin) Inicia en la zona intercostal izquierda
lnea media axilar (Avenamiento pleural) y se extiende hacia la lnea
media esternal (Ventral) y hacia la lnea media vertebral (Dorsal).S
(Intensidad) Dolor de intensidad leve. El paciente refiere que de
una escala numrica del 0 al 10 su dolor oscila entre 2/10 a
4/10.
T (Temporalidad) Dolor Agudo.Causa del Dolor: Ciruga de
Lobectoma pulmonar izquierda.Descripcin del tratamiento
farmacolgico actual: Indicaciones Mdicas del 26/06/2014: 1.Csv por
turno.
2.//Diclofenac 150mg diluido en 250ml Sol.Fis a 11ml/h EV.
3.Tramadol 50mg cada 12hs VO.
4.PHP a 21 gtas Sol. Fis.+ 30meq clk + 1 ampolla S04Mg
5.Ranitidina 50mg/da EV
6.Puff 2 Frabia cada 12 hs.
Puff 2 Combivent cada 4 hs.
7.Vancomicina 1gr cada 12hs. EV
8.Amox-Sulbactam 1,5gr cada 6hs. EV.
9.Cabecera 30.
10.Dieta General.Anlisis del tratamiento farmacolgico
actual:
DICLOFENAC (AINE) 150 mg diluido en 250 ml Sol.Fis a 11ml/h.
Analgsico del 1 escaln de la escalera analgsica de la OMS.
Sugerencias:
I. Cambiar va de administracin a VO.
II. Continuar con Diclofenac 50mg cada 8hs o 75mg cada 12
hs.
III. Reemplazar por otro analgsico de la misma escalera.
TRAMADOL 50mg cada 12hs VO. Opioide dbil del 2 escaln de la
escalera analgsica de la OMS. Sugerencia: Suspenderlo luego del
retiro del drenaje pleural.
RANITIDINA 50mg/ da EV (Adyuvante Anticido).
Sugerencia: Reemplazarlo por Omeprazol 20mg VO.
Anlisis farmacolgico del Tratamiento Actual: Tratamiento
Farmacolgico para Dolor Agudo Post Quirrgico, de intensidad Leve
(PRIMER ESCALON DE ANALGESIA DE LA ESCALERA DE LA OMS)
DICLIFENAC
Mecanismo de accin: Inhibe la biosntesis de
prostaglandinas.Indicaciones teraputicas y Posologa
- Tratamiento sintomtico del dolor asociado a clico renal, dolor
musculoesqueltico: rectal: 100 mg/da. IM: 75 mg/da. VO: 50 mg cada
8hs a 75 mg cada 12hs. - Tratamiento sintomtico del dolor agudo
intenso asociado a dolor lumbar, dolores postoperatorios y
postraumticos: EV: // 150mg diluido en 250 500 ml de Sol. Fis. O
Dx5% en infusin continua a 11 ml/h a 21ml/h. IM: 75 mg/da. VO: 50
mg cada 8hs a 75 mg cada 12hs. 150 mg/dia.- Tratamiento sintomtico
de dolores leves a moderados (dolor de cabeza, dentales,
menstruales, musculares o de espalda) VO. Adultos y nios > 14
aos: mx.: 75 mg/da. Duracin del tratamiento para el alivio del
dolor: 5 das y para estados febriles: 3 dasRectal: si es necesario
dosis ms altas, complementar con 50 mg va oral. Reacciones
adversas
Cefalea, mareo; vrtigo; nuseas, vmitos, diarreas, dispepsia,
dolor abdominal, flatulencia, anorexia; erupcin; irritacin en el
lugar de aplicacin (rectal); reaccin, dolor e induracin en el lugar
de inyeccin (IM). Laboratorio: aumento de transaminasas sricas.
TRAMADOL
Potencia, 1/10-1/6 de la de morfina, y menor efecto depresor
respiratorio.
Mecanismo de accin
Analgsico de accin central, agonista puro no selectivo de los
receptores opioides , delta y kappa, con mayor afinidad por los .
Indicaciones teraputicas
Dolor de moderado a severo.
Posologa
Ajustar dosis segn intensidad del dolor y respuesta. Administrar
el tiempo estricta.VO: formas liberacin inmediata: inicial, 50-100
mg; mantenimiento, 50-100 mg/6-8hs VO: formas retard administradas
cada 12hs: 50-200 mg/12hs.VO: formas retard administradas cada 24
h: inicial, 100-200 mg/24 h; si no se alivia el dolor, elevar dosis
hasta que remita, mx. 400 mg/da.Rectal: inicial, 100 mg;
mantenimiento, 100 mg/6-8 h.IM, SC, IV o en infusin inicial, 100
mg; en la 1 a h, 50-100 mg (dolor moderado) o bien 50 mg cada 10-20
min (dolor severo) sin sobrepasar 250 mg en total; mantenimiento,
50-100mg cada 6-8hs.Para todas las vas, mx. 400 mg/da.
Reacciones adversas
Mareos, cefaleas, confusin, somnolencia, nuseas, vmitos,
estreimiento, sequedad bucal, sudoracin, fatiga.
RANITIDINAMecanismo de accin
Antagoniza los receptores H2 de la histamina de las clulas
parietales del estmago. Inhibe la secrecin estimulada y basal de
cido gstrico y reduce la produccin de pepsina.Indicaciones
teraputicas y Posologa
Adultos:- lcera duodenal activa: oral, 150 mg 2 veces/da o 300
mg por la noche, 4-6 semana. Mantenimiento para profilaxis de
recidivas: oral, 150 mg por la noche.- Ulcera gstrica activa
benigna: oral, 150 mg 2 veces/da o 300 mg/24 h por la noche, por 6
semana.- Reflujo gastroesofgico, oral: 150 mg 2 veces/da o 300 mg
por la noche, 6- 8 semana o 12 semanas si es preciso. Si es
moderado/grave, puede aumentarse a 150 mg 4 veces/da, hasta 12
semanas. Tratamiento de sntomas asociados: 150 mg 2 veces/da, 2
semanas (hasta 4 semanas si la respuesta inicial no es adecuada).-
Tratamiento de hemorragia esofgica y gstrica con hipersecrecin y
profilaxis de la hemorragia recurrente en pacientes con lcera
sangrante. Profilaxis de la hemorragia gastrointestinal debida a
lcera de estrs en enfermos graves: 50 mg EV lenta seguida de
infusin continua de 0,125 o 0,250 mg/kg/h (la infusin EV de
ranitidina se administra a razn de 25 mg/h durante 2 hs que puede
repetirse cada 6-8 h). Alternativa: 50 mg/6-8 h IM.Reacciones
adversas
Poco frecuentes: dolor abdominal, diarrea, estreimiento, nuseas,
vmitos, calambres abdominales.
PROPOSICIN DE ESTRATEGIA ANALGSICA
I. Nuevo tratamiento farmacolgico:
NAPROXENO (AINE- Analgsico del 1 escaln de la escalera de la
OMS) 250 mg cada 12hs VO. Si contina el dolor aumentar la dosis a
500 mg cada 12 hs VO.CLONAZEPAM (Adyuvante Ansioltico
Anticonvulsivante) 0,5 mg VO a las 22hs. Evaluar eficacia
teraputica. En caso de aumentar dosis a 1 mg/da VO a las 22hs.
OMEPRAZOL (Adyuvante Protector gstrico) 20 mg/da VO.LACTULOSA
(Adyuvante Laxante) 10 ml equivalente a 6,5 mg cada 12 hs VO.II.
Continuar con el tratamiento no farmacolgico:
Continuar con Kinesiologa Luego del alta; sugerir al paciente
que realice actividades como natacin y yoga.Sugerir al equipo
interdisciplinario la indicacin para que contine con Apoyo
Psicolgico. Analisis farmacolgico de la Proposicin de Nuevo
Tratamiento Analgsico NALOXONA
Mecanismo de accin: Inhibe la prostaglandina
sintetasa.Indicaciones teraputicas
Tratamiento sintomtico del dolor leve-moderado. Estados
febriles. Artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil,
osteoporosis, episodios agudos de gota, espondilitis anquilosante,
sndromes reumatoides, dismenorrea, alteraciones musculoesquelticas
con dolor e inflamacin. Tratamiento sintomtico de crisis agudas de
migraa. Menorragia 1 aria o 2 aria a un dispositivo
intrauterino.
Posologa
Oral:- Artritis reumatoide, osteoporosis, artrosis, espondilitis
anquilosante: inicial: 250-500 mg/12 h, o 500-1.000 mg/da (dosis
nica/noche), o 550/12 h o 550-1100 mg (dosis nica); mantenimiento:
500-1.000 mg/da. Con dolor severo, rigidez matutina y previamente
tratado con otro AINE: iniciar con 750-1.000 mg/da.- Gota aguda:
iniciar con 750 mg, a las 8 h 500 mg; seguir con 250 mg/8 h hasta
remisin, o 825 mg, seguida de 275 mg/8 h hasta que el ataque haya
remitido.- Dismenorrea: iniciar con 500-550 mg seguir con 250-275
mg/6-8 h.- Alteraciones musculoesquelticas inflamatorias agudas:
iniciar con 500 mg, seguir con 250 mg/6-8 h; mx. 1.250 mg/da.-
Dolor leve-moderado, fiebre: 200 mg/8-12 h o iniciar con 400 mg y
200 mg a las 12 h si fuese necesario.- Crisis agudas de migraa: 825
mg al 1 sntoma, y h despus 275 mg.- Menorragia 1 o 2 a un
dispositivo intrauterino: 825-1375 mg/da en dos tomas 1 da de
menstruacin, seguir 4 das siguientes con 550-1.100 mg/da.Nios,
artritis reumatoide juvenil: 10 mg/kg/da a intervalos de 12
hs.I.R., insuficiencia cardiaca, I.H., reducir dosis.
Modo de administracin:
Va oral: Administrar enteros, con leche o comida, especialmente
si se notan molestias digestivas.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al naproxeno o a naproxeno sdico, tratamiento
concomitante con otros AINE (incluyendo los inhibidores de la
ciclooxigenasa 2), antecedentes alrgicos graves a otros AINE,
insuficiencia cardiaca grave, antecedentes de hemorragia
gastrointestinal o perforacin relacionados con tratamientos
anteriores con AINE, antecedentes de lcera pptica/hemorragia
gastrointestinal activa o recidivante (2 o ms episodios diferentes
de ulceracin o hemorragia comprobados), nios < 2 aos, colitis
ulcerosa, I.H. o I.R. grave, 3 er trimestre de embarazo.Reacciones
adversas
Oral: lceras ppticas, perforacin o hemorragia gastrointestinal,
dolor epigstrico, cefaleas, nuseas, vmitos, diarrea, flatulencia,
constipacin, dispepsia, dolor abdominal, melena, hematemesis,
estomatitis ulcerosa, exacerbacin de colitis y enfermedad de Crohn;
edema perifrico moderado, HTA, zumbido de odos, vrtigo,
somnolencia. Rectal: tenesmo, proctitis, hemorragia vaginal o
sensacin de molestia, dolor, ardor o picor.CLONAZEPANMecanismo de
accin
Sus efectos se deben a la inhibicin posinptica mediada por
GABA.
Indicaciones teraputicas
Epilepsias del lactante y nio: pequeo mal tpico o atpico y
crisis tnico-clnicas generalizadas, primarias o
secundarias.Epilepsias del adulto, crisis focales, status
epilptico.
Posologa
Oral, dosis inicial, mx. 1,5 mg/da en 3 tomas; aumentar en 0,5
mg cada 72 h hasta control; dosis de mantenimiento individualizada,
en general 3-6 mg/da; mx. 20 mg/da.
Reacciones adversas
Cansancio, somnolencia, astenia, hipotona o debilidad muscular,
mareo, ataxia, reflejos lentos. Disminucin de concentracin,
inquietud, confusin, amnesia antergrada, depresin, excitabilidad,
hostilidad. Depresin respiratoria.OMEPRAZOLMecanismo de accin
Inhibe la secrecin de cido en el estmago. Se une a la bomba de
protones en la clula parietal gstrica, inhibiendo el transporte
final de H + al lumen gstrico.
Indicaciones teraputicas y Posologa
Adultos: VO- lcera duodenal: 20 mg 1 vez/da, 2-4 semana; mala
respuesta: 40 mg 1 vez/da, 4 semana. Prevencin recidiva: 20 mg 1
vez/da, aumentar a 40 mg 1 vez/da si es necesario.- lcera gstrica:
20 mg 1 vez/da, 4-8 semana; mala respuesta: 40 mg 1 vez/da, 8
semana. Prevencin recidiva: 20 mg 1 vez/da, aumentar a 40 mg 1
vez/da si es necesario.- Erradicacin de H. pylori en lcera pptica:
20 mg omeprazol + 1 g amoxicilina + 500 mg claritromicina 2
veces/da o 20 mg omeprazol + 250 mg claritromicina (o
alternativamente 500 mg) + 400 mg metronidazol (o 500 mg o 500 mg
tinidazol) 2 veces/da o 40 mg omeprazol 1 vez/da + 500 mg
amoxicilina 3 veces/da + 400 mg metronidazol (o 500 mg o 500 mg
tinidazol) 3 veces/da.- lcera gstrica y duodenal asociadas a AINE:
20 mg 1 vez/da, 4-8 semanas. Prevencin en pacientes de riesgo (>
60 aos, antecedente de lcera gstrica, duodenal o de hemorragia
gastrointestinal superior): 20 mg 1 vez/da.- Esofagitis por
reflujo: 20 mg 1 vez/da, 4-8 semanas; severa: 40 mg 1 vez/da.
Mantenimiento de esofagitis por reflujo cicatrizada: 10 mg 1 vez/da
(si es preciso aumentar a 20 o 40 mg 1 vez/da).Reacciones
adversas
Cefalea, diarrea, estreimiento, dolor abdominal, nuseas/vmitos y
flatulencia.
LACTULOSA Mecanismo de accin
Efecto osmtico y disminucin del pH del lumen colnico por
descomposicin de lactulosa en cidos orgnicos de peso molecular
bajo.
Indicaciones teraputicas y Posologa
Oral.- Estreimiento habitual y crnico. Adultos: inicial, 30 ml
(20 g) en 2 tomas; mantenimiento: 15-30 ml (10-20 g)/da en 1 toma.
- Ablandamiento de heces y facilitacin de defecacin en hemorroides,
fisura anal, fstulas, abscesos anales, lceras solitarias y post
ciruga rectoanal. Adultos: 15 ml (10 g) 1-3 veces/da, hasta
consistencia adecuada. Nios < 1 ao: inicial y mantenimiento, 5
ml (3,35 g)/da.
Modo de administracinSe puede diluir en agua u otro lquido
apropiado como caf, t, naranjada, etc.
Reacciones adversasMeteorismo, flatulencia; con dosis elevadas
dolor abdominal y diarrea.FODA del servicio de Terapia intensiva
del Complejo Medico Churruca Visca:
Fortalezas del equipo de salud:
Apertura al cambio por parte del personal de enfermeria con
respecto a la valoracin del dolor.Buena predisposicin del personal
de enfermera para aprender nuevos conceptos sobre el tratamiento
del dolor.Comunicacin favorable entre los mdicos residentes,
kinesilogos y enfermeras del servicio.Disponibilidad y
accesibilidad de analgsicos (opioides fuertes, dbiles, AINES y
ANOPS). Oportunidades Institucionales:Comit del dolor en
proyecto.
Capacitacin del recurso humano a travs del departamento de
docencia de la institucin de forma gratuita y abierta a la
comunidad profesional.
Capacitacin del recurso humano en forma de comisin para realizar
cursos dentro de su propia institucin. Debilidades del equipo de
salud:
Dificultades en la comunicacin verbal y escrita entre mdicos y
enfermeros con respecto a las teraputicas a seguir.Sobrecarga
laboral del plantel de enfermera.
El personal de enfermera se encuentra desmotivado e insatisfecho
con su propia jefatura.
Amenaza Institucional:
Escasez de personal de enfermera en todos los servicios en todos
los turnos.No se reemplaza al personal de enfermera que presencia
el curso del Tratamiento del dolor.
Falta de farmacia de 24hs. (solo funciona de 8:30 a
16hs.)Registro de los profesionales una vez al da y sin
correlatividad.Indicaciones incompletas, no claras.
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